Icterícia Neonatal

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A icterícia é o aumento da bilirrubina, seja ela direta ou indireta, e designa a coloração amarelada da pele e/ ou 
conjuntivas. 
• Bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ dL ou 
• Bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente >10% do valor de bilirrubina total (BT). 
A bilirrubina indireta elevada é neurotóxica, havendo um maior risco de lesão neuronal nos quadros associados 
à asfixia, prematuridade, infecção. Já o aumento da bilirrubina direta não é neurotóxico, mas é sinal de doença 
grave, como hepatite, atresia biliar, erro inato do metabolismo, fibrose cística. No RN, a maioria dos casos de 
icterícia decorre de um aumento da fração indireta (ou não conjugada) e apresenta uma evolução benigna. 
É visível na avaliação clínica quando o nível de BT sérica excede 5 mg/ dL, geralmente a icterícia por aumento 
da BI dá a pele um tom de amarelo brilhante/alaranjado, enquanto a da BD um tom amarelo-esverdeado, mas - 
apesar dessa diferença clínica – é necessária a realização dos exames laboratoriais para confirmação. 
 Uma pequena parcela de pacientes, que apresenta níveis extremamente elevados de BI, pode desenvolver a 
encefalopatia bilirrubínica, complicação grave denominada Kernicterus, em que há deposição de bilirrubina 
não conjugada (indireta) nos núcleos da base e tronco cerebral. 
 Quadro clínico 
• Letargia 
• Recusa alimentar 
• Perda dos reflexos primitivos (Moro) 
• Convulsões; 
A fase aguda da doença ocorre nos primeiros dias e perdura por semanas, com 
letargia, hipotonia e sucção débil. Se a hiperbilirrubinemia não é tratada, aparece 
hipertonia com hipertermia e choro agudo de alta intensidade. A hipertonia 
manifesta-se com retroarqueamento do pescoço e do tronco, progredindo para 
apneia, coma, convulsões e morte. As crianças sobreviventes apresentam a forma 
crônica da doença, com a tétrade paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia 
auditiva, paresia vertical do olhar, displasia dentária e, ocasionalmente, deficiência 
mental. Nesses RN, a ressonância magnética cerebral evidencia sinais bilaterais e 
simétricos de alta intensidade no globo pálido. 
Metabolismo da bilirrubina 
Quando as hemácias estão frágeis, suas membranas celulares se 
rompem e a hemoglobina é liberada, sendo fagocitada pelos 
macrófagos de todo o corpo e quebrada em globina e heme. 
A heme oxigenase intracelular oxida o heme em biliverdina, que é 
reduzida até bilirrubina não conjugada pela biliverdina redutase. 
A bilirrubina indireta é lipossolúvel e, para ser transportada para o 
fígado (onde ocorre a conjugação), precisa da albumina. 
Ao chegar no fígado, adentra aos hepatócitos, desvinculando-se da 
albumina plasmática e, logo em seguida, é conjugada pela enzima 
glicuronil transferase. A bilirrubina direta é excretada dos 
hepatócitos para os canalículos biliares e daí para os intestinos. Uma 
vez no intestino, cerca de metade da bilirrubina conjugada é 
convertida por ação das β-glicuronidases bacterianas na substância 
urobilinogênio, que é muito solúvel. Certa quantidade de 
SEQUELAS 
Coreoatetose com 
espasmos musculares 
sinais extrapiramidais 
convulsões 
deficiência mental 
disartria 
perda auditiva 
estrabismo 
 
urobilinogênio é reabsorvida através da mucosa intestinal de volta 
para o sangue. Sua maior parte é reexcretada pelo fígado novamente 
para o intestino (circulação êntero-hepática), mas cerca de 5% são 
excretados na urina, pelos rins. 
 
