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DORDORPerguntas c h av e em D O R COORDENADORES: DURVAL CAMPOS KRAYCHETE JOSÉ TADEU TESSEROLI DE SIQUEIRA ALEXANDRE ANNES HENRIQUES Perguntas chave em www.permanyer.com PERMANYER BRASIL www.dor.org.br • dor@.org.br FERNANDO CO TAIT MALUF C OORDENADOR: www.permanyer.com PERMANYER BRASIL Perguntas chave em C O O R D E N A D O R E S : J O S É TA D E U T E S S E R O L I D E S I Q U E I R A A L E X A N D R E A N N E S H E N R I Q U E S D U R VA L C A M P O S K R AY C H E T E DOR © 2014 Permanyer Brasil Publicações, Ltda. Avenida Eng. Luiz Carlos Berrini, 1461, 4.o Andar CEP 04571-011 São Paulo, Brasil brasil@permanyer.com Edição impressa em Brasil © 2014 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona (Catalunha). Espanha Tel.: +34 93 207 59 20 Fax: +34 93 457 66 42 ISBN da colecção: XXXXXXXXX ISBN: XXXXXXXXX Ref.: 1409AR131 Impresso em papel totalmente livre de cloro Este papel cumpre os requisitos de ANSI/NISO Z39-48-1992 (R 1997) (Papel Estável) Reservados todos os direitos Sem prévio consentimento da editora, não se poderá reproduzir nem armazenar em um suporte recuperável ou transmissível nenhuma parte desta publicação, seja de forma eletrônica, mecânica, fotocopiada, gravada ou por qualquer outro método. Todos os comentários e opiniões publicados são da responsabilidade exclusiva dos seus autores. www.permanyer.com PERMANYER BRASIL 100 perguntas chave em Dor III Autores Alana Menêses Santos CRM: 147100 – SP Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia – DIGG Universidade Federal de São Paulo São Paulo – SP Alexandre Annes Henriques CRM: 26146 – RS Serviço de Dor e Medicina Paliativa Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre – RS Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho CRM: 37824 – SP Fundador do Serviço de Terapia da Dor e Medicina Paliativa da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Membro Fundador e Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (1994–1995) Coordenador responsável pela Rede de Reabilitação Lucy Montoro unidade Jaú São Paulo – SP Cristina Frange CREFITO: 139958F – SP Disciplina de Medicina e Biologia do Sono Departamento de Psicobiologia UNIFESP São Paulo – SP Daniel Ciampi CRM: 108232 – SP Supervisor do Programa de Residência Médica de Neurologia Área de Atuação em Dor Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo Professor Colaborador Departamento de Neurologia Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo Neurologista Centro de Dor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octávio Frias de Oliveira Coordenador da Liga de Dor Centro Acadêmico da Faculdade de Medicina e da Escola de Enfermagem da USP São Paulo – SP Durval Campos Kraychete CRM: 10486 – BA Médico Anestesiologista Área de atuação em Dor Professor Doutor da Universidade Federal da Bahia Vice-Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) Salvador – BA Eduardo Grossmann CRM: 7247 – RS Centro de Dor e Deformidade Orofacial (CENDDOR-RS) Disciplina de Dor Craniofacial aplicada à Odontologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre – RS Fabiola Peixoto Minson CRM: 90398 – SP Médico Anestesiologista Área de Atuação em Dor AMB (Associação Médica Brasileira) Coordenadora do Centro Integrado de Tratamento de Dor São Paulo Médica da Equipe de Tratamento da Dor do Hospital Albert Einstein São Paulo São Paulo – SP Fania Cristina dos Santos CRM: 70907 – SP Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG) Universidade Federal de São Paulo São Paulo – SP Autores IV 100 perguntas chave em Dor Josimari Melo De Santana CREFITO 7: 53209-F – SE Chefe do Grupo de Pesquisa Dor e Motricidade Departamento de Fisioterapia Hospital Universitário Universidade Federal de Sergipe Aracaju – SE Levy Higino Jales Neto CRM: 117903 – SP Médico reumatologista Hospital São Camilo Santana São Paulo – SP Lin Tchia Yeng CRM: 58089 – SP Responsável pelo grupo de Dor Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) São Paulo – SP Luiz Biela do Vale CRM: 70093 – SP Professor Adjunto de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo – ICB/USP São Paulo – SP Manoel Jacobsen Teixeira CRM: 17968 – SP Prof Titular de Neurocirurgia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fundador e Supervisor do Centro de Dor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Fundador e Supervisor da Liga de Dor do Centro Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) São Paulo – SP Mario Luiz Giublin CRM: 6112 – PR Clínica de Dor do Hospital de Clínicas Universidade Federal do Paraná Curitiba – PR Mirlane Guimarães de Melo Cardoso CRM: 2028 – AM Responsável pelo Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Amazonas STDCP/FCECON Amazonas – AM Monica Levy Andersen CRBM: 5712 – SP Disciplina de Medicina e Biologia do Sono Departamento de Psicobiologia, UNIFESP São Paulo – SP Irimar de Paula Posso CRM: 12934 – SP Professor Associado Aposentado de Anestesiologia Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina da USP Professor Titular Aposentado de Farmacologia Anestesiologia e Terapêutica da Dor Universidade de Taubaté São Paulo – SP Jamir João Sardã Jr. CRP: 12/1554 – SC Espaço da ATM Centro da Dor Baía Sul Florianópolis – SC Janaína Vall COREN: 97020 – CE Enfermeira Doutora em Ciências Médicas Professora Adjunta da Universidade Federal do Ceará Diretora Científica da Sociedade Cearense para o Estudo da Dor (SOCED) Ceará – CE João Batista Garcia CRM: 2603 – MA Prof. Doutor da Disciplina de Anestesiologia Dor e Cuidados Paliativos Universidade Federal do Maranhão (UFMA) Responsável pelo Serviço de Dor e Cuidados Paliativos Hospital Universitário da UFMA Instituto Maranhense de Oncologia Maranhão – MA José G. Speciali Disciplina de Neurologia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Ribeirão Preto – SP José Oswaldo de Oliveira Jr CRM: 31963 – SP Titular e Diretor do Departamento de Terapia Antálgica Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul da Fundação Antônio Prudente de São Paulo São Paulo – SP José Tadeu Tesseroli de Siqueira CRO: 14.645 – SP Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor – SBED Coordenador do Curso de Residência em Odontologia Hospitalar Área de Dor Orofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo – SP Autores 100 perguntas chave em Dor V Norma R.P. Fleming Disciplina de Neurologia Universidade Federal Fluminense Niterói – RJ Onofre Alves Neto CRM: 4193 – GO Médico Anestesiologista, Área de Atuação em Dor Doutor em Medicina Professor Associado de Anestesiologia Universidade Federal de Goiás Chefe do Serviço de Anestesiologia Universidade Federal de Goiás Presidente em 2006/2008 da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) Goiás – GO Osvaldo J.M. Nascimento CRM: 52167823 – RJ Professor Titular de Neurologia da Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro – RJ Patrick R.N.A.G. Stump CRM: 28451 – SP Grupo de Dor Departamento de Neurologia Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP Divisão de Reabilitação do Instituto Lauro de Souza Lima Bauru – SP Ricardo Galhardoni ABG: 177 – SP GerontólogoPesquisador do Centro de Dor HC-FMUSP Doutorando do Departamento de Neurologia FMUSP São Paulo – SP Ricardo Kobayashi CRM: 130678 – SP Pesquisador do grupo de Dor Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) São Paulo – SP Roberto Awade CRM: 25464 – SP Membro da Equipe de Controle da Dor Divisão de Anestesia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Titulo Superior em Anestesiologia da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Instrutor Corresponsável Centro de Ensino e Treinamento da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP São Paulo – SP Roberto Monclùs Romanek CRM: 69576 – SP Titulo Superior em Anestesiologia da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Certificado de Atuação em Terapêutica da Dor emitido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia Instrutor Corresponsável Centro de Ensino e Treinamento Faculdade de Medicina do ABC São Paulo – SP Sílvia Maria de Macedo Barbosa CRM: 62559 – SP Médica Pediatra Chefe da Unidade de Dor e Cuidados Paliativos do Instituto da Criança do Hospital das Clinicas da HC/FMUSP Coordenadora do Comité de Dor em Pediatria da Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor (SBED) Presidente do departamento de Cuidados Paliativos e da Dor da Sociedade Paulista de Pediatria São Paulo – SP Sílvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira CRM: 70022 – SP Curso de Gerontologia Escola de Artes, Ciências e Humanidades Universidade de São Paulo (USP) São Paulo – SP Departamento de Neurologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulomés (FMUSP) Pacaembú – SP Telma Regina Mariotto Zakka CRM: 33741 – SP Ambulatório de dor abdominal Pélvica e perineal não visceral Centro Interdisciplinar de Dor Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo – SP Thiago Mattar Cunha Departamento de Farmacologia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Ribeirão Preto – SP 100 perguntas chave em Dor VI Abreviaturas AINEs anti-inflamatórios não esteroides AMPP Estudo Americano da Prevalência e Prevenção da Migrânea ATM articulação temporomandibular ATP trifosfato de adenosina CATM cirurgia da articulação temporomandibular CC cefaleia crônica CCD cefaleia crônica diária CEM cefaleia por uso excessivo de medicação CGRP peptídeo relacionado ao gene da calcitonina CID-10 Classificação Internacional das Doenças COX cicloxigenase COX-2 cicloxigenase 2 CPs cuidados paliativos CTT cefaleia do tipo tensional CTTC cefaleia tipo tensional crônica DN dor neuropática DNP DN periférica DN4 Douleur Neuropathique 4 Questions DTM disfunção temporomandibular EAD escada analgésica de dor EEG eletroencefalograma EEME estimulação elétrica da medula espinhal EMADOR Escala Multidimensional de Dor EFNS European Federation of Neurological Societies FAN fator anti-núcleo FDA Food and Drug Administration G-CSF fator estimulante de colônias de granulócitos GRD gânglio da raiz dorsal HIV virus da imunodeficiência humana HTLV virus linfotrópico da célula humana IASP Associação Internacional para o Estudo da Dor IL interleucina LANSS Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale LC lombalgia crônica MC migrânea crônica MCC microscopia confocal de córnea MMII membros inferiores NFF neuropatia de fibras finas NIT neuralgia idiopática do trigêmeo NPD neuropatia periférica dolorosa diabética NPH neuralgia pós-herpética NPT neuropatia pós-traumática NMDA N-metil-D-aspartato NNT número necessário para tratar NS nociceptivos específicos OMS Organização Mundial de Saúde PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia PACSLAC Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate PATCOA Pain Assessement tool in confused older adults PIC pressão intra-craniana PEM potencial evocado motor PG ponto-gatilho PGM pontos-gatilho miofasciais PS ponto sensível PPS Palliative Performance Scale QST teste sensitivo quantitativo QV qualidade de vida SAB síndrome da ardência bucal SBED Sociedade Brasileira para Estudo da Dor SCDR Síndrome Complexa Dolorosa Regional SCP substância cinzenta periaquedutal SDM síndrome dolorosa miofascial SDPL síndrome dolorosa pós-laminectomia SNC sistema nervoso central SP sunstância P TSH hormonio estimulante da tireoide VI via intravenosa VO via oral WDR amplo espectro dinâmico de resposta 100 perguntas chave em Dor VII Índice Apresentação IX J. Tadeu Tesseroli de Siqueira Capítulo 1 Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 1 T. Mattar Cunha, M.L. Giublin, A.C. de Camargo Andrade Filho e J.T. Tesseroli de Siqueira Capítulo 2 Avaliação e tratamento da dor – Parte 1 9 O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete Capítulo 3 Câncer e dor 15 J.B. Garcia, M. Guimarães de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira Capítulo 4 Cefaleia e dor orofacial 23 J.G. Speciali, N.R.P. Fleming, E. Grossmann e S.R. Dowgan Tesseroli de Siqueira Capítulo 5 Dor aguda em traumatismos e após cirurgias 31 I.P. Posso, R.M. Romanek e R. Awade Capítulo 6 Dor na criança, na mulher e no idoso 37 T.R. Mariotto Zakka, S.M. de Macedo Barbosa, A. Menêses Santos e F.C. dos Santos Capítulo 7 Dor musculoesquelética 47 P.R.N.A.G. Stump, L. Tchia Yeng, J. Melo de Santana, L.H. Jales Neto, R. Kobayashi e R. Galhardoni Capítulo 8 Dor neuropática 55 O.J.M. Nascimento, M. Jacobsen Teixeira e D. Campos Kraychete Capítulo 9 Dor, saúde mental e sono 63 A.A. Henriques, J.J. Sardá Jr., C. Frange e M. Levy Andersen Capítulo 10 Tratamento da dor – Parte 2 71 J.O. de Oliveira Jr, F. Peixoto Minson e L. Biela do Vale 100 perguntas chave em Dor IX Será que 100 perguntas dão a resposta a um tema tão complexo e caro à existência hu- mana como a dor? Penso que não, porém, como o próprio título do livro sugere, podem auxiliar a abrir a porta de entrada do vasto e misterioso universo da dor humana, de modo a ajudar na reflexão de situações cotidianas da prática clínica, o que já seria um grande feito. O leitor poderá vislumbrar nas questões apresentadas esse vasto universo: são 10 capí- tulos e 100 perguntas sobre mais de 18 tópicos referentes à dor, escritos por 36 especialis- tas brasileiros de diferentes profissões e especialidades. Por isso, organizar um livro deste porte, contando com tantas pessoas ilustres que se dedicam ao tema no Brasil, certamente é um desafio. A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) orgulha-se de tê-lo enfrentado. Ressalte-se que, além do conhecimento cien- tífico indispensável, base da construção deste livro coletivo, contamos com a paciência e a dedicação por parte de todos, sem os quais ele não seria facilmente finalizado. Integrar educando é também um desafio da SBED, que, com este livro, espera colaborar com todos aqueles que buscam conhecimento e atualização, sejam jovens estudantes das áreas da saúde, profissionais da saúde em formação na área de dor, clínicos já experientes e até gestores da saúde. É a união em prol daquele ao qual, no final, tudo é dedicado: o paciente. E paciente, em algum momento das nossas vidas, poderemos ser cada um de nós. Todos trabalhando por todos, literalmente. A participação dos coautores foi espontânea e voluntária. Por isso, em nome da SBED, deixo meu imenso e terno agradecimento a cada um. Agradecimento extensivo ao Labora- tório Mundipharma pelo apoio indispensável e à editora Permanyer, pelo valoroso esforço realizado. Não poderia esquecer a participação da secretaria da SBED neste trabalho. Boa leitura! José Tadeu Tesseroli de Siqueira CRO: 14.645 – SP Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor – SBED Coordenador do Curso de Residência em Odontologia Hospitalar Área de DorOrofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo – SP Apresentação 100 perguntas chave em Dor 1 QUAL A DEFINIÇÃO DE DOR MAIS ACEITA ATUALMENTE? Durante o processo evolutivo, os seres vivos desenvolveram inúmeros processos fi- siológicos que permitiram sua sobrevivência. Entre esses processos certamente podemos incluir a dor, já que ela faz com que o indi- víduo tenha consciência de que sua integri- dade está sendo ameaçada ou que ocorre alguma disfunção em seu organismo. Etimologicamente, a palavra dor provém do latim dolore e significa sofrimento físico ou moral, pena, desgosto, tormento, aflição e tristeza. Vários indivíduos tentaram definir a dor. Homero, por exemplo, acreditava que ela era resultado de “flechadas atiradas por deuses”, revoltados com os humanos. Para Aristóteles, quem descreveu pela primeira vez as cinco modalidades sensoriais (visão, gustação, olfação, audição e tato), a dor era uma “paixão da alma” (ou padecimento), sendo considerada uma experiência oposta ao prazer. Já Platão considerava que a dor originava se não somente da estimulação periférica, mas também da experiência emo- cional originada no espírito, uma ideia que vai além da concepção de distúrbio mera- mente localizado no organismo e que, tal- vez, tenha deixado indícios para o conceito de dor como experiência emocional. Por fim, Descartes propôs que a dor resultava da de- sarmonia entre o sistema nervoso periférico Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? T. Mattar Cunha, M.L. Giublin, A.C. de Camargo Andrade Filho e J.T. Tesseroli de Siqueira e o encéfalo, sendo a percepção pela alma da ação de objetos externos sobre o corpo ou no seu interior. A definição mais aceita atualmente para descrever foi elaborada pelo grupo de taxo- nomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)1 e consiste em “expe- riência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou po- tencial”. Portanto, a dor envolve a percep- ção dos estímulos nocivos pelo sistema ner- voso central (SNC) quando receptores sensoriais especializados (neurônios nocicep- tivos periféricos) são ativados, ou seja, da mesma forma que a visão e a audição, a dor tem um sistema neuronal próprio, denomi- nado sistema nociceptivo. Adicionalmente, a dor apresenta um componente afetivo-mo- tivacional, incluindo atenção, estado emo- cional e aprendizagem. Simplificadamente, poderíamos definir a dor como a “percepção desagradável de uma sensação nociceptiva”. Este conceito também envolve dois compo- nentes da dor, a nocicepção (sensação) e a sua percepção. A nocicepção (do latim no- cere, “ferir”), ou sensação nociceptiva, re- sulta da detecção seletiva de estímulos ca- pazes de comprometer a integridade física de um organismo. A percepção é uma fun- ção integrativa modulada por condições emocionais, motivacionais e psicológicas, bem como experiências de vida de cada pessoa. Capítulo 1 T. Mattar, et al. 2 100 perguntas chave em Dor QUAIS SÃO OS “CAMINHOS” DA DOR? Os estímulos nocivos (ou nociceptivos), sejam eles físicos (mecânicos ou térmicos) ou químicos (bradicinina, capsaicina, serotoni- na, prótons etc.), são detectados pelas ter- minações nervosas livres (nociceptores) de fibras sensórias periféricas presentes nos di- ferentes tecidos. Os neurônios nociceptivos periféricos são neurônios pseudounipolares possuindo um ramo axonal distal, que se di- rige à periferia, e outro ramo axonal proximal, que se dirige ao corno dorsal da medula espinal ou ao tronco cerebral. Eles inervam amplamente pele, mucosas, músculos, arti- culações e vísceras. Os nociceptores que inervam a cabeça e o pescoço vão compor os nervos cranianos e possuem seus cor- pos celulares, principalmente, no gânglio trigeminal. Já os corpos celulares das fibras que inervam tronco e membros estão nos gânglios da raiz dorsal (GRDs) dos nervos es- pinais2. Baseado em critérios morfológicos, as fi- bras nociceptivas podem ser classificadas em fibras de pequeno e médio diâmetro. As fi- bras de médio diâmetro, também denomi- nadas fibras A δ, são finamente mielinizadas e possuem velocidades de condução entre 2 e 30 m/s. Elas correspondem a 20% das fibras que conduzem a informação nocicep- tiva e são responsáveis pela dor de curta duração, aguda e lancinante, sentida após uma estimulação nociva. As fibras de peque- no diâmetro, também denominadas fibras C, não são mielinizadas e por isso possuem velocidade de condução baixa (0,5 a 2 m/s), sendo responsáveis pela dor de longa dura- ção e difusa2. Elas correspondem a 80% das fibras condutoras da informação nocicepti- va. Também existem diferenças quanto ao tipo de estímulo nociceptivo capaz de ativar essas fibras. Enquanto as fibras A δ respon- dem, principalmente, a estímulos mecânicos e térmicos, as fibras C são ditas polimodais e respondem a estímulos mecânicos, térmi- cos e químicos2. As fibras C também têm sido implicadas na transmissão de estímulos responsáveis pelo prurido. Convém ressaltar que, durante processos patológicos (por exemplo, neuropatias), nos quais ocorre uma plasticidade neuronal central, as fibras A b, de largo diâmetro e altamente mielinizadas, responsáveis pela detecção de estímulos inócuos (por exem- plo, táteis), podem passar a responder como nociceptores. Nestas condições, estímulos táteis inócuos, detectados por estas fibras, são interpretados como nociceptivos, dando origem ao fenômeno de alodinia. Temporalmente e de forma simplificada, pode-se dizer que, na periferia, a informação nociceptiva (ou seja, um estímulo nocicepti- vo) é reconhecida por moléculas sinalizado- ras específicas (por exemplo, TRPV1, TRPA1, TRPM8, etc.) presentes nos nociceptores (fibras A δ e C), convertida em impulsos elétricos e transmitida pelos nervos espinais e cranianos aos neurônios de segunda e ter- ceira ordem no SNC. Os nociceptores que transmitem a informação nociceptiva de es- truturas cranianas contraem sinapses direta- mente com neurônios de segunda ordem, em núcleos no tronco cerebral. Já os presen- tes nos membros e tronco conduzem a in- formação nociceptiva para o SNC através da raiz dorsal da medula espinal, onde contra- em sinapses com neurônios de segunda or- dem. Estas sinapses ocorrem no corno dorsal da medula espinal na substância cinzenta, que foi dividida com base citoarquitetônica por REXED (1954)3 em 10 lâminas, sendo a lâmina I a mais superficial, a partir da região dorsal. A maioria dos nociceptores termina nas lâminas mais superficiais, sendo que as fibras A δ contraem sinapse com neurônios secundários presentes nas lâminas I, II e tam- bém na V, e as fibras C, principalmente, com neurônios da lâmina II, também conhecida como substância gelatinosa. É importante mencionar, ainda, que as fibras A b terminam Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 100 perguntas chave em Dor 3 principalmente nas lâminas III, IV e V. A co- municação entre os neurônios nociceptivos periféricos e de segunda ordem depende da liberação de vários neurotransmissores, sen- do que o mais estudado é o glutamato. Ou- tros neurotransmissores, como substância P (SP) e peptídeo relacionado ao gene da cal- citonina (CGRP), parecem estar envolvidos na modulação da transmissão espinal. A propriedade funcional dos neurônios de segunda ordem dentro de cada lâmina da me- dula espinal tende a ser um reflexo da distri- buição das terminações dos neurônios aferen- tes primários. Por exemplo, as lâminas I e II contêm, principalmente, neurônios que pos- suem alto limiar de excitabilidade, os quais respondem, exclusivamente, à estimulação cutânea nociva. Estes neurônios secundá- rios são denominados nociceptivos especí-ficos ou NS, do inglês nociceptive specific. Por outro lado, a maioria dos neurônios pre- sentes nas lâminas IV e V respondem à estimu- lação tátil. Há ainda um grupo de neurônios de segunda ordem presentes, principalmente, na lâmina V, que respondem tanto a estímulos de baixa quanto de alta intensidade, provindos tanto de fibras de grande quanto de pequeno diâmetro. Esses são denominados neurônios de amplo espectro dinâmico de resposta (WDR) ou neurônios multirreceptivos. A magnitude das respostas dos neurônios no corno dorsal da medula espinal não ocorre simplesmente em função da natureza e in- tensidade da informação nociceptiva aferente. Ela é também resultado de uma série de sistemas neuroniais distintos, que funcionam modulando os eventos, os quais ocorrem durante o processamento da informação no- ciceptiva em nível espinal. Por exemplo, na lâmina II, ou substância gelatinosa, existem vários interneurônios inibitórios que se pro- jetam para outras regiões do corno dorsal, constituindo um importante mecanismo de regulação da transmissão nociceptiva. Além disso, existem várias evidências de que es- truturas no tronco cerebral enviam projeções neuronais até a medula espinal, as quais, pela liberação de diferentes neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, etc.), são capazes de modular tanto positivamente quanto ne- gativamente a passagem do estímulo noci- ceptivo. Esses fenômenos são denominados controle descendente facilitatório e inibitório da dor, respectivamente4. Após a informação nociceptiva ser passada dos neurônios primários para os secundários e sofrer todas essas modulações, ela ascende através de diferentes tratos nervosos especí- ficos até a convergência com populações de neurônios no núcleo posterior ventral do tála- mo. Essa informação neural se projeta, então, do tálamo para áreas sensoriais do córtex cerebral, região onde as várias submodalida- des, como qualidade, intensidade e localização são integrados na experiência da percepção. É importante mencionar, que a informação nociceptiva poderá ainda atingir outros núcleos centrais (ex. sistema límbico, amídala, etc.) que definirão a tonalidade afetiva da dor. QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE DOR AGUDA E CRÔNICA? De maneira simplista, poderíamos dizer que temos duas categorias de dor, depen- dendo do tempo de sua permanência. A dor aguda, que dura segundos, dias ou semanas, que informa rapidamente que os estímulos do meio ambiente agridem ou colocam em perigo a integridade física do individuo. Entre as causas da dor aguda podemos apontar cirurgias, traumatismos, queimaduras, infla- mação aguda ou infecção. A dor aguda não tratada adequadamen- te leva à dor crônica e se torna a própria doença do paciente. Atualmente, a dor crô- nica é um dos principais problemas de nossa sociedade. Além de gerar estresses físicos e emocionais para os pacientes, ela traz alto custo financeiro e social, uma vez que leva a uma breve ou, até mesmo, permanente incapacitação de milhões de pessoas. Para T. Mattar, et al. 4 100 perguntas chave em Dor que a dor seja considerada crônica, ela deve durar, no mínimo, de 3 a 6 meses, podendo acometer o indivíduo por muito anos. A dor tornar-se crônica, em condições patológicas, resultando em um estado de má adaptação do sistema nociceptivo, que ocorre por uma combinação de alterações nos eventos básicos da nocicepção, associado a disfunções de origem física, emocional, psicológica e so- cial. Portanto, trata-se de uma síndrome que compromete de maneira transitória ou per- manente, a qualidade de vida, assim como a capacidade de trabalho de seus portado- res. Dentre os tipos de dores crônicas, pode- mos destacar as dores nas costas, alguns tipos de cefaleias, fibromialgia, dor oncoló- gica5. As síndromes dolorosas crônicas resul- tantes de lesões primárias ou doença de estruturas do sistema nervoso periférico ou central, as quais podem acometer raízes e nervos periféricos, nervos cranianos, medula espinhal ou cérebro, são classificadas como “dores neuropáticas”. QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE DOR NOCICEPTIVA E DOR NEUROPÁTICA? Simplificadamente, o termo dor nocicep- tiva é descrito como sendo a dor gerada por uma lesão tecidual real ou potencial devido à ativação de neurônios nociceptivos perifé- ricos. Em outras palavras, este termo é usa- do para descrever a dor que ocorre em situ- ações nas quais o sistema nociceptivo está intacto, como, por exemplo, a dor que acompanha encostar a mão em uma chapa quente ou mesmo aquela decorrente de um beliscão. Também descrita como a dor fisio- lógica, ela é fundamental para a sobrevivên- cia dos indivíduos. Pessoas que não são ca- pazes de responder a estímulos nociceptivos, como, por exemplo, o que acontece em certas doenças congênitas, a expectativa dos indivíduos é bem baixa, comparado à popu- lação em geral. Por outro lado, a dor neuropática é des- crita como sendo aquela dor que decorre de lesão ou doença do sistema somatossenso- rial, que leva a anormalidades do sistema nociceptivo. Desse modo, esta nova denomi- nação para dor neuropática atualizada pela última vez pela IASP, em 2012, traz informa- ções importantes. Ou seja, para ser classifi- cada com dor neuropática, é necessária a demonstração de uma lesão real, bem como uma doença do sistema sensitivo que satis- faça critérios neurológicos de diagnósticos bem estabelecidos. Quando se fala em lesão, necessita-se da confirmação por métodos diagnósticos (imagem, neurofisiológico, etc.) de que a uma anormalidade neural ou um trauma mensurável. Além disso, a doença do sistema somatossensorial é devidamente uti- lizada quando a causa da lesão é conhecida. Entre os diferentes fatores que podem lesio- nar o sistema nervoso e resultar no apareci- mento da dor neuropática encontram-se a compressão mecânica de nervos, (neuralgia do trigêmio), doenças metabólicas (diabetes), infecções virais (herpes-Zóster, AIDS), neuro- toxicidade pelo uso crônico de drogas, do- enças autoimunes (esclerose múltipla) e cân- cer. Apesar das diferentes etiologias, todas essas síndromes que levam ao surgimento da dor neuropática compartilham uma ca- racterística comum: afetam diretamente as vias nociceptivas. Nessas condições, a dor caracteriza-se por percepções sensoriais anormais. Um sintoma característico da dor neuropática é a hipersensibilidade dolorosa para estímulos normalmente inócuos, fenô- meno conhecido como “alodinia tátil”6. No entanto, é importante ressaltar que a alodi- nia per se não define a classificação em dor neuropática. Existem diversas evidências de que a le- são ou doença do sistema somatossensorial promove mudanças funcionais, estruturais e bioquímicas ao longo de todo o circuito no- ciceptivo. Como resultado, diversas altera- ções neuroplásticas podem ser observadas Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 100 perguntas chave em