Propedeutica - Quarto Semestre

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1 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
 
 
 
 
 
A propedêutica/semiologia médica é a parte da 
medicina relacionada ao estudo dos sinais e 
sintomas das doenças humanas. É a arte de extrair 
do paciente dados e elementos que lhe permitam 
emitir, com segurança, um diagnóstico e um 
prognóstico a fim de subsidiar um tratamento a ser 
instituído. 
Anamnese 
Conceito: consiste na história clínica do paciente, 
não necessariamente linear, ou seja, é o conjunto de 
informações obtidas pelo médico por meio de 
entrevista previamente esquematizada. A 
anamnese é uma entrevista realizada pelo 
profissional de saúde com seu paciente, tem a 
intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de 
uma doença (busca relembrar todos os fatos que se 
relacionam com o problema do paciente); leva à 
hipótese diagnóstica em cerca de 80% das vezes. 
Envolve saber ter postura frente ao paciente, ter 
conduta de como se posicionar/questionar, como 
olhar para o paciente, como tocar o paciente. É 
individual e intransferível! O exame físico 
complementa, certifica e melhora a anamnese. 
Possui técnicas que devem ser aplicadas, 
aproveitando ao máximo o tempo de atendimento, 
para conduzir diagnóstico seguro e condução 
adequada para o tratamento. Antes do contato com 
paciente é necessária apresentação e postura, 
precisamos aprender a detectar emoções 
escutando o paciente – paralinguagem (perceber no 
paciente certas posturas que dizem algo), 
precisamos estabelecer uma relação terapêutica, 
ter empatia com o paciente (imaginar o que ele 
sente e se colocar no lugar dele). Todo ser humano 
experimenta reações emocionais que contrariam o 
 
 
projeto de homem ou de mulher que tinham se 
proposto – é importante reconhecer e entender por 
que algo incomoda o paciente. 
TRABALHO MÉDICO 
• Diagnosticar a doença; 
• Propor tratamento; 
• Estimar o prognóstico; 
• Instituir medidas preventivas. 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS 
1. Sinais e sintomas (anamnese); 
2. Exame físico; 
3. Exames complementares. 
OBJETIVOS 
• Entender o problema do paciente – 60% até 
80% dos diagnósticos são definidos na 
anamnese; 
• Construir relação de confiança entre médico 
e paciente. 
ENTREVISTA MÉDICA MAL-CONDUZIDA 
• Resulta em diagnóstico errado, riscos 
inadequados e consequentemente, 
tratamento inadequado; 
• Não pode ser corrigida com a solicitação de 
exames complementares; 
• Desvaloriza o trabalho médico; 
• Tem custo físico e psicológico. 
EMPATIA 
É diferente de simpatia, é a capacidade de se colocar 
no lugar do outro e poder demonstrar que estamos 
Propedeutica ^ 
 
2 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
solidários, que estamos entendendo o que ele está 
passando. 
POSTURA DIANTE DO PACIENTE 
Precisamos nos portar de forma positiva, 
mostrando que estamos ali para ajudar; temos que 
ficar de frente para o paciente, junto a ele (de pé ou 
sentado). Posturas que criam negatividade: ficar 
sentado em cadeira mais elevada do que a do 
paciente (se colocando em posição de 
superioridade, impedindo questionamento do 
paciente), ficar de braços cruzados e com o rosto 
fechado. Pedimos licença ao paciente e se 
apresentar, cumprimentar o paciente, preparar o 
ambiente, mostrar-se interessado e disponível., 
chamar o paciente de forma educada (sr, sra, se for 
mais jovem – tu, não chamar de “vó, vô”, 
“mãezinha”). Não devemos menosprezar os 
acompanhantes, técnicas: esvaziamento da 
interferência, ponte, pacto de intervenção, criar 
outros ambientes. 
COMPONENTES 
• Identificação; 
• Queixa principal; 
• História da doença atual; 
• Revisão de sistemas/sintomas; 
• História médica pregressa; 
• História familiar; 
• Perfil psicossocial. 
Sistema Respiratório 
Vias aéreas 
• Superiores: 
o Fossas nasais; 
o Nasofaringe; 
o Orofaringe; 
o laringe 
• Inferiores: 
o Traqueia; 
o Brônquios; 
o Pulmões. 
 
REVISÃO DE FUNDAMENTOS 
Anatomia: 
• 7 primeiras costeas → articulam-se com o 
esterno; 
• 8ª à 10ª costelas → articulam-se com as 
cartilagens costais acima delas; 
• 11ª e 12ª costelas → flutuantes → sem 
fixação anterior. 
Obs: 
• 11ª costela → palpada na face lateral do 
tórax; 
• 12ª costela → palpada na região posterior 
do tórax. 
Marcos anatômicos de importância clínica: 
• 2º EI → inserção de agulha em pneumotórax 
hipertensivo; 
• 4º EI → inserção de dreno torácico; 
• Entre 7º e 8º EI → toracocentese. 
ESPAÇOS INTERCOSTAIS – ANTERIOR 
Colocar o dedo e ir baixando: 
1. Incisura supraesternal; 
2. Ângulo do esterno; 
3. Lateralizar = 2ª costela - adjacente ao 
ângulo. 
E vai descendo contando os espaços intercostais. 
Dicas: se usar 2 dedos vai ter maior sensibilidade e 
 
3 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
em pacientes com mamas grandes pode pedir para 
paciente lateralizar a mama para facilitar a ausculta. 
 
Aplicação clínica: 
O 2º espaço intercostal é onde se coloca o dreno 
ESPAÇOS INTERCOSTAIS – POSTERIOR 
A. 12ª costela (inferior e contar); 
B. 7ª costela/EIC = extremidade inferior da 
escápula. 
• Baixo → Cima: palpar a 12ª costela e subir 
contando os espaços intercostais; 
• Cima → Baixo: começar palpação no 
processo espinhoso proeminente (C7) ou na 
extremidade inferior da escápula (7º espaço 
intercostal). 
 
