Icterícia Neonatal

Prévia do material em texto

Icterícia Neonatal 1
Icterícia Neonatal
Tags
Icterícia Neonatal
Conceito
Pele e escalera de cor amarelada, causada por acúmulo de bilirrubina de pele e 
muscosas, secundário a um aumento dos níveis de bilirrubinas no corpo. 
Hiperbilirrubinemia: Bilirrubina Indireta (BI) ou Bilirrubina Direta (BD) > 1,5 mg/dl. 
Relembrando o metabolismo da bilirrubina no geral
Lembrando que hemácias são constantemente retiradas da circulação e a degradação 
do grupo heme, dá origem à molécula de bilirrubina indireta (não conjugada). A 
Icterícia Neonatal 2
bilirrubina indireta é um composto tóxico que precisa ser retirado do organismo. A 
bilirrubina indireta é um composto lipossolúvel, para ser eliminada nas secreções, 
por isso ela se liga à albumina, que carreia a bilirrubina indireta até o fígado, onde 
os hepatócitos irão captar a molécula de bilirrubina e irão conjugar tal molécula 
ao ácido glicurônico, a enzima responsável por tal conjugação é 
glicuroniltransferase. Depois que ocorre essa conjugação, a bilirrubina passa a ser 
bilirrubina direta (conjugada), que é um composto hidrossolúvel, que será 
eliminado através de bile no intestino. 
Na vida fetal
Na vida fetal, quem elimina a bilirrubina indireta não é o fígado, é a placenta, 
que então elimina a bilirrubina na sua forma não conjugada.
Durante a vida fetal, ocorre pouca captação e conjugação hepática. 
No recém-nascido
Há produção exagerada de bilirrubina indireta, pois o RN apresenta hematócrito 
elevado, além disso, as hemácias possuem meia vida curta, o que fará com que 
haja mais degradação do grupo heme, dando origem à bilirrubina indireta. 
O fígado do RN é ''imaturo'', que faz captação e conjugação de forma limitada, pois 
ainda está se desenvolvendo. 
Há deficiência da glicuroniltransferase, que vai prejudicar a conjugação da 
bilirrubina indireta.
O pouco de bilirrubina que é captada no fígado e conjugada, virando bilirrubina 
direta, é reabsorvida pela circulação êntero-hepática, que estará aumentada 
nos primeiros dias de vida da criança. A bilirrubina direta que chega ao intestino, 
pode sofrer ação da enzima beta-glicuronidase, que separa a bilirrubina do 
ácido glicurônico, virando novamente dentro do intestino, bilirrubina indireta, 
que é reabsorvida, caracterizando a circulação êntero-hepática. A circulação 
êntero-hepática no recém nascido está aumentada por dois motivos: 
1. Trânsito intestinal mais lento: nos primeiros dias de vida a criança ainda esta 
começando a se alimentar, o trânsito pode ser mais lento. Quanto mais lento o 
trânsito intestinal, mais tempo a beta-glicuronidase terá para desconjugar a 
bilirrubina. 
Icterícia Neonatal 3
2. Ausência bactérias: bactérias intestinais, estão ausentes, elas são capazes de 
agir sobre a bilirrubina direta no intestino, impedindo a ação da beta-
glicuronidase, e deixa a bilirrubina na sua forma direta. Porém, como tais 
bactérias não estão presentes, a beta-glicuronidase consegue agir. 
É por esses motivos, que o recém-nascido apresenta uma ICTERÍCIA FISIOLÓGICA. 
É de se esperar então, que a fração de bilirrubina que está aumentada nessa condição, 
é a bilirrubina INDIRETA. 
Aspectos gerais
A icterícia costuma se manifestar com níveis de bilirrubina total (BT) > 5 mg/dl, em 
60% dos recém nascidos a termo (RNT) e 80% dos recém nascidos pré termo 
(RNPT). 
Nos recém nascido, tanto na icterícia fisiológica, quanto na icterícia em que o bebê 
precisará de fototerapia, o tipo de bilirrubina que estará elevada, será a INDIRETA. 
Se tiver o aumento da bilirrubina direta (o bebê apresenta acolia fecal, colúria), 
significa alguma doença hepática, o que torna o quadro da criança mais 
preocupante. 