Dor 5 perifericamente (no sítio e em outras regiões do nervo afetado) e/ou centralmente (na medula espinhal e no SNC), contribuindo de forma evidente para o desenvolvimento e manutenção da dor neuropática. COMO EXPLICAR OS MECANISMOS DA DOR NEUROPÁTICA POR LESÃO DE NERVO? A lesão de nervos periféricos frequente- mente leva à formação de um neuroma, uma estrutura que desenvolve mudanças em sua excitabilidade, as quais são suficientes para gerar potencias de ação espontânea, e conduzir o influxo sensorial independente de qualquer estimulação periférica5,6. Em adi- ção ao neuroma, fibras adjacentes ao nervo lesado também podem constituir focos de hiperexcitabilidade ectópica. De qualquer ma- neira, a hiperexcitabilidade neuronal pode ser decorrente do aumento da expressão de ca- nais de sódio e diminuição da expressão de canais de potássio,acarretando o apareci- mento de fenômenos como dor espontânea e a sensibilização de neurônios do sistema nervoso periférico e central5,6. Assim, a partir das mudanças na perife- ria, ocorre facilitação central ao nível do corno posterior e tálamo. O componente central reflete a facilitação da transmissão sináptica, em especial no corno posterior7. Nesse sentido, após a lesão de nervos, des- cargas ectópicas periféricas repetitivas pro- movem a liberação de neurotransmissores excitatórios que sensibilizam os neurônios secundários medulares, sendo importantes na amplificação e persistência de quadros hipe- ralgésicos6,7. Além disso, sabe-se que os processos neuronais que controlam a intensidade do- lorosa, passam a agir de forma desequilibra- da. Assim, a lesão do nervo periférico pode reduzir o controle inibitório, ou aumentar o controle excitatório, ou seja, ocorre uma desi- nibição dos neurônios do corno dorsal através de vários mecanismos6,7. Portanto, na pre- sença de desequilíbrio nas vias endógenas que controlam a dor, há um aumento na probabilidade de um neurônio do corno dor- sal disparar espontaneamente ou de forma exagerada em resposta à entrada de um pequeno estímulo proveniente dos aferentes primários. Considerando a complexa relação exis- tente entre a lesão e o aparecimento da dor, não é surpreendente que o controle farma- cológico efetivo da dor neuropática ainda constitua um grande desafio para a comu- nidade médico-científica, pois ela mostra-se resistente a uma série de fármacos com pro- priedades analgésicas. Entre as opções de tratamento disponíveis encontram-se os analgésicos tradicionais (opioides e anti-infla- matórios não esteroides [AINEs]), tratamen- tos tópicos, com adesivos de lidocaína a 5% e capsaicina, além de fármacos que não fo- ram originalmente desenvolvidos para o tra- tamento de dor, como anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos. O QUE É SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA? Em situações normais, a dor resulta de impulsos nociceptivos ativados por estímulos mecânicos, térmicos ou químicos. Estas in- formações são carreadas ao SNC pelas fibras C e A δ. Quando há um processo inflamatório intenso e persistente com concentrações ele- vadas locais de mediadores inflamatórios (bradicinina, prostaglandina, histamina, in- terleucinas, leucotrienos, fator de necrose tumoral, fator de crescimento neural, entre outros) ou quando ocorre estimulação noci- va intensa, repetida e prolongada que po- dem durar horas ou dias, ocorre o fenômeno de sensibilização periférica7. Os nociceptores quando se encontram sensibilizados tem o limiar reduzido para ativação apresentando capacidade de gerar estímulos com uma fre- quência aumentada e com maior facilidade. T. Mattar, et al. 6 100 perguntas chave em Dor O QUE É SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL? Como consequência da sensibilização periférica, surgem alterações na sensibilida- de das fibras nervosas com aumento da atividade espontânea neuronal, diminuição do limiar necessário para ativação dos no- ciceptores e aumento da resposta aos estí- mulos. Com a continuação deste impulso afe- rente através da estimulação periférica in- tensa e crescente provenientes das fibras C ou de fibras nervosas lesadas diretamente, aumenta a liberação de neurotransmissores, e se ativam as cascatas de sinalização nos neurônios pós-sinápticos. Ocorre a ativação do N-metil-D-aspartato (NMDA), liberação de substância P e a hiperexcitabilidade de neu- rônios do corno posterior da medula espi- nhal que passam a responder a qualquer estímulo ou até espontaneamente, transmi- tindo informação nociceptiva aos centros neurológicos superiores de forma ampliada determinando a sensibilização central8,9. QUAIS SÃO AS IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL? A sensibilização central é responsável por muitas alterações funcionais e espaciais na sensibilidade à dor aguda e crônica, exem- plificadas pela geração de um sinal de dor do SNC e hiperalgesia secundária. Quando ocorre o fenômeno de sensibili- zação central há uma alteração nos meca- nismos tanto para diminuir ou para aumentar a transmissão da dor e, consequentemente, o surgimento da dor espontânea, da redu- ção do limar da dor, aumentando a duração e intensidade do seu sinal e permitindo que estímulos geralmente inócuos também ge- rem dor. A maior parte das manifestações dolorosas, como dor referida, dor do tipo inflamatória e sensibilidade dolorosa, resulta da sensibili- zação periférica e central. Existem diversas síndromes de sensibiliza- ção central, como fibromialgia, lombalgia crônica, enxaqueca, osteoartrite, síndrome do cólon irritável, síndrome das pernas in- quietas, dor miofascial, cistite intersticial, dor neuropática diabética, entre outras9. QUAL A DIFERENÇA ENTRE HIPERALGESIA, ALODINIA E HIPERESTESIA? O termo hiperalgesia é utilizado quando uma pessoa com estímulos nociceptivos apresenta uma percepção dolorosa maior e desproporcional ao estímulo. Pode ser clas- sificada como primária a que ocorre quando a área de hiperalgesia corresponde à área de lesão, sendo consequência direta da sensibi- lização periférica, e secundária quando a área com hiperalgesia não está relacionada com a lesão inicial, sendo uma manifestação da sensibilização central. O termo alodinia refere-se a estímulos não nociceptivos que são sentidos como dolorosos, ou seja, dor ao estímulo que normalmente não provoca dor. Ela possui uma característica fundamen- tal que é induzir também uma mudança qualitativa na percepção da sensação espe- rada com base nas características do estímu- lo aplicado, ou seja, ocorre uma perda da especificidade da modalidade sensorial, por exemplo, um estímulo tátil provoca uma dor desproporcional. O termo hiperestesia é usa- do para descrever um distúrbio neurológico caracterizado por um aumento significativo de sensibilidade de um sentido ou órgão a qualquer estímulo. Resumidamente é o au- mento da intensidade das sensações. POR QUE A DOR CRÔNICA RECEBE O STATUS DE DOENÇA EM SI? Essa é uma questão controversa, pois dor sempre foi considerado um sintoma Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 100 perguntas chave em Dor 7 significativo de inúmeras doenças. Entre- tanto, quando persiste e torna-se crônica é associada a outros problemas, como imobi- lismo, distúrbios do sono, procura maior por medicamentos, médicos, profissionais da saúde e centros de saúde ou hospitais, alte- rações de humor, depressão e angústia10. Além disso, como já foi apresentado ante- riormente, são inúmeras as alterações neu- roplásticas no cérebro dos pacientes com dor crônica, algumas morfológicas5. Nesse con- texto, ela assemelha-se a uma doença. Em- bora existam controvérsias na literatura científica sobre essa questão, sob pontos de vista clínico, educacional e de gestão de saúde, é necessária essa abordagem da dor crônica, pois seu diagnóstico e tratamento são diferentes daqueles sugeridos para a dor aguda, além de ser em geral multidisciplinar e de custo mais elevado. No Brasil, na Uni- dade Básica de Saúde, a frequência de dor crônica chega a 30%, o que indica necessi- dade de preparo dos médicos envolvidos11. O que dificulta mais ainda o tratamento da dor é a demora no seu diagnóstico, e na dor neuropática isso pode ocorrer com mais frequência. BIBLIOGRAFIA 1. Merskey, Bogduk. Clasification of chronic pain. Seattle: IASP Press. 1994. 2. Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nocicep- tion. Nature. 2001;413:203-10. 3. Rexed B. A cytoarchitectonic atlas of the spinal cord in the cat. J Comp Neurol. 1954;100:297-379. 4. Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol. 2002;66:355-474. 5. Apkarian AV, Baliki MN, Geha PY. Towards a theoryof chronic pain. Prog Neurobiol. 2009;87(2):81-97. 6. von Hehn CA, Baron R, Woolf CJ. Deconstructing the neuropathic pain phenotype to reveal neural mechanisms. Neuron. 2012;73(4):638-52. 7. Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a mal- adaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32. 8. König C1, Zharsky M, Möller C, Schaible HG, Ebersberger A. Involvement of peripheral and spinal tumor necrosis factor α in spinal cord hyperexcitability during knee joint inflam- mation in rats. Arthritis Rheumatol. 2014;66(3):599-609. 9. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diag- nosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl): S2-15. 10. Cohen M, Quinter J, Buchanan D. Is chronic pain a disease? Pain Med. 2013;14(9):1284-8. 11. Elzahaf RA, Tashani OA, Unsworth BA, Johnson MI. The prevalence of chronic pain with an analysis of countries with a Human Development Index less than 0.9: a system- atic review without meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2012;28(7):1221-9. 100 perguntas chave em Dor 9 COMO AVALIAR UM PACIENTE COM DOR CRÔNICA? Na avaliação de um paciente com dor crô- nica, a primeira análise do clínico é classificar sua dor como neuropática (iniciada ou causada por uma lesão primária ou doença do sistema nervoso somatossensitivo) ou como nociceptiva (somática ou visceral) – resultado da ativação de receptores nervosos periféricos. É importan- te estar atento ao conceito de dor neuropá- tica, pois é possível que a dor de outra etio- logia presente nos pacientes seja atribuída à dor neuropática e tratada de forma incorreta1-4. O diagnóstico clínico de pacientes com suspeita de dor nociceptiva ou neuropática inclui a história detalhada da doença, o in- terrogatório sistemático e o exame físico segmentar e neurológico. A história médica deve fornecer o início, a localização, a irra- diação e o antecedente de trauma. Na iden- tificação da localização do sintoma, deve-se estar atento à distribuição da dor em trajeto da raiz nervosa; múltiplos nervos; região ex- tensa ou ambos os lados do corpo. Descritores auxiliam a avaliar a qualidade da dor (choque, pulsátil, lancinante, etc.) e as anormalidades sensitivas na área do nervo lesado. A dor por lesão de nervo pode-se manifestar com sinais negativos (perda sensi- tiva) ou positivos (parestesia, hiperalgesia)5-7. A avaliação inadequada da dor, possivel- mente, é decorrente das dificuldades impostas Avaliação e tratamento da dor – Parte 1 O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete pelo sujeito ou pelo sistema de saúde (au- sência de protocolos específicos) e devido às experiências prévias e diferenças culturais entre os membros da equipe de saúde. A avaliação correta do sintoma identifica os fatores que contribuem para a experiência dolorosa e para detectar as repercussões da dor no indivíduo, selecionar o tratamento e aferir a eficácia terapêutica. A mensuração da dor requer o emprego de escalas que apresentam vantagens e limitações. As três escalas utilizadas na clínica são de categoria com descritores verbais (leve, mo- derada, intensa, excruciante) ou visuais (ex- pressão facial) e também são úteis na ava- liação de crianças, idosos e indivíduos com limitação de linguagem, fluência verbal ou baixo grau de escolaridade, tendo classifica- ção numérica (0 a 10), em que zero repre- senta ausência de dor e 10 a pior dor ima- ginável e analógica visual (linha de 10 cm) para o paciente marcar a dor8,9. A escala de avaliação multidimensional (McGill Pain Questionnaire) é validada no Brasil e analisa aspectos sensitivos, motiva- cionais e cognitivos da dor. Outras escalas estudam a qualidade de vida diária (ativida- de geral, humor, habilidade para deambular, capacidade para o trabalho, relações com outras pessoas, sono e prazer de estar vivo) e a função e a capacidade do aparelho lo- comotor, incluindo o impacto físico, social e psíquico decorrentes da dor7,9. Capítulo 2 O. Alves, et al. 10 100 perguntas chave em Dor Na abordagem inicial do paciente com dor crônica, o sintoma dor deve significar dor física e dor psíquica como componentes de um único relato sintomático. QUAL A FINALIDADE DOS QUESTIONÁRIOS DE DOR NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE? Os questionários são importantes para o diagnóstico mais preciso da doença em questão e do impacto que a dor crônica pode causar na vida de um sujeito. Qualquer instrumento de medida deve ser válido e confiável. Válido significa que avalia o que pretende avaliar, isto é, avalia todo o fenô- meno, objeto de estudo, e não parte dele ou outro fenômeno. Confiável significa que avalia com precisão, e os resultados obtidos são estáveis, se a situação é estável e repro- duzível. Por exemplo, o relato da dor neuro- pática é acompanhado, frequentemente, de palavras como choque, queimor e formiga- mento, entre outras. Pesquisadores na área desenvolveram instrumentos de autorrelato contendo esses descritores, associados ou não a testes sensitivos, visando contribuir para a identificação da dor neuropática. Os instrumentos estabelecem faixas de corte ou escores a partir do qual se define um diag- nóstico, além de apresentar propriedades psicométricas capazes de diferenciar um tipo de dor de outra. A existência de instrumen- tos específicos para a avaliação da dor neu- ropática em língua portuguesa, como o Le- eds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale (LANSS) e o Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) devem ser empregados sempre que possível, visto que são questionários confiáveis, sensíveis e es- pecíficos no diagnóstico dessa síndrome. Ou- tros questionários que avaliam a qualidade de vida e a presença de ansiedade e depres- são são úteis para dimensionar o impacto que a dor crônica causa no sujeito e auxiliam na escuta e no tratamento da doença, prin- cipalmente com medidas de reabilitação10. QUE EXAMES DEVO SOLICITAR PARA PACIENTES COM DOR CRÔNICA? Além da história e do exame físico, os exames complementares auxiliam na pesqui- sa de lesões traumáticas, compressivas, in- flamatórias, expansivas ou degenerativas e devem ser verificados ou solicitados de acor- do com a suspeita diagnóstica. Isso inclui os exames de sangue, urina, fezes, imagem (raidiografias, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética), endoscópicos e angiográficos e os estudos anatomopatológicos (biópsias de nervo, de pele, da área lesada)10-12. Na dor neuropática, além do exame neu- rológico a beira do leito, exames complemen- tares mais específicos podem ser solicitados, como a eletroneuromiografia. É uma das téc- nicas mais recomendadas para quantificar a neurofisiologia da neuropatia periférica de fibras grossas e avaliar a velocidade da con- dução nervosa e a amplitude do potencial de ação; teste sensitivo quantitativo (QST) para avaliação de fibras finas e grossas quanto à pesquisa de alodinia e hiperalgesia térmica e mecânica, além da vibração e de alterações neurovegetativas; teste quantitativo do refle- xo axônico sudomotor, que estuda a resposta da glândula sudorípara à estimulação; termo- grafia, que analisa as diferenças da tempera- tura corporal e é muito útil na detecção de áreas de redução de fluxo de sanguíneo, típi- co da síndrome de dor complexa regional; estudo do líquor, que avalia a presença de processo inflamatório ou infeccioso; Laser Evoked Potentials (LEPs) e Compounds Heat Evoked Potentials (CHEPS) para avaliação de fibras nervosas finas, o segundo evita quei- maduras; microscopia confocal de córnea, que permite a visualização de perda e ou regeneração de fibras amielínicas, reveladora do comprometimento de fibras finas13,14. A avaliação especializada psicológica e psiquiátricaé necessária quando o paciente Avaliação e tratamento da dor – Parte 1 100 perguntas chave em Dor 11 apresenta sintoma ou queixa de incapacidade funcional que seja desproporcional ao achado clínico, para aqueles que fazem uso exagera- do do serviço de saúde ou indevido de drogas lícitas ou ilícitas. É importante lembrar que a abordagem da dor requer a ação interdiscipli- nar, em um sistema coordenado e cooperan- te, para beneficiar principalmente o sujeito COMO CLASSIFICAR OS PACIENTES COM DOR? Depois de examinar um paciente com dor, deve-se classificá-lo, principalmente quem pen- sa em conduzir pesquisas, prescrever medica- mentos e avaliar a eficácia de tratamentos. A Associação Internacional para o Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain – IASP) sugere uma “Taxonomia da dor”, en- contrada em todos os livros sobre o assunto15. Por exemplo, quanto à origem a dor, essa pode ser classificada em oncológica, não oncológica; quanto à evolução, aguda ou crônica; quanto ao mecanismo, somática, visceral e neuropática. Várias são as classificações propostas na lite- ratura. Talvez a maneira mais comum de clas- sificar a dor seja com base no diagnóstico médico, por exemplo, cefaleia vs. dor lombar. Na Classificação Internacional das Doen- ças (CID-10), a classificação é baseada na causa da doença (infecção, tumor, etc.), no sistema orgânico (gastrintestinal, genituriná- rio, etc.), no tipo de sintoma (migrânia, ce- faleia do tipo tensional ou cervicogênica, etc.). Uma classificação baseada na categoria da dor e do possível mecanismo de sua origem, como dor transitória (mecanismo: sensibilização de nociceptor); dor por lesão tecidual (mecanis- mo: sensibilização, recrutamento de nocicep- tores silentes, alteração no fenótipo, somatiza- ção, amplificação, etc.); dor relacionada à lesão nervosa (mecanismos: por lesão de afe- rentes primários ou mediada pelo sistema ner- voso central) também tem sido sugeridos16. Estas classificações são apenas alguns exem- plos das existentes. Não existe nenhum sistema de classificação universalmente utilizado por clínicos e pesquisadores, mas alguns itens são comuns a todos: a idade, a causa, a localização ou a duração da dor. A comple- xidade da dor é reconhecida por todos, e isso provavelmente impede uma classificação homogênea e universalmente aceita. Particu- larmente em casos de dor crônica, o médico deve não olhar apenas a possível causa da dor, mas se preocupar globalmente com o pacien- te, avaliando o seu humor, medos, expectati- vas e recursos para possíveis tentativas tera- pêuticas, assim como sua qualidade de vida de maneira geral. Deve-se avaliar não só a dor do paciente, mas o paciente como um todo. QUAL A RELAÇÃO ENTRE QUALIDADE DE VIDA E DOR? Especialmente os portadores de dor crôni- ca sofrem modificações no seu estilo de vida, resultado de sofrimento permanente, incapa- cidades resultantes, dependência medica- mentosa, efeitos colaterais, complicações da doença e do próprio tratamento, frustrações, exames poucos esclarecedores, afastamento do trabalho, inatividade, atrofias, etc, fazendo com que sua qualidade de vida se deteriore progressivamente. Lyndon Johnson, em 1964, então presidente dos Estados Unidos, decla- rou que “os objetivos não podem ser medi- dos através do balanço dos bancos. Eles só podem ser medidos através da qualidade de vida que proporcionam às pessoas”6. Estudos sobre Qualidade de Vida (QV) resgataram a preocupação com o bem-estar das pessoas e o questionamento sobre tra- tamentos agressivos e inúteis são atualmen- te discutidos. O conceito de QV é complexo, pois envolve fatores subjetivos não mensu- ráveis, como o bem-estar das pessoas. Nunca é demais se lembrar do conceito global de saúde, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de que “saúde é o completo bem- -estar físico, mental e social, e não mera- mente a ausência de enfermidades”. O grupo de estudo da OMS, chamado de WHOQOL, propôs que qualidade de vida é a O. Alves, et al. 12 100 perguntas chave em Dor percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preo- cupações. A partir desse conceito, foram construídos instrumentos para avaliar quali- dade de vida, contendo alguns fatores: domí- nio físico, domínio psicológico, nível de inde- pendência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade, religião e crenças pessoais6. Diferente dos casos agudos de dor, que necessitam de atitudes rápidas e precisas com a intenção de eliminar o fator causal, nos casos de dor crônica frequentemente o objetivo não é a cura da enfermidade, mas a melhora fun- cional e o alívio dos sintomas, limitando a sua progressão, ou seja, melhorando a QV do pa- ciente. Tratamentos inúteis e dispendiosos de- vem levar o médico à reflexão sobre sua prescrição, lembrando-se o contexto da bio- ética sobre “futilidade terapêutica”. Em um paciente com dor crônica, parâ- metros de avaliação da terapêutica devem ser feitos não só pela análise de um questio- nário, mas também com aspectos como ca- pacidade de retorno ao trabalho, participa- ção em atividades recreacionais, motivação familiar do paciente. O QUE É E COMO UTILIZAR O QUESTIONÁRIO MCGILL DE DOR? O Questionário de Dor McGill17,18 é um dos instrumentos de autodescrição para ava- liação da dor mais utilizado em todo o mun- do. Foi idealizado para avaliar os três com- ponentes da dor baseado na teoria do portão, contendo várias partes, como ques- tões quanto ao problema da dor em si, ava- liação da intensidade baseada numa escala de seis pontos, seguido de 20 subclasses de descritores da dor. Os pacientes devem esco- lher apenas uma palavra dentro do subgrupo para caracterizar sua dor. Dez subgrupos re- presentam a dimensão sensitiva, 5 avaliam aspectos afetivos, 1 subgrupo representa o componente avaliativo e 4 avaliam uma miscelânea de informações. Versões adapta- das para crianças e resumidas existem. O questionário de McGill tem sido utilizado como forma de avaliação experimental para análise de efeitos de vários procedimentos e/ou técnicas de manipulação e alívio da dor, devido ao grau de concordância que existe entre os diferentes descritores de dor utilizados. Um dos problemas frequentemente levan- tados sobre o Questionário McGill, é que o mesmo não contem muitos dos descritores que são comumente relatados por pacientes com dor neuropática. Pensando nisto, outros questionários derivados do original foram de- senvolvidos e sugeridos outros mais específi- cos para portadores de dor neuropática. Se é muito utilizado em avaliação de pacientes de língua inglesa, a sua tradução para outras línguas tem encontrado dificuldades na cla- reza da utilização de palavras que descre- vam, exatamente, o que o original pensou. O QUE SÃO E COMO UTILIZAR OS “DIÁRIOS DE DOR”? Os “Diários de Dor” são úteis na avaliação das flutuações constantes de dor pelos pa- cientes, sendo muito utilizados em clínicas de dor, especialmente as que atendem dor crô- nica. Existem vários modelos com a finalidade de avaliar um problema específico, algum tipo de tratamento ou um tipo de paciente em tratamento. Usualmente, os pacientes descrevem o seu diário a cada hora, ao final do dia ou três vezes ao dia. São avaliadas a intensidade da dor, a duração e a interferên- cia das atividades diárias na dor, como uso de medicação, humor, eventos estressantes19,20. No rigor de avaliação de pesquisadores, discute-se a observação de que pacientes descrevem mais dor quando focam especifi- camente na descrição de um diário. Não existem evidências nem experimentais nem clínicas que comprovem essa ideia. Um modelo“simples” de Diário da Dor que pode ajudar o paciente e, principalmen- te, o seu médico assistente a avaliar resultados Avaliação e tratamento da dor – Parte 1 100 perguntas chave em Dor 13 de tratamento, deve incluir: nome do paciente, data, períodos do dia (manhã, tarde, noite), localização da dor, qualidade, intensidade, du- ração, fatores de melhora e piora, uso de me- dicação (qual o resultado obtido), humor (an- tes, durante e depois da dor), atividades (antes, durante e depois da dor) e pensamento (an- tes, durante e depois da dor). COMO AVALIAR A DOR NOS PACIENTES QUE PROCURAM UM PRONTO-SOCORRO? A dor é a maior causa de procura por atendimentos de emergência ou ambulato- riais, sendo sempre o maior sintoma. Geral- mente, as dores mais comuns são decorren- tes de lombalgias, fraturas e migrâneas. Em todos os casos é importante realizar uma anamnese para que se possa encontrar a causa da dor. Deve-se questionar a localiza- ção, a intensidade, a qualidade (tipo) de dor, frequência e duração dos sintomas, desde quando começou, se já usou ou está usando alguma medicação, fatores desencadeante e que aliviam os sintomas, interferência nas atividades do dia a dia e no trabalho. Escalas e exames complementares de imagem tam- bém podem ser necessários em alguns ca- sos. Um exemplo de escala prática e muito usada em situações como esta é a Escala Multidimensional de Dor (EMADOR), que mede a intensidade da dor, sua qualidade e localização. Alguns pacientes com proble- mas de sáude mais sérios cursam com dor intensa e muitas vezes por estarem incons- cientes não podem descreve-la. São exem- plos dessas situações a pancreatite, nefroli- tíase, aneurisma da aorta abdominal ou doenças sistêmicas (endocardites e síndro- mes virais). O importante em todos os casos citados é que os pacientes tenham sua dor aliviada e devidamente tratada, mesmo sem ter ainda o diagnóstico definitivo, pois sem o tratamento adequado, o quadro do paciente tende a agravar cada vez mais. Em 2011, o alívio da dor entrou para a lista dos direitos humanos básicos, e isso vale para os casos de emergência. Nos EUA, a classe de medi- cação mais utilizada nas emergências e prontos atendimentos são os opioides20,21. COMO AVALIAR E TRATAR A DOR NO PACIENTE QUEIMADO? A queimadura é considerada uma das mais dolorosas situações humanas, e a troca de curativos é o pior momento para o pa- ciente. Isso sem contar com os demais pro- cedimentos de fisioterapia e terapia ventila- tória. Essa rotina exige uma avaliação contínua da dor do paciente, pois pode se alterar em minutos. O paciente queimado também pode sentir dor aguda ou crônica. A classificação das queimaduras é feita por porcentagem de área corporal e segundo a profundidade. Para avaliação da dor do pa- ciente queimado, escalas unidimensionais não bastam. É preciso utilizar escalas multi- dimensionais que avaliem desde os aspectos sensitivos da dor até os aspectos emocioais e psicológicos. Um bom exemplo é o Inven- tário Breve de Dor e o Questionário de Dor de McGill. Para descobrir se há o componen- te neuropático, pode ser usado o questioná- rio para avaliação de dor neuropática DN4. Para a dor aguda, o tratamento medicamen- toso envolve ansiolíticos, anti-inflamatórios não hormonais, opioides, anestésicos (o mais usado é a quetamina), anti-histamíni- cos, clonidina, anestesia regional, anestesia geral e anticonvulsivantes. Já para a dor crô- nica, são usados antidepressivos tricíclicos, an- ticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina), opioides e agentes tópicos (lidocaína a 5%). No entanto, só as medicações não são sufi- cientes, é preciso uma abordagem interpro- fissional, para que o paciente possa ter uma recuperação saudável desde o início da lesão até sua alta hospitalar e o período após a alta. Isso porque se sabe do estigma que uma pessoa queimada carrega quando sai de casa. Uma terapia cognitivo-comporta- mental desde o início da lesão, por exemplo, O. Alves, et al. 14 100 perguntas chave em Dor pode ser um suporte muito importante para quando esse momento chegar22,23. QUAIS AS ESCALAS DE MEDIDA DA INTENSIDADE DA DOR MAIS UTILIZADAS? Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser determinada por instrumentos físicos que usualmente mensuram o peso, a temperatura e os demais sinais vitais. Mesmo assim, é muito importante sua avaliação para que se possa intervir com um controle adequa- do para a dor do paciente. A avaliação é a pedra fundamental para o tratamento ade- quado da dor. Existem escalas unidimensio- nais, que avaliam apenas um aspecto da dor e existem as multidimensionais que, como o próprio nome diz, avaliam várias dimensões envolvidas no processo doloroso. Não existe uma escala melhor que outra, apenas escalas melhores para determinadas situações. Para utilizar no pós-operatório, por exemplo, as uni- dimensionais são as mais indicadas, pois é pre- ciso apenas saber a intensidade da dor para tomar a conduta necessária para seu alívio. Normalmente, as escalas unidimensionais men- suram a intensidade da dor, de 0 a 10, sendo 0 ausência de dor, 1 a 3 dor fraca, 4 a 6 dor moderada, 7 a 9 dor intensa e 10 dor insupor- tável. As escalas mais utilizadas mundialmente seguem estes critérios de avaliação, apenas com mudanças em seu formado. A Escala de Categoria Numérica, por exemplo, mostra os números aos pacientes, já a Escala Analógica Visual, tem a mesma interpretação, mas sem a numeração e a Escala de Faces, também com a mesma interpretação, é usada para crianças, idosos ou pessoas com alterações cog- nitivas que não compreendam os números22-29. BIBLIOGRAFIA 1. Pagura JR. Taxonomia da dor. In: Dor: princípios e prática. Alves Neto O. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 91-3. 2. Flor H, Turk DC. Chronic pain – An integrated biobehav- ioral approach. Cap 5 – Evaluation of the patient with chronic pain. Seattle: IASP Press, 2011. p. 139-76. 3. Woolf CJ, Bennett GJ, Doherty M, et al. Towards a mech- anism-based classification of pain? Pain. 1998;77:227-9. 4. Urk DC, Okifuji A. Assessment of patients’ reporting of pain: an integrated perspective. Lancet. 1999:353: 1784-8. 5. Fleck MP, et al. Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da OMS (WHOQOL-100). 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Do ponto de vista fisiopatológico, pode ser de qualquer um dos tipos: nocicep- tiva, neuropática ou mista. Ainda, pacientes com câncer podem sofrer de dores ocasiona- das por fatores diferentes de sua enfermidade, caracterizando dores não oncológicas, como a neuropatia diabética e a migrânea. Diante disto, pode-se concluir que este tipo de dor não tem apenas a característica fundamental de estar relacionada ao câncer, mas também tem semelhanças com a dor não oncológica1. QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS MECANISMOS DA DOR NO CÂNCER? A dor no câncer pode envolver meca- nismos variados que a caracterizam como Câncer e dor J.B. Garcia, M. Guimarães de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira dor por nocicepção, dor neuropática ou mista2. As dores nociceptivas são desencadeadas quando há um dano tecidual, associado à lesão de vísceras e/ou somática, que ativam de maneira direta os nociceptores seja por compressão, tração, infiltração ou alterações metabólicas e químicas. As células tumorais secretam substâncias que podem estimular de maneira direta ou sensibilizar os nocicep- tores. Entre elas, podem ser citadas as pros- taglandinas, endotelinas e interleucinas. O tipo de dor que apresenta alta prevalência nos pacientes com câncer e é o mais comum é o de dor musculoesquelética3. A dor neuropática surge como consequ- ência direta de lesões que afetam o sistema somatossensitivo. Vários mecanismos ten- tam explicar sua origem: atividade autôno- ma de fibras nervosas lesadas, que funcio- nam como marca-passos ectópicos por expressão aumentada de novos canais de sódio, a hiperexcitabilidade de fibras nervo- sas íntegras por sensibilização periférica ou por reorganização dos terminais no corno posterior da medula ou ainda alterações no sistema modulador endógeno. Uma vez que a maioria dos tumores tem uma inerva- ção importante por neurônios sensitivos e simpáticos, estes podem sofrer compressão, lesão mecânica, isquemia ou lise de suas proteínas, com consequente geração de dor. A dor neuropática pode estar relacionada à Capítulo 3 J.B. Garcia, et al. 16 100 perguntas chave em Dor administração de fármacos durante o trata- mento, pois vários agentes quimioterápicos são neurotóxicos e à radioterapia, que pode produzir lesões diretas a axônios e plexos, com a produção de microenfartos neurais nos vasa nervorum. Alguns tumores ósseos podem cau- sar dor neuropática porque, ao crescerem dentro destas estruturas, lesam e destroem os terminais de fibras sensoriais que inervam o osso. A dor neuropática costuma ser a de controle mais difícil4. O mecanismo fisiopatológico mais co- mum na dor no câncer é o misto, em que se destacam as dores ósseas e viscerais. Nes- te caso, uma superposição de mecanismos nociceptivos e neuropáticos estão presentes caracterizando a dor. COMO TRATAR A DOR NO CÂNCER DE MANEIRA GERAL? A Organização Mundial da Saúde (OMS) criou, na década de 1980, a Escada Analgé- sica, como uma proposta de padronização de tratamento analgésico, que divide a tera- pia em três degraus de acordo com a inten- sidade da dor que o paciente apresenta. O primeiro degrau recomenda o uso de medica- mentos anti-inflamatórios para dores fracas. O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem ser associados aos anti-inflama- tóios do primeiro degrau, para dores mode- radas. O terceiro degrau consta de opioides fortes, associados ou não aos anti-inflama- tórios, para dores fortes. Os adjuvantes po- dem ser usados nos três degraus da escada5. A escada de três degraus indica classes de medicamentos e não fármacos específi- cos, proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades de seu paciente e com disponibilidade no seu país. A Escada Anal- gésica da OMS é um método simples, rela- tivamente barato e eficaz em 70 a 90% das dores decorrentes de neoplasias malignas. Entretanto, mais recentemente, tem sido questionado um possível aperfeiçoamento. As novas sugestões de mudanças seriam nos casos de dores moderadas ou fortes, espe- cialmente em pacientes com doença avan- çada, quando se pode já indicar os opioides fortes em uma primeira avaliação. Além dis- so, há uma tendência forte de se associar procedimentos intervencionistas minima- mente invasivos em qualquer momento do tratamento, não apenas em um hipotético quarto degrau da escada6-8. Alguns princípios devem ser seguidos du- rante o tratamento da dor no câncer e são fundamentais. A saber. Deve-se tentar sempre usar a escada Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas, quando não ocorre alívio da dor, adicio- na-se um opioide fraco e, quando esta combi- nação é insuficiente, deve-se substituir este opioide fraco por um forte. Somente um medi- camento de cada categoria deve ser usado por vez. Os medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas (an- tidepressivos, anticonvulsivantes, corticosteroi- des, neurolépticos, bifosfonados, entre outros). Valorizar a via oral Os analgésicos devem ser administrados pela via oral e a vias de administração alter- nativas como retal, transdérmica ou paren- teral podem ser úteisem pacientes com di- ficuldade de deglutição, vômitos frequentes ou obstrução intestinal. Usar intervalos fixos Os medicamentos devem ser administra- dos em intervalos regulares de tempo, de tal forma que a dose subsequente seja adminis- trada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado5,8. Câncer e dor 100 perguntas chave em Dor 17 O uso da morfina é fundamental no tra- tamento da dor intensa e não se deve espe- rar os últimos dias de vida do paciente para administrá-la apenas pelo risco de dependên- cia psíquica, efeito raro em doentes com dor. Deve ser usada a cada 4h e, caso haja dor nos intervalos da medicação, doses de resga- te podem ser utilizadas. Após administração oral, o pico de concentração plasmática é atingido em aproximadamente 60min5,8. Os opioides permanecem como os fár- macos mais efetivos e mais comumente uti- lizados no tratamento da dor moderada a intensa no paciente com câncer, de prefe- rência em uma abordagem multimodal, em que outros fármacos possam ser associados para se obter efeito aditivo ou sinérgico. A MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO SÃO INDICADAS NO TRATAMENTO DA DOR NO CÂNCER? A medicina física proporciona conforto, corrige as disfunções físicas, normaliza as propriedades fisiológicas e reduz a evitação associada à mobilização ou à imobilização dos segmentos do corpo. Entre os procedi- mentos fisiátricos, destacam-se os meios fí- sicos (termoterapia, massoterapia), os exer- cícios, a imobilização, a eletroanalgesia e a acupuntura. Os exercícios passivos, ativos assistidos e ativos resistidos melhoram a for- ça e o trofismo9. As massagens e os exercí- cios são utilizados para aliviar a dor e alon- gar e resgatar o comprimento muscular e tendíneo. O frio é indicado para reduzir a resposta tecidual aguda traumática. O calor superficial é contraindicado na fase aguda de processos inflamatórios, traumáticos ou hemorrágicos, discrasias sanguíneas, isque- mias teciduais e em doentes com hipoestesia regional e com anormalidades cognitivas que dificultem o relato da ocorrência de queima- duras. O ultrassom é eficaz no tratamento da dor após procedimentos cirúrgicos e reabili- tacionais, especialmente os ortopédicos; seu uso é controverso no doente com câncer. Acupuntura e eletroacupuntura proporcio- nam analgesia durante o período pós-ope- ratório e no tratamento da dor decorrente de afecções músculo-esqueléticas, da dor causada por traumatismos das partes moles e da síndrome complexa de dor regional. As infiltrações dos pontos-gatilhos e o alonga- mento são úteis para o tratamento da sín- drome dolorosa miofascial, frequentes em doentes com dor relacionada ao câncer10. QUAL A IMPORTÂNCIA DE INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS? A prevenção da ansiedade, e adoção de atitudes encorajadoras e a exposição clara, mas polida, das situações clínicas, propostas terapêuticas reduzem as incertezas e permi- tem melhor aderência ao tratamento e maior confiança nas atitudes terapêuticas. A orien- tação sobre as estratégias físicas e o encora- jamento reduzem a ansiedade, o consumo de analgésicos e o período de tratamento e me- lhoram a capacidade de o doente enfrentar a dor. A psicoterapia de apoio individual ou em grupo, técnicas de relaxamento, biofeed- back, hipnose e estratégias cognitivas são também eficazes no tratamento da dor11. É POSSÍVEL USAR RADIOISÓTOPOS PARA O CONTROLE DA DOR? O uso terapêutico de radioisótopos pro- porciona melhora em cerca de 60% dos do- entes, com dor metastática óssea a resposta é radiologicamente completa em 33% dos casos. O samário89 e samário153 são os mais utilizados e indicados em casos de acometi- mento ósseo difuso, situação em que radio- terapia e bisfosfonados são também efica- zes. Radioterapia analgésica em dose única pode ser utilizada para tratar metástases ós- seas, fraturas patológicas e acometimento medular. Também pode ser utilizada em casos de doença extensa desde que se considere J.B. Garcia, et al. 18 100 perguntas chave em Dor o potencial da ocorrência de efeitos adversos em tecidos sãos adjacentes12. QUAIS OS PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS PARA DOR E QUANDO INDICÁ-LOS? Os procedimentos neurocirúrgicos antiál- gicos estão indicados em casos em que os procedimentos não invasivos não proporcio- naram melhora sintomática satisfatória ou causam adversidades13,14. A interrupção dos aferentes primários deve ser prescrita para o tratamento da dor por nocicepção, as inter- venções neurocirúrgica psiquiátricas quando há anormalidades psíquicas (depressão, an- siedade), a estimulação elétrica do sistema supressor em casos de dor neuropática e o implante de dispositivos para infusão de opioides com adjuvantes no compartimento liquórico quando ocorrem efeitos colaterais com a terapia sistêmica. Procedimentos neuroablativos A neurotomia do nervo pudendo é eficaz para o tratamento da dor perineal, a neuro- tomia dos nervos occipitais é útil para a dor na região occipital, a do nervo gênito-femo- ral está indicada em casos de neuralgia do nervo gênito-femoral, a do femorocutâneo em casos de meralgia parestésica, a do ner- vo ciático menor em casos de neuralgia des- ta estrutura e a dos nervos recorrentes pos- teriores para tratamento da lombalgia, cervicalgia e dorsalgia15. Simpatectomias Estão indicadas para o tratamento da dor visceral da cavidade abdominal, pélvica ou to- rácica. A neurectomia do nervo hipogástrico inferior visa ao tratamento da dor visceral pél- vica, a neurólise do plexo celíaco é eficaz para o tratamento da dor visceral do abdome ros- tral (pancreática, gástrica, hepática, esofágica caudal, duodenal e pelve renal, glândula suprarrenal e estruturas retroperitoniais). Rizotomias São indicadas nos casos de dor em áreas restritas especialmente as localizadas na face, crânio, região cervical, torácica e perine- al. A rizotomia percutânea por radiofrequência do nervo trigêmeo ou do glossofaríngeo é eficaz para o tratamento respectivamente da dor na face, faringe, loja amigdaliana, base da língua e orelha externa. A rizotomia cer- vical, torácica ou sacral são indicadas para dores restritas às regiões superficiais do cor- po e a poucos dermatômeros. Lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal É indicada no tratamento das síndromes álgicas neuropáticas (dor no membro fantas- ma, a dor resultante de neuropatias plexulares actínicas, oncológicas ou traumáticas, neuro- patias por herpes-zóster, dor mielopática). Cordotomias Indicados para o tratamento da dor on- cológica que acomete unilateralmente os membros inferiores, hemiperíneo, hemiab- dôme, hemitórax e membros superiores. A cordotomia cervical deve ser evitada em do- entes com insuficiência respiratória. É reco- mendado quando há indicação de cordoto- mia bilateral, intervalo de, pelo menos três semanas, entre ambos os procedimentos16. Hipofisectomia Proporciona alívio da dor de doentes com dor causada por neoplasias dependentes de hormônio (mama, próstata, endométrio), como também em casos de neoplasias não dependentes da atividade hormonal ou neu- ropática17. Câncer e dor 100 perguntas chave em Dor 19 Dispositivos para a administração de fármacos analgésicos no sistema nervoso central O implante de câmaras carregáveis com agentes analgésicos e conectados por cate- teres ao compartimento peridural ou suba- racnoideo espinal ou ventricular encefálico é indicada quando a dor torna-se refratária à administração sistêmica de opióides, resul- tou em desenvolvimento de tolerância, per- da de eficácia ou na ocorrência de efeitos colaterais incontroláveis. O sulfato ou clori- drato de morfina, o tramadol, a fentanila, a buprenorfina, a clonidina, a somatostatina, a calcitonina, o baclofenoe a ziconotida são os agentes mais utilizados. A infusão espinal é ideal para o tratamento da dor no tronco, membros inferiores e períneo e a intraven- tricular quando a de dor localiza-se nos seg- mento craniano, cervical ou braquia18. QUAIS SÃO OS CUIDADOS PALIATIVOS PARA PACIENTES COM CÂNCER? Os cuidados paliativos (CPs) não são in- dicados pelo diagnóstico, mas pela evolução da doença e necessidades do doente, tendo como base para tomada de decisões, a ava- liação de desempenho funcional por meio da Palliative Performance Scale (PPS) (Tabela 1). Estudos demonstraram que 90% dos pa- cientes com PPS igual a 50% não têm so- brevida superior a 6 meses, estando, nestes casos, indicado o acompanhamento ativo des- ses pacientes por equipe de CP. A fase final da vida coincide com PPS em torno de 20%19. No entanto, as doenças que mais frequen- temente necessitam de CP são oncológicas, a AIDS, doenças cardiovasculares, neurológi- cas e outras insuficiências terminais de ór- gãos, rapidamente progressivas. As caracte- rísticas próprias destas doenças tornam mais frequente a existência de sintomas, como dor, astenia, anorexia, náuseas, dispneia, confusão/delírio e depressão. Nos pacientes com câncer, a intensidade, a complexidade, a mutabilidade dos sintomas e o impacto indi- vidual e familiar gerado são de difícil resolu- ção se não houver intervenção especializada. Neste sentido, os CPs representam um modelo de assistência, definido pela OMS como uma abordagem que promove a qua- lidade de vida dos pacientes e seus familia- res, que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e o alívio do sofrimento. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade e a família na dimensão do cuidado, que deve ser iniciado desde o diagnóstico do câncer, se estendendo após a morte do paciente, no período do luto. Em 2002, a OMS reafirmou os princípios que regem a atuação da equipe multiprofissional nos CPs: promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis; afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida; não acelerar nem adiar a morte; integrar os aspectos psi- cológicos e espirituais no cuidado; oferecer suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quando possível, até sua morte; oferecer suporte para auxiliar os familiares durante a doença e o enfrentamento do luto; melhorar a qualidade de vida influenciando positivamente o curso da doença, devendo ser iniciado o mais precocemente possível20. Portanto, os tratamentos curativos e palia- tivos não são excludentes, podendo-se ofere- cer ao paciente com câncer uma melhor qua- lidade de atenção desde o início da doença e contribuindo significativamente para reduzir a morbidade e a mortalidade no câncer21. A “DOR TOTAL” DO PACIENTE ONCOLÓGICO É UM CUIDADO PALIATIVO ESPECIALIZADO? Segundo Dame Cicely Saunders, funda- dora do movimento Hospice, o CP é dirigido ao alívio do sofrimento e da “dor total”. Ter- mo por ela introduzido na década de 1970, J.B. Garcia, et al. 20 100 perguntas chave em Dor Tabela 1. Palliative Performance Scale (PPS) % Deambulação Atividade e evidência da doença Autocuidado Ingesta Nível de consciência 100 Completa Atividade normal; sem evidência Completo Normal Completa 90 Completa Atividade normal; alguma evidência Completo Normal ou reduzida Completa 80 Completa Atividade normal com esforço; alguma evidência Completo Normal ou reduzida Completa 70 Reduzida Incapaz para trabalho. Doença significativa Completo Normal ou reduzida Completa 60 Reduzida Incapaz para hobbies e trabalho doméstico. Doença significativa Assistência ocasional Normal ou reduzida Completa ou períodos de confusão 50 Maior tempo sentado ou deitado Incapacitado para qualquer trabalho. Doença extensa Assistência considerável Normal ou reduzida Completa ou períodos de confusão 40 Maior parte do tempo acamado Incapaz para maioria das atividades. Doença extensa Assistência quase completa Normal ou reduzida Completa/ sonolência ± confusão 30 Totalmente acamado Incapaz para qualquer atividade. Doença extensa Dependência completa Normal ou reduzida Completa/ sonolência ± confusão 20 Totalmente acamado Incapaz para qualquer atividade. Doença extensa Dependência completa Mínima a pequenos goles Completa/ sonolência ± confusão 10 Totalmente acamado Incapaz para qualquer atividade. Doença extensa Dependência completa Cuidados com a boca Confuso ou coma ± confusão 0 Morte – – – – Adaptado de Victoria Hospice Society4 descrevendo todos os aspectos que rodeiam a dor no paciente com câncer, sintoma que significativamente afeta a qualidade de vida na terminalidade, constituindo um fator im- portante do sofrimento relacionado com a doença, mesmo quando comparado à ex- pectativa de morte22. Saunders estabeleceu três princípios essenciais para atingir os ob- jetivos dos CPs nestes pacientes, que são controle dos sintomas, destacando-se a dor total; apoio psicossocial e espiritual, além da comunicação contínua com doente e sua família, considerando o paciente e não o câncer como o verdadeiro centro da aten- ção, trabalhando com uma equipe multipro- fissional e interdisciplinar, oferecendo uma resposta rápida e efetiva23. COMO CONTROLAR AS MUCOSITES DECORRENTES DO TRATAMENTO DO CÂNCER? A mucosite é considerada a complicação não hematológica mais frequente e dose- Câncer e dor 100 perguntas chave em Dor 21 -limitante do tratamento antitumoral. Carac- terizada por eritema, ulcerações dolorosas frequentemente na mucosa bucal, que inter- fere no estado nutricional e na qualidade de vida dos pacientes, além de representar um fator de risco para infecções sistêmicas em pacientes mielossuprimidos, podendo até mesmo, limitar ou interromper a quimiotera- pia e ou a radioterapia da maioria dos pa- cientes com câncer de cabeça e pescoço24. Em 2011, foi publicado uma metanálise demonstrando evidência estatisticamente significativa de dez intervenções benéficas para prevenção ou redução da severidade da mucosite, em comparação com um placebo ou nenhum tratamento, são elas aloe vera, amifostina, crioterapia, fator estimulante de colônias de granulócitos (G-CSF), glutamina intravenosa, o mel, o fator de crescimento de queratinócitos, laser, antifúngico/antibió- tico e sucralfato25. Um fator bem definido no controle da mucosite é a inclusão desses pacientes em um programa de assistência odontológica antes, durante e depois do tra- tamento antitumoral, visando basicamente a manutenção da higiene, o controle da xeros- tomia e conduta nas infecções oportunistas. BIBLIOGRAFIA 1. Mantyh PW. Cancer pain: causes, consequences and therapeutic opportunities. In McMahon SB, Kolzenburg M, Eds. Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Elsevier, 5th Ed; 2006. p. 1087-97. 2. Portnoy R. Cancer pain: pathophysiology and syndromes. 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Cochrane Database Syst Rev. 2011; Apr 13 (4). 100 perguntas chave em Dor 23 EPIDEMIOLOGIA DAS CEFALEIAS Cefaleia é o sintoma neurológico mais prevalente e ocorre em quase todas as pes- soas durante suas vidas. Na maioria das vezes ela não é uma ameaça à vida, mas leva à perda da qualidade de vida. Assim são as cefaleias primarias como a migrânea e a cefa- leia do tipo tensional (CTT), porém as cefaleias podem ser secundárias a doença graves que ameaçam a vida, como as que acompanham os tumores cerebrais, meningites e aneuris- mas, etc. As cefaleias primárias são muito prevalentes nas populações. A migrânea é a nona doença neurológica que mais custos traz aos seus sofredores, familiares e sociedade. Considerando o sexo feminino, ela é a terceira. A CTT é a cefaleia primária mais preva- lente. A migrânea é a segunda cefaleia mais prevalente; no entanto, é a mais incapaci- tante por causa da intensidade da dor e da presença dos sintomas associados. A CTT, pela sua elevada prevalência, é a de maior ônus para uma população, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). A prevalência global das cefaleias é esti- mada em 47%, a da migrânea 10% e a da CTT é 38%. A prevalência das cefaleias diá- rias ou quase diárias (cefaleia crônica diária [CCD]) é estimada em 3%. Parte das CCDs é primária e parte é cefaleia secundária ao abuso de analgésicos. Se considerarmos a Cefaleia e dor orofacial J.G. Speciali, N.R.P. Fleming, E. Grossmann e S.R. Dowgan Tesseroli de Siqueira prevalência das cefaleias ao longo da vida, ela sobe para 66%, a da migrânea para 14%, a da CTT para 46% e da CCD para 4%. A migrânea é mais prevalente na Europa e na América do Norte do que na África (Fig. 1), enquanto que a prevalência da CTT parece ser mais prevalente na Europa (80%) do que na Ásia e nas Américas (20 a 30%). A maior prevalência de CTT foi encontrada na Dina- marca, 86%, mas em 56% deles, a cefaleia é infrequente, sem grandes prejuízos para suas vidas e sem a necessidade de acompa- nhamento médico. Dados populacionais sobre as CCDs não são encontrados com facilidade na literatu- ra. Presença de cefaleia diária sempre levan- ta a suspeita de cefaleias secundárias, espe- cialmente por uso abusivo de analgésicos, particularmente, triptanas, ergóticos e opio- ides. Ela é mais comum na América Central e na América do Sul e menos comum na África (5, 5 e 1,7% respectivamente). A proporção de homens para mulheres para a migrânea varia de acordo com a faixa etária considerada, de 1:2 à 1:3. Nas crianças menores, há mais meninos com migrânea do que meninas, e essa proporção se inverte a partir da pré-puberdade. Para a CTT, a proporção de homens para mulheres é de 4:5. Para ambos os sexos, o pico de prevalência da CTT está entre os 30 e 39 anos. A prevalência de todas as cefaleias diminui com a idade a partir dos 40 anos. Capítulo 4 J.G. Speciali, et al. 24 100 perguntas chave em Dor 22,335 8,436 5,934 7,733 9,032 10,129 9,628 16,727 10,237 24,624 14,325 8,57 8,516 13,529 10,07 11,613 14,015 11,714 14,71012,212 13,3 11 12,67 16,37 5,077,320 5,318 8,27 9,37 23,225 10,026 11,622 13,223 3,032 5,031 Figura 1. Prevalência mundial das migrâneas (adaptado de Jensen, 20081). A prevalência da migrânea no Brasil2 é de 15,2%; da CTT, 13,0%, e de CCD, 6,9%. Migrânea é 2,2 vezes mais prevalente em mulheres e 1,5 vez mais prevalente nas pes- soas com mais de 11 anos de escolaridade. Sua prevalência é 1,59 vez maior nos indiví- duos com renda familiar menor que cinco salários mínimos e 1,43 vez maior em pesso- as que não fazem exercícios físicos regulares. A prevalência da CTT no Brasil2 é 1,62 vez maior nos homens do que nas mulheres; portanto, contraria estatísticas globais. É 1,54 vez maior em indivíduos com mais de 11 anos de escolaridade. A CCD no Brasil2 é 2,4 vezes mais preva- lente em mulheres, 1,72 vez maior em de- sempregados, 1,63 vez maior em indivíduos com renda familiar ≥ 10 salários mínimos e 2 vezes maior em pessoas que não fazem exercícios físicos regulares. FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA DA MIGRÂNEA Migrânea é uma desordem neurovascular incapacitante caracterizada principalmente por cefaleia pulsátil unilateral e por uma sé- rie de sintomas neurológicos, incluindo hi- persensibilidade a luz, som e odor; náusea e uma variedade de distúrbios autonômicos, cognitivos, emocionais e motores. Embora o início da crise de migrânea esteja frequente- mente associado à ampla variedade de gati- lhos externos e internos,tais como estresse, flutuação hormonal, distúrbio do sono, pular refeição e sobrecarga sensorial, seus meca- nismos neurais e vasculares ainda permane- cem sem elucidação. Evidências científicas suportam que a fisiopatologia da migrânea envolve alterações genéticas da excitabilida- de neuronal, dilatação arterial intracraniana, Cefaleia e dor orofacial 100 perguntas chave em Dor 25 ativação recorrente e sensibilização da via trigeminovascular. Consequentemente, have- ria alterações estruturais e funcionais nos in- divíduos geneticamente suscetíveis. As evi- dências da alteração na excitabilidade cerebral provêm de investigações clínicas e pré-clínicas de auras sensitivas, hipersensibilidade ictal e interictal à estimulação visual, auditiva e olfa- tiva, além da ativação reduzida das vias inibi- tórias descentes de dor. Os dados que supor- tam a ativação e a sensibilização do sistema trigeminovascular incluem o desenvolvimen- to progressivo da alodinia cutânea cefálica e em todo o corpo durante a crise de migrânea. Além disso, as alterações estruturais e fun- cionais incluem lesões na substância branca subcortical, afinamento de áreas corticais envolvendo o processamento da informação sensitiva e alterações neuroplásticas corticais induzidas pela depressão alastrante cortical. Há dados anatômicos recentes sobre a via trigeminovascular e sua ativação pela depres- são alastrante, um novo conhecimento do substrato neural da fotofobia da migrânea e da modulação da via trigeminovascular pelo tronco cerebral, hipotálamo e córtex3. Sob o ponto de vista clínico, segundo os critérios da International Headache Society (IHS) 2013 – versão b (ICHD-3 b)4, a migrânea pode ser dividida em dois subtipos principais: migrânea sem aura e com aura. A migrânea sem aura tem como critérios diagnósticos a ocorrência de cinco ataques prévios de dor, com duração de 4 a 72h e com pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade moderada a forte e com agravamento por atividade física rotineira. Associada a um ou mais dos seguintes sintomas: náuseas ou vô- mitos e/ou fotofobia e fonofobia. A aura é caracterizada primariamente por sintomas neurológicos focais transitórios que usualmente precedem ou, algumas vezes, acompanham a cefaleia. A aura típica tem como critério a ocorrência de pelo menos duas crises com um ou mais dos seguintes sintomas e totalmente reversíveis: visual, sensitivo, fala e ou linguagem. A aura visual é a mais comum ocorrendo em mais de 90% dos pacientes, com a característica de espec- tro de fortificação: figura em zig zag próxi- mo a um ponto ou fixo que pode espraiar gradualmente para a direita ou para a es- querda, assumindo uma forma convexa late- ral com borda angulada cintilante, levando a grau absoluto ou variável de escotoma em seu rastro4. Seu desenvolvimento é gradual, e a duração de cada sintoma não é maior do que 1h, misturando características positivas e negativas e completamente reversíveis. Seguir tais critérios é fundamental e básico para diagnosticar a síndrome álgica cefálica do indivíduo e dessa forma tratá-la corretamente. O QUE É CEFALEIA CRÔNICA? Cefaleia crônica (CC) é aquela que ocorre em 15 ou mais dias por mês e por mais do que 3 meses4. Com essa frequência encontramos a migrânea crônica (MC), cefaleia tipo ten- sional crônica (CTTC), hemicrania contínua, cefaleia persistente diária desde o início e cefaleia por uso excessivo de medicação (CEM), ICHD-3 b. Segundo Scher, 20085, os subtipos mais comuns são: MC e CTTC. Em relação à frequência da dor, temos a seguin- te distribuição: frequente, mas não diária em 68% dos pacientes com CC, diária em 15% e contínua em 17% Essa cefaleia contínua ocorre mais em idosos e naqueles que têm CC há mais tempo e geralmente são cefaleias que não preenchem critérios diagnósticos de cada tipo supracitado5. CRONIFICAÇÃO DA MIGRÂNEA Haveria uma progressão da migrânea6 des- de sem migrânea, passando para episódica com baixa frequência, seguindo-se de migrâ- nea episódica com alta frequência evoluindo até a MC. Essa transformação é geralmente gradual, em vários meses ou anos, pode ser J.G. Speciali, et al. 26 100 perguntas chave em Dor amenizada e não é irreversível. As remissões espontâneas ou induzidas são possíveis e comuns. A transformação ocorre em alguns, mas não em todos os pacientes com migrâ- nea episódica (aproximadamente em 3% desses pacientes). Os fatores de risco para cronificação po- dem ser não modificáveis, tais como a idade, sendo mais comum em adultos, gênero fe- minino (2:1), ter baixo nível socioeconômico e estado civil, em que os casados teriam menor risco. Já como fatores de risco para cronificação modificáveis há o abuso de analgésicos (CEM)7, distúrbio do sono (ronco e apneia do sono), transtornos psiquiátricos (depressão maior, transtorno do pânico, an- siedade e fobia social), obesidade, outras dores musculoesqueléticas, trauma cervical ou craniano e uso de cafeína5. A CEM é uma interação entre um agente terapêutico usado de maneira excessiva e um paciente suscetível. O uso excessivo é definido em termos de dias de tratamento por mês. Segundo a ICHD-3 b4, o número de dias necessários para induzir esta cefaleia seria de ≥ 10 dias por mês de forma regular por ≥ 3 meses para ergotamina, triptanos, opioides, combinação de medicamentos (anal- gésicos + opioides, butalbital e/ou cafeína); ≥ 15 dias por mês de forma regular por ≥ 3 meses para analgésicos; uso de forma regular por ≥ 3 meses para outras medicações. Como parte do Estudo Americano da Prevalência e Prevenção da Migrânea (AMPP), os autores concluíram que pacientes com migrânea episódica evoluem para CC após o ajuste das covariáveis com qualquer uso de barbitúricos e opiáceos, enquanto com os triptanos não o foram. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) foram protetores ou indutores dependendo da frequência da ce- faleia8. O atraso entre a primeira tomada do remédio e o desenvolvimento da cefaleia é menor para os triptanos (1-7 anos), maior para ergotamina (2-7 anos) e ainda maior para os analgésicos (4-8 anos)9. Somente os pacientes com cefaleia primaria, especialmen- te migrânea, desenvolvem CC com o uso regular de medicação analgésica A CC não é somente mais uma cefaleia; é diferente. Haveria sensibilização dos neurônios noci- ceptivos centrais na via trigeminal, além das células da substância cinzenta periaquedutal (SCP). Nos pacientes com CC, o uso exces- sivo de fármaco está associado significativa- mente a polimorfismo funcional específico no receptor D4 de dopamina e nos genes que decodificam o transportador da dopa- mina, sugerindo que os CEM carregam uma predisposição genética substancial7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ODONTALGIA TÍPICA, ODONTALGIA ATÍPICA E DOR FACIAL ATÍPICA: PAPEL DA DOR DE DENTE REFERIDA A dor de dente pode ser caracterizada como a dor que emana dos dentes e suas estruturas de suporte. É resultado de doen- ças como cárie dentária, trauma ou doença periodontal e é considerada a principal causa de cefaleia secundária de origem orofacial10. A etiologia é em geral infecciosa e inflamatória e causa intensa sensibilização secundária11. Apresenta característica visceral, sendo, por- tanto, frequentemente difusa e causa de dor referida, o que a inclui nos diagnósticos di- ferenciais de diversas cefaleias. Dor na face e nos dentes pode não ser odontogênica e caracterizar odontalgia atípica e dor facial atípica, destacando-se o caráter neuropáti- co. Dores dentárias odontogênicas podem associar-se a estes diagnósticos e devem ser identificadas12. Seu tratamento inclui proce- dimentos operatórios da prática odontológi- ca. Dores dentáriasnão odontogênicas (odontalgia atípica e dor facial atípica) são classificadas como dor facial idiopática per- sistente e são identificadas como condições de exclusão4. Seu tratamento inclui fármacos (antidepressivos tricíclicos, neurolépticos, etc.), Cefaleia e dor orofacial 100 perguntas chave em Dor 27 laser de baixa potência, acupuntura, estimu- lação magnética transcraniana e cirurgia em casos específicos. Cuidados orais são neces- sários, especialmente pelos efeitos colaterais dos medicamentos na boca, o que pode agravar a dor e faz necessário o acompanha- mento odontológico13. NEURALGIA DO TRIGÊMEO É UMA DOENÇA PARA A VIDA TODA? COMO TRATÁ-LA? A neuralgia do trigêmeo é a neuralgia facial mais comum e uma das causas mais frequentes de dor facial recorrente. Sua pre- valência é de 155/1.000.000. Relação mulher/ homem 1,6:1. Ocorre especialmente entre a sexta e sétima décadas de vida. A história natural da neuralgia do trigêmeo é variável. Remissões permanentes são raras, mas a maioria dos pacientes experimenta períodos assintomáticos que podem durar seis meses ou mais. Pensamos que essa frase responde uma parte da questão proposta no título acima. A neuralgia trigeminal é um distúrbio unilateral doloroso da face, caracterizado por crise de dor forte, do tipo choque, lan- cinante, em punhalada ou em queimação, limitada à distribuição de uma ou mais divi- sões do nervo trigêmeo. A dor é geralmente desencadeada por estímulos triviais, como lavar-se, barbear-se, fumar, falar e escovar os dentes (zonas de gatilho), mas a dor tam- bém pode ocorrer espontaneamente. Logo após um ataque, existe um período refra- tário – estímulos não desencadeiam crise. Os ataques duram menos de dois minutos, embora possam ocorrer em rápida sucessão, por horas. Afeta mais frequentemente os ramos maxilar e mandibular. O primeiro ramo (of- tálmico) é raramente acometido (cerca de 4%) e o envolvimento dos três ramos ao mesmo tempo ocorre em apenas 1% dos pacientes. Raramente são bilaterais14-16. A exploração da fossa posterior na ne- vralgia do trigêmeo tem demonstrado que muitos pacientes, possivelmente a maioria deles, apresentam compressão da raiz trige- minal por vasos tortuosos ou aberrantes. O diagnóstico se baseia, essencialmente, nas características clínicas, pois os exames clínico e neurológico são invariavelmente normais, podendo haver hiperestesia local no ramo acometido. A neuralgia do trigêmeo pode ser sintomá- tica. Se alguma anormalidade no exame for encontrada (hipoestesia na face ou diminuição/ abolição do reflexo corneano, por exemplo), devem-se considerar diagnósticos subjacentes, tais como tumor de fossa posterior, esclerose múltipla, neuralgia pós-herpética, neuralgia do glossofaríngeo. Exames de neuroimagem devem ser solicitados nesses casos. Disfunções da articulação temporomandibular e dor facial atípica podem produzir um padrão de dor mui- to parecido com a neuralgia do trigêmeo17. O tratamento farmacológico é a primeira abordagem e apresenta uma boa eficácia em cerca de 80% dos pacientes. Essa eficácia inicial, no entanto, diminui cerca de 50% em 3 a 5 anos. Uma vez obtido o controle da dor, deve-se iniciar a diminuição gradativa da medicação, retornando-se à dose anterior se a dor reaparecer. Alguns pacientes só me- lhoram com associação de fármacos. A carbamazepina/oxcarbazepina são fár- macos de primeira escolha. Quando há me- lhora do quadro clínico, confirma-se o diag- nóstico. Apresenta eficácia inicial de até 90% com a maioria dos pacientes. A dose diária inicial é de 400 a 600 mg, podendo chegar a 1.200 mg. A eficácia inicial, no entanto, cai para 30 a 40% em 5 anos. Outras medi- cações incluem clonazepam (1,5 a 8 mg/dia), gabapentina (até 3.600 mg/dia) e pregaba- lina (até 600 mg/dia)14-16. Se o tratamento farmacológico não con- trola os sintomas adequadamente, devem ser considerados os procedimentos cirúrgicos, percutâneos ou abertos. J.G. Speciali, et al. 28 100 perguntas chave em Dor As intervenções percutâneas, apesar de apresentarem um maior risco de disestesia facial, se associam a uma menor morbidade e mortalidade e têm um custo menor que os procedimentos cirúrgicos abertos. A gangli- ólise percutânea por radiofrequência, inje- ção de glicerol ou compressão por balão apresenta uma eficácia inicial próxima de 100%, que cai a 50 a 70% em 5 anos. As complicações mais frequentes são parestesia (15-50%); anestesia dolorosa (2-3%); anes- tesia da córnea com risco de ceratite (1-8%) e paresia do masseter15,16. Os procedimentos cirúrgicos abertos in- cluem a descompressão microvascular. Mais recentemente, a radiocirurgia com gammak- nife tem sido empregada com sucesso para o tratamento da neuralgia do trigêmeo. Tem a vantagem de ser uma técnica não invasiva18. Em todos os procedimentos cirúrgicos, a recidiva pode ocorrer exigindo uma nova in- tervenção. O QUE É SÍNDROME DA ARDÊNCIA BUCAL? Síndrome da ardência bucal (SAB) é a queixa de queimação ou ardor bucal, geral- mente constante, na ausência de causas pri- márias que justifiquem o desconforto19. Sua prevalência é de 0,7 a 18% da população adulta, sendo que os indivíduos mais afeta- dos são mulheres na pós-menopausa, com idade entre 45 e 60 anos. As causas primá- rias de ardor bucal incluem diabetes, infec- ções orais, deficiências vitamínicas e doenças reumatológicas, entre outras. A SAB é idio- pática e é atualmente classificada como neu- ropática10. Seu tratamento apresenta como medicação de escolha o clonazepam. Diversas medicações tópicas podem ser utilizadas, po- rém os cuidados locais e o acompanhamento odontológico são essenciais para o controle de morbidades associadas, que comprome- tem a eficácia terapêutica em geral13. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: CONJUNTO DE DOENÇAS? Dentre as cefaleias secundárias orofa- ciais, as disfunções temporomandibulares (DTM) são o segundo grupo mais prevalen- te20. Trata-se de um conjunto de condições relacionadas a vários problemas clínicos en- volvendo a musculatura mastigatória, a arti- culação temporomandibular ou ambas as estruturas20. As DTM raramente apresen- tam-se como entidade única; frequente- mente há superposição de sintomas e as etiologias são multifatoriais. Elas, em grande parte das vezes, encontram-se associadas a outras síndromes álgicas faciais, inclusive de origem neuropática21. Entre essas, a neural- gia idiopática do trigêmeo (NIT), neuralgia pós-herpética (NPH), SAB e as neuropatias pós-traumáticas (NPT), entre outras, são fre- quentemente diagnosticadas. O tratamento das DTM inclui fármacos, fisioterapia, dispo- sitivos interoclusais, estimulação elétrica transcutânea, acupuntura e cirurgias nos casos bem indicados. O QUE CARACTERIZA A SÍNDROME DE DOR E A DISFUNÇÃO MIOFASCIAL E QUAIS SÃO AS ABORDAGENS EMPREGADAS? Caracteriza-se pela presença de pontos- -gatilho miofasciais (PGM) que são áreas sensíveis que se localizam em qualquer mús- culo esquelético do corpo. Esses são capazes de determinar uma dor local, ou referida. Dividem-se em três tipos básicos: latentes, ativos e satélites O primeiro só é dolorido à palpação e produz dor local. Os outros dois tipos reproduzem uma dor referida esponta- neamente, ou à palpação, além de poderem produzir um quadro clínico de disautonomia. O último PGM encontra-se localizado, nor- malmente, na área de dor referida, o que gera dificuldades no seu diagnóstico e tratamen- to. Quanto à etiologia, essa é multifatorial22. Cefaleia e dor orofacial 100 perguntas chave em Dor 29 O exato mecanismo envolvido na formação de um PGM não está totalmente compreen- dido. Esse decorre, possivelmente, de uma disfunção neuromuscular envolvendo anor- malidades sensoriais e motoras,acometendo tanto o sistemas nervoso central quanto o periférico23. Postula-se que o PGM decorre de um trauma no retículo sarcoplasmático, resultando na liberação de íons de cálcio. Na presença de trifosfato de adenosina (ATP), o cálcio livre poderá ativar o mecanismo de contratibilidade do complexo actina-miosi- na, levando a uma mudança no comprimen- to do sarcômero e, consequentemente, a um encurtamento muscular seguido por uma hipertonia muscular localizada, resultando em um PGM24. O meio de identificação mais frequente é a palpação mono ou bidigital, além do uso de termografia25, de imagem por ultrassom com ou sem elastografia e ressonância magnética elastográfica26. Não há consenso na literatura de qual é a melhor forma de tratamento para a síndrome de dor e disfunção miofascial, e diferentes terapêu- ticas têm sido sugeridas. Pode-se empregar calor profundo, como ultrassom, laser, spray vapocolante à base fluorclorometano, cor- rentes elétricas, acupuntura, agulhamento seco, laserterapia, dispositivos interoclusais, infiltração anestésica sozinha ou combinada com compressão isquêmica e infiltração com toxina botulínica-A22,26,27. QUAIS AS INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E AS TÉCNICAS EMPREGADAS NA ATUALIDADE? A cirurgia da articulação temporomandi- bular (CATM) é um procedimento de exce- ção e não de eleição nas DTM. Deve ser empregada em casos muito bem seleciona- dos, devido às possíveis complicações poten- ciais, além de fatores contribuintes compor- tamentais e psicossociais que podem estar presentes nesses pacientes. A decisão de- pende do correto diagnóstico, do insucesso da resposta clínica inicial, do tipo de patolo- gia associada, de exames laboratoriais e de imagem, quando bem indicados, como to- mografia computadorizada e ressonância magnética nuclear e do grau de limitação que esse problema gera no indivíduo. Con- traindica-se a CATM em casos de pressão ou bruxismo noturno incontrolável, em pacien- tes com processo legal em andamento, em casos em que não se consigam controlar adequadamente os fatores musculares e por razões preventivas. As técnicas empregadas podem ser minimante invasivas, como a de viscossuplementação com hialuronato de só- dio28, artrocentese com uma ou mais agu- lhas ou com o emprego de cânulas. As mais invasivas incluem artroscopia com ou sem ancoragem do disco, ancoragem do disco, com âncoras metálicas ou reabsorvíveis, dis- cectomia, condilectomias alta ou baixa e prótese de ATM. As condições primárias que impõem um procedimento cirúrgico são os casos de neoplasia benigna ou maligna que produzem dor e/ou limitação da abertura e de lateralidade da mandíbula, além de assi- metria esqueléticas e/ou dentárias, ou que possam levar a óbito; presença de corpo estranho intra-articular29; anquilose óssea, ou fibrosa e deslocamento do disco sem re- dução com adesividades. Secundariamente, pode-se também indicar a cirurgia nos casos de condições inflamatórias que afetam as ATMs, artrites, em fraturas do processo con- dilar, agenesia da cabeça mandibular e nos casos de deslocamento mandibular crônico. É vital compreender não apenas quando a cirurgia é ou não é indicada para o manejo de certas disfunções da ATM, mas também qual é o melhor procedimento para tratar um determinado paciente em particular. Infeliz- mente, ainda não existem estudos na litera- tura bem desenhados e randomizados para as diferentes abordagens cirúrgicas da ATM. Em vista disso, deve-se agir com cautela, J.G. Speciali, et al. 30 100 perguntas chave em Dor preferindo-se técnicas mais conservadoras, minimamente invasivas, até que haja melho- res evidências para optar por uma ou mais abordagens cirúrgicas em detrimento de outra(s)22,30. BIBLIOGRAFIA 1. Jensen, R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008;7(4):354-61. 2. Queiroz LP, Peres MF, Kowacs F, et al. Um estudo epide- miológico nacional da cefaleia no Brasil. Migrâneas & Cefaléias. 2008;11(3):190-6. 3. Noseda R, Burstein R. Migraine pathophysiology: Anatomy of the trigeminovascular pathway and associated neuro- logical symptoms, cortical spreading depression, sensitization, and modulation of pain. Pain. 2013;154:S44-S53. 4. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. 5. Scher A, Midgette LA, Lipton R. Risk Factors for Headache Chronification. Headache. 2008;48:16-25. 6. 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Considerar a dor como 5.º sinal vital é uma maneira de melhorar a qualidade do atendi- mento do paciente, facilitando a avaliação da mesma e o seu controle mais adequado, pois se a dor for avaliada rotineiramente, com certeza seu tratamento será otimizado1,2. É POSSÍVEL PREVENIR A CRONIFICAÇÃO DA DOR PÓS- OPERATÓRIA? Sim, é possível prevenir a cronificação da dor após muitas das operações com o Dor aguda em traumatismos e após cirurgias I.P. Posso, R.M. Romanek e R. Awade tratamento adequado da dor aguda pós- -operatória3,4. O QUE É ANALGESIA MULTIMODAL E COMO ELA DEVE SER USADA NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA? A terapia antálgica deve ser sempre mul- timodal, com a associação de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas periféricas ou centrais, incluindo os métodos não far- macológicos, pois o sinergismo existente entre os fármacos e as técnicas analgésicas permite usar menor quantidade de fárma- cos, minimizando seus efeitos adversos e aumentando a sua atividade analgésica. Sempre que for possível e necessário, os fármacos e as técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâ- mico no alívio da dor pós-operatória devem ser associados, permitindo o uso mais racio- nal, com menores doses dos fármacos e me- nos efeitos adversos. A analgesia multimodal pode ser realiza- da em qualquer parte da via dolorosa: na periferia, com o uso de coxibes, de anti-in- flamatórios não esteroides (AINEs) e de anes- tésicos locais, que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica; na via de condução, com o uso de anestésicos locais, que vão bloquear o influxo de estímu- los ao sistema nervoso central; na medula, com o uso de opioides espinhais, anestésicos Capítulo 5 I.P. Posso, et al. 32 100 perguntas chave em Dor locais, clonidina e cetamina, que vão modular a entrada do estímulo, e finalmente nos cen- tros superiores, com o uso de coxibes, AINEs, opioides, cetamina e clonidina por via sistê- mica. Quando se considera o uso dos opioides no alívio da dor, deve-se sempre lembrar que eles produzem diversos efeitos indesejáveis. O tratamento multimodal permite o uso de doses de opioides menores com diminuição da incidência de efeitos indesejáveis. A anal- gesia regional apresenta o melhor efeito em termos de redução do consumo de opioides e recuperação precoce, sendo boa prática no controle da dor a associação de alguma téc- nica regional, quando possível. O tratamento multimodal é importante para acelerar a recuperação do paciente que sofre dor de moderada ou grande intensida- de. Deve ser realizado tratamento analgésico efetivo, visando principalmente o alívio da dor dinâmica, para permitir breve retorno da fun- ção normal. Devem ser usadas técnicas de bloqueio neural, com anestésicos locais, para reduzir as respostas ao estresse, a des- saturação episódica noturna, as náuseas, vômitos e íleo paralítico, sendo feito o uso adi- cional de antieméticos e a redução do uso de opioides e benzodiazepínicos1,5,6. COMO UTILIZAR A ESCADA ANALGÉSICA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA? A escada analgésica foi descrita pela Or- ganização Mundial da Saúde (OMS) para o tratamento medicamentoso da dor do cân- cer, porém deve ser usada no tratamento da dor aguda. No primeiro degrau estão os analgésicos não opioides e os adjuvantes. No segundo degrau, se acrescentam aos analgésicos não opioides e adjuvantes os opioides fra- cos. No terceiro degrau, os opioides fracos são substituídos pelos opioides fortes. No quarto degrau estão os métodos minima- mente invasivos, como os bloqueios regionais. A dor aguda desce a escada analgésica, de- vendo o tratamento iniciar no terceiro ou no quarto degrau da escada com técnicas e fár- macos mais potentes. Com o passar dos dias, diminui a intensidade da dor, então se deve descer a escada passando a usar fármacos menos potentes e, finalmente, quando a dor estiver com pouca intensidade usar os fármacos indicados no primeiro degrau da escada1,2. COMO USAR OS ANALGÉSICOS NÃO OPIOIDES NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA? O paracetamol e a dipirona praticamen- te não apresentam atividade anti-inflama- tória, não sendo classificados como AINEs, sendo, por muitos autores, classificados como analgésicos não opioides, nome rela- tivamente vago, mas que ganhou um certo destaque na literatura. A dipirona é um analgésico relacionado aos AINEs, de ação periférica e central, tam- bém utilizado por via parenteral, enquanto que em nosso país o paracetamol é apresen- tado apenas para uso oral ou retal. Os AINEs formam um grupo de analgési- cos constituído pelos fármacos que inibem a cicloxigenase 2 (COX-2) impedindo a síntese das prostaglandinas induzidas que são res- ponsáveis pelo processo inflamatório e dor. A classe é constituída pelos inibidores da COX- 2, também chamados de coxibes, que têm ação seletiva inibindo a COX-2, e pelos AINEs clássicos que inibem a COX-1 e a COX-2. A inibição da COX-1 é responsável pelos efeitos adversos decorrentes da inibição da COX sobre a mucosa gástrica, a coagulação, a função renal e o sistema cardiocirculatório. Os coxibes não causam efeitos adversos so- bre a mucosa gástrica e a coagulação. Como princípios básicos a serem segui- dos para o emprego desses fármacos e para aperfeiçoar a analgesia pós-operatória, os Dor aguda em traumatismos e após cirurgias 100 perguntas chave em Dor 33 mesmos devem ser prescritos em intervalos regulares, mantendo o esquema horário, evi- tando a analgesia de demanda, ou seja, evi- tar administrar o analgésico apenas quando o paciente referir dor, preferir a administra- ção por via venosa, por não ser dolorosa e determinando níveis plasmáticos imediatos e regulares e utilizar analgesia balanceada ou multimodal. O inibidor da COX-2 parecoxibe e os AI- NEs clássicos ou tradicionais ocupam hoje lugar de destaque no tratamento da dor pós-operatória, associados ou não a outros fármacos usados por métodos sistêmicos ou regionais. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória são efetivos para tratar dores de leve a média intensidade. Apresentam os seguintes bene- fícios e limitações: – Efeito poupador de opioides, pois possi- bilitamusar menores doses de opioides, sejam esses fracos ou fortes, com a redu- ção dos efeitos adversos atribuíveis a esse outro grupo de fármacos, notadamente náuseas, vômitos e depressão respiratória. – Efeito-teto para a analgesia, pois apre- sentam eficácia limitada como agentes únicos para tratar a dor decorrente de procedimentos cirúrgicos maiores. Neste caso, o aumento da dose do coxibe ou do AINE clássico não se correlaciona com au- mento da analgesia, mas sim com o au- mento da incidência de efeitos adversos. – Presença de efeitos adversos decorrentes da inibição da COX-1 sobre a mucosa gástrica e a coagulação e da inibição da COX-1 e 2 sobre a função renal e o sis- tema cardiocirculatório. Em relação ao sistema urinário, reduzem a síntese de prostaglandinas que têm impor- tante papel no controle do fluxo sanguíneo renal, ritmo de filtração glomerular e libera- ção da renina, entre outros. A seleção crite- riosa de pacientes para receber esses fárma- cos é de fundamental importância, no sentido da prevenção da necrose tubular aguda, devendo ser evitada a administração em pacientes que apresentaram sangramen- to intenso durante o período intraoperató- rio, pacientes hipovolêmicos, pacientes com comprometimento renal prévio ou que te- nham o sistema renina-angiotensina-aldos- terona ativado previamente, como os hepa- topatas e cardiopatas. Nos idosos a dose e o período de administração devem ser dimi- nuídos. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória, os AINEs são efetivos para tratar dores de leve a mé- dia intensidade1,6-8. COMO USAR OS ANALGÉSICOS OPIOIDES NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA? Os analgésicos opioides permanecem como o esteio do tratamento da dor aguda de moderada a forte intensidade. Devido à sua janela terapêutica relativamente estreita, pois variações moderadas de dose podem resultar em efeitos adversos e ao temor de induzir depressão respiratória ou adição, os opioides têm sido empregados em subdoses analgésicas ou em intervalos muito longos, ou seja, em posologia inadequada, determi- nando um subtratamento da dor. Na prática clínica, são classificados em opioides fracos a codeína, o tramadol e a nalbufina, como opioides fortes a morfina, o fentanil, a metadona e a oxicodona. Nas dores agudas torácicas, a despeito da conhe- cida variação individual em termos de de- manda analgésica, a grande maioria dos pacientes necessita de um opioide forte nas primeiras 48-72h, necessidade que pode se prolongar caso sejam mantidos por mais tempo os drenos tubulares torácicos. Após a retirada desses drenos, grande parte dos doentes tem a dor controlada com o empre- go de um opioide fraco acrescido de analgé- sicos não opioides em posologia horária. Al- guns pacientes podem prescindir do opioide I.P. Posso, et al. 34 100 perguntas chave em Dor fraco e a dor pode ser controlada apenas com o emprego de analgésicos não opioides regularmente. São princípios básicos a serem seguidos para se auferir o melhor resultado com os opioides: – Não associar dois opioides fracos na mes- ma prescrição, pois não haverá acréscimo de analgesia, mas poderá haver aumento da incidência de efeitos adversos. – Não associar um opioide fraco e um opioide forte, se houver necessidade de se prescrever um fármaco de maior po- tência, utilizar apenas esse fármaco e suspender a anterior. – Não associar dois opioides por diferentes vias de administração, como a peridural e a muscular ou venosa devido ao au- mento do risco de depressão respiratória. – Não associar agonistas-antagonistas, como a nalbufina, ou agonistas parciais, como a buprenorfina, com os agonistas opioides, devido à imprevisibilidade de resposta e comprometimento da analgesia1,6-8. COMO USAR OS ADJUVANTES NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA? Adjuvantes são fármacos que, embora não sejam farmacologicamente classificados como analgésicos, têm efeito analgésico im- portante, como os antidepressivos, anticon- vulsivantes, neurolépticos, bloqueadores de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) ou os α-2-agonistas. Alguns adjuvantes podem ser usados por via parenteral, porém outros são usados so- mente por via enteral, por não existir apre- sentação para uso parenteral. A cetamina é um anestésico geral utiliza- do há mais de três décadas. A descoberta do envolvimento dos receptores de NMDA no processamento da informação nocicepti- va e o conhecimento recente de se constituir este fármaco num antagonista não compe- titivo desses receptores levaram ao interesse clínico em utilizá-lo para o tratamento da dor aguda e crônica. A clonidina é um fármaco agonista de receptores α-2-adrenérgicos que pode ser usada como adjuvante da anestesia geral ou espinhal, pois apresenta atividade anal- gésica sem provocar alteração da sensibili- dade ou da motricidade. Pode causar dimi- nuição da pressão arterial, sedação e diminuição da ansiedade. Os anticonvulsivantes gabapentina e pre- gabalina, por reduzirem a hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal induzida pela lesão tecidual são úteis no tratamento da dor aguda. Como a gabapentina e a pregabalina apresentam efeito ansiolítico, só podem ser usadas por via oral. A gabapentina e a pregabalina podem diminuir a cronificação da dor aguda, modu- lando a sensibilização de neurônios do corno dorsal da medula espinhal. A gabapentina é um aminoácido com a estrutura do neurotransmissor GABA, mas não interage de modo significativo com esse ou outro neurotransmissor. O mecanismo de ação da gabapentina consiste na redução da hiperexcitabilidade dos neurônios do cor- no dorsal da medula espinal induzida pela lesão, que é responsável pela sensibiliza- ção central e parece que ocorre por liga- ção pós-sináptica da gabapentina à subunidade α-2-δ de canais de cálcio dependente da volta- gem nos neurônios do corno dorsal da medula espinal, diminuindo a entrada de cálcio nas terminações nervosas e reduzindo a libera- ção de neurotransmissores. A pregabalina é uma molécula sintética com estrutura derivada do neurotransmissor inibitório ácido γ-aminobutíríco. O mecanis- mo de ação exato da pregabalina ainda não foi plenamente elucidado, mas o fármaco interage com o mesmo sítio de ligação e tem um perfil farmacológico similar ao da gaba- pentina. É um ligante da subunidade α-2-δ do canal de cálcio com atividade analgésica, Dor aguda em traumatismos e após cirurgias 100 perguntas chave em Dor 35 anticonvulsivante, ansiolítica e moduladora do sono. Os antidepressivos tricíclicos talvez sejam os fármacos adjuvantes mais usados no tra- tamento da dor crônica, porém têm sido usados na dor aguda. Fármacos como a ami- triptilina e a nortriptilina, em doses baixas, reconhecidamente exercem efeito analgési- co, além de potencializarem a analgesia dos AINEs e dos opioides5-8. COMO TRATAR A DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA? O controle da dor pós-operatória deve ser iniciado antes do início da própria ope- ração, através da utilização de técnicas de analgesia preventiva, que consiste em admi- nistrar fármacos e/ou usar técnicas analgési- cas antes da incisão. A criteriosa indicação da anestesia pode propiciar início do controle da dor pelo uso de anestésicos locais para a infiltração do local da incisão ou para anestesia regional, impedindo a gênese e/ou condução dos es- tímulos até o sistema nervoso central, impe- dindo assim a sensibilização medular, dimi- nuindo a dor no período pós-operatório. A analgesia pós-operatória, no entanto, deve ser adequada aos diversos tipos de operações, sendo mais difícil o tratamento das dores após operações na região torácica e ab- dominal alta do que a realizada na face e nas extremidades. Existem diversas maneiras para o trata-mento da dor pós-operatória; entretanto, a sua não avaliação com regularidade pode comprometer o tratamento mais adequado. No entanto, nem sempre a avaliação é fácil, e frequentemente o alívio da dor é inadequa- do por ter sido avaliada de modo impróprio. A avaliação tem como objetivo identificar se existe dor, estimar seu impacto no indiví- duo e verificar a eficácia do tratamento. Para que a terapêutica seja adequada, o diagnós- tico deve ser correto e o paciente deve ser informado sobre as etapas da avaliação e do tratamento, pois a sua colaboração é essencial. As técnicas habitualmente aceitas para a modulação da dor pós-operatória in- cluem: – Uso de analgésicos sistêmicos em horá- rios regulares. – Infusão contínua de analgésicos. – Analgesia controlada pelo paciente. – Analgesia regional segmentar. – Analgesia intraperitonial, interpleural ou intra-articular. – Uso de fármacos no espaço peridural. – Uso dos agentes adjuvantes, como a ce- tamina, a clonidina, os antidepressivos tricíclicos e os neurolépticos. Algumas das regras práticas devem ser consideradas para que seja obtida adequada analgesia incluem: – Planejar a analgesia. – Acreditar no paciente, pois é ele quem sofre a dor. – Não permitir que o paciente sinta dor moderada ou forte. – Fazer combinação racional dos analgési- cos. – As doses dos analgésicos devem ser indi- vidualizadas. – O tratamento da dor só é eficaz se sua avaliação for frequente. – Lembrar que os analgésicos são apenas parte do tratamento. – Lembrar que o tratamento da dor pós- -operatória desce a escada analgésica da OMS, devendo o tratamento iniciar com técnicas e fármacos mais potentes, pas- sando a seguir para os mais fracos1,2,6,9. COMO TRATAR A DOR AGUDA NO PACIENTE COM TRAUMATISMOS SEM FRATURAS E COM FRATURAS MÚLTIPLAS? O tratamento da dor após politraumatis- mos acompanhados ou não de fraturas não é substancialmente diferente do tratamento I.P. Posso, et al. 36 100 perguntas chave em Dor da dor aguda pós-operatória, a não ser pelo fato de que não se pode usar nesse tipo de dor aguda a analgesia preventiva, uma vez que de modo diverso da dor pós-operatória, que tem hora marcada para iniciar, a dor do politraumatizado ocorre de modo inespera- do, e transcorre um período variável, muitas vezes longo, entre o trauma responsável pela dor e o inicio do tratamento analgésico. A analgesia tem características próprias nos traumas torácicos, pois a dor geralmen- te é forte e deve ser levada em consideração a limitação imposta pela respiração, bem como a dificuldade de mobilização devida aos drenos e a necessidade da fisioterapia respiratória. A analgesia também tem características especiais nos traumatismos dos membros e da coluna. A intensidade da dor difere se a operação é no membro superior, inferior ou na coluna. A dor também tem intensidade diferente se existe a possibilidade de imobi- lizar a região onde ocorreu a fratura ou se é fundamental para a recuperação da função a movimentação do membro, como nos traumas envolvendo articulações. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem após o trauma in- terferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente no caso de traumas mais extensos acompanhados de fraturas, fornece suporte para o conceito de que a diminuição do estresse reduz a morbidade associada a esse período. A analgesia com opioides por via sistêmica reduz a morbimor- talidade, porém o alívio da dor propriamen- te dito parece ser apenas parcialmente res- ponsável por essa resposta. A administração de anestésicos locais por via espinhal reduz a resposta inflamatória e sensibilização cen- tral decorrente de traumas com fraturas no tórax. A analgesia regional é indicada nos traumas dos membros especialmente quan- do existem fraturas4,6-8,10. BIBLIOGRAFIA 1. 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Em estudo rea- lizado em 2006 por Zapata, et al. mostrou que a dor musculoesquelética foi reportada por 40% da população estudada (n = 833) com uma média de idade de 14,2 anos3. Entre pacientes referendados para um programa interdisciplinar para o controle da dor, porque não obtiveram o adequado alí- vio da dor no atendimento pediátrico usual, um total de 100 pacientes tiveram a seguinte distribuição no que se refere à dor: dor ab- dominal 18%, dor lombar 14%, fibromialgia 14%, cefaleia 12%, síndrome de dor com- plexa regional 11%, dor torácica e nas cos- telas 6%. Estes pacientes eram em sua maio- ria mulheres (73%) com sintomas associados de ansiedade (63%) e depressão (84%)4. Dor na criança, na mulher e no idoso T.R. Mariotto Zakka, S.M. de Macedo Barbosa, A. Menêses Santos e F.C. dos Santos A existência da dor crônica em pediatria é inequívoca. Geralmente é descrita como uma dor constante ou que persiste além de um período de três meses ou mais. É importante distinguir a dor crônica da dor recorrente, cujo episódio doloroso se alterna com inter- valos sem dor. A dor pode persistir ou recor- rer por varias razões e pode estar associada a processos patológicos crônicos. Não costu- mam ocorrer respostas neuro-vegetativas associadas à dor, sendo que a ansiedade e a depressão são respostas emocionais fre- quentemente associadas ao quadro5,6. A dor neuropática também ocorre em pediatria e pode também ocorrer secundariamente a uma lesão em andamento proveniente de estímulos total das vias do sistema nervoso periférico ou central6. Embora algumas crianças e adolescentes tenham dor crônica persistente severa, a dor recorrente é muito mais comum. Alguns ti- pos de dor recorrente, incluindo dor de ca- beça, abdominal e torácica, podem ocorrer em 5 a 10% das crianças sadias. Um consi- derável número de crianças com dor recor- rente pode não apresentar evidências fisio- lógicas ou mesmo sinais específicos de doença6. A dor crônica e recorrente em crianças tem um enorme número de pacientes emsofrimento, levando, muitas vezes, ao au- mento do absenteísmo escolar e ao compro- metimento da qualidade de vida. Capítulo 6 T.R. Mariotto, et al. 38 100 perguntas chave em Dor Qual a diferença entre a dor na criança e no adulto? Há cerca de 27 anos, iniciaram-se as pes- quisas que evidenciaram que a criança, prin- cipalmente o neonato, tem condições ana- tômicas, neuroquímicas e funcionais para a percepção, integração e resposta aos impul- sos dolorosos. A dor que não se trata no período neo- natal tem o potencial de contribuir para o surgimento de respostas exacerbadas a estí- mulos dolorosos, com a diminuição do limiar de dor no período da lactância e na fase pré-escolar. Alterações comportamentais como hiperatividade e a dor crônica futura podem ocorrer. Nos dias de hoje, o conhecimento sobre a segurança e efetividade do controle da dor em neonatos, crianças e adolescentes aumen- tou em grande proporção, porém ainda é mui- to difícil a transferência deste conhecimento para a prática clínica diária, diferentemente da população adulta. É necessário implemen- tar a formação médica pediátrica sobre as diversas causas, a prevenção e os efeitos a curto e longo prazo dos estímulos dolorosos. Diferentemente dos adultos, há muitos fatores que dificultam a percepção e a avalia- ção da dor em crianças, como as dificuldades de comunicação, atrasos de desenvolvimen- to neuropsicomotor acabam por ser fatores de agravo no cuidado da dor pediátrica. A dor em pediatria ainda é subvalorizada e subtratada, diferentemente da população adulta. Cabe ainda ressaltar que em relação aos fármacos para dor, poucos são os estu- dos realizados em pediatria, havendo com isso, muitas vezes, uma limitação de fárma- cos disponíveis para o uso pediátrico4. Quais os cuidados com medicação em crianças? O tratamento farmacológico em pediatria deve respeitar as peculiaridades da faixa etária como as questões absortivas, de distribui- ção, metabolização e excreção que, no início da vida, diferem da população adulta. As doses costumam ser prescritas em gotas por quilo, mg por quilo e mcg por quilo. Na dependência da farmacologia do fármaco, o intervalo entre as diversas doses diferem. Uma sequência de metas devem ser leva- das em consideração como tentar aumentar o tempo de sono livre da dor, aliviando a dor também no repouso. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um método para o tratamento da dor (Fig. 1). O primeiro degrau, assim como na popu- lação adulta, implica no uso de um analgé- sico não opioide e dos adjuvantes. Se a dor persiste, um opioide deve ser associado6. Em pediatria, assim como na população adulta, no segundo degrau com dor mode- rada, utilizava-se a codeína e o tramadol, que são opioides fracos. A codeína porem apresentar problemas de eficácia relaciona- dos à farmacogenética na sua biotransfor- mação6, resultando em ineficiência do me- dicamento em grande número de pacientes, incluindo crianças ou os pacientes estão em risco de grave toxicidade opioide, dada a elevada e descontrolada taxa de conversão de codeína em morfina6.. Opioide forte + não opioide + adjuvante opioide fraco + não opioide + adjuvante não opioide + adjuvante Figura 1. A OMS preconiza o uso sequencial de fármacos para analgesia segundo o esquema da escada com dois degraus. Dor na criança, na mulher e no idoso 100 perguntas chave em Dor 39 O tramadol, também considerado fraco, é utilizado para o controle da dor moderada em adultos. Em pediatria, há falta de evidên- cia disponível para a sua comparativa eficácia e segurança em crianças, sendo necessárias pesquisas sobre tramadol e outros opioides de potência intermediária na faixa etária pe- diátrica. A recomendação atual da OMS é a intro- dução de morfina no segundo degrau na dose equivalente a biotransformação da codeína em morfina. Ou seja, a dose de codeína em pediatria é de 0,5 mg/kg/dose a 1 mg/kg/dose via oral. A OMS sugere que, no segundo degrau, se introduza a morfina na dose de 0,05 mg/kg/ dose via oral a 0,1 mg/kg/dose via oral, eli- minando com isso a biotransformação. Ofe- rece-se ao paciente a mesma analgesia que se obteria com o uso da codeína6. Se a dor for classificada como intensa, o tratamento deve-se iniciar pelo terceiro degrau. Desde o primeiro degrau, o uso de medicamentos adjuvantes acompanha o tratamento da dor crônica. Devemos ainda oferecer os medicamen- tos para analgesia: de horário6,, pela rota apropriada6, individualmente6 e com aten- ção aos detalhes6. É necessário administrar os medicamen- tos para dor regularmente, respeitando o horário. A avaliação constante da resposta à tera- pêutica é essencial para garantir o melhor resultado com o mínimo de efeitos colaterais. DOR CRÔNICA NA MULHER Existe diferença na percepção de dor entre os gêneros? Sexo e gênero são fatores que influenciam na percepção e na resposta dolorosa, ou seja, homens e mulheres experimentam processos dolorosos e respondem a alguns analgésicos de diferentes formas7. As diferenças entre os fatores sociais, étnicos, culturais e bioló- gicos associados às influências do meio so- ciocultural e emocional estabelecem grandes dificuldades na avaliação dos processos do- lorosos entre os gêneros. Entre os fatores biológicos, destacam-se os efeitos dos hor- mônios gonadais, as variações hormonais durante o ciclo menstrual e a presença da testosterona8, responsáveis, provavelmen- te, pela maior frequência com que as mu- lheres procuram auxílio médico e usam mais analgésicos9 e mais analgésicos opioides do que os homens10. Desta forma, o desenvol- vimento de ensaios clínicos entre os sexos é essencial para a individualização das doses, o estabelecimento dos intervalos entre elas ou mesmo a utilização de fármacos diferen- tes para obter-se o mesmo efeito analgési- co. Esta variabilidade farmacocinética entre os sexos decorre da composição corpórea, do tempo de esvaziamento gástrico, da ati- vidade enzimática e da eliminação dos fár- macos10,11. Quais as dores mais frequentes entre as mulheres? A dor crônica é mais prevalente em mu- lheres e ocorre em aproximadamente 3,8% da população feminina mundial11. As dife- renças na composição corporal, ou seja, no tecido adiposo, na massa muscular, nas va- riações hormonais, entre outras, predispõem a maior incidência de dores musculoesque- léticas na mulher; a prevalência de fibromial- gia, por exemplo, é de 3,4% para as mulhe- res e 0,5% para homens. As mulheres têm maior prevalência dos seguintes quadros dolorosos: fibromialgia12, síndrome do cólon irritável13; dor pélvica crô- nica13; cistite intersticial13; cefaleias; dor da articulação temporomandibular14 e dores por quadros autoimunes, como artrite reu- matoide e lúpus eritematoso sistêmico14. História e exame clínicos cuidadosos mostram que pacientes com dor crônica T.R. Mariotto, et al. 40 100 perguntas chave em Dor Tabela 1. Classificação do risco dos fármacos na gestação A Estudos controlados não mostram risco 0,7% B Não há evidência de risco no ser humano 19,0% C O risco não pode ser afastado; incluem-se os fármacos recentemente lançados no mercado e/ou ainda os não estudados 66,0% D Há evidência positiva de risco 7,0% X Contraindicados 7,0% Adaptado de J Yankowitz e JR Nieby. muitas vezes sofrem de “mais de uma dor”. Por exemplo, a dismenorreia primária afeta 90% das adolescentes e 50% das mulheres adultas, sendo que 10 a 20% delas quei- xam-se de dor de forte intensidade que in- terfere na vida diária15. A migrânea relaciona- -se à menstruação entre 60 a 70% dos casos. A dismenorreia pode ocorrer associada a vá- rias condições de dor crônica, como endome- triose, síndrome do intestino irritável,dor lombar, cistite intersticial (síndrome da bexi- ga dolorosa), dor musculoesquelética pélvica e abdominal crônica, vulvodinia, fibromial- gia, dor de cabeça crônica, disfunção tem- poromandibular, síndrome da fadiga crônica e dor associada com calculose ureteral16. Como tratar a dor durante a gestação? As mudanças anatômicas e funcionais, durante o período gestacional podem modi- ficar a expressão das afecções dolorosas, especialmente as musculoesqueléticas, por- tanto, mulheres com quadros dolorosos crô- nicos apresentam piora ou perpetuação dos seus sintomas associados aos desconfortos inerentes ao período. Desta forma, o plane- jamento adequado na escolha das interven- ções terapêuticas oferece analgesia com menor risco para a gestante e feto. A Food and Drug Administration (FDA) desenvolveu uma classificação de risco base- ada no potencial do medicamento em causar malformações fetais para orientar a prescri- ção durante a gestação17 (Tabela 1). Ao escolher o fármaco, é necessário co- nhecer seu perfil de segurança nas diversas fases da gestação e amamentação; o grau de ligação proteica, solubilidade lipídica, peso molecular e as características metabó- licas maternas que influenciam a transferên- cia materno-fetal dos medicamentos. Com exceção das moléculas polares grandes, a maioria das medicações atravessa a placenta e alcança o feto17. Para o tratamento farmacológico criterio- so é importante considerar a idade gestacio- nal e os três compartimentos: organismo materno, placenta e feto, cada um com ca- racterísticas próprias. No organismo mater- no, as modificações gravídicas influem na absorção, distribuição, metabolismo e excre- ção dos fármacos. A placenta tem mecanis- mos de transferência bem definidos e siste- mas enzimáticos ativos, que interferem no comportamento dos fármacos que vão para o feto e dos metabólitos que retornam para a mãe. Quanto ao compartimento fetal, sa- be-se que a exposição a certos fármacos antes da quarta semana de gestação pode causar a perda do concepto, por lesão do blastócito, ou anormalidades, devido à totipotencialidade das células embrionárias. O período da or- ganogênese entre o 18.º ao 55.º dia após a concepção é o período mais crítico para a exposição medicamentosa, pois podem cau- sar malformações irreparáveis. Tardiamente, Dor na criança, na mulher e no idoso 100 perguntas chave em Dor 41 na gestação, os medicamentos podem in- fluenciar o crescimento ou a função fisioló- gica fetal17-19 (Tabela 2). Os anti-inflamatórios não hormonais (AI- NEs) devem ser evitados a partir do terceiro trimestre, pois inibem a síntese de prosta- glandinas prolongando a gestação, podem determinar o fechamento precoce do ducto arterioso e hipertensão pulmonar neonatal, oligúria fetal, oligoâmnio, dimorfoses faciais, distúrbios da homeostase fetal e contratura muscular17,19. Entre os analgésicos não opioides utiliza- dos durante a gestação e a amamentação estão o acetaminofeno e a dipirona. O ace- taminofeno, em doses elevadas por tempo prolongado, pode determinar lesões hepáticas e renais no organismo materno e fetal17,19. O tramadol, a metadona, a morfina, a oxicodona e o fentanil podem ser utilizados durante o primeiro e segundo trimestres. No terceiro trimestre, próximo ao termo, podem induzir hipoventilação, depressão respirató- ria e síndrome de privação fetal17-19. Neurolépticos, como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser evitados próxi- mo ao termo por determinar hipotensão, letargia e dificuldade de sucção no recém- -nascido17-19. Os anestésicos locais como a lidocaína e a bupivacaína não exercem efeitos adversos ao feto17,19. Os antidepressivos utilizados em muitas condições dolorosas parecem ser seguros durante a gestação, visto que supostas as- sociações teratogênicas em recém-nasci- dos expostos a vários antidepressivos tricí- clicos e a fluoxetina não são convincentes17-19. Os anticonvulsivantes, como a carbama- zepina, a fenitoína e o ácido valproico, po- dem aumentar em até duas vezes o risco de malformações durante a gestação, como defeitos do tubo neural e alterações cardía- cas. O uso, quando possível, deve ser descon- tinuado, especialmente no primeiro trimestre. Quando não for possível, é aconselhável a suplementação com ácido fólico e a dosa- gem de alfafetoproteína, para detectar mal- formações no tubo neural17-19. Os meios físicos e a acupuntura comple- mentam o tratamento medicamentoso e, muitas vezes, são a primeira escolha no alivio e no controle das dores de origem musculoesqueléticas. Praticamente destitu- ídos de efeitos colaterais são inócuos para o feto. Como tratar a dor durante a lactação? Na amamentação, muitos fármacos são excretados no leite materno e consistem numa fonte potencial de toxicidade para o lactente. A ligação dos fármacos às prote- ínas plasmáticas do leite materno relacio- na-se com a fração que permanece na Tabela 2. Fármacos na gestação Classificação FDA Fármacos Categoria B – Acetaminofeno/paracetamol – Dipirona – Lidocaína-bupivacaína – Maprotilina Categoria B/D – Acido mefenâmico – Ibuprofeno-diclofenaco – Naproxeno-indometacina, meloxican – Meloxicam – Morfina-oxicodona – Metadona-fentanil Categoria C/D – Clorpromazina – Levomepromazina – Tramadol – Gabapentina-lamotrigina- topiramato Categoria C – Venlafaxina-duloxetina – Carisoprodol – Baclofeno – Amitriptilina-nortriptilina Categoria D – Imipramina – Carbamazepina – Acido valproico T.R. Mariotto, et al. 42 100 perguntas chave em Dor circulação materna e com a fração livre transferida para o leite. Os fármacos que apresentam uma elevada taxa de ligação à proteína são excretados em pequenas quantidades no leite e reduzem a exposição do lactante17-19. A concentração dos fármacos no leite materno varia de acordo com o período da lactação. O colostro possui uma concen- tração relativamente menor de gorduras e açúcares e o conteúdo lipídico do leite também difere entre cada amamentação, de tal forma que como as primeiras fra- ções contem menos gorduras que as fra- ções finais os fármacos mais lipossolúveis se transferem mais rapidamente, e em maiores quantidades, para o leite materno do que os menos lipossolúveis. Dessa for- ma, os medicamentos com baixa liposso- lubilidade e aqueles que são hidrossolúveis difundem-se lentamente para o leite ma- terno e devem ser preferidos para as mulhe- res que amamentam. A variação na compo- sição do leite materno afeta a passagem dos medicamentos, uma vez que as proprieda- des físico-químicas dos fármacos, como o pH, o peso molecular, a meia-vida biológi- ca e o meio biológico no qual se encon- tram, são determinantes da quantidade de substância que será excretada no leite ma- terno17-19. Na amamentação, os AINEs, como o áci- do mefenâmico, o cetoprofeno, o diclofe- naco, o ibuprofeno e o meloxicam, são compatíveis nas doses habituais. Os analgé- sicos opioides, os neurolépticos, os antide- pressivos e os anticonvulsivantes devem ser evitados durante a amamentação e, quan- do não for possível, deve-se monitorar o lactente. Muitos antidepressivos são secretados no leite materno em quantidades variadas e sua segurança para os lactentes não está estabelecida. Entre os anticonvulsivantes, a carbamazepina é compatível com a ama- mentação17-19. DOR CRÔNICA NO IDOSO Qual a prevalência e as principais consequências da dor crônica no idoso? Estima-se que 20 a 50% dos idosos pro- venientes da comunidade têm importantes problemas dolorosos, esse número aumenta para 45 a 80% em pacientes institucionali- zados, podendo ser ainda maior nos hospi- talizados, com a dor sendo subtratada na maioria dos casos20. Outros trabalhos mos- tram prevalênciaacima de 60%21. A dor tem consequências mais graves no idoso, já que a reserva fisiológica daqueles indivíduos é menor, com limitação da capaci- dade de compensação frente ao stress causa- do pela dor. A resposta fisiológica à dor não tratada pode conduzir à falência cardiocircu- latória, ao desequilíbrio metabólico, à des- compensação ventilatória e à falência renal. Idosos com dor crônica estão mais pro- pensos a desenvolver depressão20, ansieda- de, isolamento social, distúrbio do sono, incapacidade funcional, alteração da mar- cha, risco de queda, prejuízo na auto-avalia- ção da saúde 22, aumento da necessidade de gastos na saúde, polifarmácia, iatrogenia23, atividade sexual24, alterações na dinâmica familiar, desequilíbrio econômico, desespe- rança, sentimento de morte e outros25. Qual a diferença entre dor crônica em idosos e não idosos? E como isso pode afetar o tratamento farmacológico na população idosa? Inúmeros estudos têm sugerido que o envelhecimento exerce importantes altera- ções nas estruturas envolvidas no processa- mento e modulação da dor26. No sistema nervoso periférico, ocorrem alterações, como redução do número de fibras nervosas mielinizadas e amielinizadas, diminui- ção da velocidade de condução nervosa e do Dor na criança, na mulher e no idoso 100 perguntas chave em Dor 43 fluxo sanguíneo endoneural, regeneração anormal do nervos após agravos, menor nú- mero de sinapses colaterais e maior número de fibras com danos e degenerações. A me- dula sofre progressivamente perda de neu- rônios noradrenérgicos e serotoninérgicos na lâmina superficial do corno posterior da me- dula, podendo levar a prejuízos nos meca- nismos endógenos de supressão da dor. O cérebro pode sofrer redução no volume, perda de neurônios e sofrer acúmulo de pla- cas neuríticas e emaranhados neurofibrila- res. Morte neuronal e gliose de áreas ricas em receptores opioides poderiam afetar di- retamente os mecanismos de inibição des- cendente da dor. Ocorre também redução na quantidade de neurotransmissores. Em outras palavras, a neuroquímica necessária para a modulação da dor pode não estar totalmente disponível nos idosos26-28. Além das alterações anatômicas que ocorrem no sistema nervoso central e peri- férico, outras alterações fisiológicas que ocorrem com o envelhecimento podem mu- dar a absorção, a metabolização, a distribui- ção e a excreção dos fármacos, o que pode tornar o idoso especialmente mais suscetível ao surgimento de efeitos colaterais e a rea- ções adversas aos fármacos. Esse tipo de reação costuma ser mais comum e mais gra- ve na população idosa, sendo frequente cau- sa de hospitalização29. Como diagnosticar e tratar o paciente demenciado idoso com suspeita de dor? Como os pacientes demenciados perdem a capacidade de expressar e de interpretar adequadamente as sensações dolorosas, a dor pode ser ainda mais subdiagnosticada e subtratada neste grupo. A Sociedade Americana de Manejo de Dor sugere cinco princípios para guiar na avaliação de pacientes com dificuldade de comunicação verbal30: – Obter autorrelato de dor sempre que possível. Questionar objetivamente. – Investigar possíveis patologias que podem estar causando dor. São condições dolo- rosas comuns osteoartrite, fratura prévia, osteoporose, úlcera por pressão, contra- turas, neuropatias periféricas, constipa- ção, quedas e instabilidade na marcha31. – Observar comportamentos que podem sugerir dor, tais como expressões faciais (franzir a testa, caretas), gemidos, gritos, rigidez corporal, agressividade, piora da agitação, mudanças no padrão de ativi- dade física, irritabilidade31 etc. – Solicitar surrogate report, que é o relato do familiar ou do cuidador. – Tratamento analgésico empírico. Num estudo randomizado, que avaliou a eficácia do tratamento da dor em reduzir distúrbios comportamentais em pacientes com demência, foi evidenciado que a admi- nistração de medicamentos para a dor redu- ziu significativamente sintomas de agitação e comportamento agressivo e que o uso apro- priado de analgésicos pode reduzir o uso des- necessário de antipsicóticos em casas de repouso32. Entretanto, uma revisão sistemá- tica, que avaliou o tratamento da dor em relação a transtornos comportamentais e agitação em pacientes com demência mode- rada a severa, não evidenciou mudanças na agitação com o tratamento da dor. Nesta revisão foram vistos três estudos33. O primei- ro estudo analisado nesta revisão utilizou opioides de longa duração em doses baixas evidenciando menor agitação apenas nos pacientes muito idosos (> 84 anos) mesmo sem sedação, porém não identificou efeitos em pacientes mais jovens34. O outro estudo, do tipo randomizado duplo cego e placebo controlado, utilizou acetaminofeno 1 g, três vezes ao dia, comparado com placebo, e evidenciou maior interação social e ativida- des em geral, porém sem efeito na agitação ou na necessidade de uso de medicações psicotrópicas35. E no último estudo avaliado, T.R. Mariotto, et al. 44 100 perguntas chave em Dor foram utilizadas diversas estratégias, sendo o uso de analgésicos apenas uma delas, o que tornou muito difícil distinguir e interpre- tar o efeito dos analgésicos distribuídos em uma amostra pequena36. Se, com as abor- dagens terapêuticas analgésicas, os indica- dores de dor que mudam de comportamen- to persistirem, outras condições devem ser pesquisadas, incluindo efeitos colaterais das medicações utilizadas37. Alguns instrumentos observacionais po- dem ser usados para identificar a dor nesse grupo de pacientes. Uma revisão da literatu- ra sobre escalas de heteroavaliação da dor para uso em pessoas não comunicantes identificou 12 escalas. Da sua análise psico- métrica, concluiu-se que a maioria apresen- tava fragilidades na sua validade, confiabili- dade e utilidade clínica. No entanto, a Pain Assessment in Advanced Dementia (PAI- NAD), a Pain Assessment Checklist for Se- niors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) e a DOLOPLUS-2 mostraram qua- lidades promissoras38. – PACSLAC: é composta de 60 itens obser- vacionais divididos em quatro subescalas: atividade corporal expressões faciais social/ personalidade/humor e “outros”, que in- clui mudanças psicológicas, mudanças em comer e dormir e mudanças no comporta- mento vocal. A escala é simples e de rá- pida aplicação, levando-se cerca de cinco minutos para completá-la. Já foi traduzi- da e adaptada para a cultura do Brasil39. – PAINAD: esta escala foi validada em pes- soas idosas sob cuidados agudos e de longa duração40. A PNAID-B foi traduzida e adaptada culturalmente para língua portuguesa do Brasil, apresentando con- sistência interna aceitável, concordância apurada entre avaliadores e boa reprodu- tibilidade. A versão brasileira da escala PANAID revelou na sua estrutura fatorial um fator que explica quase metade da variância da dor. Um resultado semelhan- te foi encontrado na escala original41. – Pain Assessement tool in confused older adults (PATCOA): esse instrumento foi desenvolvido nos EUA com o objetivo de avaliar a dor em idosos confuso. Em comparação com outros instrumentos para a avaliação da dor, acredita-se que a PATCOA responda as questões relativas à mensuração deste fenômeno, de acor- do com os resultados encontrados no estudo original. Quanto às questões rela- tivas à aplicabilidade, este instrumento demonstra ser de fácil compreensão e operacionalização, por se tratar de uma escala com apenas nove indicadores que, diante de testes estatísticos, mostraram confiáveis e com boa consistência inter- na42. Esta escala já foi traduzida e adap- tada para a língua portuguesa43. BIBLIOGRAFIA 1. Bueno M. Dor no período neonatal. In: Leão ER, Chaves LD. Dor 5o sinal vital – reflexõese intervenções de enfer- magem. Curitiba: Maio, 2004. p.193-05. 2. Grunau RV, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain. 1987;28(3):395-410. 