Aplicação clínica: 
Posição padrão da toracocentese é entre o 7º e o 8º 
espaço intercostal lateralmente e posteriormente. 
CIRCUNFERÊNCIA DO TÓRAX 
• Região Anterior: 
o Linha medioesternal: traçada no 
meio do esterno; 
o Linha hemiclavicular: traçada na 
metade da clavícula; 
 
• Região Lateral: 
o Linha axilar anterior: traçada a partir 
da prega axilar anterior (extremidade 
lateral da clavícula); 
o Linha axilar média: traçada a partir 
do ápice da axila; 
o Linha axilar posterior: linha traçada a 
partir da prega axilar posterior; 
o Lobo médio só se escuta na região 
lateral e anterior do paciente e parte 
mais anterior de lobo inferior e mais 
posterior de lobo superior são 
melhores auscultados; 
 
• Região Posterior: 
o Linha escapular: linha traçada a 
partir do ângulo inferior da escapula; 
o Linha vertebral: linha traçada sobre a 
coluna vertebral. 
 
 
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LOCALIZAÇÕES COMUNS DO TÓRAX 
• Supraclavicular; 
• Infraclavicular 
• Interescapular; 
• Infraescapular; 
• Bases pulmonares; 
• Campos pulmonares médio, superior e 
inferior. 
Aplicação clínica: 
 
PULMÕES 
• Ápice: de 2 a 4 cm acima da clavícula; 
• Base Pulmonar: 
o Anterior - até a 6ª costela na linha 
hemiclavicular e até 8ª costela na 
linha axilar média; 
o Posterior - até o processo espinhoso 
de T10; 
• Pulmão Direito: 
o 3 lobos → superior, médio e inferior; 
o Fissura Oblíqua (6ª costela na linha 
hemiclavicular → processo 
espinhoso de T3); 
o Fissura Horizontal (anterior → 4ª 
costela); 
• Pulmão Esquerdo: 
o 2 lobos → superior e inferior; 
o Fissura Oblíqua. 
Lobos e fissuras 
• Anterior: 
 
• Lateral: 
 
TRAQUEIA, BRÔNQUIOS E PLEURA 
 
Traqueia e brônquios: 
• Sons respiratórios sobre a traqueia e 
brônquios → mais rudes que os auscultados 
nos pulmões; 
• Bifurcação da Traqueia; 
o Anterior: a nível do ângulo esternal; 
o Posterior: a nível de T3 ou T4; 
• Brônquio Principal Direito: + largo, curto e 
verticalizado → pulmão direito é mais 
acometido por pneumonias por aspiração. 
Pleura: 
• Pleura Visceral: recobre os pulmões → sem 
inervação sensitiva; 
• Pleura Parietal: reveste cavidade torácica → 
com inervação sensitiva (N. Frênico e N. 
Intercostais); 
• Espaço Pleural: virtual → líquido seroso → 
permite o movimento dos pulmões na 
respiração. 
Aplicação clínica: 
 
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Paciente apresenta derrame pleural (murmúrio 
vesicular diminuído na metade inferior do tórax 
esquerdo). 
TÉCNICAS DE EXAME 
INSPEÇÃO 
• Posição: 
o Paciente sentado → região 
posterior; 
o Paciente em decúbito dorsal → 
região anterior; 
o Mulheres → cobrir mama com 
bata/lençol → conforto do paciente 
(preservar ele); 
• Simetria e forma do tórax: 
o Tórax em Barril/Tonel → pacientecom DPOC; 
o Tórax Escavado (pectus excavatum) 
→ alteração congênita; 
o Tórax Carenado (pectus carinatum) 
→ alteração congênita, levemente 
anteriorizado; 
o Tórax Instável → inversão do 
movimento durante a inspiração, 
ocorre em paciente 
politraumatizado; 
 
• Respiração: 
o Frequência respiratória (normal) → 
entre 14 e 20 rpm (pode estar 
bradipneico ou taquipneico); 
o Não avisar o paciente → respiração 
involuntária; 
o Ritmo (regular ou irregular); 
o Profundidade (superficial ou 
profunda); 
o Esforço respiratório → eupneico, 
dispneico, uso de musculatura 
acessória; 
• Sons – ronco ou barulho respiratório; 
• Posição da traqueia: 
o Desvio lateral ocorre no 
pneumotórax, no derrame pleural ou 
na atelectasia; 
• Cianose → central (lábios) ou periférica 
(mãos e pés). 
PALPAÇÃO 
• Identificar regiões 
dolorosas e avaliar 
alterações visíveis; 
• Avaliar grau de 
expansão torácica: 
o Posicionar as mãos na 
base dos pulmões → 
inspiração profunda → 
observar amplitude e simetria do 
movimento respiratório. 
Afastamento geralmente é de 2cm 
de um polegar do outro; 
• Frêmito Toracovocal: 
o Vibrações palpáveis produzidas pela 
voz do paciente → “trinta e três”; 
o Posicionamento da palma da mão ou 
sua superfície ulnar sobre o tórax do 
paciente; 
o ↓ frêmito: barreira interpondo a voz 
do paciente → espessamento da 
parede, obstrução brônquica, ar 
(DPOC e pneumotórax), líquido 
(derrama pleural), sólido (tumores, 
atelectasia); 
 
6 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
o ↑ frêmito: pneumonias; 
o + intenso: interescapular e lado 
direito; 
o Locais: comparar o mesmo ponto de 
um lado e de outro. 
 