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*Teste com o fenobarbital → O fenobarbital estimula a ação da glucuronil-transferase, acelerando o processo 
da conjugação (isso não funciona na Síndrome de Crigler-Najjar I, porque – nesse caso - não há enzima, sendo 
uma doença incompatível com a vida) 
A progressão clínica da icterícia é craniocaudal e, dessa forma, o exame físico permite que tenhamos uma ideia 
dos valores de bilirrubina, dependendo da localização anatômica da icterícia, por meio das zonas de Kramer. 
ZONAS DE KRAMER 
 
 
 
 
 
 
 
A classificação da icterícia neonatal envolve 2 grandes grupos de patologias, que acolhem vários tipos de causas. 
• Hiperbilirrubinemia indireta 
A avaliação clínica de um RN ictérico por examinador 
experiente é útil, porém apenas a estimativa clínica não é 
suficiente, sendo recomendada a dosagem rotineira da 
bilirrubina sérica ou transcutânea (bilicheck). Além 
disso, devemos solicitar outros exames, para investigação 
etiológica da icterícia. 
A dosagem de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD) 
pode contribuir para explicar icterícia sem outra causa 
definida, e o teste do pezinho avalia a função da tireoide 
(hipotireoidismo congênito), visto que a icterícia 
prolongada pode ser a única manifestação dessa doença, 
pois o hormônio tireoidiano é um indutor da atividade da 
glicuronil transferase. 
1 – 4 a 7 mg/dl 
2 – 5 a 8,5 mg/dl 
3 – 6 a 11,5 mg/dl 
4 – 9 a 17 mg/dl 
5 - > 15 mg/dl 
Drogas que desfazem a ligação bilirrubina-albumina 
• Sulfonamidas 
• Ácido fusídico 
• Aspirina 
Defeitos genéticos da glucuronil-transferase 
• Síndrome de Crigler-Najjar I 
• Síndrome de Crigler-Najjar II 
• Síndrome de Gilbert 
 
Situações de aumento da oferta do heme 
• Anemia hemolítica isoimune 
(incompatibilidade Rh, ABO) 
• Deficiência de G6PD 
• Esferocitose hereditária 
• Hematomas 
• Policitemia 
Sinais sugestivos de hemólise 
• Anemia 
• ↑Bilirrubina > 0,5mg/dl/h 
• Reticulocitose 
• Hepatoesplenomegalia 
 
Quando investigar a icterícia? 
• Nas primeiras 24 horas de vida 
• Taxa de aumento da bilirrubina > 5mg/dl/24h 
• Bilirrubina > 12 em RN a termo 
• Bilirrubina > 10-14 em RN prematuro 
• Icterícia após 2 semanas de vida 
• Bilirrubina direta > 2mg/dl 
 
Na presença de céfalo-hematoma, equimoses ou outros sangramentos, a hiperbilirrubinemia manifesta-se 
48 a 72 horas após o extravasamento sanguíneo e pode causar icterícia prolongada. 
 
 
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Icterícia fisiológica 
➔ Trata-se de quadro comum, benigno e autolimitado. Reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo 
da bilirrubina. A literatura classicamente atribui o valor de 13 mg/dL como o máximo para delimitar a 
icterícia fisiológica. 
➔ Aparece no 2° ou 3° dia de vida, não ultrapassando 1 semana de vida 
➔ Sem tratamento 
Icterícia do aleitamento materno X Icterícia do leite materno 
1. Do processo de aleitamento - hipoalimentação, pouca eliminação de mecônio, geralmente ocorre na 1ª 
semana de vida. O tratamento consiste no estímulo maior ao aleitamento materno, não sendo necessária a 
suplementação com glicose VO, devemos – na verdade – evitá-la, pois piora o quadro clínico. 
2. Do leite materno (produto) – acontece, em geral, depois da 1ª semana de vida, em que o processo de 
aleitamento materno já está bem estabelecido, mas o RN apresenta valores elevados de bilirrubina (10 a 
30mg/dl) sem nenhuma outra explicação. 
O diagnóstico é, portanto, de exclusão e podemos fazer uma prova terapêutica para comprová-lo, por 
meio da suspensão temporária do leite materno com consequente queda brusca da bilirrubina. Acredita-
se que isso pode acontecer pela presença de beta-glucuronidase no leite de algumas mulheres. É 
importante ressaltar que – após a prova terapêutica – devemos retomar o aleitamento materno, de modo 
que a criança não apresentará mais icterícia, não havendo necessidade de nenhum outro tratamento. 
O aparecimento de icterícia nas primeiras 24 a 36 horas de vida alerta para a presença de doença hemolítica por 
incompatibilidade sanguínea Rh ou ABO, sendo anemia e reticulocitose indicativos da hemólise. 
• Incompatibilidade Rh (antígeno D) – mãe (Rh -) e RN (Rh+) 
A hemólise ocorre quando as hemácias do RN, portadoras do antígeno D, são destruídas por anticorpos 
maternos IgG anti-D. Para isso acontecer, as mães devem ter sido sensibilizadas em gestações anteriores, 
não recebendo imunoglobulina específica, com prova de Coombs indireta positiva. O Coombs direto é 
sempre positivo, e a contagemde reticulócitos, alta. 
A intensidade da hemólise pode determinar formas leves da doença, com icterícia tratável no máximo por 
fototerapia, formas moderadas, tratadas com fototerapia por vários dias, às vezes com indicação de 
exsanguinotransfusão (EST), e formas graves, com hidropisia fetal e péssimo prognóstico. 
• Incompatibilidade ABO – mãe (O) e RN (A ou B) 
Mais encontrada na primeira gestação, com curso variável. A icterícia costuma aparecer nas primeiras 24 
ou 36 horas de vida, e a hemólise pode ocorrer por até 2 semanas. O nível de BT pode atingir valores altos, 
como 20 mg/dL. A anemia não é proeminente. Menos grave do que a incompatibilidade Rh, mas também 
exige cuidados. Usualmente tratada por fototerapia; sendo, em alguns casos, indicada a 
exsanguinotransfusão. Prova de Coombs direto pode ou não ser positiva. 
 