3. Zapata AL, Moraes AJ, Leone C, Doria-Filho U, Silva CA. Pain and musculoskeletal pain syndromes in adolescentes. J Adolescents Health. 2006;38(6):769-71. 4. Vetter, TR. A clinical profile of a cohort of patients referred toa n anesthesiology-based pediatric chronic pain medicine program. Anesthesia and Analgesia. 2008;106(3):786-94. 5. 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Apenas 15% das lombalgias crônicas apresentam diag- nóstico específico (hérnias discais, estenose lombar, espondiloartrites, etc.), as demais são consideradas lombalgias inespecíficas. A dor irradiada para o membro inferior pode ser dor radicular ou dor referida1. A história deve avaliar a lombalgia mecâ- nica (piora com movimento) e a não mecâ- nica (presente no repouso),pesquisar quei- xas sistêmicas e definir o tipo de dor: – nociceptiva (peso, pontada, aperto, pres- são, dolorida); – neuropática (formigamento, dormência, choque, agulhada, queimação, coceira); – mista (associação dos outros tipos). Os fatores predisponentes e perpetuan- tes da lombalgia (fumo, excesso de peso, sedentarismo, posturas inadequadas, sono não reparador, travesseiro e colchão, ativida- des esportivas, perfil psicológico, etc.) auxi- liam a identificação dos possíveis diagnósti- cos. O exame físico deve incluir inspeção estática e dinâmica, marcha, palpação de partes ósseas, partes moles e pontos-gatilho miofasciais (90% das lombalgias inespecíficas apresentam síndrome dolorosa miofascial), Dor musculoesquelética P.R.N.A.G. Stump, L. Tchia Yeng, J. Melo de Santana, L.H. Jales Neto, R. Kobayashi e R. Galhardoni além dos testes especiais. O exame neuroló- gico deve avaliar sensibilidade, reflexos e motricidade (força muscular de 0 a 5)1. As alterações nos exames de imagem nem sempre estão relacionadas com as reais causas de dor, pois alterações degenerativas são comuns mesmo em pacientes assinto- máticos, porém, devem ser valorizadas se compatíveis com o quadro clínico2. Os exa- mes de imagem têm como objetivo impor- tante excluir doenças graves como fratura, tumor, infecção, doença inflamatória e sín- drome da cauda equina3. O QUE É A SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL? A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor muscu- loesquelética, acomete músculos, tecido co- nectivo e fáscias. É caracterizada pela presen- ça de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais identificam-se os pontos-gatilho (PGs). Os PGs, quando estimulados por palpação digital ou por agulhamento seco, ocasionam dor similar à queixa referida pelo paciente no local do estímulo ou referida à distância4. A prevalência da SDM varia entre 21 a 93% dos pacientes com dor regionalizada, essa variação ocorre pois o diagnóstico de- pende do achado de PGs e de bandas de tensão, sendo necessário que o profissional seja treinado para identificá-los1. Capítulo 7 P.R.N.A.G. Stump 48 100 perguntas chave em Dor Pode ser decorrente de sobrecargas dinâmicas (traumatismos, excesso de uso) ou estáticas (sobrecargas posturais), ocor- ridas durante atividades diárias, estresse emocional, secundária as doenças inflama- tórias, hormonais, neuropáticas, viscerais, disfunção de sono, entre outras causas. A manutenção de contração muscular localiza- da ocasiona um ciclo vicioso de contração muscular-isquemia-dor-contração muscular1. Nos PGs, e mesmo a distância, há alterações de pH, concentração de peptídeos e subs- tâncias relacionadas à inflamação neurogê- nica (como substância P, bradicinina, hista- mina, cinina, prostaglandinas, fator de necrose tumoral-α [TNF-α], interleucina [IL] 1b, IL-6, etc.)5. O diagnóstico da SDM depende exclusi- vamente da história e do exame físico. A queixa pode ser de queimor, peso, dolori- mento, tensão muscular, câimbra e o doen- te pode referir fadiga ou fraqueza na área acometida. O padrão da dor referida é rela- tivamente constante e similar para cada músculo e não segue o padrão dermatomé- rico ou radicular1. No tratamento da SDM, é necessária a correção de fatores desencadeantes e ou perpetuantes e a inativação dos PGs. Os exercícios de relaxamento muscular e condi- cionamento físico são importantes para se prevenir recorrência. Uso de antidepressivos tricíclicos ou duais, anticonvulsivantes (gapa- bentinoides), analgésicos simples e derivados de opioides podem auxiliar no tratamento clínico1. QUAL A DIFERENÇA ENTRE TRIGGER POINT E TENDER POINT? Trigger point, ponto gatilho Os PGs são definidos como sítios de pon- tos musculares desencadeantes de dor local ou regional4. Sintomas e sinais que caracterizam os pontos gatilho Os PGs estão localizados em nódulos palpáveis presentes em bandas musculares tensas geralmente no ventre muscular, são frequentemente isolados. A presença de alo- dinia e hiperalgesia referida no PG contrasta com a sensibilidade dolorosa normal nas áre- as contíguas. Quando palpado, apresenta a resposta twich (sinal do pulo). No material de biópsia encontram-se contraturas das miofibrilas6. O quadro de múltiplos PGs de- fine a SDM. Tender point, ponto sensível Em 1990, o Colégio Americano de Reu- matologia, ao definir os critérios diagnósti- cos da síndrome fibromiálgica, caracteri- zou-a como dor generalizada crônica, com mais de três meses, associada à presença de dor a palpação de 11 pontos, ou mais em 18 predeterminados. Esses pontos dolorosos hipersensíveis em músculos, fáscias ou ten- dões que desencadeiam dor a compressão mecânica inferior a 4 kg/cm² foram chama- dos de PS7. Sintomas e sinais que caracterizam os pontos sensíveis Diferentemente dos PGs, não há nódulos na palpação, estão frequentemente localiza- dos perto das inserções musculares, são múl- tiplos por definição, a alodínea e a hiperal- gesia está presente fora da área do PS, a dor aumenta em períodos de estresse, os acha- dos histológicos a biópsia são inespecíficos, o mecanismo provável é devido à sensibili- zação do sistema nervoso central (SNC)6. Conclusão As inúmeras diferenças clínicas falam contra a etiologia e a fisiopatologia comum. Dor musculoesquelética 100 perguntas chave em Dor 49 Várias publicações descrevem doentes porta- dores de síndrome fibromiálgica com a pre- sença concomitante de PG e os, sendo um desafio o tratamento dos mesmos. A FIBROMIALGIA É UMA DOENÇA DO CORPO OU DA CABEÇA? A fibromialgia não é uma doença pura- mente somatiforme, visto que há comprova- ção de diversos fatores biológicos na sua patogênese, como a deficiência de subs- tâncias que bloqueiam o estímulo doloro- so: serotonina, noradrenalina e endorfinas; aumento de substâncias que estimulam o estímulo doloroso como a substância P. Um modelo biopsicossocial de interagir fa- tores biológicos e psicossociais na predis- posição, no aparecimento e manutenção dos sintomas da fibromialgia seria mais apropriado8. OSTEOARTRITE DE JOELHO: QUAL A PREVALÊNCIA, CARACTARÍSTICAS CLÍNICAS E TRATAMENTOS DISPONÍVEIS? A osteoartrite de joelho é uma doença degenerativa, que vem aumentando a pre- valência devido ao aumento da população idosa, sendo mais comum em pessoas com mais de 65 anos. Estima-se que 1/5 da população mundial apresenta essa doença, sendo a maioria oligossintomática. Estudo epidemiológico realizado na Coreia, em 2010, mostrou uma prevalência de 38% em indivíduos acima de 65 anos de idade. Dado semelhante foi observado na Inglater- ra (40%) nesta mesma faixa etária9. As características clínicas são de artralgia ao correr, caminhar, levantar, subir e descer escadas, rigidez articular de curta dura- ção, crepitação ou estalidos articulares, deformidades articulares (aumento do vo- lume do joelho, joelho valgo ou varo). Em algumas situações, pode apresentar artrite (calor, rubor, eritema ou edema articular) e derrame articular10. Dispomos de tratamento não medica- mentoso como fortalecimento do músculo quadríceps para ganho de massa muscular, exercícios aeróbicos para condicionamento físico e alongamento muscular para aumen- to de flexibilidade (cinesioterapia). Órteses e equipamentos de auxílio à marcha também podem ser indicados quando há necessidade de melhorar, auxiliar ou substituir uma fun- ção. A estabilização medial da patela, através de goteiras elásticas, é efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteoartrite fêmuro-patelar. Palmilhas antivaro, associa- das à estabilização do tornozelo, são eficien- tes na melhora da dor e função na osteoar- trite do compartimento medial do joelho11 . Em relaçãoà terapia medicamentosa, dis- pomos de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) para o controle da dor (paracetamol, dipirona, ibuprofeno, ce- toprofeno, diclofenaco, meloxican, naproxe- no, entre outros), anti-inflamatório não hor- monal tópico, como cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco e piroxicam, tem um efeito sig- nificativo no tratamento sintomático da dor aguda ou crônica. São considerados fárma- cos de ação duradoura aquelas que têm ação prolongada na melhora da dor e cujo efeito terapêutico persiste mesmo após a sua suspensão. Estes fármacos vêm-se fir- mando na literatura como boas opções te- rapêuticas no tratamento sintomático da osteoartrite. Os fármacos disponíveis no mercado brasileiro são sulfato de glicosami- na, diacereína e extratos não saponificáveis de soja e abacate. O sulfato de glicosamina para o tratamento sintomático da osteoartri- te de joelhos é usado na dose de 1,5 g/dia. A cloroquina vem sendo utilizada em vários serviços brasileiros, com base na experiência pessoal dos especialistas, mostrando bons resultados11. Terapia intra-articular, como a infiltração intra-articular com triancinolona hexacetonida, P.R.N.A.G. Stump 50 100 perguntas chave em Dor também pode apresentar controle da dor e da inflamação em casos com quadro infla- matório evidente. Uso intra-articular do áci- do hialurônico está indicado para o trata- mento da osteoartrite do joelho grau II e III as fases aguda e crónica11. Os pacientes com osteoartrite grau II e III, com comprometimento progressivo das ati- vidades de vida diária e falha do tratamento conservador devem ser encaminhados para o ortopedista, que fará a indicação do tra- tamento cirúrgico. As cirurgias indicadas são desbridamento artroscópico, osteotomias e artroplastias11. QUAIS AS DOENÇAS REUMATOLÓGICAS MAIS FREQUENTES QUE CAUSAM DOR? As principais doenças reumatológicas as- sociadas à dor são a osteoatrite, artrite reu- matoide, lúpus eritematoso sistêmico, sín- drome de Sjogren, derrnatopolimiosite, esclerose sistêmica, síndrome antifosfolípide, artrite psoriásica, artrite reativa, espondilite anquilosante e vasculites primárias. Essas do- enças podem causar sintomas dolorosos va- riados, como artralgia, artrite, mialgia, neu- ropatias, cefaleia, lesões isquêmicas, lesões oftálmicas, dermatites, úlceras, condrites, parotidites, pneumonites e pericardites. QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS MAIS FREQUENTES PARA A DOR MUSCULOESQUELÉTICA CRÔNICA? Analgésicos simples Dipirona 1-2 g 6/6h e paracetamol 750 mg 6/6h, são muito utilizados para tratamento sintomáticos de dor de intensidade leve a moderada em associação com outros anal- gésicos para dores fortes. Tem mecanismo de ação central no hipotálamo, controlando a dor e a hipertermia. São analgésicos fracos, mas possuem poucos efeitos adversos e boa tolerabilidade12. Analgésicos AINHs Esses fármacos possuem mecanismos de ação comum, caracterizado pela inibição da cicloxigenase (COX), com consequente inibi- ção de prostaglandinas nos tecidos periféri- cos e SNC. Possuem efeito analgésico mo- derado. Geralmente são utilizados por via oral como primeira linha de tratamento para dores crônicas inflamatórias osteomuscula- res. Apresentam efeitos adversos no trato gastrointestinal, renal e cardiovascular que limitam seu uso por tempo prologando12,13. Exemplos: ibuprofeno, naproxeno, cetopro- feno, diclofenaco, meloxicam, lornoxicam, tenoxicam, celecoxibe Corticoides Têm mecanismo de ação bloqueando a formação e a liberação de citocinas e dos derivados de fosfolipídeos, são muito efica- zes no tratamento de dor inflamatória. Po- dem ser utilizados por via oral, intramuscular, endovenosa e intra-articular para tratamen- to das dores osteomusculares refratárias aos AINHs ou de etiologia autoimune13. Exemplos: predinisona, predinosolona, de- flazacort, metilpredinisolona, betametazo- na, triancinolona. Analgésicos tópicos Capsaicina (bloqueia a substância P) e AINHs tópicos têm ação adjuvantes no con- trole da dor osteomuscular, com poucos efeitos adversos. Indicados no tratamento de tendinites e bursites persistentes14. Relaxantes musculares Importantes para casos com contraturas musculares ou espasmos musculares. Utilizados Dor musculoesquelética 100 perguntas chave em Dor 51 como adjuvantes aos AINHs para dores crô- nicas osteomusculares, como dor miofascial, fibromialgia e osteoartrite15. Exemplos: ciclo- benzaprina, tizanidina, carisoprodol, baclo- feno, clonzepam, diazepam. Antidepressivos Os antidepressivos tricíclicos são os fár- macos adjuvantes mais utilizados no trata- mento da dor crônica. Atuam fortalecendo o sistema inibidor analgésico central, au- mentando os níveis de serotonina e noradre- nalina, tendo efeito analgésico e potenciali- zando os AINHs e opioides. Apresentam latência de 3 a 5 dias para início da ação. Muito utilizados em LC e fibromialgia15. Exemplos: amitriptilina, nortiptilina, duloxe- tina, venlafaxina. Antirreumáticos São imunossupressores utilizados para tratamento de doenças autoimunes, como a artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistê- mico, esclerose sistêmica, síndrome de Sjo- gren, miosites, vasculites primárias e outras colagenoses. Exemplo: metotrexato, cloro- quina, azatioprina, leflunomida, anti-TNF, anti-IL6, anti-linfócitos B. Essas medicações modificam o curso das doenças e devem ser conduzidas por um reumatologista16. Analgésicos opioides São analgésicos potentes de ação prima- riamente central, ativando receptores µ e k. Devido a seus efeitos adversos frequentes, como constipação, náuseas e vômitos, po- tencial efeito depressor central (SNC e respi- ratório) e risco de dependência, são utiliza- dos como terapia para dores refratárias. Existem opioides fracos e fortes, sendo mais utilizados os fracos, como tramadol e code- ína. Em casos neoplásicos ou de forte inten- sidade de dor, como lombalgia, pode ser necessária a prescrição da morfina, de forma criteriosa17. QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS MAIS FREQUENTES PARA A DOR MUSCULOESQUELÉTICA CRÔNICA? Estimulação elétrica (TENS18, interferencial19, transcraniana20), exercício físico21-26, terapia manual26,28,29. QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DE EXERCÍCIOS E OUTRAS MEDIDAS FÍSICAS PARA LOMBALGIA CRÔNICA? Exercícios A cinesioterapia tem exercido importante papel no tratamento da LC, embora não haja consenso sobre o melhor tipo de exercício26. O Pilates é uma modalidade de exercícios mente-corpo que foca em fortalecimento, estabilidade, flexibilidade, controle muscular e respiração, sendo a postura o maior foco para pacientes com LC24. Em uma revisão sistemática, não foi possível concluir a eficá- cia do Pilates para redução da dor e melho- ra da função25. Em um ensaio clínico, após 18 sessões, os exercícios de estabilização foram mais eficazes para melhorar a dor e a função motora e aumentar a espessura mus- cular que o método McKenzie22. Já a cami- nhada apresenta baixa a moderada evidência como estratégia eficaz para redução da LC24. A hidroterapia também promove analgesia e melhora a funcionalidade de pacientes com LC23. Parâmetros de exercícios, como intensi- dade, frequência e duração de sessões, mais efetivos para LC ainda são inconclusivos. Poucos estudos têm examinado a dose-res- posta, e a grande diversidade de programas de exercícios utilizados em ensaios clínicos randomizados impede ampla e criteriosa P.R.N.A.G. Stump 52 100 perguntas chave em Dor análise de dados obtidos, por exemplo, em metanálises. Educação do paciente Existe moderada evidência de que inter- venções educacionais breves que encorajam o retorno às atividades são melhores que o cuidado usual para aumentaro retorno ao trabalho e reduzir as incapacidades, a médio prazo, porém não a dor. Entretanto, ainda não se sabe o método (exemplo, educação individual, em grupo, discussão, pessoal- mente, por internet) mais adequado para promover educação sobre dor. Crenças indi- viduais e habilidades de comunicação do profissional, como relacionados ao manejo ativo, influenciam a credibilidade e a eficácia da intervenção. Embora seja difícil definir a intensidade ou a extensão desse tipo de in- tervenção, uma abordagem gradual pode oferecer excelentes resultados27. Inicialmen- te, é oferecida uma intervenção mínima para resolver as suas maiores preocupações, o que se faz suficiente para uma parte dos pacientes. No entanto, os que exibem limi- tações de atividade física e funcional conti- nuam a receber intervenções mais intensivas. Escola de Posturas Em geral, resumir as evidências para a eficácia das escolas de postura é difícil, por- que estas escolas são, geralmente, muito heterogêneas em seu conteúdo e, muitas vezes, mostram uma grande quantidade de sobreposição com outras intervenções, como a recuperação funcional, reabilitação multi- disciplinar e exercícios físicos. As escolas de postura podem ser consideradas efetivas para alívio da dor e melhora do estado fun- cional a curto prazo (menos que 6 semanas), não sendo recomendadas como um trata- mento para a lombalgia crônica quando se pretende alcançar efeitos a longo prazo (aci- ma de 12 meses)26. Terapia manual (manipulação e mobilização) A maioria das revisões sistemáticas sobre a eficácia da terapia manual inclui ensaios clínicos randomizados sobre manipulação ou mobilização da coluna vertebral. Pouco se sabe sobre o efeito da mobilização articular periférica. Técnicas de manipulação da coluna ver- tebral podem ser consideradas uma opção eficaz de tratamento da LC, uma vez que proporciona eficiente redução da dor e me- lhora da funcionalidade e igualmente efi- ciente a analgésicos e exercícios físicos26. Essa intervenção tem sido administrada duas vezes por semana (1 a 7 vezes por semana), em média, por um período de 2 a 3 semanas (2 a 9 semanas). Na tentativa de identificar pacientes que melhor respondem a técnicas de manipulação, estudos mostraram que os pacientes que cumprem uma série de crité- rios na avaliação clínica28 ou apresentam hipomobilidade segmentar29 exibem resulta- dos consideravelmente melhores com a ma- nipulação quando comparados a outros tra- tamentos. Massoterapia A massoterapia não tem sido recomen- dada para administração unimodal no tra- tamento de lombalgia crônica, com base no número insuficiente de estudos que investigam o efeito da massagem, como terapia isolada comparada ao controle ou a outras terapias estabelecidas. Entretanto, quando adicionada em terapia multimodal combinada a intervenções ativas, é possí- vel obter melhores resultados30. Dessa for- ma, a massagem deve ser utilizada como suporte a uma programação bem-sucedida de exercícios físicos, para estimular e aque- cer a musculatura a ser ativada ou para pro- mover alívio de tensão muscular após exer- cícios. Dor musculoesquelética 100 perguntas chave em Dor 53 MEDIDAS FÍSICAS PRODUZEM ALTERAÇÕES NO CÉREBRO DE PACIENTES COM DOR MUSCULOESQUELÉTICA CRÔNICA? Medida física é todo procedimento que é capaz de modificar a biologia dos tecidos por mecanismos diretos ou reflexos que con- tribuem para o retorno da homeostase. São exemplos de medidas físicas o frio, calor, eletricidade. A plasticidade cortical tem efei- tos positivos ou negativos sobre os indivídu- os, sabe-se que ela ocorre em todos os níveis do sistema nervoso, ou seja, do córtex até a medula espinal, quando há uma lesão no córtex – por exemplo – a substância cinzen- ta circundante assume a função da área da- nificada. A reorganização cortical ocorre principal- mente no córtex motor primário e no soma- tossensorial, normalmente acontecendo em paralelo, mas nem sempre são iguais. Em pacientes amputados submetidos à sessão de estimulação magnética transcraniana (EMT) em S1 contralateral, eles relatavam ter a sensações provocadas relacionadas ao membro amputado, já a estimulação de M1 gerava resposta nos músculos próximos à le- são e não movimentos do membro fantasma. Mercier, et al.31 relata que as áreas lesa- das são ocupadas por outras áreas, em pa- cientes com lesões em membros superiores geralmente há uma reorganização com ocupação da face. A excitabilidade cortical està aumentada do lado contralateral à le- são, e o limiar motor de repouso é maior do lado lesado em relação ao lado intacto. Uma explicação para isso é que na área le- sada ocorra uma reinervação e haja mais motoneurônios presentes, diminuindo assim o limiar motor. Giacobbe, et al.32, para verificar a rever- são da contração induzida pelo EMT através do potencial evocado motor (PEM), verificou para qual lado o paciente girava seu braço e em seguida solicitou que os sujeitos reali- zassem movimentos opostos por cinco mi- nutos, o PEM foi medido no basal e dez minutos após o treino. Verificou que apenas com uma sessão de treino, foi suficiente para diminuir a amplitude do PEM no mús- culo antagonista ao músculo treinado e au- mentar a amplitude do PEM do músculo treinado, o efeito do treino se manteve por dez minutos. Mhalla, et al.33, também utilizando a ex- citabilidade cortical verificou que mulheres fibromiálgicas apresentavam uma facilitação cortical e a inibição diminuída. Após cinco dias de tratamento com EMT, esses valores foram corrigidos e apresentavam-se pareci- dos com os dos voluntários saudáveis do grupo controle. Conclui-se, assim, que medidas físicas alteram a plasticidade neuronal e que, ade- quadamente administradas, auxiliam na me- lhora dos quadros dolorosos crônicos. BIBLIOGRAFIA 1. Teixeira MJ, Yeng LT, Kaziyama HHS. Dor: síndrome dolo- rosa miofascial e dor músculo-esquelética. São Paulo:Roca, 2008. 2. Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF, Semmer N, Aebi M. 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Neuropatia de fibras finas (NFF) é o termo utilizado para denominar o acometimento primariamente, ou exclusivamente, de fibras de pequeno calibre: fibras C amielínicas e fibras A δ pouco mielinizadas. Estas são res- ponsáveis por transmitirem sensibilidade ter- moalgésica e função autonômica ao sistema nervoso central (SNC) através do corno dor- sal da medula. Estão diretamente envolvidas no processo da dor neuropática (DN), apre- sentando-se clinicamente por dor em quei- mação e disestesias, sendo por vezes, incapa- citantes. Quando apenas essas fibras estão envolvidas, frequentemente se vê nos pacien- tes com dor neuropática que a força muscu- lar e a sensibilidade tátil e vibratória perma- necem inalteradas, já que essas modalidades sensitivas são carreadas por fibras de grosso calibre. A NFF e, consequentemente, a DN constituem desafio diagnóstico, mesmo para especialistas: a identificação ao exame neu- rológico e aos métodos diagnósticos dispo- níveis representa um desafio. Estima-se que, nos EUA, mais de 20 milhões de pessoas acima dos 40 anos apresentem neuropatia de fibras finas, portanto, dor neuropática. Dor neuropática O.J.M. Nascimento, M. Jacobsen Teixeira e D. Campos Kraychete O QUE HÁ DE CONVENCIONAL NA INVESTIGAÇÃO CLÍNICO- LABORATORIAL? A investigação clínica de NFF/DN requer a obtenção de cuidadosa história clínica, in- cluindo, modo de início, tempo de evolução, fatores de risco, história familiar, exposição a substâncias ou fármacos neurotóxicas, traumas, história fisiológica, incluindo hábi- tos, tentativas de tratamento prévios, etc. O exame neurológico detalhado deve ser rea- lizado a fim de identificar sinais de compro- metimento de fibras finas1-4. Importante ressaltar que mesmo na ausência de altera- ções ao exame físico, a NFF pode estar pre- sente. Por isso, novas técnicas de investiga- ção complementar têm sido desenvolvidas a fim de identificar com mais precisão o aco- metimento dessas fibras. Dentre elas, desta- cam-se os métodos neurofisiológicos, mor- fológicos e testes autonômicos. O estudo da neurocondução e da eletro- miografia (eletroneuromiografia) deve ser so- licitado apenas com o objetivo de descartar possível acometimento subclínico de fibras de grosso calibre, pois carecem de sensibilidade para indicar ou aferir lesão ou disfunção de fibras finas (dor neuropática), a exceção da técnica near-nerve, na qual uma agulha é justaposta ao nervo sensitivo. A micrografia é outra técnica que avalia a condução de fibras sensitivas de pequeno calibre, utilizada para Capítulo 8 O.J.M. Nascimento, et al. 56 100 perguntas chave em Dor fins de pesquisa. Ambas são técnicas de difí- cil realização, invasivas, promovem dor ou exacerbação dos sintomas dolorosos e reque- rem neurofisiologistas altamente especializa- dos, voltados para a pesquisa da dor. Testes quantitativos de sensibilidade (QST) são aplicados já há algum tempo, sen- do os aparelhos computadorizados os mais utilizados no momento. Utilizamos o TSA (Medoc), que oferece boa reprodutibilidade e fácil realização, embora demande tempo. A desvantagem desse tipo de instrumento é que a análise, embora computadorizada, de- pende da informação do paciente, portanto, contamina-se pela subjetividade. O QUE HÁ DE NOVO NA INVESTIGAÇÃO CLÍNICO- LABORATORIAL DAS NEUROPATIAS DE FIBRAS FINAS/DOR NEUROPÁTICA? Potencial evocado identifica acometi- mento de fibras finas - repostas tardias. Tem o potencial evocado por laser (laser evoked potentials - LEPS) e o por contato ao calor (Contact Heat-Evoked Potential Stimulator - CHEPS). A desvantagem do primeiro é produzir queimaduras nos pontos de aplicação.Limita seu uso na face. Já o CHEPS não tem esse efeito. Ambos permitem a obtenção de po- tenciais com ótima reprodutibilidade; são capazes de avaliar objetivamente o compro- metimento de fibras finas (Fig. 1). O com- prometimento de NFF/DN pode ser bem es- tudado por esse método5. Finalizamos estudo da eficácia de tratamentos para dor neuropática na hanseníase aplicando o CHEPS, antes e após o término do ensaio clínico. Estudo internacional de normatiza- ção encontra-se em fase final. Densidade de fibras nervosas intraepidér- micas, através de biópsias de pele dos seg- mentos envolvidos auxiliam no diagnóstico6. Fragmentos dos segmentos distal e proximal são comparados. O marcador histoquímico utilizado nesta técnica é o PGP 9,5; a micros- copia confocal para leitura6. É técnica dis- pendiosa, invasiva, deixa pequenas cicatri- zes, sendo contraindicada no território do nervo trigêmio. Ao contrário, técnica de fácil realização e que introduzimos em nosso meio, para estudos de neuropatias periféri- cas de fibras finas e dor neuropática, é a microscopia confocal de córnea (MCC)7. A MCC é de fácil realização (dura cerca de oito minutos) e reprodutibilidade, sendo método promissor, não invasivo. Utiliza-se o micros- Figura 1. CHEPS no território do V nervo: observar redução da amplitude dos potenciais e aumento da latência na face direita, onde o paciente referia dor em queimação, não paroxística em V2 e V3 (adaptado de Nascimento, et al8). Dor neuropática 100 perguntas chave em Dor 57 cópio confocal, permitindo diretamente vi- sualizar a inervação por sistema computado- rizado (Fig. 2). Pode-se observar o plexo sub-basal da córnea, a densidade de fibras nervosas, seus diâmetros, tortuosidades, nú- mero de células de Langhans, etc. Os acha- dos da MCC e do CHEPS são estreitamente relacionados aqueles obtidos na biópsia de pele quanto a densidade de fibras finas. Re- centemente, sugerimos a inclusão desses dois métodos nas recomendações para diag- nóstico de NFF/DN da European Federation of Neurological Societies (EFNS)8. A biópsia de nervos sensitivos superficiais (sural, ramo dorsal do nervo ulnar, radial, fibular superficial), particularmente quando são retirados apenas alguns fascículos (bióp- sia fascicular) e processada por técnicas es- peciais, incluindo cortes semifinos, pode também ser, em casos específicos, útil no diagnóstico de NFF/DN. Vasculites, microvas- culites, amiloidose, processos inflamatórios, incluindo a hanseníase (particularmente na forma neural pura), desmielinização ativa, dentre outras condições, podem ser diag- nosticadas por esse método4. A avaliação autonômica pode ser realiza- da por vários testes desde simples, por exa- me clínico, aos mais sensíveis, incluindo-se o de inclinação passiva (tilt-test), entre outros9. Apesar das técnicas relacionadas, o pa- drão ouro para o diagnóstico de NFF/DN continua sendo a boa anamnese e cuidado- so exame à beira do leito10. Na investigação etiológica laboratorial incluir exames tais como a glicose de jejum, teste oral de tole- rância a glicose, hemoglobina glicada, hor- monio estimulante da tireoide (TSH) e T4 livre, dosagem de vitamina B12, hemograma completo, velocidade de hemossedimenta- ção, fator anti-núcleo (FAN), enzima conver- sora de angiotensina, teste de imunofixação, sorologias para virus da imunodeficiência humana (HIV), virus linfotrópico da célula humana (HTLV), hepatites B e C, dentre ou- tros. Caso haja história familiar, testes gené- ticos devem