Na maioria dos casos, a icterícia neonatal não é patológica e sim uma adaptação 
neonatal ao metabolismo da bilirrubina, é o que chamamos de icterícia fisiológica. 
Então, nesse caso, o bebê nasce com a bilirrubina indireta aumentada, que vai 
aumentar ainda mais entre o 3º e 5º dia de vida, no prematuro, pode aumentar até 
o 7ºdia de vida, e depois a bilirrubina começa a cair . Com 12 dias isso já se 
resolveu. 
Icterícia prolongada: persiste por mais de 14 dias de vida do RNT e mais de 21 dias 
no RNPT: pode ser indicativo de doença hepática, mas na maioria dos casos é 
inofensiva. 
10% dos RN em aleitamento materno, ainda apresentam icterícia com 1 mês de 
vida. 
Causas de icterícia neonatal
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Tem início após 24 horas de vida do bebê. 
Há aumento de BI
Icterícia Neonatal 4
Aumento < 5mg/dl/dia 
O pico ocorre entre 3º e 4º dia de vida. 
A bilirrubina máxima chega a 12mg/dl
Dura poucos dias. Desaparece antes de 14 dias de vida. 
Não necessita de nenhuma intervenção. 
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Decorre de processos patológicos: pode atingir concentrações elevadas que são 
lesivas ao cérebro ou pode haver aumento da bilirrubina direta, que indica alguma 
hepatopatia. 
→ Quando ocorre aumento excessivo da bilirrubina indireta, 
Ocorre devido à anemias hemolíticas: ocorre destruição excessiva de 
hemácias e faz produzir muita bilirrubina indireta. As anemias hemolíticas 
podem surgir ainda no primeiro dia de vida da criança, podendo detectar a 
icterícia no primeiro dia de vida do recém nascido. Podem existir outras causas 
de icterícia nas primeiras 24 horas de vida, mas a hipótese principal será a favor 
de anemia hemolítica. As causas de anemia hemolítica no RN, podem ser:
Incompatibilidade materno-fetal: Anticorpos maternos passam pela 
placenta e estes anticorpos se ligam a antígenos que estão na superfície 
das hemácias do feto, provocando destruição das hemácias da criança. 
Provocando aumento rápido de bilirrubina indireta, como o fígado é imaturo, 
haverá acúmulo dessa bilirrubina indireta, causando a icterícia. Os tipos de 
incompatibilidade materno-fetal são:
→ Incompatibilidade Rh: A mãe é Rh negativo e o recém nascido é Rh 
positivo. Quando a mulher entra em contato com sangue Rh positivo, ela é 
sensibilizada, produzindo anticorpos contra aquele sangue Rh positivo. 
Então a incompatibilidade Rh ocorre em mulher com mais de um filho Rh 
positivo, pois a partir do segundo filho ela já ter anticorpos produzidos na 
primeira gestação do primeiro filho em que o Rh é positivo. Para saber se a 
mulher já tem anticorpos contra Rh positivo, faz-se o exame de Coombs 
indireto (avalia o plasma, para ver se tem anticorpos), que se positivo, 
indica a sensibilização prévia. O RN que é Rh positivo pode indicar que tem 
anticorpos ligados à superfície das hemácias, por meio do Coombs direto 
Icterícia Neonatal 5
(avalia as hemácias), que será positivo. A incompatibilidade Rh é uma 
forma grave de anemia hemolítica que pode ser evitada administrando 
imunoglobulina na mulher Rh negativo que apresenta coombs indireto 
positivo. 
→ Incompatibilidade ABO: A mãe é do grupo sanguíneo O e o recém 
nascido é do grupo sanguíneo A ou B. Pessoas do grupo sanguíneo O 
naturalmente possuem anticorpos, anti-A e anti-B, tais anticorpos passam 
pela placenta e se a criança for A ou B, tais anticorpos se ligarão na 
superfície das hemácias. Pode-se fazer coombs direto, que irá avaliar se há 
anticorpos na superfície das hemácias.
Outras causa de anemia hemolítica no RN são:
Esferocitose
Deficiência de G6PD 
Em ambas as causas de hemólise acima, o processo hemolítico não é imuno 
mediado (não envolve participação de anticorpos), com isso, o coombs direto será 
sempre negativo. 