 
 
 
 
 
Incompatibilidade Rh + Incompatibilidade ABO = essa associação gera certa proteção da 
sensibilização materna, ou seja, há um menor risco da mãe ser sensibilizada pelo fator Rh e, assim, o 
quadro é menos grave. 
o Pela mãe ser do grupo sanguíneo O, ela naturalmente já tem anticorpos contra os outros tipos de 
sangue, isso faz com que antes de acontecer a sensibilização pelo fator Rh, os seus anticorpos já 
destruam as hemácias “estranhas” 
 
 
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Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta 
As formas de terapia mais utilizadas compreendem a fototerapia e a 
exsanguineotransfusão (EST), e, em alguns casos, a imunoglobulina 
standard endovenosa. 
Os valores de referência para indicação de cada uma dessas formas de 
terapia estão nas tabelas ao lado, mas também existem gráficos com 
curvas de referência para nos auxiliar. 
• Fototerapia 
A fototerapia com proteção ocular é o método mais utilizado nas 
últimas décadas. Visa reduzir os níveis de bilirrubinas que poderiam 
indicar EST. A eficácia desse tratamento depende do comprimento 
de onda da luz, da irradiância espectral e da superfície corpórea 
exposta à luz. 
o Através de fotoisomerização, converte a bilirrubina em forma não tóxica, diminuindo a necessidade de 
exsanguineotransfusão 
o Tipos: 
▪ Convencional – luz fluorescente com lâmpadas a 20 a 30 cm do RN 
▪ Bilispot – luz emitida em forma de spot ou foco, utiliza lâmpada de halogênio, colocada a 50 
cm do paciente. É muito eficaz, principalmente para RNs < 2500g. Pode ser feita fototerapia 
dupla (halos tangenciais) 
▪ Biliblanket – lâmpada halógena especial com filtro, muito eficaz nos prematuros 
É importante monitorizar a bilirrubina até 24 horas depois de terminada a fototerapia, pois pode ocorrer efeito 
rebote. Além disso, a cor da pele do RN em fototerapia não é confiável para estimar o valor da bilirrubina, sendo 
necessária a dosagem sérica da mesma. 
o Complicações → diarreia, rash macular eritematoso, queimaduras, desidratação, síndrome do bebê 
bronzeado (pele com tom marrom acinzentado causado por fototerapia em RNs com aumento da 
bilirrubina direta, em que não há erro indicação de fototerapia) 
 