ser considerados. O QUE É “SÍNDROME COMPLEXA REGIONAL”? A Síndrome Complexa Dolorosa Regional (SCDR) é uma síndrome dolorosa mista com cerca de 65% dos casos relacionados a trau- ma. Sua localização é regional, predominan- temente distal, podendo ser dividida em tipo I e tipo II. No tipo I ocorrem alterações au- tonômicas, motoras e sensitivas não restritas à área de determinado nervo, enquanto a do tipo II se diferencia da anterior devido à pre- sença de lesão nervosa11,12. QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA “SÍNDROME COMPLEXA REGIONAL”? Os critérios diagnósticos da Associação In- ternacional para o Estudo da Dor (IASP)13 incluem presença de evento nocivo/causa da imobilização; dor contínua, alodínia ou Figura 2. Microscopia confocal de córnea. Densidade de fibras nervosas reduzida, com segmentos de regeneração e presença de células de Langehans, em caso de NFF associada a síndrome de Sjögren. Córnea direita, 44 mm (adaptado de Nascimento, et al.8). O.J.M. Nascimento, et al. 58 100 perguntas chave em Dor hiperalgesia desproporcional à lesão; evidência de edema, alteração do fluxo sanguíneo ou da sudorese na região da dor e ausência de outras condições que possam explicar a doença. O diagnóstico é feito através da história e do exame físico do paciente. Esses critérios, entre- tanto, possuem baixa especificidade e consis- tência diagnóstica. Desse modo, desde 2003, foi adotado um novo critério diagnóstico de alta especificidade denominado “Critério de Budapeste”. O paciente deve apresentar dor contínua desproporcional ao evento que a provocou e relato mínimo de um sintoma entre quatro categorias: sensitivo (hipereste- sia); vasomotor (assimetria de temperatura ou de cor da pele); sudomotor (sudorese) e ede- ma ou motor e trófico (redução do arco do movimento, fraqueza, tremor, distonia e alte- rações tróficas de pelo, unha ou pele); além de um sinal em duas ou mais categorias (hipe- ralgesia, alodinia, evidência de alteração de temperatura, de cor da pele, edema, sudorese). Eletroneuromiografia, termografia e cintilo- grafia óssea trifásica podem mostrar alterações. A incidência da SCDR é de 10 a 30%, sendo maior no tipo I. O pico máximo é ao redor da quarta década de vida, predomina o sexo feminino – 2.3:1 – principalmente em uma das extremidades. A SCDR tem três fases: aguda, com dor, edema e aumento de temperatura da pele; distrófica, com pele fria e alterações tróficas; e atrófica, com atrofias musculares, desmi- neralização óssea e contratura articular. O tratamento não é consensual, desta- cando-se o uso de antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, opioides, bifosfonatos, bloqueio simpático nervoso, tratamento psi- cológico e recursos físicos. QUAIS SÃO OS MEDICAMENTOS INDICADOS PARA TRATAR A DOR NEUROPÁTICA (DN)? Antidepressivos e anticonvulsivantes são medicamentos de primeira linha no tratamento da DN14. Opioides, antagonistas de recepto- res N-metil-D-aspartato (NMDA), anestésicos locais, toxina botulínica, analgésicos tópicos também são utilizados. Os antidepressivos são efetivos no controle da DN, contudo, antide- pressivos triciclicos (ADT), provocam adicionar os triciclicos colaterais (retenção urinária, boca seca, sonolência, taquicardia, constipação, hi- potensão ortostática, visão borrada e disfun- ção sexual) que limitam o uso ou adesão do paciente. Devem ser titulados progressiva- mente, não ultrapassando 75 a 100 mg/dia. Os inibidores de recaptação mistos, como a duloxetina e a venlafaxina podem ser utiliza- dos. Ocorre menor efeito anticolinérgico e risco cardiovascular. A duloxetina está con- traindicada na insuficiência renal ou hepáti- ca. Há relato de sonolência, náusea, tontura, fadiga, insônia, dor de cabeça e disfunção sexual. O antidepressivo pode ser usado na insuficiência renal (sem excreção renal). Para idosos, usar nortriptilina e desipramina con- siderando as contraindicações. Os anticonvulsivantes bloqueiam os ca- nais de sódio/cálcio, aumentando a trans- missão gabaérgica. A carbamazepina é indi- cada em dores na cabeça ou pescoço; juntamente com gabapentina e pregabalina, são fármacos de primeira linha. A pregabali- na é 2,5 vezes mais potente que a gabapen- tina, tem boa farmacocinética efarmacodi- nâmica, é mais fácil de usar e o paciente adere melhor ao tratamento. Cautela na insuficiência renal. Esperar de 2 a 8 semanas para efeito; havendo dor intensa, o opioide pode ser utilizado por 1 a 2 semanas. A oxicodona e o tramadol podem ser utiliza- dos, com atenção ao risco de tolerância, adição e abuso. A lamotrigina e a Oxcarbazepina são al- ternativa quando há intolerância às anterio- res. A lamotrigina produz analgesia na neu- ralgia pós-herpética (NPH) e na dor central; já a Oxcarbazepina em diversos tipos de DN. O topiramato é eficaz na profilaxia da migrânea, mas os resultados em DN são controversos. Dor neuropática 100 perguntas chave em Dor 59 Ácido valproico, hidantoína e mexiletina são pouco utilizados. O maior problema, contu- do, é a tolerabilidade dos anticonvulsivantes, que provocam sonolência, tontura, ataxia, distúrbios gastrintestinais, fadiga, anorexia, náuseas, vômitos, alterações cutâneas, dis- função cognitiva, hepática, cardíaca, renal e hematológica. A lamotrigina, a oxcarbazepina, o topira- mato, o valproato, a bupropriona, o citalo- pram, a paroxetina, os antagonistas de re- ceptor NMDA, a mexiletina e a capsaicina tópica têm uso clínico limitado por falta de evidências científicas. O adesivo transdérmico de lidocaína a 5% é eficaz e sua tolerabilidade é excelente quando há alodinia e na NPH ou em DN periférica (DNP). A toxina botulínica (Botox) mostrou-se eficaz no tratamento da dor aguda e crônica de diversas etiologias, incluindo a neuropá- tica. O efeito analgésico independe do rela- xante muscular e envolve a redução da libe- ração de neuromediadores excitatórios e a modulação das vias nociceptivas. A aplicação do adesivo de capsaicina em alta concentração em doentes com DN é segura e tolerada; os eventos adversos limi- tados às elevações transitórias do medica- mento, como o eritema. COMO AVALIAR A EFICÁCIA CLÍNICA DA TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA EM DOR NEUROPÁTICA? O número necessário para tratar (NNT) indica a eficácia medicamentosa, a qual é inversamente proporcional ao NNT. Os anti- depressivos tricíclicos têm baixo NNT, segui- do, em ordem crescente, por gabapentina, carbamazepina, tramadol, capsaicina ou anestésicos locais. Neuropatia periférica do- lorosa diabética (NPD) e NPH são a base desses estudos, havendo escassez de estu- dos em outras doenças ou dor neuropática. Assim, generaliza-se o tratamento da dor neuropática enquanto síndrome, abrangen- do todas as situações clínicas. QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA DESCOMPRESSÃO DE ESTRUTURAS NERVOSAS E NEURORRESTAURAÇÃO DO SISTEMA NERVOSOS PERIFÉRICO? – Nervos periféricos e plexos nervosos. A eliminação da compressão dos nervos pe- riféricos em consequência da instabilida- de e das deformações causadas por fra- turas, luxações, anormalidades ósseas, cicatrizes decorrentes de hemorragias, doenças inflamatórias, idiossincrasias ou iatrogenias (radioterapia), tumores ban- das fibrosas ou distopias musculares de- correntes de afecções constitucionais ou adquiridas (síndrome do túnel do carpo, do tarso, do canal de Guyon, do interós- seo anterior ou do piriforme ou com neu- ropatia do nervo safeno interno, ciático menor, etc.) ou a transposição nervosa são eficazes no tratamento da neuropatia e da dor, na dependência na gravidade da lesão15-19. – Lesões radiculares e da medula espinal. Alívio das raízes nervosas ou da medula espinal por meio da exérese de hérnias discais, osteófitos ou tumores, correção das deformidades ou instabilidades ver- tebrais decorrentes de afecções degene- rativas, congênitas, traumáticas ou neo- plásicas pode resultar em melhora da função e da dor neuropática periférica ou mielopática e prevenir as repercussões diretas ou indiretas da neuropatia15-19. – Neuromas de amputação. A ressecação cirúrgica ou a neurólise química dos neu- romas não aliviam a dor no órgão fantas- ma, no coto de amputação ou em conti- nuidade. – Neurorrestauração. A restauração ana- tômica dos nervos periféricos e plexos O.J.M. Nascimento, et al. 60 100 perguntas chave em Dor nervosos alivia a dor decorrente de trau- matismo nervoso15-19. QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS FUNCIONAIS? – Simpatectomias: proporcionam melhora inicial, geralmente de curta duração em doentes com síndrome complexa de dor regional ou com dor em queimor por compressões nervosas, traumatismos e ou vasculopatias. Ineficaz nas parestesias, dor no coto de amputação, mielopática, decorrente de lesão da cauda equina, avulsão de raízes nervosas ou NPH15-19. – Neurotomia dos nervos somáticos. As neurotomias dos ramos sensitivos do ner- vo trigêmeo, dos nervos occipitais são pouco indicadas, pois sua eficácia geral- mente é de curta duração e a ocorrência de dor pós-operatória por desaferenta- ção é muito comum. – Rizotomias. São indicadas para tratar a dor neuropática paroxística em áreas res- tritas do corpo, especialmente as locali- zadas. As rizotomias percutâneas dos nervos trigêmeo, glossofaríngeo e inter- mediário são eficazes em casos de neu- ralgias essenciais da face. – Lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal. É indicada para o tratamento da dor no membro fantasma, dor resultante de neuropatias plexulares actínicas e oncopáticas, trau- máticas, NPH, dor mielopática segmentar ou decorrente de lesão da cauda equina ou da espasticidade, dor facial atípica, anestesia dolorosa da face, etc. – Cordotomias. São contraindicadas para o tratamento da dor neuropática, exceção feita aos doentes com dor nociceptiva e neuropática decorrente do câncer. – Mielotomia extraleminiscal cervical. É efi- caz para o tratamento da dor mielopáti- ca, dor decorrente de avulsão do plexo braquial e da NPH. – Talamotomia e mesencefalotomia. A ta- lamotomia dos núcleos inespecíficos do télamo alivia inicialmente a dor neuropá- tica em até 70% dos doentes com neu- ropatia periférica, mielopatia ou encefa- lopatia. Resultados insatisfatórios em longo prazo. Sua associação parece me- lhorar o rendimento do tratamento. – Cirurgias psiquiátricas. A hipotalamoto- mia, a cingulotomia, a tratotomia sub- caudata e a capsulotomia anterior são indicadas no tratamento de doentes em que a dor é gravada devido a comporta- mentos ansiosos, depressivos e obsessi- vos não controlados com medicação psi- cotrópica, psicoterapia e ou eletrochoque. – Hipofisectomia. É indicada para o trata- mento da dor neuropática central. O QUE SABEMOS SOBRE A ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO SISTEMA NERVOSO E SOBRE DISPOSITIVOS PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS? Em geral temos15-19: – Estimulação da medula espinal. A estimu- lação elétrica da medula espinal é pouco eficaz em casos comprometimento inten- so e amplo da sensibilidade. É eficaz no tratamento da síndrome dolorosa pós- -laminectomia, da síndrome complexa de dor regional, da dor mielopática quando há preservação, pelo menos parcial da sensibilidade, da NPH, das monorradicu- lopatias dolorosas, da dor no coto de amputação. – Estimulação encefálica profunda. A esti- mulação de estruturas do tronco encefá- lico e encefálicas profundas revelou-se insatisfatória no tratamento da dor. – Estimulação do córtex cerebral. A estimu- lação do giro pré-central proporciona melhora imediata em considerável de doentes com dor central encefálica, dor Dor neuropática 100 perguntas chave em Dor 61 neuropática facial, dor no órgão fantas- ma, síndrome complexa de dor regional, dor decorrente de avulsão de raízes do plexo braquial. Administração de fármacos analgésicos no sistema nervoso central O implante de cateteres visando à admi- nistração prolongada de analgésicos e adju- vantes (opioides, clonidina, somatostatina, calcitonina,midazolam, baclofeno, ziconoti- da) no compartimento liquórico espinal ou ventricular é útil para tratar a dor gerada por neuropatias dolorosas não paroxísticas, tais como as causadas por mono ou polineuro- patias periféricas, síndrome pós-laminecto- mias, mielopatias, etc.2,5. BIBLIOGRAFIA 1. Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropa- thology. Brain. 2008;131:1912-25. 2. Bednarik J, Vlckova-Moravcova E, Bursova S, et al. Etiol- ogy of small-fiber neuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2009;14:177-83. 3. Boulton A. What causes neuropathic pain? J Diabetes Compl. 1992;6:58-63. 4. Nascimento OJ, Pupe C. Neuropatias de fibras finas. In: Melo-Souza et al. (eds), Tratamento das doenças neuroló- gicas. 3 ed. 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Este modelo foi aplicado na compreensão de diversas do- enças, incluindo as dores crônicas (DC). Mo- delos biopsicossociais de dor propõem que aspectos biológicos podem iniciar, manter ou modular alterações físicas; porém, fatores psicológicos influenciam na avaliação e per- cepção de sinais fisiológicos, e fatores sociais mediam as respostas comportamentais do paciente à percepção de suas alterações fí- sicas1,2. A figura ao lado ilustra as interações entre os aspectos biopsicossociais (Fig. 1). Este modelo pode ser aplicado tanto a dores crônicas como agudas. Por exemplo, quando uma pessoa vai ao dentista para realizar um procedimento simples, como uma obturação, ela sofrerá um estímulo me- cânico, a vibração da agulha contra o dente, que provocará uma sensação desagradável à maior parte das pessoas. A percepção deste estímulo potencialmente doloroso varia de pessoa para pessoa segundo seu estado emocional (ex: ansiedade), e das experiên- cias dolorosas prévias que esta pessoa teve. Diante disso, esta pessoa emitirá um com- portamento de dor (ex: se contorcer), este Dor, saúde mental e sono A.A. Henriques, J.J. Sardá Jr., C. Frange e M. Levy Andersen Capítulo 9 Ambiente Comportamento [adoecer] Sofrimento Percepção da dor Nocicepção Figura 1. Modelo biopsicossocial da dor (adaptado de Flor1). comportamento será reforçado pelo dentista parando de usar a broca ou continuando, e explicando que usará anestesia e que o pro- cedimento irá ser concluído em breve. No caso das DCs, essas interações são mais complexas, envolvendo, por exemplo, ques- tões de gênero, nível educacional, ambiente de trabalho e aspectos culturais, além dos aspectos já descritos anteriormente. Os modelos biopsicossociais possuem di- versas evidências científicas que os supor- tam1-3, e permitem compreender a dor em suas diversas dimensões: biológicas, cultu- rais, sociais, afetivas, cognitivas, econômicas A.A. Henriques, et al. 64 100 perguntas chave em Dor e espirituais. Abordar a dor considerando essas dimensões permite uma melhor com- preensão deste fenômeno, bem como uma maior eficácia em seu tratamento. POR QUE CONSULTAR UM PSICÓLOGO EM CASOS DE DOR CRÔNICA? A DC pode afetar diversas dimensões na vida das pessoas. Pacientes com DC podem apresentar ansiedade, depressão, estresse, estratégias inadequadas para lidar com a dor, crenças disfuncionais (ex: pensamentos catastróficos), problemas familiares, finan- ceiros, redução de contato social, problemas no ambiente de trabalho e redução da qua- lidade de vida1-3. Estes aspectos, muitas ve- zes, são decorrentes da dor, mas também podem contribuir para o aumento desta, bem como incapacidade física e sofrimento psicológico. Quando esses elementos estão presentes, é importante que o profissional de saúde encaminhe o paciente a um psicó- logo ou que o próprio paciente o procure (Fig. 2). Frequentemente, as pessoas têm dificul- dades em lidar com o fato de terem uma DC, uma vez que esta, em geral, tem um impacto em diversas dimensões da vida. Desta forma, o papel do psicólogo é auxiliar a pessoa com DC a lidar de forma mais adequada e efetiva com esta condição, bem como trabalhar os aspectos que por ventura estão contribuindo para o agravamento des- ta situação. É importante lembrar que o psi- cólogo é um profissional da saúde mental importante no tratamento da dor, e que este não trata apenas de pessoas com doenças mentais, mas também de pessoas que estão tendo dificuldades em lidar com esta situa- ção. QUEM É ANSIOSO SENTIRÁ MAIS DOR? Em geral, sim. Diversos estudos demons- tram que a ansiedade contribui para o au- mento da hipervigilância4, o que faz com que a atenção a estímulos potencialmente dolorosos aumente. Além disso, a ansiedade pode contribuir para o estresse. A resposta de estresse consiste em diversas alterações metabólicas em nosso organismo (ex: au- mento da tônus muscular). Nestas situações, são liberados diversos neurotransmissorese hormônios que, a longo prazo, contribuem para a imunossupressão e uma pior resposta a processos inflamatórios. A ansiedade tam- bém pode contribuir para interpretações e atribuições de significado distorcidas a uma situação (ex: interpretar um sintoma leve como algo importante, ou imaginar que algo errado vai acontecer). Isto contribui para que muitas vezes uma pessoa com DC evite ati- vidades com medo de sentir dor. A curto prazo, medicações podem ser usadas e, em geral, apresentam bons resul- tados, mas é importante trabalhar os aspec- tos que contribuem para a ansiedade, e isso pode ser facilmente realizado com o auxílio de um psicólogo ou psiquiatra. Di�culdade de concentração Problema do sono Baixa produtividade Depressão DOR Cinesiofobia Inatividade Ansiedade Figura 2. Ciclo da dor. Dor, saúde mental e sono 100 perguntas chave em Dor 65 O QUE SÃO OS PENSAMENTOS CATASTRÓFICOS E COMO ELES ESTÃO RELACIONADOS À DOR? Pensamentos catastróficos podem ser de- finidos como processos mentais com uma perspectiva exageradamente negativa com relação a um estímulo5, ou ainda, como crenças de que o pior desfecho ocorrerá em uma dada situação. Pensamentos catastrófi- cos contribuem para o aumento da intensi- dade da dor, incapacidade física e depres- são5. A figura acima ilustra como este ciclo funciona (Fig. 3). Segundo este modelo, a crença de que o pior desfecho poderá ocorrer em uma dada situação (ex: aumento da dor) contribui para que a pessoa interprete essa situação como ameaçadora, o que gera sentimentos nega- tivos e medo, com o consequente desenvol- vimento de uma hipervigilância e aumento da atenção à dor ou a outros estímulos. Isso faz com que a pessoa evite esta atividade, interpretada por ela como passível de ser nociva e causar dor, o que leva à redução de atividades, ocasionando, assim, incapacida- de e depressão. Entre os diversos fatores complicadores nos quadros de dor, as cren- ças catastróficas têm-se mostrado como um dos aspectos mais importantes, dada sua importante contribuição para o aumento da dor, da incapacidade física e da depressão. COMO A TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL PODE AUXILIAR NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA? Mesmo nos estudos que relatam uma re- dução da dor, esta melhora nem sempre é acompanhada de uma melhora no funciona- mento físico, psíquico e social do paciente. A associação de um tratamento psicoterápi- co no Plano Terapêutico Multidisciplinar do paciente com DC costuma ser benéfica, des- de que corretamente indicada, aplicada e integrada às demais intervenções terapêuti- cas. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é um modelo teórico-prático usado na Lesão Recuperação Confrontação Ausência de medo Experiência dolorosa Evitação Hipervigilância Medo relacionado a dor Catastro�zação da dor Afetividade negativa Informação ameaçadora de doença Evitação Confrontação Desuso depressão Incapacidade Figura 3. Modelo medo – evitação (adaptado de Sullivan MJ6). A.A. Henriques, et al. 66 100 perguntas chave em Dor compreensão e no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. É focada em obje- tivos claros, estabelecidos pelo paciente e terapeuta, visando ajudar o paciente a efe- tuar mudanças em sua vida. É de base em- pírica. Paciente e terapeuta têm papel ativo na solução dos problemas e nos resultados do tratamento. Há três fundamentos na TCC: a atividade cognitiva (pensamento) influencia o compor- tamento; a atividade cognitiva pode ser mu- dada e alterada; e o comportamento pode ser modificado mediante mudança cogniti- va. É o modo como uma pessoa interpreta eventos que determina como se sentirá e se comportará. A TCC é a modalidade psicote- rápica com melhores resultados nos pacien- tes com DC7. Ela atua em como o indivíduo avalia, interpreta e reage em relação à sín- drome dolorosa e aos fatores associados. O objetivo é ajudar o paciente a identificar e modificar cognições e comportamentos ina- dequados no enfrentamento da dor. A TCC mostrou-se efetiva na diminuição dos níveis de dor, melhora da qualidade de vida, na reabilitação, no humor e diminuição de cus- tos7. Revisões metanalíticas7 indicam a sua efetividade na abordagem individual ou gru- pal, com aplicação em DC lombar, DC pélvi- ca, dor em câncer de mama, disfunção tem- poromandibular, fibromialgia e cefaleia crônica, entre outros. É recomendada quando: a dor do pacien- te se torna crônica; a dor se torna fora de manejo; a dor afeta o funcionamento psico- lógico ou o estresse emocional exacerba a dor; o paciente tem dificuldade em aderir aos tratamentos; o paciente vivencia um es- tresse psicossocial significativo (desgaste com familiares ou amigos; limitações físicas; perda de emprego; dificuldades financeiras etc.). Algumas das técnicas que compõem o protocolo de TCC em DC são psicoeduca- ção, relaxamento muscular progressivo e respiração, distração, reestruturação cogniti- va (técnica mais efetiva na catastrofização), comunicação assertiva, escrita expressiva, resolução de problemas e prevenção de re- caída. Se há comorbidade entre DC e transtor- nos psiquiátricos (depressão, ansiedade, de- pendência química etc.), o emprego de psi- coterapia será necessário8. Nesses casos, ela mostra-se uma modalidade psicoterápica útil, com protocolos de tratamento bem es- truturados e efetivos para tais transtornos. Submeter-se à TCC para DC não significa que o paciente tenha, obrigatoriamente, al- gum transtorno mental. Entretanto, a ocor- rência crônica de dor altera negativamente os processos das atividades cognitiva, emo- cional e comportamental. E a TCC mostra-se um método efetivo em acessar e readaptar essas dimensões. DOR CRÔNICA E DEPRESSÃO ESTÃO SEMPRE JUNTAS? A dor apresenta um componente afetivo/ emocional, podendo incluir diversos tipos de sentimentos, usualmente, de qualidade ne- gativa. A relação entre dor e depressão é um dos assuntos mais pesquisados e presentes no atendimento de pacientes com dor. Tris- teza é a queixa de humor mais frequente nesse contexto. Deve-se diferenciar o sintoma humor de- pressivo (HD) do transtorno depressivo maior (TDM). O primeiro é um sentimento de tris- teza, que ocorre em diferentes situações de vida, associado a perdas reais ou imaginá- rias. Apresentar uma doença pode estar acompanhado desse sentimento. Até certo ponto, esse sentimento é normal, ou seja, “adequado”. Já o TDM, ou “depressão”, é um tipo de transtorno psiquiátrico e uma situação clínica que exige tratamento, afe- tando de 10 a 20% da população. Há a presença9 por, no mínimo, 2 semanas segui- das de HD ou de falta de interesse ou prazer com a maioria das atividades que a pessoa realiza. Em crianças e adolescentes, ao invés Dor, saúde mental e sono 100 perguntas chave em Dor 67 de HD, pode haver irritabilidade. Além disso, ao menos quatro dos sintomas devem ocor- rer nesse período: – Diminuição ou aumento de apetite. – Insônia ou hipersonia (dormir demais). – Agitação ou lentificação psicomotora. – Fadiga ou perda de energia. – Sentimento de inutilidade ou culpa ex- cessiva. – Capacidade diminuída de pensar (dificul- dade de concentração/memória). – Pensamentos de morte ou suicídio. Entre pacientes com DC, 30 a 60%9 apresentam concomitantemente o TDM. É a comorbidade psiquiátrica mais frequente em DC. É bidirecional: a depressão exacerba a dor, e vice-versa. As síndromes dolorosas mais associadas ao TDM são fibromialgia, cefaleia tensional, DC pélvica e DC em ex- tremidade dos membros superiores. Na atenção primária, pacientes com DC apre- sentam quatro vezes mais chance de ter de- pressão do que pacientes sem DC12. Em pacientes com câncer, a presença de TDM também é mais frequente,principalmente em cânceres de orofaringe, pâncreas, mama e pulmão. Mais avançado o câncer, maior chan- ce de apresentar TDM. A prevalência de TDM em pacientes com dor oncológica é 36,5%9. Para aumentar a especificidade do diag- nóstico de TDM, deve-se identificar sintomas cognitivos e de humor (dificuldade de con- centração, baixa auto-estima, indecisão, tris- teza, choro, culpa, desesperança e ideação suicida); investigar história familiar e investi- gar a apresentação longitudinal e fatores associados às duas síndromes. O TDM pode ser letal, sendo a causa mais frequente de suicídio. Pessoas com DC, mesmo sem de- pressão, apresentam uma chance duas a três vezes maior de cometer suicídio. Para pa- cientes com DC abdominal, dor neuropática, intensidade elevada da dor, insônia, história familiar de suicídio, desesperança em rela- ção ao tratamento da dor e litígio trabalhis- ta, a chance é maior ainda. A depressão piora a qualidade de vida, a resposta e a adesão aos tratamentos, preju- dica o funcionamento sócio-ocupacional, dificulta as relações matrimoniais e amplifica a intensidade da dor, aumentando a neces- sidade de analgésicos. A relação mais aceita é que a depressão seja consequência da DC de longa duração, sob uma múltipla influên- cia de co-fatores genéticos, neurobiológicos, cognitivos e ambientais. Pesquisas em ima- gem indicam que há áreas similares do cé- rebro que estão afetadas tanto na depressão quanto na DC, com um desequilíbrio dos mesmos neurotransmissores (serotonina/no- radrenalina), em nível central e periférico. Sempre que a dor se tornar crônica e inca- pacitante, a presença de TDM deve ser in- vestigada. Se diagnosticado, há tratamentos específicos, como psicofármacos (antide- pressivos tricíclicos e duais) e psicoterapias (em especial, a TCC). O objetivo do trata- mento do TDM é sempre a remissão com- pleta dos sintomas, e a presença de dor não muda esse objetivo. As duas situações de- vem ser tratadas conjuntamente. Na depres- são de intensidade leve ou moderada, a DC e a depressão são tratadas concomitante- mente; na depressão grave, o foco prioritá- rio é o TDM. As pessoas que aceitam sua condição de DC e, apesar dela, continuam suas ativida- des, mantendo o controle da situação, têm menos chance de desenvolver TDM. A co- morbidade entre depressão e dor sempre deverá ser investigada e tratada sem restri- ções pela equipe multidisciplinar. OS OPIÓIDES GERAM DEPENDÊNCIA? QUAL O RISCO E COMO PREVENIR? Os opióides são tanto utilizados em ex- cesso quanto subutilizados. A neurotrans- missão opioidérgica é essencial para a inte- gridade biológica do sistema nervoso, em que os opióides endógenos (b-endorfinas, A.A. Henriques, et al. 68 100 perguntas chave em Dor etc.) interagem com múltiplos receptores. A ativação dos receptores mu media as pro- priedades analgésicas dos opióides. Quando há interação desses receptores com o siste- ma dopaminérgico de recompensa, o abuso e a dependência podem desenvolver10. Essa ativação de processos cerebrais, indepen- dentemente da dor, motiva o uso dessas medicações por prazer (ou alívio de descon- fortos físicos e/ou psíquicos). Abstinência, abuso e dependência são manifestações de modificações cerebrais, resultantes do uso crônico dessas substâncias. A dependência é um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e psicológicos que indicam que um indivíduo continua a usar uma substância, apesar dos problemas significativos decorrentes desse uso. Pacientes com DC que não apresentam dependência atual/passada a outras substâncias, em uso continuado de opióides, apresentam incidên- cia de dependência opióides (DO) de 0,5%10. Já a prevalência de DO em pacientes com DC não oncológica é em torno de 4,5%; e a de abuso de opióides, 10%. São fatores de risco para abuso e DO: ser homem; jovem ou de meia-idade; história de abuso/dependência atual/passada (incluindo nicotina); comorbidade de transtornos psi- quiátricos atuais/passados; dor em múltiplos locais; história familiar de dependência quí- mica; história de abuso físico/sexual; altos níveis de dor; dor após acidente automobi- lístico e presença de emoções negativas. O abuso de opióides pode ser uma tentativa de automedicação. Há duas expressões comumente empre- gadas: opiofobia – crença de profissionais da saúde de que quase toda prescrição de opi- óide levará à DO, podendo assumir formas mais sutis (superestimação de efeitos colate- rais ou subdosagem da medicação). A outra expressão é pseudodependência: síndrome iatrogênica em que o paciente mimetiza um quadro de DO, com comportamentos exa- cerbados de busca por medicações analgé- sicas. Ela ocorre devido ao manejo inadequa- do e/ou ao subtratamento da síndrome dolorosa. Quando o manejo da dor se torna adequado, ela desaparece. Também é deno- minada de pseudoadição. A tabela 1 lista as orientações na prescri- ção de