PERCUSSÃO 
 
• Determinar se tecidos subjacentes estão 
cheios de ar, líquido ou se são sólidos; 
• Penetra apenas 5-7cm de profundidade no 
tórax; 
• Dedo médio esquerdo apoiado sobre o tórax 
do paciente (quem for destro) → dedo 
médio direito percute com a ponta da região 
interfalangiana distal do dedo médio 
esquerdo; 
• Simetria → percutir o mesmo ponto de cada 
lado do tórax e comparar; 2-3 vezes; 
• Resultados: 
o Normal → pulmão ressonante (som 
claro pulmonar); 
o Maciço → barreira líquida ou sólida 
→ pneumonia, tumor, derrame 
pleural; 
o Hiperressonante (timpânico)→ 
conteúdo gasoso aumentado → 
pneumotórax, blebes, asma; 
• Locais: 
 
Evitar escápula (braços cruzados). Se exame 
precisar ser feito na região, todas as técnicas podem 
ser reproduzidas. 
AUSCULTA 
 
• Auscultar as mesmas regiões de percussão 
durante um ciclo completo em cada local 
que posicionar o estetoscópio (inspiração + 
expiração) → ideal: paciente respirar pela 
boca; 
• Preferência: auscultar diretamente sobre a 
pele (sem roupa); 
o Homens com muitos pelos → 
pressionar e umedecer; 
• Sons da respiração normal: 
o Murmúrio Vesicular: abaixo do 
braço, mais longo na inspiração do 
que na expiração → suave e grave; 
o Traqueal: sobre a traqueia → 
inspiração = expiração → sons fortes 
e ruidosos; 
o Brônquico: região brônquica (2º 
espaço intercostal lateral) → sons 
menos intensos; 
o Broncovesicular: bifurcação → sons 
mais baixos e curtos; 
• Paciente deve realizar uma respiração 
profunda, boca aberta; 
 
7 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Localização: mesmo padrão da percussão. 
Ruídos Adventícios: 
• Descrição: quantidade, momento de 
ocorrência no ciclo, localização, persistência 
após tossir ou alterar de posição; 
• Estertores: 
o Sons intermitentes (descontínuos) 
auscultados em alguma fase do ciclo; 
o Finos (Crepitantes) → mais suaves e 
agudos (roçar de cabelos perto da 
orelha); 
Ø Problemas nos alvéolos → 
espessado ou danificado → 
fibrose pulmonar ou doenças 
pulmonares intersticiais; 
Ø Mais audível na metade final 
da inspiração e nas bases 
pulmonares; 
Ø Podem variar com a posição 
do paciente; 
o Grossos (Bolhosos) → sons mais 
graves; 
Ø Produzidos pela presença de 
muco nas vias aéreas → 
DPOC, asma, bronquiectasia, 
pneumonia; 
Ø Mais audíveis no início da 
inspiração e ao longo da 
expiração; 
Ø Não variam com a posição do 
paciente, mas variam com a 
tosse; 
• Sibilo: 
o Sons contínuos → produzidos pelo 
estreitamento de via aérea; 
o Persiste com a tosse; 
o Localizado → corpo estranho, 
tampão mucoso, tumor; 
o Difuso → asma, DPOC; 
• Ronco: 
o Mais baixo e grave → presença de 
muco na via aérea; 
o Diminui com a tosse; 
o Diferente do Estertor Grosso: som 
contínuo → inspiração = expiração; 
• Estridor; 
o Som musical contínuo de alta 
frequência; 
o Maior a intensidade à medida que 
sobe em direção ao pescoço; 
o Melhor auscultado: pescoço, 
inspiração; 
o Na base pulmonar → semelhante ao 
Sibilo; 
• Sopro Tubário: 
o Som mais brando que o estridor e 
mais longo na expiração; 
o Consolidação densa de todo o lobo 
pulmonar; 
o Pneumonias bacterianas. 
DESCRIÇÃO DOS RUÍDOS 
• Quantidade (poucos, muitos); 
• Momento de ocorrência; 
• Localização; 
• Persistência (após tossir, após alguns ciclos) 
DICAS 
• Se alterações: pedir para tossir e auscultar 
área próxima para determinar extensão; 
• Pelos podem produzir ruídos crepitantes e 
confundir a ausculta: pressionar bem esteto 
para evitar; 
• Cuidar: hiperventilação: tontura – deixar 
paciente descansar; 
• Murmúrio diminuído: respiração superficial 
ou espessamento de parede torácica. 
REGISTRO 
Tórax simétrico e com boa expansão, murmúrio 
vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios, 
pulmões ressonantes à percussão, frêmito 
toracovocal presente e simétrico, diafragmas 
descem 4cm bilateralmente. 
SINAIS E SINTOMAS COMUNS 
• Tosse: 
 
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o Resposta reflexa → estímulo de 
receptores em vias aéreas centrais 
(maioria em VAS); 
o Causa: líquido (muco, pus, sangue), 
poeira, fumaça, inflamação, corpo 
estranho, ar frio ou quente, 
compressão da via aérea 
o Pode ser seca ou produtiva; 
o Classificação: aguda: até 3 semanas 
(gripe); Subaguda: 3 – 8 semanas 
(sinusite); Crônica: mais de 8 
semanas (asma, DPOC, 
bronquiectasia, tuberculose, 
refluxo); 
• Escarro: 
o Mucoide ou purulento; 
o Consistência (espesso ou fluido), 
odor, quantidade e presença de 
sangue (vivo, coagulado, em raias, 
misturado); 
• Dispneia → falta de ar; 
o Durante o repousou ou o esforço, em 
qual tipo de atividade; 
o Crise de ansiedade → dificuldade de 
respirar fundo → dificuldade de 
puxar o ar → sensação de 
sufocamento; 
o Diagnóstico → uso da musculatura 
acessória (músculos do pescoço e 
intercostais); 
• Sibilos → chiado; 
o Som de estreitamento da via aérea; 
o Asma, DPOC, corpo estranho, ICC, 
tumores; 
• Dor Torácica; 
o Sintoma muito comum; 
o Tecido pulmonar → sem fibras 
álgicas (de dor) → se dói, tem 
comprometimento da pleura 
parietal; 
o Diversas origens: miocárdio, 
pericárdio, aorta, traqueia e 
brônquios calibrosos, pleura parietal, 
parede torácica, esôfago e estruturas 
extratorácicas (artrite, cólica biliar, 
gastrite). 
Semiologia cardiológica 
Emergência cardiológica adultos convênio no HSL: 
 
DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA 
• Dor precordial é uma queixa frequente nas 
salas de emergência; 
• Dificuldade diagnóstica: 
o 50% dos pacientes sem sintomas 
clássicos; 
o ECG e troponina normais podem não 
excluir o diagnóstico; 
• Uma necessidade premente: SCA ou não? 
o 25% dos pacientes apresentam SCA; 
o 75% causas não cardíacas e não 
ameaçadoras de vida. 
 
A doença aterosclerótica é progressiva e vem sendo 
construída ao longo de décadas – a partir da 4/5ª 
década começa a ocorrer uma oclusão mais severa, 
até que em algum momento, a partir de uma erosão 
ou ruptura da parede da placa, teremos a exposição 
do seu núcleo lipídico, vai gerar uma síndrome 
coronariana aguda. 
 
 
9 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
ANGINA ESTÁVEL 
• Localização: 
o Retroesternal ou 
precordial; 
o Irradiação: pescoço 
mandíbula, epigástrio, 
ombros, braços 
(+esquerdo); 
• Caráter: 
o Aperto, queimação, peso; 
o Indigestão; 
• Duração: de 2 a 10 minutos; 
• Fatoresagravantes: 
o Esforço frio, estresse; 
• Fatores de alívio: 
• Repouso, nitroglicerina; 
• Sinais e sintomas: 
o B4, sopro de disfunção do músculo 
papilar durante a dor. 
INFARTO DO MIOCÁRDIO 
• Localização: 
o Retroesternal 
ou precordial; 
o Irradiação: 
pescoço mandíbula, 
epigástrio, ombros, 
braços (+esquerdo); 
• Caráter: mais intensa; 
o Aperto, 
queimação, peso, costrição; 
o Indigestão; 
• Duração: início abrupto com duração de 
mais de 30 minutos; 
• Fatores agravantes: esforço, frio, estresse; 
• Fatores de alívio: não melhora com repouso 
ou nitroglicerina; 
• Sinais/sintomas (mais graves): dispneia, 
sudorese, fraqueza, náusea, vômitos. 
 
 
 
DIFERENCIAÇÃO 
 
COMO ANALISAR UM ECG 
 
O ECG deve ser interpretado à luz dos achados 
clínicos e de uma forma sistemática, abordando 
sequencialmente cada parâmetro do traçado 
eletrocardiográfico: 
1. Ritmo; 
2. Frequência cardíaca; 
3. Onda P; 
4. Intervalo PR; 
5. Complexo QRS. 
6. Segmento ST; 
7. Onda T; 
8. Intervalo QT; 
9. Onda U. 
ECG NORMAL 
 
 
10 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
LESÃO SUBEPICÁRDICA 
 
Segmento ST elevado acima da linha de base. 
LESÃO SUBENDOCÁRDICA 
 
Desnivelamento para baixo da linha de base do 
segmento ST. 
AVALIAÇÃO HOSPITALAR DO IAM 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CARDIOLÓGICO 
• Pericardite; 
• Angina atípica; 
• Repolarização precoce; 
• Wolff-Parkinson-White; 
• Lesão SNC; 
• Mioc. Hipertrófica; 
• HVE com strain; 
• Miocardite; 
• Hipercalemia; 
• B. Ramo; 
• Angina vasoespástica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NÃO CARDIOLÓGICO 
• Pneumotórax hipertensivo; 
• Ruptura do esôfago com mediastinite; 
• Refluxo; 
• Pleurite; 
• Pânico; 
• Dor pancreática ou biliar; 
• Dissecção de aorta; 
• Embolia pulmonar; 
• Úlcera perfurada; 
• Hérnia de disco; 
• Somatização. 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
Síndrome clínica, que se caracteriza por sintomas 
típicos que podem estar acompanhados por sinais, 
causados por uma anormalidade cardíaca estrutural 
e/ou funcional, resultando em débito cardíaco 
reduzido e/ou pressões intracardíacas elevadas em 
repouso ou em esforços. 
ANAMNESE 
• História clínica; 
• Sintomas congestivos: 
o Dispneia – mais significativa na IC 
aguda. É importante para determinar 
o prognóstico (NYHA – classe 1, 
classe 2, classe 3 e classe 4); 
o Ortopneia; 
o Dispneia paroxística noturna; 
o Trepopneia (falta de ar em decúbito 
lateral esquerdo); 
o Bendopneia (falta de ar ao se 
abaixar); 
o Edema; 
o Dor/desconforto abdominal; 
o Anorexia; 
• Sintomas de baixo débito; 
o Astenia – Incapacidade de fazer 
qualquer movimento. Pode ser mais 
pronunciada que a dispneia em 
quadros mais crônicos; 
o Confusão mental (má perfusão 
cerebral); 
• História pregressa: procurar história prévia 
de possíveis patologias causadoras de dano 
miocárdico (IAM, por exemplo). 
EXAME FÍSICO 
• Sinais vitais e aparência; 
• Taquicardia sinusal em repouso; 
 
11 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Pressão de pulso reduzida (PA sistólica – PA 
diastólica; 
• Sudorese; 
• Vasoconstrição periférica (cianose, palidez); 
• Avaliação da sobrecarga volêmica; 
• Congestão pulmonar – crepitantes; 
• Edema periférico; 
• Elevação da pressão venosa jugular; 
• Inspeção/palpação precordial = dilatação 
ventricular; 
• Ausculta cardíaca: 
o Presença de B3: 
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM MODIFICADOS 
 
CONCLUSÃO 
O diagnóstico de IC é eminentemente clínico, não há 
diagnóstico de IC sem a suspeita clínica. 
ANATOMIA DO CORAÇÃO 
• Base: 
o Porção mais larga → para trás, para 
cima e para direita; 
o Situada no centro do tórax → entre 
2ª e 3ª costela; 
• Ápice (ictus cordis): 
o Extremidade pontuda → para frente, 
para baixo e para esquerda; 
o Único local do coração que entra em 
contato com a parede torácica; 
o Entre 4º e 5º espaço intercostal. 
 