• Exsanguineotransfusão (EST) 
A doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh tem sido a principal indicação de EST. A realização desse 
procedimento invasivo pode produzir elevada morbidade, que inclui complicações metabólicas, 
hemodinâmicas, infecciosas, vasculares, hematológicas, além das reações pós-transfusional e enxerto-
hospedeiro. Na hemólise por incompatibilidade Rh, a EST pode ser indicada logo após o nascimento, quando 
BI > 4 mg/dL e/ou hemoglobina < 12 g/ dL no sangue de cordão. 
Em casos de hidropisia fetal, o procedimento inicia-se somente após a estabilização das condições ventilatórias, 
hemodinâmicas, do equilíbrio acidobásico e da correção da anemia. 
➔ Nas doenças hemolíticas imunes, se houver aumento da BT apesar da fototerapia intensiva ou a BT se 
aproximar de 2 a 3 mg/dL do nível de indicação de EST, pode-se administrar imunoglobulina standard 
endovenosa 0,5 a 1 g/kg em 2 horas e repetir após 12 horas, se necessário. 
 
 
 
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• Hiperbilirrubinemia direta 
A elevação do nível de BD resulta de distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas graves. A icterícia colestática 
caracteriza-se pelo aumento prolongado da bilirrubina conjugada e é reflexo da redução da excreção da 
bilirrubina pelas células parenquimatosas hepáticas ou doença do trato biliar, sendo potencialmente mais grave. 
A icterícia causada pela BD elevada confere à pele um tom esverdeado ou amarelo-acastanhado opaco. 
As causas a serem consideradas envolvem obstrução, sepse, doença do trato biliar, toxinas, inflamação e doenças 
metabólicas ou genéticas. Laboratorialmente, caracteriza-se por BD > 1 mg/ dL, se BT < 5 mg/ dL, ou quando 
BD > 20% da bilirrubina total se BT > 5 mg/dL. 
Colestase é definida com redução da formação de bile ou do 
fluxo biliar que resulta na retenção de substâncias biliares 
no fígado. Clinicamente se apresenta com colúria, acolia 
fecal e aumento do volume abdominal (hepatomegalia). 
Esses sinais contribuem para a identificação da colestase, 
porém oferecem poucos indícios para definição da etiologia, 
fazendo-se necessários exames complementares que 
auxiliem na diferenciação da patologia de base. 
Entre as várias causas, as mais prevalentes são a atresia de vias biliares e a hepatite neonatal. 
o A atresia biliar é definida como ausência ou obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, sendo a 
principal indicação de transplante hepático em crianças. Os recém-nascidos desenvolvem icterícia 
progressiva nas primeiras 8 semanas de vida e podem apresentar acolia fecal, entretanto, muitas vezes 
no início do quadro aparentam bom estado geral e adequado ganho de peso. Os testes laboratoriais 
apresentam níveis elevados de bilirrubina conjugada, de aminotransferases (ALT e AST) e de gama-
glutamil transpeptidase (GGT). 
o A hepatite neonatal idiopática é uma doença de causa desconhecida; inclui-se no diagnóstico 
diferencial da atresia, sendo caracterizada por aumento prolongado da bilirrubina conjugada e pelo 
achado histológico de células gigantes em biópsia hepática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. No recém-nascido, constitui(em) causa(s) de icterícia tardia, com predomínio de bilirrubina direta: 
a) Atresia de vias biliares 
b) Icterícia do leite materno 
c) Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase 
d) Esferocitose e outros defeitos de forma dos eritrócitos 
e) Incompatibilidade sanguínea materno-fetal 
 
2. Uma menina com 15 dias de vida tem uma icterícia, às custas de bilirrubina indireta, que começou no 3° 
dia de vida e vem se mantendo. Ela nasceu a termo e com peso adequado à idade gestacional. Ela mama 
com dificuldade e está sempre com sono. Sua respiração é ruidosa, talvez, em parte, por ter uma língua 
grande. Outra queixa materna é uma constipação intestinal. Ao exame é observada bradicardia. Qual seria 
uma das suas principais hipóteses diagnósticas? 
a) Cardiopatia congênita 
b) Erro inato do metabolismo 
c) Hipotireoidismo congênito 
d) Síndrome de Beckwith-Wiedemann 
 
