Ictericia Neonatal

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Icteríci� Neonata� .
Introdução
- A icterícia é a coloração amarelada da pele e das
mucosas, causada por aumento dos níveis séricos
de bilirrubina.
- Acomete cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos
prematuros tardios na primeira semana de vida
- O grande problema é o Kernicterus (quando afeta
o cérebro)
Metabolismo da Bilirrubina
A hemácia é destruída no
sistema reticuloendotelial e
vai dar origem a bilirrubina
livre (forma não conjugada)
que não consegue ser
excretada.
É a BI que deixa a pele do
bebê amarelada.
Em um metabolismo normal, esta bilirrubina livre é
transportada com a albumina para o fígado, onde sofre
o processo de conjugação pela enzima UGT, passando
a ser bilirrubina direta que tem capacidade de excreção.
Esta bilirrubina conjugada vai para o intestino onde
passa por ação da microbiota intestinal e é
transformada em urobilinogênio, que é o produto final
que virá a ser excretado na urina e fezes.
Por que o recém nascido fica ictérico?
● Maior carga de bilirrubina indireta para
hepatócito
- Maior volume eritrocitário
-Menor meia-vida das hemácias fetais (70 a 90
dias)
- Ocorrência de doenças hemolíticas:
incompatibilidade ABO e Rh
● Redução do clearance hepático e
entérico de bilirrubina
- Menos captação e conjugação da bilirrubina
pelo hepatócito
- Maior quantidade de beta glucuronidase
intestinal (que faz a bilirrubina direta voltar a ser
indireta)
- Aumento da circulação entero-hepática!!!
- Menor flora intestinal para transformar
bilirrubina direta em urobilinogênio
Fatores de risco
● Icterícia precoce (primeiras 24h de vida)
● Incompatibilidade materno fetal
● Prematuridade
● Mãe diabética
● Aleitamento materno exclusivo com
dificuldade ou perda de peso >7%
● Irmão que precisou de fototerapia
Avaliação clínica
Começa no rosto → evolução crânio-caudal
Zonas de Kramer
No exame físico é importante tirar a roupa do
bebê, cuidar com a luz do quarto (pois as vezes
atrapalha) por isso o melhor é na luz natural.
- Primeiras 24h de vida → precoce e
pensar em doença hemolítica (investigação
completa + fototerapia)
Investigação diagnóstica
● Bilirrubina total e frações
● Tipagem sanguínea da mãe e do RN
● Hemograma
● Teste de Coombs direto e indireto
- Após 24h de vida → Fisiológico
● Observar zonas de Kramer
● Se for zona 1-2: só observação
● Zona 3 em diante → alerta (coleta de
exames e interpretação
“ Passou do umbigo, sinal de perigo”
Icterícia neonatal fisiológica
Recém-nascido a termo
● Aparece com cerca de 2 a 3 dias de vida
● Pico entre 3º e 4º dia de vida (máximo de
12mg/ml de bilirrubina)
● Normaliza em até 7 dias
Recém-nascido pré termo
● Elevação da Bilirrubina igual ou mais
lenta, com duração mais longa
● Entre 3º e 4º dia de vida
● Pico do 4º ao 7º dia
● Desaparece até 10-14 dias de vida
Causas de icterícia fisiológica
- Produção exagerada de hemácias e
diminuição da meia vida delas
- Captação e conjugação de bilirrubina
deficiente
- Aumento do ciclo entero-hepático
Causas de icterícia não fisiológica
Quando pensar?
- Icterícia nas primeiras 24h (ou 36h)
- Elevação da bilirrubina sérica em
velocidade superior a 5mh/dL/dia
- Bilirrubina sérica > 12 mg/dL em RN a
termo ou 15 em RNP
- Icterícia que persiste após 10 a 14 dias de
vida
- BD aumentada (sinal de alerta)
- Sinais clínicos: hepatomegalia,
esplenomegalia, vômitos, letargia,
bradicardia, recusa alimentar e apneia.