 
 
 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
Imaginar topografia das estruturas 
cardiovasculares. 
 
DEFORMIDADES TORÁCICAS 
Podem alterar os focos de ausculta. 
Adulto normal: 
 
• Tórax em barril/tonel: associado com Cor 
pulmonale, DPOC (bulhas hipofonéticas); 
 
• Cifoescoliose torácica e espondilite 
anquilosante; 
• Tórax em funil → pectus excavatum. 
Associado com Marfan, prolapso mitral; 
 
 
12 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Tórax de pombo (em quilha) → pectus 
carinatum. 
LENTIGO 
Doença Dermatológica que 
cursa com proliferação de 
melanócitos, associada 
com miocardiopatia 
hipertrófica – alteração de 
algum segmento do VE, 
que pode gerar um sopro. 
HERPES ZOSTER 
 Vírus tem tropismo por 
nossa inervação. 
ICTUS CORDIS 
• Localização: em 
indivíduo normal 
geralmente não palpamos 
o ictus; 
o Quanto mais polpas 
sentimos, maior é o 
coração; 
o Desvio do ictus para 
baixo e para a esquerda 
em dilatações de VE e em casos de 
pneumotórax D e derrame pleura D; 
• Extensão → 1-2 polpas digitais; 
• Intensidade e forma de propulsão; 
• Mobilidade → comparação dos locais do 
ictus em diferentes posições; 
• Ritmo e frequência → ritmo de galope; 
• Sustentado: sobrecarga de pressão; 
• Hiperdinâmico: sobrecarga de volume, 
coração dilatado; 
• Exemplo: ictus quieto em paciente grave – 
pode estar com derrame pericárdico. 
BATIMENTOS OU MOVIMENTOS 
Visíveis ou palpáveis. 
• Impulsão sistólica paraesternal esquerda – 
ISPEE; 
• Pulsação epigástrica e/ou supraesternal – 
aneurismas. 
 
 
CHOQUES VALVARES PALPÁVEIS 
• Produzidos pelo fechamento das valvas; 
• Retração sistólica → retração do precórdio 
durante a sístole; 
• Levantamento em massa do precórdio → 
hipertrofia do VD; 
• Pulsação epigástrica → transmissão dos 
batimentos do VD ou da aorta abdominal; 
• Pulsação supra-esternal → pulsação do arco 
aórtico; 
FRÊMITOS CARDIOVASCULARES 
• Sensação de tremulação (sentir um sopro) 
→ vibrações no coração ou nos vasos → 
transmitido ao precórdio e ao pescoço; 
• Geralmente ocorre quando indivíduos tem 
doença mais avançadas 
• Graduação: 1-6 cruzes (+ → ++++++). 
AUSCULTA 
• Focos de ausculta: 
o Foco Mitral → 4º ou 5º espaço 
intercostal na linha hemiclavicular; 
o Foco Tricúspide → borda esternal 
inferior esquerda; 
o Foco Aórtico → 2º espaço intercostal 
direito junto ao esterno; 
 
13 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
o Foco Pulmonar → 2º espaço 
intercostal esquerdo junto ao 
esterno; 
 
 
• Bulhas: 
o B1 “tum”: 
Ø Fechamento das válvulas AV 
(mitral e tricúspide) → início 
da sístole; 
Ø Hiperfonese: exercício, 
hipertireoidismo, 
extrassístoles, febre, PR 
curto; 
Ø Hipofonese: miocardite, IAM, 
distúrbios de condução AV, 
ICC; 
Ø Variável: fibrilação atrial; 
o B2 “ta”: 
Ø Fechamento das válvulas 
aórtica e pulmonar → final da 
sístole; 
Ø Desdobramento fisiológico 
“tla” → durante a inspiração: 
válvula pulmonar pode 
fechar mais tardiamente; 
Ø Hiperfonese: hipertensão 
arterial e hipertensão 
pulmonar; 
Ø Hipofonese: choque e 
estenose aórtica grave. 
 
 
PATOLOGIAS 
SONS DE BAIXA FREQUÊNCIA 
• B3 “tum ta LAC”; 
o Fisiológica: crianças e jovens → fase 
de enchimento rápido após a 
abertura das valvas AV; 
o Patológica: falência ventricular → 
esforço adicional para gerar uma 
sístole eficiente → galope diastólico 
→ insuficiência cardíaca; 
• B4 “TUM tum ta”: 
o Fim da diástole (pré-sístole) → 
imediatamente antes de B1; 
o Redução de complacência 
ventricular → esforço adicional do 
átrio esquerdo para tentar encher 
mais o ventrículo esquerdo → 
característico da hipertensão. 
SOPROS CARDÍACOS 
Turbulência do fluxo sanguíneo. 
• Etiologia: sangue, parede do vaso, câmaras 
cardíacas ou aparelhos valvares; 
• Mecanismos: 
o ↑ velocidade da corrente sanguínea: 
exercício, anemia, hipertireoidismo e 
febre; 
o Diminuição da viscosidade do 
sangue: anemia • Passagem por área 
estreita (principal causa): estenose, 
insuficiências valvares, CIA ou CIV; 
o Fluxo sanguíneo através de uma 
membrana de borda livre; 
• Situação no ciclo cardíaco: 
 