3. Qual é a causa da icterícia prolongada no hipotireoidismo congênito? 
a) ↑ da bilirrubina direta às custas de obstrução simultânea dos canalículos biliares 
b) Atividade reduzida da enzima glucuronil transferase, atrasando a conjugação da bilirrubina no 
fígado 
c) Aumento significativo da hemólise neonatal levando ao acúmulo de bilirrubina indireta 
d) Eritropoese ineficaz 
 
4. São mecanismos de ação da fototerapia, exceto: 
a) Foto-oxidação 
b) Fotoisomerização 
c) Transformação da bilirrubina em lumirrubina 
d) Transformação da bilirrubina em um isômero geométrico 
e) Conjugação da bilirrubina indireta 
 
5. A icterícia observada no 1° dia de vida é: 
a) Geralmente fisiológica 
b) Geralmente patológica, sendo a hemólise a principal causa 
c) Normal em neonatos prematuros 
d) Normal em neonatos pós termo 
e) Costuma estar associada a infecção intraútero 
 
6. Ao examinarum recém nascido em alojamento conjunto que se apresenta ictérico, que característica 
manteria a hipótese de icterícia fisiológica? 
a) Predomínio de bilirrubina direta 
b) Início da icterícia com 12 horas de vida 
c) Nível sérico de bilirrubina indireta de 18mg/dl com 28 horas de vida 
d) Pico em torno de 60 horas de vida no RN a termo 
e) Icterícia persistente aos 15 dias de vida, quando em aleitamento materno exclusivo 
 
 
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7. Um recém nascido a termo com peso de nascimento 2680g, escore de Apgar de 1° e 5° minutos de 9 e 10, 
respectivamente. Permaneceu em alojamento conjunto, não apresentou intercorrências clínicas e recebeu 
alta com 48 horas de vida, pesando 2400g. A mãe, primigesta, procurou o pronto socorro 2 dias após a alta, 
referindo que o bebê chora excessivamente. Ao exame, o recém nascido apresentava-se choroso, ictérico 
em face, tronco e raiz de membros, mucosas semiúmidas, pesando 2.320g. A hipótese diagnóstica mais 
provável é: 
a) Icterícia do leite materno 
b) Icterícia da amamentação (ou relacionada ao aleitamento materno) 
c) Icterícia por isoimunização Rh 
d) Icterícia por deficiência congênita de glucuronil transferase 
e) Atresia de vias biliares 
 
8. Um neonato do sexo masculino, nascido com 37 semanas e pesando 3 kg, amamentando exclusivamente ao 
seio, iniciou icterícia aos 8 dias de vida. Com 16 dias de vida, foi levado ao ambulatório em bom estado 
geral, pesando 3.220g e com eliminações gastrintestinais normais. Excetuando-se a icterícia, seu exame 
físico era normal. Nesta ocasião, possuía aumento de bilirrubina às custas de indireta, cuja dosagem sérica 
foi 12mg/dl. Seu tipo sanguíneo era A Rh positivo e o de sua mãe O Rh positivo. Seu hemograma e sua 
contagem de reticulócitos foram normais e o teste de Coombs direto foi negativo. O teste do pezinho 
também era normal. O menino foi acompanhado ambulatorialmente e aos 2 meses não estava mais ictérico. 
A melhor hipótese diagnóstica é icterícia: 
a) Fisiológica 
b) Pelo leite materno 
c) Por prematuridade 
d) Por eritroblastose fetal 
 