Causas de icterícia não fisiológica - Precoce
Incompatibilidade Rh
- Cenário: mãe antígeno D negativo (Rh
negativo e recém-nascido com antígeno
D positivo
- Lembrar que no primeiro contato é que
ocorre a produção de anticorpo (então
geralmente o primeiro filho não é
afetado), e na segunda exposição
(segundo filho) que anticorpos já criados
(IgG) que vão ultrapassar barreira
placentária e se ligar as hemácias do RN
- Baço reconhece as hemácias ligadas
aos anticorpos → hemólise intensa → anemia e
reticulocitose
O que faz? Mãe sensibilizada com Coombs
indireto positivo, vê-se um maior risco, se
administrar imunoglobulina anti-D nas primeiras
72h do contato com sangue Rh positivo
- Nesse caso a criança vai ter Coombs
direto positivo
Outras situações: Pós-parto, pós-abortamento,
pós-sangramento durante a gestação
Incompatibilidade ABO
Causa mais comum de doença hemolítica do
recém-nascido (25% das gestações)
Cenário: mãe O e RN A ou B
Indivíduo O tem naturalmente anticorpos anti-A
e anti-B
● Manifestações mais leve, hemólise menos
intensa
● A doença hemolítica pode ocorrer já na
primeira gestação
● Coombs direto pode ser ou não positivo
● Podem se encontrados esferócitos em
sangue periférico
Causas de icterícia não fisiológica -
Prolongada
Icterícia pelo Aleitamento
● Aleitamento inadequado → dificuldade de
sucção, pouca oferta
● Pode cursar com perda de peso > 7%
● O bebê fica desidratado e isso leva a um
aumento da circulação entero-hepática,
com sobrecarga de bilirrubina indireta ao
hepatócito
● Resolução: correção da técnica da
amamentação e retorno de ganho ponderal
Icterícia da Síndrome pelo Leite Materno
● Leite materno atua como modificador
ambiental → reduz atividade da UGT →
compromete a conjugação hepática
● Icterícia vai além da primeira semana de
vida
● Concentrações de Bilirrubina de 10 a 30
● Bom ganho pondo estatural do RN
● O que fazer? Interrompe o aleitamento
como diagnóstico, mas tem indicação de
fototerapia e volta com o AM
● Icterícia pode persistir até 10 a 12 semanas
de vida
Manejo
Lembrar que: o acúmulo de bilirrubina indireta é
prejudicial, pois pode atravessar a barreira
hematoencefálica e pode impregnar no SNC
(Kernicterus)
Objetivo do tratamento: impedir a
neurotoxicidade
1. Dosagem da BT
2. Idade gestacional e peso de nascimento
3. Idade pós-natal
4. Presença de fatores de risco para
Kernicterus
Como age?
Fototerapia
● A LUZ AZUL transforma BI em isômeros que
são excretados facilmente (pela bile ou urina)
● Indicações: nomograma de Bhutani e ver
fatores de risco
Detalhes da fototerapia:
● Temperatura (risco de hipo ou hipertermia)
● Oferta hídrica
● Proteção dos olhos
● Peladinho (exceto pela fralda)
Suspensão: baseado nos níveis séricos de
bilirrubina, e ficar de olho após 12-24h para
cuidar da icterícia rebote
Outros tratamentos
Imunoglobulina
Quando for de causa imune (ABO)
Exsanguíneotransfusão
Indicada quase exclusivamente na doença
hemolítica grave por incompatibilidade RN
Hiperbilirrubinemia Direta
Suspeita: quando a icterícia persiste por mais
de 14 dias de vida
Diagnóstico: predomínio de bilirrubina direta,
prova de função hepática, mas mais importante:
USG abdômen, com sinal do cordão triangular
Causa: Atresia de vias biliares, que é uma fibrose
IDIOPÁTICA da árvore biliar, principalmente
extra-hepática → acúmulo de bole, com
consequente lesão hepática
Icterícia a partir do ⅔ semana de vida, evoluindo
com colúria e acolia
Tratamento: Cirurgia de Kasai
(restabelecimento do trânsito biliar), tem que ser
feito até 8 semanas de vida → só em urgência
porque não é curativo, visto que tem fibrose
hepática
O tratamento definitivo é o transplante
hepático