14 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
o Sistólicos (entre B1 e B2): 
Ø Proto: aparecem no início dasístole → estenose aórtica; 
Ø Meso: aparecem na metade 
da sístole → prolapso de 
valva mitral; 
o Diastólicos (entre B2 e B1): Proto: 
aparecem no início da diástole → 
estalido de abertura da mitral ou da 
tricúspide; 
• Classificação: 
o Sistólicos: 
Ø Sopro de ejeção → iniciam 
após B1 e terminam antes de 
B2. Intensidade máxima na 
mesossístole - Aórtico ou 
pulmonar; 
Ø Sopro de regurgitação → 
inicia junto com B1 (mascara) 
- Ocupam todo o período 
sistólico → intensidade 
praticamente constante. 
Terminam imediatamente 
antes de B2 ou podem 
encobri-la. Fluxo retrógrado 
(ventrículo → átrio). Mitral 
ou tricúspide; 
o Diastólicos: 
Ø Sopro de regurgitação → 
iniciam imediatamente após 
B2 - Alta frequência e 
tonalidade aguda → caráter 
aspirativo. Sangue de um 
vaso da base → ventrículo. 
Ocupam apenas a 
protodiástole. Por 
insuficiência aórtica ou 
pulmonar; 
Ø Sopro de enchimento → 
parte média da diástole - 
Baixa frequência e tonalidade 
grave → caráter de ruflar. 
Enchimento ventricular 
rápido; podem apresentar 
um reforço pré-sistólico - 
Estenose mitral ou tricúspide; 
o Sistodiastólicos (contínuos): 
Ø Durante toda a sístole 
(+intensa) e diástole → 
mascaram sons de B1 e de B2; 
Ø Ocorre por comunicação das 
câmaras cardíacas → 
persistência do canal arterial, 
fístulas AV; 
• Localização: local onde sopro é audível com 
maior intensidade; 
• Irradiação: 
o Sopros sistólicos de ejeção → 
pescoço, regiões supraesternal e 
torácicas; 
o Sopros sistólicos de regurgitação 
mitral → axila; 
• Intensidade: 
o 1+) muito fraco → exige ambiente 
muito silencioso e concentração; 
o 2+) fraco, porém audível logo que se 
posiciona o estetoscópio; 
o 3+) moderado; 
o 4+) forte e com frêmito; 
o 5+) muito forte e com frêmito → 
audível com o estetoscópio 
parcialmente afastado do tórax; 
o 6+) extremamente forte e com 
frêmito → audível com o 
estetoscópio inteiramente afastado 
do tórax; 
• Timbre e tonalidade: 
o Determinam a qualidade do sopro; 
o Dependem a velocidade do fluxo e 
do tipo de defeito causador do 
turbilhonamento sanguíneo; 
o Exemplos: sopro suave, rude, 
musical, aspirativo, em ruflar; 
• Modificações: 
o Ciclo respiratório, posição do 
paciente e exercícios; 
o Insuficiência aórtica → sentar 
paciente com o tórax fletido para 
 
15 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
frente → identifica o sopro mais 
nitidamente; 
o Exercício → intensificam os sopros (↑ 
velocidade da corrente sanguínea). 
Semiologia aparelho locomotor 
A reumatologia trata de doenças que estão dentro 
de 2 grandes grupos: 
1. Comprometimento do sistema músculo-
esquelético (ossos, cartilagens, estruturas 
periarticulares, estruturas localizadas 
próximas às articulações, tendões, 
ligamentos, fáscias) e/ou músculos. São 
doenças degenerativas, de sobrecarga e de 
trauma. Essas doenças são tratadas junto a 
ortopedistas e fisioterapeutas, não sendo 
doenças exclusivas do tratamento do 
reumatologista; 
2. Doenças autoimunes: doenças de 
tratamento exclusivo do reumatologista. 
Afetam todas as áreas do nosso corpo, 
tornando as patologias desse grupo 
complexas. 
REUMATOLOGIA 
• Sistema musculoesquelético: ossos, 
músculos, cartilagens e estruturas 
periarticulares (tendões, ligamentos, 
fáscias); 
o Pacientes podem apresentar queixas 
em diversos órgãos 
• Doenças de autoimunidade; 
• Reumatismo → engloba doenças reumáticas 
(termo inespecífico) 
o Diagnóstico específico → 
investigação em cima do quadro 
clínico do paciente; 
o Pedir exames a partir de uma 
hipótese diagnóstica; 
o Provas de triagem reumatológica: 
NÃO EXISTE. 
 
ARTICULAÇÕES 
 
• Sinartroses (Fibrosas): ossos unidos por 
tecido fibroso → pouca mobilidade → 
crescimento lento e alta estabilidade; 
o Suturas: interdigitações entre 
ossos→ ossos do crânio; 
o Sindesmoses: membrana interóssea 
→ rádio e ulna, fíbula e tíbia; 
o Gonfoses: articulação fixa→ dente; 
• Anfiartroses (Cartilaginosas): 
fibrocartilagem interposta entre ossos → 
núcleo pulposo no seu interior 
(amortecedor) → mobilidade suave 
o Sincondroses: cartilagem hialina → 
discos epifisários, costelas e 
cartilagens costais; 
o Sínfises: disco fibrocartilaginoso → 
corpos vertebrais, sínfise púbica; 
• Diartroses (Sinoviais): faces articulares não 
estão em contato → movimentação ampla 
o Cápsula articular, ligamentos, 
cartilagem articular, líquido sinovial, 
cavidade sinovial e disco articular 
(nem sempre presente) 
o Membrana sinovial: local de 
problemas autoimunes → 
articulações importantes na clínica 
reumatológica 
o Exemplos: joelho, cotovelo 
• Classificação Funcional (Movimentos): 
o Monoaxial (1 eixo): flexão/extensão 
→ cotovelo 
o Biaxial (2 eixos): flexão/extensão e 
adução/abdução → punho. 
 