opióides. Quando a presença de um transtorno por uso de substância for detec- tada em um paciente com DC, o tratamento deve ser concomitante, idealmente, no mesmo centro assistencial. Raramente (menos de 1%), um paciente sob uso de opióides, sem his- tória de problemas por uso de substâncias, desenvolverá DO, ou seja, a grande maioria dos pacientes poderá se beneficiar dessas medicações, desde que adequadamente in- dicada. O SONO INFLUENCIA NA DOR? O sono é um fenômeno biológico essen- cial, um estado de intensa atividade cerebral Tabela 1. Precauções para prevenir DO – Otimize todas as outras alternativas terapêuticas. – Avalie o risco de transtornos de substâncias. – O uso de opióides deve ser adjuntivo às outras medicações e modalidades terapêuticas. – Estabeleça limites e objetivos claros no tratamento, revise-os periodicamente e, se não forem alcançados, suspenda a medicação. – Utilize medicações com meia-vida prolongada, de longa ação. – Monitore o uso de opióides. – Centralize a prescrição de opióide em um único médico. – Solicite a presença de familiares periodicamente. – Mantenha uma boa documentação da evolução e das condutas empregadas. Dor, saúde mental e sono 100 perguntas chave em Dor 69 e uma de suas funções é manter a homeos- tase do organismo. A falta de sono (privação) provoca diversas alterações fisiológicas e com- portamentais em animais e em humanos. Estudos demonstram que o sono insuficien- te, seja em quantidade e/ou em qualidade, pode levar a disfunção metabólica, hiperten- são, acidente vascular encefálico, diabetes e doenças cardíacas, aumentando a mortalida- de. Os distúrbios de sono são vários: apneia obstrutiva do sono, insônia, sono não repa- rador, despertares noturnos frequentes, dis- túrbios de movimento, dentre outros. Evidências apontam para o fato de que os distúrbios de sono estão relacionados etiologicamente com a dor crônica11. A neu- robiologia e os mecanismos das vias noci- ceptivas envolvidos com quantidade insufi- ciente de sono ou com baixa qualidade de sono ainda não foram completamente escla- recidos. No entanto, há alguns indícios des- sa relação entre dor e sono12: restrição de sono Rapid Eye Movement (REM) diminui a atividade colinérgica, e, portanto, sua fun- ção analgésica; a privação de sono REM di- minui níveis de serotonina; deficiências sero- toninérgicas podem gerar problemas de sono, uma vez que a serotonina tem parti- cipação fundamental na promoção do sono e da analgesia; níveis elevados de substância P estimulam a hipersensibilidade à dor e dis- túrbios de sono e a privação de sono pode predispor à sensibilidade à dor e elevar os níveis de glutamato no encéfalo, facilitando, assim, a transmissão de sinais nociceptivos. A privação de sono total ou seletiva de um estágio específico de sono leva à hipe- ralgesia (sensibilidade exageradaà dor)13,14. Assim, a modulação da dor e a regulação do ciclo vigília-sono têm sistemas neurobiológi- cos em comum, o que justifica a relação entre o sono e a dor, uma vez que os distúr- bios, a má qualidade ou ainda a falta de sono são capazes de desencadear ou agravar quadros de dor15. Por outro lado, a dor du- rante o sono ou que antecede o sono pode levar a um sono não restaurador e/ou frag- mentado, influenciando o padrão de sono. Os tratamentos farmacológicos e as condi- ções clínicas que reduzem o tempo de sono podem aumentar ou desencadear a dor; portanto, devemos estar atentos para uma investigação clínica adequada desta associa- ção tão frequente nos consultórios. O QUE É A HIGIENE DO SONO E COMO POSSO APLICÁ-LA? A higiene do sono são hábitos rotineiros que representam uma intervenção compor- tamental, destinada a promover o sono, me- lhorando sua qualidade e quantidade. As recomendações da higiene do sono16 são estabelecer uma rotina regular para deitar-se e levantar-se; tornar o ambiente de dormir agradável com uma cama confortável, sem ruídos e barulhos, temperatura agradável e usar o quarto apenas para dormir (evitar conversas desagradáveis antes de dormir, a ideia é não levar os problemas para a cama); associar a cama ao sono (não a usando para ler, assistir televisão, ouvir rádio, etc.); dimi- nuir o tempo desperto na cama (caso não seja possível adormecer, deve-se sair da cama, caminhar pela casa, ler um livro, etc., e, após, tentar dormir novamente); evitar cochilos diurnos (cochilo rápido após o al- moço está liberado em alguns casos); prati- car exercícios físicos; evitar o uso de medi- camentos para dormir (exceto por prescrição médica); à noite, realizar apenas refeições leves e não ir para a cama com fome ou sede; evitar cafeína e álcool ou outras bebi- das e alimentos estimulantes; e antes de deitar-se limitar a ingestão de líquidos e re- alizar atividades relaxantes como banho quente, por exemplo. A higiene do sono é de extrema importân- cia para todos, desde a infância até a idade adulta mais avançada e, para aplicá-la na roti- na, é importante conhecer seus hábitos, não esquecendo de que alguns comportamentos A.A. Henriques, et al. 70 100 perguntas chave em Dor são difíceis de serem modificados, por isso é preciso ter persistência, incorporando gradativamente cada mudança em seu co- tidiano. COMO RESPONDER A ESTA QUESTÃO: SINTO-ME ENVERGONHADO E CONSTRANGIDO POR NÃO CONSEGUIR MAIS TRABALHAR POR CAUSA DA DOR? O QUE FAZER PARA LIDAR COM ISSO? Este é um sentimento frequente para pessoas que têm DC, uma vez que, em di- versos casos, há uma redução da capacidade laboral associada à DC. Isto pode ocorrer pela perda da capacidade funcional ou mes- mo pela inadequação do ambiente de traba- lho17. Ajustar o ambiente de trabalho de forma que este não seja nocivo à saúde é o primeiro passo. Uma outra alternativa é en- contrar novas funções que não comprome- tam a saúde do trabalhador com DC. Quan- do isto não é possível, ou quando existem importantes limitações físicas que impeçam a pessoa de trabalhar, é essencial que a pes- soa receba o benefício auxílio-doença ou acidente de trabalho, concedido pelo Siste- ma Previdenciário, seu direito de trabalha- dor. Por outro lado, a incapacidade para o trabalho pode contribuir para o aparecimen- to de TDM, baixa autoestima, sentimentos de ressentimento e culpa, dentre outros. Quando isso ocorre, é importante ter o apoio de um profissional da saúde mental. A pessoa com dor não deve se culpar por estar nessa condição que a impede de exer- cer sua atividade laboral. A reabilitação ple- na para o trabalho costuma ser um processo gradual que, envolve uma abordagem mul- tidimensional. BIBLIOGRAFIA 1. Flor H, Turk DC. Chronic Pain: An integrated biobehav- ioral approach. Seattle: IASP Press; 2011. 2. 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Acta Fisiatrica. 2009;16:81-6. 100 perguntas chave em Dor 71 QUAIS AS ORIENTAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PARA O TRATAMENTO DA DOR? A Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs a escada analgésica de dor (EAD) em 19861, método para alívio da dor oncológica. Esta deve ser organizada e padronizada com base em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade de dor relatada pelo paciente. O primeiro degrau recomen- da o uso de medicamentos anti-inflamató- rios não esteroides (AINEs) para dores fracas; o segundo sugere opioides fracos, que po- dem ser associados aos AINEs, para dores moderadas, e o terceiro indica opioides for- tes, associados ou não aos AINEs, para dores fortes. Os medicamentos adjuvantes devem ser usados nos três degraus da escada. Essa escada sugere classes de medicamentos, proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades do paciente e a disponi- bilidade no seu país. Os princípios da farmacoterapia propos- tos pela OMS podemser resumidos em cin- co tópicos. Pela Escada Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas, que consiste de AINEs. Quando não há alívio da dor, adiciona-se opioide fraco Tratamento da dor – Parte 2 J.O. de Oliveira Jr, F. Peixoto Minson e L. Biela do Vale para dor leve a moderada. Quando esta combinação é insuficiente. Substitui-se o opioide fraco por um forte. Somente um me- dicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os adjuvantes podem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas (antidepressi- vos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifos- fonados, corticosteroides, etc.). Via Oral Os analgésicos devem ser administrados pela via oral (VO). Vias de administração alter- nativas como retal, transdérmica ou parenteral podem ser úteis em pacientes com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal. Intervalos Fixos Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose sub- sequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior cesse. A dose do anal- gésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses peque- nas, sendo progressivamente aumentada até o alívio completo. Individualização A dose correta dos opioides alivia a dor com o mínimo de efeitos adversos. Se a Capítulo 10 J.O. de Oliveira, et al. 72 100 perguntas chave em Dor analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da es- cada analgésica e não prescrever similar da mesma categoria. Atenção aos detalhes Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as possíveis com- plicações e efeitos adversos, tratando-as profilaticamente. O paciente que usa opioide de forma crônica deve receber orientações sobre laxativos. Observações Após mais de 25 anos de uso da EAD, questiona-se se ela deve ou não ser descon- tinuada. Acredita-se atualmente que ela mantém sua função educativa, mas poderia ser modificada e aperfeiçoada. Novos algoritmos foram propostos; en- tretanto, a escada da OMS permanece como orientação para o tratamento farmacológico da dor. COMO PRESCREVER DOSES DE RESGATE EM DOR? Tradicionalmente utiliza-se 18% da dose total diária de morfina ou 15 a 50 % da dose de horário, que não devem ser repeti- das com intervalo inferior a 1h para VO, 30min para a via subcutânea e 10min para a via intravenosa (VI)2. As doses de resgate são indicadas para a dor do tipo breakthough3, ou seja, para a dor de ruptura que é defini- da como uma exacerbação transitória da dor ou um escape de dor em pacientes com dor basal já sendo tratada e adequadamente controlada. Devemos avaliar e tratar também a dor de base, identificar em cada paciente a causa mais frequente de dor do tipo breakthrough, avaliá-la rotineiramente e usar a morfina de acordo com as recomendações acima, já que não dispomos de outras formulações ade- quadas para o resgate. O QUE SÃO OS BLOQUEIOS PERIFÉRICOS E QUAL SUA INDICAÇÃO? São bloqueios reversíveis dos impulsos neurais; englobam uma série de técnicas anestésicas diagnósticas e terapêuticas, tan- to na execução quanto na indicação4. A terapia intervencionista é um termo mais amplo e atual e baseia-se no conceito de que para determinado tipo de dor existe uma base estrutural anatômica. O bloqueio neural altera ou interrompe o estímulo no- ciceptivo proveniente de tal estrutural. O tratamento intervencionista da dor é defini- do como sendo a disciplina médica voltada ao diagnóstico e tratamento de doenças re- lacionadas à dor, principalmente com a apli- cação de técnicas intervencionistas, para o controle de dores subagudas, crônicas, per- sistentes ou intratáveis, independentemente ou em conjunto com outras modalidades de tratamento. Os procedimentos são realizados de pre- ferência sob orientação radiológica ou de ultrassom. Isto visa aumentar a segurança e eficácia, diminuindo de forma considerável a sua morbidade. A seleção dos pacientes que serão sub- metidos ao tratamento intervencionista da dor deve obedecer aos seguintes critérios: falha nos tratamentos conservadores; dados objetivos do exame físico e da doença cau- sadora da dor e ausência de contraindica- ções gerais. Exemplos e indicações de bloqueios: gân- glio estrelado (dor cefálica e no membro superior); gânglio trigeminal (neuralgia do trigêmeo); plexo celíaco (dor visceral abdo- minal superior –câncer pancreático); simpá- tico lombar (dor em membro inferior); plexo hipogástrico (dor de visceral pélvica); gânglio ímpar (dor perineal); intercostal (metástases Tratamento da dor – Parte 2 100 perguntas chave em Dor 73 em costela, síndrome pós-toracotomia); fe- moral (dor em coxa e joelho); supraescapular (dor em ombro); obturador (dor coxofemu- ral); ilioinguinal e iliohipogástrico (região in- guinal). QUAIS SÃO OS DIFERENTES TIPOS DE MEDICAÇÕES QUE AJUDAM NA DOR CRÔNICA? A dor não é um evento isolado, é sim uma sucessão de eventos de modo linear e não linear, síncrono e não síncrono, que leva a um estado de hiperatividade defensiva, aumentando a chance de detecção de novos estímulos e otimizando o sistema de defesa. O conceito de sensibilização central compre- ende um aumento da função neuronal indi- vidual (celular) e de circuitos nociceptivos (multicelular) causados por incremento da excitabilidade da membrana e da eficácia sináptica, e também por uma redução da inibição e da plasticidade do sistema nervo- so somatossensitivo em resposta a uma in- flamação periférica, atividade anormal ou lesão nervosa. Costuma ocorrer depois de um estímulo nociceptivo intenso ou repetiti- vo. Em ausência de lesão tecidual, o estado de alerta, de limiar diminuído à dor, retorna, com o tempo, ao seu estado inicial menos ativado. O sistema pode retornar a um esta- do superalerta em condições nas quais o risco de uma nova lesão se torna elevado, como no caso da detecção de novos estímu- los nociceptivos intensos, repetidos e ainda persistentes5. A sensibilização central é expressão da plasticidade sináptica que ocorre no sistema nervoso central deflagrada por estímulos no- ciceptivos persistentes. Há um estado de facilitação, potenciação, aumento e/ou am- plificação. Há redução de influências inibitó- rias nos neurônios sensitivos do corno dorsal e alterações sinápticas e intracelulares que culminam com a produção permanente de sinalização de presença de estímulos dolorosos na via, mesmo na ausência de verdadeira estimulação periférica, isto é, de modo es- pontâneo. As peculiaridades da dor crônica a tor- nam refratária à abordagem medicamentosa tradicional, uma vez que além da redução da detecção e da transmissão dos estímulos dolorosos em vigência, há também necessi- dade de intervir no estado de hiperatividade neuronal decorrente da sensibilização. Assim, além dos fármacos de uso consa- grado para alívio da dor aguda, como os anti-inflamatórios e dos opioides, na dor crô- nica, são prescritos anticonvulsivantes, antide- pressivos, fenotiazínicos, α-2-adrenérgicos, entre outros. São medicamentos que vão ten- tar normalizar o comportamento neuronal, reduzir a sensibilização celular, e, também reduzir o sofrimento relacionado à dor6-10. Muitos fármacos classificados e indicados inicialmente como antipsicóticos ou como anticonvulsivantes são prescritos como anal- gésicos e são necessárias explicações para que o doente não considere um equívoco, uma falta de atenção ou uma falta grosseira de conhecimentos médicos. Grande parte da atividade dos médicos que se dedicam ao estudo e ao tratamento da dor crônica é tomada por orientações e esclarecimentos. Esta tarefa didática não é restrita aos alvos mais óbvios: os doentese seus cuidadores; e, contempla outros colegas e outros profis- sionais da área da saúde. EXISTE ALGUMA CIRURGIA PARA DOR CRÔNICA? As dores refratárias aos tratamentos con- servadores, etiológico e sintomático, podem receber a indicação de métodos analgésicos intervencionistas (cirúrgicos) que não preser- vam o sistema nervoso (ablativos) ou que pre- servam o sistema nervoso (não ablativos)11,12. Os ablativos resultam em respostas anal- gésicas mais duradouras, porém, se associam a maiores riscos, entre os quais se encontra a J.O. de Oliveira, et al. 74 100 perguntas chave em Dor dor neuropática iatrogênica, secundária a le- são produzida. As deficiências motoras ou sensitivas decorrentes costumam ser mais persistentes. Os não ablativos são representados pelos bloqueios anestésicos, pela infusão de fár- macos analgésicos espinais extra ou intrate- cais, em bolos ou contínuos, em sistemas temporários ou definitivos, parcial ou total- mente implantados, pela aplicação de radio- frequência pulsada, e, pela estimulação elé- trica de nervo periférico, medular, cerebral profunda e de cortiça cerebral. São mais seguros e se associam com menores taxas de complicações. Na maioria das vezes, o método não ablativo depende de soluções tecnológicas mais recentes e agregadas a um maior valor financeiro. O QUE É UM NEUROESTIMULADOR MEDULAR? E QUAIS SÃO SUAS INDICAÇÕES? O neuroestimulador medular, tecnica- mente, é o gerador de pulsos elétricos, im- plantado no subcutâneo, que alimenta, por intermédio de cabos, eletrodos implantados em contato com a face externa da dura- -máter que cobre a face posterior da medu- la espinal. A estimulação elétrica da medula espinhal (EEME) consiste na inserção desses eletrodos referidos no espaço epidural pos- terior da coluna torácica ou cervical ipsilate- ral à dor (se unilateral) no nível medular correspondente ao dermátomo acometido para evocar a topograficamente sensações de parestesia na mesma região. Classificada como método não ablativo, a estimulação neural elétrica invasiva é uma das mais importantes técnicas utilizadas para a obtenção de analgesia, não destrutiva, cujos eventuais efeitos colaterais, podem ser abolidos por redução ou suspensão da esti- mulação. Sua eficácia está diretamente rela- cionada com a seleção dos doentes, dos materiais empregados, e das técnicas adotadas. O método é empregado para controlar a dor crônica intratável principalmente de origem neuropática e oferece alternativa importante às cirurgias ablativas ou ao uso de sistemas implantáveis de liberação intratecal de fár- macos analgésicos. A simplicidade, a melho- ra das baterias, a progressiva miniaturização, e a possibilidade de opções diversas de esti- mulação, trouxeram maior conforto e eficá- cia à neuroestimulação13-16. A teoria da comporta foi inicialmente o alicerce científico da EEME; no entanto, pes- quisas posteriores excluíram este mecanismo de ação analgésica, fortalecendo o envolvi- mento da EEME em mudanças de concen- trações nos neurotransmissores inibitórios e modulatórios na porção posterior da subs- tância cinzenta medular, além de mobiliza- ção das vias ascendentes da coluna posterior até os centros encefálicos inibidores de dor. Há também efeitos descritos de controle da alodínea (dor a partir de estímulos sabida- mente não dolorosos), efeitos contra a is- quemia por melhora da perfusão arterial (tanto periférica como cardíaca) e efeitos em doenças que se relacionam ao sistema ner- voso neurovegetativo como a síndrome complexa dolorosa regional (SCDR). O bom efeito analgésico parece relacionado com a integridade da coluna dorsal ascendente da medula, mas não da inervação periférica. As recentes revisões sistemáticas e os es- tudos com casuísticas próprias, classificam a estimulação elétrica como de evidência cien- tífica classe II. A maioria desses estudos ver- sou sobre as duas indicações mais numero- sas para a EEME, a síndrome do insucesso da cirurgia espinal, conhecida no Brasil como síndrome dolorosa pós-laminectomia (SDPL) e SCDR, sendo observada melhora significa- tiva na capacidade funcional e nas medidas de qualidade de vida. A análise de seguran- ça mostrou disfunções relacionadas com a migração (13,2%) ou quebra de eletródios (9,1%). Complicações clínicas foram raras e sem gravidade, geralmente resolvidas com Tratamento da dor – Parte 2 100 perguntas chave em Dor 75 remoção dos materiais implantados. A taxa geral de infecção foi de 3,4%. O efeito da EEME também foi estudado em vários outros diagnósticos; no entanto, todos os relatórios, quando não contraditó- rios, são de classe IV, evitando assim conclu- sões definitivas. A EEME é o método de neu- romodulação mais estudado na atualidade e o que apresenta evidências mais relevantes de ensaios clínicos comparativos na literatura. O QUE DEVO SABER ABSORÇÃO DE MEDICAMENTOS? A via de administração oral, quando o medicamento permite, é mais fácil, econô- mica e segura; requer cooperação do pa- ciente. A absorção por esta via é retardada; comprimidos e cápsulas sofrem processos de desintegração e dissolução antes da absorção. A VI é segura; indicada para fármacos com estreita margem de segurança, quando se de- seja efeito imediato. Nesta via não há absor- ção e estão proibidas soluções oleosas e inso- lúveis. A via intramuscular, absorção variável, permite veículos oleosos e volumes moderá- veis. A via enteral subcutânea não apresenta absorção lenta, comporta pequenos volumes e não permite soluções irritantes17,18. Aspecto importante na escolha da via de administração (exceto a intravenosa) é a bio- disponibilidade sistêmica, definida pela quantidade do fármaco administrado que alcança a circulação sistêmica na forma in- tacta e pelo tempo que dura esse processo. A biodisponibilidade para a morfina VO é de 24%, a de codeína é 50%, a de metadona 90% e a de naloxona 2%. QUAIS OS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DOS OPIOIDES NOS SISTEMAS CARDIOVASCULAR, PULMONAR E GASTROINTESTINAL? Os efeitos são diversos e de origem mul- tifatorial: idade, doenças prévias, variabilidade no desenvolvimento de tolerância, dose e estrutura química, etc19. A broncoconstrição, mais observada com a morfina, devido em parte ao efeito liberador de histamina do mastócito pulmonar. O efeito é revertido pela naloxona, antihistamínicos H1, broncodilatadores e corticosteroides. A morfina induz hipertensão postural (va- sodilatação venosa e arteriolar) e inibição do reflexo barorreceptor. Precaução com poli- traumatizados ou disfunção cardíaca. Morfina e opioides devem ser usados criteriosamente em pacientes com pressão intra-craniana, (PIC) elevada, pois causam depressão respiratória, retenção de CO2, vasodilatação cerebral e aumento maior da PIC. Na depressão respiratória, manter o pa- ciente desperto, estimulando-o a respirar, pois a tolerância é reversível. A dor é um analéptico respiratório, e a administração de O2 pode causar apneia. Quando necessário, usar agonista-antagonista como a nalbufrina. Em geral é rara para doses habituais de mor- fina e na ausência de disfunção pulmonar, entretanto pode ser potenciada por álcool ou benzodiazepínicos. Intubação, ventilação e desmame posterior podem ser necessárias. Náusea e vômito são eventos comuns no início do tratamento, dose pedendentes e de rápida tolerância. A deambulação após uso de hidromorfona aumenta o aparecimento do quadro. O tratamento consiste na admi- nistração de naloxona, benzodiazepínicos (hipnóticos-sedativos), antiserotímicos, ani- tihistamínicos (prometazina), etc, especial- mente em eventos pós-deambulação. Man- ter o paciente em posição recumbente por algum tempo após o opioide. A constipação é comum com o emprego prolongadode opioides. Descreve-se a sín- drome do intestino narcótico (vômito, cons- tipação, obstrução abdominal e funcional do cólon). O tratamento é à base de metilnal- trexona (com reversão da analgesia) e de outros medicamentos, tais como catárticos (hidróxido de magnésio, sulfato de magnésio), J.O. de Oliveira, et al. 76 100 perguntas chave em Dor supositório de glicerina, enema, óleo mineral de uso controlado. É dose dependente e não desenvolve tolerância. Os opioides têm ação constritora e au- mentam o tônus do ducto biliar e do esfínc- ter de Oddi (cólica biliar, aumento da pres- são nos vasos biliares e aumento do nível plasmático da amilase e da lipase). Reco- menda-se cuidado no tratamento da dor em pacientes com pancreatite e ou insuficiência hepática. Nestas condições tenta-se o blo- queio do neuro-eixo. A naloxona pode re- verter o efeito opioide sobre o trato biliar. Extase gástrica pode manifestar-se por redu- ção da motricidade do estômago, prolonga- mento do tempo de esvaziamento, sensação de plenitude epigrástrica, esofagite, soluço e ano- rexia. Estes efeitos surgem mesmo com peque- nas doses de morfina. A sondagem intestinal é dificultada. Sugere-se a rotação de opioides. Xerostomia, devido ao efeito autonômico da morfina e similares pode ocorrer causan- do cárie dentária, lesões gengivais, halitose, dificuldade de deglutição e dicção. Saliva artificial, alimentação fracionada, ingesta de água auxiliam. Evitar antissialogogos. A retenção urinária, devido ao aumento do tônus do esfíncter e da musculatura da bexiga é comum após administração de opioide no neuroeixo. Inibe o reflexo de mic- ção, causa tenesmo e urgência urinária. A condição é contornada pelo uso de cateter na via urinária. Há tolerância a estes efeitos. QUAIS OS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DOS OPIOIDES NO ÚTERO E SISTEMA NERVOSO CENTRAL? Útero: os opioides cruzam a barreira pla- centária. A morfina até 4h antes do parto provoca depressão respiratória no recém- -nascido. O emprego cuidadoso de nalbufina e naloxona pode reverter esse efeito. O prurido é efeito colateral desagradável dos opioides, principalmente no neuroeixo, corno dorsal da medula espinhal (CDME), VI. Alguns liberam histamina (o que não ocorre com fármacos sintéticos, como o fentanil), via receptor histamínico H1 em mastócitos, principalmente das regiões da face e pesco- ço. Esse prurido pode ser revertido por na- loxona e AINEs. Sedação ocorre por redução dos movimen- tos voluntários, acalmia e moderação da exci- tação; pode tornar-se inconveniente e persis- tente. O tratamento consiste na redução da dose do opioide ou usar o metilfenidato. Rigi- dez, mioclonia e convulsão podem ocorrer por uso crônico de opioides ou após administração VI rápida. Pacientes epilépticos, com limiar convulsivo baixo são mais sensíveis. Altas do- ses de morfina (2 mg/kg) infundidas a veloci- dade de 10 mg/min e outros opioides podem causar rigidez muscular abdominal e redução da complacência torácica. Doses menores provocam sensação de tensão muscular (pes- coço, pernas e tórax). A mioclonia pode asse- melhar-se a convulsões sem evidências no ele- troencefalograma (EEG). O evento é mais comum em pacientes com déficits cognitivos e distúrbios neuropsiquiátricos submetidos a altas doses de opioides (fentanil). O opioide atuaria em receptores de interneurônios cor- ticais gabaérgicos bloqueando a liberação de GABA. O tratamento pode ser feito com naloxona e fármacos que facilitam a ativida- de gabaérgica (clonazepan, tiopental). Distúrbios cognitivos: delirium pode ser acompanhado de distúrbios do sono, altera- ções do nível de consciência e perturbações psicomotoras. Outros efeitos incluem eufo- ria. Rotação de opioide e correção de dose podem resolver. COMO ENTENDER HIPERALGESIA, TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA À MORFINA? Hiperalgesia à morfina: condição de hi- perexcitabilidade que inclui espasmos mus- culares e abdominais, abalos simétricos nos Tratamento da dor – Parte 2 100 perguntas chave em Dor 77 membros inferiores (MMII), alodinia mecâni- ca em todo o corpo, hiperalgesia em todo o corpo e dolorimento intenso da pele e mús- culos. Chamada dor paradoxal ou síndrome dolorosa insuportável. Caso ocorra, substi- tuir a morfina. Tolerância: necessidade de doses crescen- tes para obtenção do mesmo efeito farma- cológico. O processo pode ser reversível e ter duração variável. Prevenção pode ser obtida por: administração de agonista opioide + anta- gonista não competitivo do receptor N-metil-D- -aspartato (NMDA), cetamina; substituição da morfina pelo opioide antagonista do receptor NMDA (metadona); infusão do agonista (mor- fina) + antagonista opioide em baixa concen- tração ou rotação sequencial de opiodes18,19. Dependência: conjunto de alterações na homeostase devido ao uso crônico de opio- ide; cuja interrupção muda o ajuste das fun- ções orgânicas. A síndrome de abstinência pode instalar-se, seja pela suspensão ou por administração de antagonistas. A retirada gradual do opioide, em cerca de 30% da dose diária ou substituição por opioide de ação prolongada, tipo metadona, pode con- tornar o problema. Dependência psíquica (adição) caracteriza-se pelo desejo ardente, busca e uso compulsivo da droga. Traz sérios prejuízos à sociedade e exige serviço médico especializado para o tratamento18,19. BIBLIOGRAFIA 1. World Health Organization. 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Campos Kraychete Capítulo 9 Dor musculoesquelética P.R.N.A.G. Stump, L. Tchia Yeng, J. Melo de Santana, L.H. Jales Neto, R. Kobayashi e R. Galhardoni Capítulo 8 Dor na criança, na mulher e no idoso T.R. Mariotto Zakka, S.M. de Macedo Barbosa, A. Menêses Santos e F.C. dos Santos Capítulo 7 Dor aguda em traumatismos e após cirurgias I.P. Posso, R.M. Romanek e R. Awade Capítulo 6 Cefaleia e dor orofacial J.G. Speciali, N.R.P. Fleming, E. Grossmann e S.R. Dowgan Tesseroli de Siqueira Capítulo 5 Câncer e dor J.B. Garcia, M. Guimarães de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira Capítulo 4 Avaliação e tratamento da dor – Parte 1 O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete Capítulo 3 Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? Capítulo 2 Apresentação Capítulo 1
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