9. Mãe, G2P2A0, sem pré natal, parto vaginal a termo e alta da maternidade após 48 horas, procura orientação 
médica para seu filho com 80 horas de vida. Recebendo aleitamento materno exclusivo, a criança está 
“recusando o peito e só dormindo”. Refere que em casa ele não evacuou. Ao exame, o RN pesa 3100g 
(nasceu com 3250g), está eupneico, acianótico, normotérmico, normocorado, ictérico até o tronco (zona II), 
hipoativo, reativo, reflexos primitivos presentes e normais, tendo chorado ao ser manuseado. Apresenta 
saliva espessa, fontanela anterior normotensa, fralda “molhada”, ânus perfurado, abdome globoso, 
depressível. Ausculta cardiopulmonar sem anormalidades. Os exames preliminares da criança 
evidenciaram: grupo sanguíneo O, Rh +, Coombs direto negativo; hemograma normal, microhematócrito 
de 49%, reticulócitos de 0,4%, bilirrubina total de 10,1mg/dl, com fração indireta de 9,6mg/dl, glicemia 
capilar 80mg/dl. Para esse caso de hiperbilirrubinemia, a conduta indicada é: 
a) Orientação para diminuição do intervalo das mamadas, estímulo à eliminação regular de mecônio 
e acompanhamento ambulatorial de provável icterícia fisiológica 
b) Hospitalização para fototerapia e melhor investigação etiológica da icterícia 
c) Coleta imediata de sangue para identificação de GS, Rh e Coombs da mãe, a fim de afastar a 
possibilidade de incompatibilidade sanguínea 
d) Indicação de US abdominal de urgência para visualização do fígado e permeabilidade das vias 
biliares 
e) Interrupção transitória do aleitamento materno e observação da evolução do quadro clínico, como 
prova terapêutica de comprovação de icterícia pelo leite materno 
 
 
 
 
 
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10. Com relação aos problemas comuns do recém-nascido, é incorreto afirmar que: 
a) Céfalo-hematoma é fator de agravo para icterícia 
b) Hematoma do esternocleidomastóideo apresenta boa resposta à drenagem cirúrgica 
c) Hérnia inguinal é indicação de reparação cirúrgica em todos os casos 
d) Icterícia fisiológica inicia-se no 2° dia com pico no 3° e 4° dias no recém-nascido a termo 
 
11. O kernicterus, termo que deve ser reservado para as sequelas da encefalopatia bilirrubínica aguda, é 
consequência de fenômenos que causam lesão neuronal e de outras células do sistema nervoso central. 
Quanto ao kernicterus, é correto afirmar que: 
a) Acomete apenas o prematuro, pela maior vulnerabilidade do sistema nervoso central, quase não 
mais sendo observado nos recém nascidos a termo 
b) É um grave problema de saúde, mas que está praticamente extinto, devido ao uso de fototerapia em 
larga escala 
c) Acredita-se que seu reaparecimento nos últimos anos decorra da alta precoce sem o adequado 
seguimento do recém nascido 
d) Tem como características principais o comprometimento da inteligência e a hipotonia dos membros 
superiores 
e) Caracteriza-se principalmente pelo comprometimento da audição e da fala, sem outras alterações 
 
12. Um recém nascido de 38 semanas de idade gestacional encontra-se em alojamento conjunto com 48 horas 
de vida. Ao exame físico observado, apresenta icterícia zona II, sem outras alterações. Aleitamento materno 
em livre demanda com avaliação da mamada sem sinais indicativos de dificuldade, exceto pela pequena 
quantidade de colostro em aumento progressivo. Perda ponderal de 4% em relação ao peso de nascimento. 
Grupo sanguíneo do recém-nascido: A Rh positivo. Grupo sanguíneo da mãe: O Rh positivo. Quais são o 
planejamento diagnóstico da icterícia e a conduta mais adequada nesse caso? 
a) Deverá ser coletado sangue para hemograma, pesquisa de microesferócitos e dosagem de 
reticulócitos e bilirrubinas. Não havendo comprovação de hemólise, o diagnóstico mais provável é 
icterícia fisiológica, e o recém nascido deverá receber alta com retorno precoce. 
b) Deverá ser coletado sangue para dosagem de bilirrubinas, pois o diagnóstico mais provável é de 
icterícia por incompatibilidade ABO e deverá ser avaliada indicação de tratamento específico com 
fototerapia ou exsanguinotransfusão. 
c) Não será necessária a coleta de exames, pois se trata de icterícia leve, e o diagnóstico mais provável 
é de icterícia por baixa ingestão de leite materno, em decorrência da perda ponderal excessiva. 
Deverá ser prescrita complementação com fórmula infantil até aumento na quantidade de leite 
materno. 
d) Não será necessária a coleta de exames, pois se trata de icterícia leve, e o diagnóstico mais provável 
é de icterícia fisiológica. Poderá receber alta com retorno precoce. 
 
 
 
 
 
GABARITO 
1) A 6) D 11) C 
2) C 7) B 12) A 
3) B 8) B 
4) E 9) A 
5) B 10) B