Para avaliar a causa da anemia hemolítica, deve-se solicitar:
→ Bilirrubina total e frações (auamento de BI) + hematócrito (diminuição, devido 
à destruição de hemácias) + reticulócitos (ocorre aumento devido à destruição 
das hemácias). Essas alterações falam a favor de anemia hemolítica
→ Deve-se solicitar: tipagem sanguínea da mãe e RN, fator Rh materno e do 
RN e coombs direto do RN.
→ Hematoscopia: avalia o esfregaço do sangue periférico, que avalia a 
morfologia das hemácias, identificando mais comumente esferócitos. Quando 
se identifica no RN a presençade esferócitos, pensa-se logo em esferocitose 
como a causa. Mas deve-se pensar que a incompatibilidade ABO tbm causa 
esferócitos o sangue periférico. Para diferenciar ambas as causa de esferócitos, 
pede-se coombs direto, que na esferocitose virá negativo e na incompatibilidade 
ABO, virá positivo, caso venha negativo na incompatibilidade ABO, deve-se 
ainda pensar nesta causa para ter esferócito, por ela ser a mais comum.
Além de icterícia o RN pode apresentar:
Icterícia Neonatal 6
 Encefalopatia bilirrubínica aguda (pode ser reversível): o indivíduo irá cursas 
com letargia, hipotonia, e sucção débil, além de ficar mto amarelo. 
Se não for tratada a tempo, o quadro progride para forma crônica 
(kernicterus). É irreversível, a criança se apresenta hipertônica e com quadro 
de convulsão. 
 → A outra forma de icterícia patológica no RN, é aquela que decorre do aumento da 
bilirrubina direta. Também chamada de icterícia colestática. 
Há aumento de bilirrubina direta (>1,5 mg/dl), desde que esta represente mais que 
10% do valor da bilirrubina total. 
A criança apresenta icterícia, fezes acólicas ou hipocólicas e colúria
Deve-se investigar hepatite ou atresia de vias biliares (mais comum). Faz-se 
ultrassom de fígado e vias biliares. 
Se identificar a atresia de vias biliares, o tratamento será a cirugia de KASAI 
(portoenterostomia), para ser bem sucedida, a cirurgia deve ser feita com menos 
de 8 semanas de vida. Se o paciente não fizer a cirurgia em tempo hábil ou se a 
cirurgia não tiver sucesso, a criança precisará de transplante hepático.
ICTERÍCIA ASSOCIADA AO ALEITAMENTO MATERNO
Início no 2º e 4º dia de vida, em crianças com aleitamento materno exclusivo.
Ocorre oferta diminuída de leite materno, pelo fato de a mãe não conseguir 
amamentar ou o bebê não conseguir mamar direito. Isso faz com que a criança 
tenha baixa ingestão láctea. O que faz com que ela curse com desidratação e 
perda ponderal excessiva. 
Aumento da circulação enterohepática, porque o trânsito intestinal está mais lento, 
pois a criança está se alimentando pouco. Com o aumento da circulação êntero-
hepática, haverá maior reabsorção de bilirrubina indireta e acúmulo dela, causando 
a icterícia.
No exame físico, encontramos um bebê desidratado e com perda de peso 
importante. A perda de peso tolerável é de até 10% do peso ao nascimento. Se o 
bebê perde mais do que isso, é porque tem alguma coisa errada. 
Melhora com aumento da oferta hídrica e calórica. Pode-se pedir a mãe para 
ordenhar o leite ou então oferece fórmula para a criança. 
Icterícia Neonatal 7
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO OU SÍNDROME DA ICTERÍCIA DO LEITE 
MATERNO 
Existe alguma substância, ainda não identificada, presente no leite de algumas 
mães, que irá favorecer a icterícia, pois interfere no metabolismo da bilirrubina, 
causando aumento da BI. 
Início do 4º ao 7º dia de vida. 
Persiste por 2-3 semanas podendo chegar a 3 meses. 
Acomete 20-30% do RN amamentados exclusivamente com o leite materno. 
2-4% apresentam níveis de bilirrubina > 10mg/dl na 3ª semana de vida, podendo 
alcançar 20-30 mg/dl na 2ª semana. 