16 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
o Triaxial (3 eixos): flexão/extensão, 
adução/abdução e rotação → ombro 
e quadril. 
LOCAIS QUE GERAM DOR 
• Sinóvia; 
• Cartilagem; 
• Periartrites: fora da cavidade sinovial 
o Bursites,tendinites,entesites 
• Músculos 
• Ossos. 
• Enteses 
o Sitio de inserção ao osso: tecido de 
transição = tecido fibroso → tecido 
ósseo; 
o Tipos: fibrosas ou cartilaginosas 
o Locais de enteses: tendão de Aquiles, 
fáscia plantar, sínfise púbica, 
trocânteres maiores, tuberosidade 
isquiática, crista ilíaca, tendão 
patelar, apófise espinhosa da coluna 
vertebral; 
• Entesopatia: comprometimento mecânico; 
o Sem manifestação de doença 
sistêmica; 
o Esporão de calcâneo → prática de 
corrida; 
• Entesite: processo inflamatório autoimune 
que acomete as enteses; 
o Manifestação de doença sistêmica; 
• Espondiloartropatias soronegativas: 
o Desenvolvimento pode ser sinalizado 
pela presença de entesites; 
o Reação de erosão → processo 
inflamatório (entesite) → 
cicatrização → ossificação das 
articulações !
o Postura do esquiador → 
deformidade generalizada e 
irreversível; !
o Ex.: espondilite anquilosante; !
• Tenossinovites: 
o Tendões: áreas de grande atrito 
(mãos e pés) → revestidos por 
bainha sinovial (amortecimento) → 
local de processo autoimune → pode 
envolver doença sistêmica; 
o Podem ser mecânicas ou 
inflamatórias. 
 
ANAMNESE 
SINAIS E SINTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS 
Quadro inflamatório x mecânico→ distinguir 
• Ritmo da dor → mais importante que o local; 
• Inflamatória: 
o Geralmente é a manifestação de 
alguma doença sistêmica com 
envolvimento articular; 
o Intensa de manhã, diminuindo ao 
longo do dia. Durante a noite pode 
ficar tão intensa que acorda o 
paciente; 
o !Ocorre devido à secreção de 
hormônios ao longo do dia: 
o Pico de melatonina (final do dia) → 
pró-inflamatório; 
o Pico de cortisol (início do dia) → anti-
inflamatório; 
• !!Mecânica: 
o Não perturba pela manhã → dor se 
intensifica durante o dia com a 
realização de atividades e a utilização 
da articulação; 
o Dor melhora com o repouso; 
• Rigidez matinal: 
o Sensação de estar enferrujado após 
um momento de inatividade; 
o Mecânica → curta duração (<30min); 
o Inflamação → longa duração 
(>30min); 
 
17 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Dor persistente, diurna e noturna, sem alívio 
com analgésicos – sem rigidez matinal; 
o Considerar possibilidade de 
neoplasias malignas; 
o Fazer o diagnóstico diferencial. 
Alguns sinais e sintomas relacionados a doenças 
autoimunes 
 
Artrite x Artralgia 
• Artralgia: !
o Dor articular e sem sinal 
inflamatório; 
• Artrite: 
o Dor articular e presença de sinal 
inflamatório; 
o Geralmente não tem rubor → 
presente na gota e artrite séptica; 
o Aumento de volume: presença 
objetiva de inchaço; 
o Limitação de movimento; 
o Perguntar se a dor determina perda 
funcional ou se a amplitude do 
movimento é mantida. 
Caracterização da Artrite 
Número de articulações comprometidas: 
• Monoartrites → gota e artrite séptica; !
• Oligoartrites (até 4 articulações) → 
espondilite anquilosante, artrite psoriática, 
artrites reativas, doença inflamatória 
intestinal - fator reumatoide geralmentenegativo;!
• Poliartrites (5 ou + articulações) → artrite 
reumatoide, lúpus, Sjörgen, 
dermatomiosite, esclerodermia, artrites 
reativas, vasculites -Doenças mais graves → 
potencial de comprometimento sistêmico e 
articular mais alto. 
Tempo de evolução: 
• Agudas: até 6 semanas de duração;!
o Artrites reativas a vírus e bactérias;!
o Autolimitadas;!
o Quadro se resolve 
espontaneamente; !
• Crônicas: mais de 6 semanas:!
o Doenças autoimunes e inflamatórias 
sistêmicas.!
Forma de apresentação: 
• Simétrica: acomete as mesmas articulações 
do lado oposto do corpo; 
o Mais comum nas Poliartrites; 
• Assimétrica: sem simetria no acometimento; 
o Mais comum nas Oligoartrites. 
Forma de instalação: 
• Migratória: sintomas migram de uma 
articulação para outra. Melhora dos 
sintomas no local onde já ́foi acometido; 
• Aditiva: novas articulações são acometidas 
pela artrite → somatório 
o Maioria das poliartrites e 
oligoartrites. 
Síndromes articulares 
• Febre reumática: poliartrite migratória 
aguda; 
• Artrite séptica/gota em fase inicial: 
monoartrite aguda; 
• Artrite reumatoide: poliartrite crônica 
simétrica aditiva; 
 