O RN apresenta bom estado geral e bom ganho de peso. 
Se o aleitamento materno é interrompido, o nível de bilirrubina cai em 48h. A 
interrupção do aleitamento não é a melhor conduta hoje em dia. Deve-se só 
orientar a mãe sobre o que está acontecendo e vai acompanhando os níveis de 
bilirrubina, o aleitamento só será interrompido se a bilirrubina chegar a níveis em 
que se precisa de exsanguineotransfusão. 
Avaliação clínica
Os RNs devem ser examinados com frequência nas primeiras 72 horas de vida, 
despidos e em ambiente natural. 
Examinas gengivas, esclera e pele. 
A icterícia fisiológica aparece depois de 24 horas, se aparecer antes, ela passa a 
ser patológica. Então se observar icterícia em uma criança com menos de 24 horas 
de vida, deve-se dosar bilirrubinas. 
Dosar bilirrubinas sempre que icterícia visível: a clínica não é um bom preditor de 
indicação de fototerapia. 
Progressão céfalo-cudal
A visualização da icterícia depende de vários fatores: 
Experiência profissional 
Pigmentação da pele do RN
Icterícia Neonatal 8
Luminosidade
Pode ser subestimada em peles mais pigmentadas e em ambientes muito claros ou 
pode ser prejudicada em ambientes com pouca luz. 
O aumento da bilirrubina indireta é tóxica ao organismo, e o RN é mais vulnerável 
ao efeito neurotóxico da BI, pois apresenta barreira hematoencefálica mais 
permeável, então se BI, passa essa barreira e se deposita no SNC, a criança pode 
desenvolver uma encefalopatia bilirrubínica, que pode ser fatal ou pode 
desenvolver sequelas crônicas kernicterus.
Zonas de Kramer
Zona 1: Icterícia somente na face
Zona 2: Icterícia desde a cabeça até a cicatriz umbilical 
Zona 3: Icterícia que passou do umbigo (''passou do umbigo, sinal de perigo'') até os 
joelhos e cotovelos. 
Zona 4: Icterícia até os tornozelos
Zona 5: Icterícia palmar e plantar
Icterícia Neonatal 9
Obs: Quando tiver icterícia que alcança a zona III de Kramer, é possível que o nível de 
bilirrubina já seja maior do que 12. Já se deve pensar que talvez a icterícia não seja 
fisiológica e com isso deve-se avaliar os exames laboratoriais.
CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia significante: > 17mg/dl, precisa-se dar atenção para a criança e 
ela precisará de fototerapia. 
Hiperbilirrubinemia grave: >25mg/dl, provavelmente ele precisará de uma 
exsanguineotransfusão, a depender do tempo de vida dele, se ele está mamando 
bem, pois o quadro pode estar relacionado à desidratação. 
Hiperbilirrubinemia extrema: >30mg/dl, a criança precisa de exsanguineotransfusão 
de urgência. 
Investigação laboratorial da icterícia
Bilirrubina total e frações
Eritograma→ Hemoglobina, hematócrito, morfologia das hemácias, reticulócitos e 
esferócitos. 
Icterícia Neonatal 10
Tipagem sanguínea da mãe e do RN - sistema ABO e Rh. Pode haver 
incompatibilidade sanguínea. Lembrando que icterícia devido a incompatibilidade 
sanguínea, são icterícias precoces < 24h de vida, e são icterícias patológicas em 
que o RN precisará de fototerapia. Coombs indireto. 
Coombs direto do sangue de cordão ou do RN
Pesquisa de anticorpos anti-D da mãe (Coombs direto) se mãe Rh (D ou Du) 
negativo.
Avaliação transcutânea da bilirrubina
Realizada preferencialmente no esterno 
Há equipamentos importados disponíveis no mercado nacional. 
Coeficientes elevados de correlação com bilirrubina total sérica para valores 
até 13-15 mg/dl em RN com IG> ou = 35 semanas, independe da coloração da 
pele. 
São úteis para triagem. São bem fidedignos para valores de bilirrubina até 13. 
Uma vez que o bebê vai para fototerapia, a dosagem da bilirrubina é feita 
somente pelo sangue, pois a avaliação transcutânea deixa de ser fidedigna e não 
irá representar mais o total de bilirrubina que aquela criança possa ter. 
Tratamento
→ FOTOTERAPIA
Coloca a criança debaixo de uma fonte de luz específica, que atinge a 
bilirrubina depositada na derme, e a transforma em uma substância 
hidrossolúvel. Que faz com que ela seja eliminada, nas fezes e urina, sem 
precisar de captação e conjugação hepática. 
Dosar bilirrubina 4-6 horas após início do tratamento. 
Novas dosagens a cada 6-12 horas até que os níveis estejam em queda ou 
estáveis.
Para interromper fototerapia:
bilirrubina sérica com níveis pelo menos 3mg/dl abaixo do nível de 
fototerapia. 
Verificar rebote significativo 12-18 horas após suspensão da fototerapia.
Icterícia Neonatal 11
DICA: crianças que provavelmente precisarão de fototerapia são: 
1. aquelas que apresentam icterícia nas primeiras 24 horas de vida. 2. Nível de 
bilirrubina > 17
Risco de hiperbilirrubinemia
Avalia-se a bilirrubina total 
Utiliza-se uma avaliação de risco de a bilirrubina aumentar e passar de 
17mg/dl, a avalição de risco chama-se nomograma de Bhutani. 
O RN é classificado de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia, aqui 
considerada comoBT superior a 17,5 mg/dl. 
Se o paciente está na zona de risco baixa, quer dizer que a chance de ele 
precisar de fototerapia é mínima. A criança pode ter alta e ir fazendo o 
acompanhamento. 
Se o RN está na zona de alto risco, ele não pode ter alta, pois a chance de ele 
desenvolver uma bilirrubina maior que 17 mg/dl é mto alta. 
Icterícia Neonatal 12
Então para avaliar o risco de o bebê desenvolver hiperbilirrubinemia, deve-se 
levar em conta as horas de vida dele e o nível da bilirrubina para avaliar em 
qual zona de risco esta criança se encontra. 
Sempre que houver fatores para a hiperbilirrubinemia significante, deve-se 
ponderar o risco e o benefício da alta hospitalar, tendo como principal objetivo 
a não reinternação do RN em decorrência da progressão da icterícia. 
1ª consulta após a alta deve ser agendada no máximo até o 5º dia de vida: 
avaliar as condições de amamentação e icterícia. 
A perda de peso do nascimento até o 1º retorno: preditor clínico independente 
para reinternação. 
Indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão
Icterícia Neonatal 13
Icterícia Neonatal 14
Hiperbilirrubinemia Indireta com RN com IG < ou = a 34 semanas. 
Encontrada praticamente em todos os RN pré termo abaixo de 34 semanas.
Na primeira semana de vida ela é mais intensa e tardia do que a do RN a 
termo, com concentrações de BT entre 1- 2 12 mg/dl no quinto dia. 
A bilirrubina pode não regredir a valores normais até o final do primeiro mês. 
Icterícia Neonatal 15
 para o tratamento, além de fototerapia, existe: 
Exsanguineotransfusão: em que parte do sangue do bebe vai sendo retirado e 
substituído por bolsas do banco de sangue. feita principalmente em casos em 
que há incompatibilidade Rh.
Imunoglobulina standard endovenosa
Considerações finais:
A encefalopatia bilirrubinica é uma doença prevenível e sua prevenção engloba 
várias intervenções desde a assistência pré natal às gestantes Rh (D) negativo 
até o acompanhamento da icterícia neonatal após a alta hospitalar. 
RN > 35 semanas:
Avaliar o risco de o RN evoluir com níveis de BT elevados. 
Promover apoio, assistência e supervisão continua ao aleitamento materno 
desde o nascimento, durante a internação e após a alta hospitalar no 
primeiro mês de vida. 
Orientar os pais e profissionais de saúde quanto ao manejo da icterícia 
neonatal.
Icterícia Neonatal 16
Realizar alta hospitalar somente após 48 horas de vida, e o retorno 
ambulatorial em 48-72 horas para acompanhamento da icterícia, 
aleitamento materno e outras intercorrências.
Fontes: Medcurso e Tratado de Pediatria 4ª ed.