18 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Artrite reativa a clamídia (Reiter): 
oligoartrite crônica assimétrica de membros 
inferiores; 
• Espondilite anquilosante: oligoartrite 
crônica assimétrica de membros inferiores 
associada ou não a dor lombar inflamatória. 
Sinais e Sintomas Sistêmicos 
• Revisão dos sistemas: 
o Constitucionais: febre, perda de 
peso, astenia, distúrbios do sono; 
o Envolvimento visceral: cabeça, olhos, 
mucosas, parotidites, 
fotosensibilidade, Raynaud, 
psoríase, diarreia; 
o Paciente que não responde ao 
manejo usual: suspeitar de doença 
autoimune; 
• Sintomas: 
o Cabeça: alopecia, queda de cabelo, 
cefaleia, rash malar, 
fotosensibilidade, parotidites, 
xerostomia, xeroftalmia, abertura 
bucal, úlceras bucais ou nasais, 
adenopatias, olhos; 
o Pele: lesões eritematosas, psoríase, 
lesões ungueais, livedo reticular, 
sinal de Raynaud; 
o Tronco: serosites, manifestações 
cardíacas e pulmonares, disfagia 
(alta ou baixa), dor abdominal, 
diarreia; 
o Pelve: prostatite, uretrite, doença 
inflamatória pélvica infertilidade, 
abortamentos de repetição; 
o Membros: tromboses 
EXAME FÍSICO 
• Inspeção: 
o Deformidades, aumento de volume, 
presença de calor ou rubor; 
• Palpação: 
o Tumefação → sinovial, líquido ou 
óssea; 
• Amplitude Articular; 
• Força Muscular: 
o Hipotrofia ou hipertrofia, flacidez ou 
espasticidade, fraqueza proximal ou 
distal, sensibilidade; 
o Escala de força: 
Ø 0 = sem contração;!
Ø 1 = tremular/ fasciculação;!
Ø 2 = contração possível sem 
vencer a gravidade;!
Ø 3 = contração possível que 
vence a gravidade;!
Ø 4 = contração possível contra 
resistência, mas reduzida;!
Ø 5 = força normal. !
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS !
• Monoartrite: Gota;!
o Artrite de punho e podagra 
(metacarpo-falangeana do hálux) → 
típico; 
o Disfunção no metabolismo do ácido 
úrico → cristal se deposita nas 
articulações → reação inflamatória; 
o Lesões nas articulações podem ser 
brancas devido ao acúmulo de ácido 
úrico; 
• Oligoartrite: Artrite Psoriática; 
o Tenossinovite → dedo em salsicha → 
inflamação sinovial; 
o Acometimento da pele → manchas 
vermelhas; 
• Poliartrite: !
o Artrite Reumatoide;!
Ø Dedo em pescoço de cisne 
(hiperflexão da 
interfalangeana distal e 
hiperextensão da 
interfalangeana proximal) e 
dedo em botoeira 
(hiperflexão da 
interfalangeana proximal e 
hiperextensão da 
interfalangeana distal);!
 
19 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
Ø Pé reumatoide → calcanhar 
voltado para dentro, 
desabamento. Resolução 
apenas cirúrgica;!
Ø Teste de squeeze nas 
metacarpo falangeanos e 
metatarso falangeanas → dor 
ao exame"!
o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES):!
Ø Sinal da asa de borboleta → 
fotosensibilidade → rash 
maior;!
Ø Pode ser confundido com 
rosácea; !
• Livedo Reticular:!
o Manchas 
vermelhas em forma 
de redes → comum 
em pessoas mais 
claras;!
o Sensibilidade 
vascular ao frio nos 
membros;!
o São comuns em algumas doenças, 
como na vasculite e na doença de 
corpo de Lewy. Quando temos esses 
achados, devemos identificar 
anticorpos para SAF, pois pode estar 
presente;!
o Livedo Racemosa: sempre associado 
à doença reumática → sem 
continuidade das manchas; !
• Sinal de Raynaud; !
o Hipersensibilidade 
vascular ao frio nas 
extremidades → 
acomete as pontas dos 
dedos;!
o Pode ser usado como 
sintoma de rastreio;!
o Vasoconstrição excessiva;!
o Primário: bifásico (branca e azulada 
ou branca e vermelha), paciente 
apenas tem sensibilidade maior ao 
frio, não está associado a outras 
doenças;!
o Patológico: trifásico → pode estar 
associado à doença reumática !
Ø Fase 1: isquemia → branco;!
Ø Fase 2: cianose → azulado;!
Ø Fase 3: rubor, perfusão, 
compensação → 
avermelhado;!
• Cartilagem Articular: 
o Osteoartrite: Nódulos de Heberden; 
Ø Desgaste da cartilagem → 
fissuras → proliferação 
óssea; 
Ø Formação de nódulos ósseos 
→ duros (diferença de artrite 
reumatoide); 
Ø Interfalangeanas distais; 
Ø Não estalar os dedos para 
não provocar fissuras; 
o Nódulos de Bouchard: 
Ø Nódulos ósseos; 
Ø Interfalangeanas proximais; 
 
o 	Hiperelasticidade: 
Ø Pode ter dor associada – 
reforços musculares 
costumam ser bons; 
Ø Frouxidão ligamentar do 
colágeno; 
Ø Músculo mais fraco → maior 
tendência a dor muscular; 
Ø Benigno → variação normal; 
o 	Periartrites: 
Ø Bursites x Tendinites → 
diferença na localização; 
Ø Bursa não está presente em 
todas as articulações (bolsa 
de amortecimento); 
 
20 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
Ø Articulações em que há 
presença de bursa → bursite 
(apesar de também ser uma 
tendinite) → sempre que se 
tem bursite, tem tendinite; 
Ø Epicondilite lateral (cotovelo 
do tenista); 
Ø Bursite anserina (tendinite da 
pata de ganso); 
• Dor muscular localizada: síndrome 
miofascial = local central de dor com 
irradiação para outra região; 
• Dor muscular generalizada: 
o Dor em vários pontos; 
o Duração de mais de 3 meses; 
o Sono não reparador; 
o Síndromes funcionais associadas 
(fadiga, enxaqueca, intestino 
irritável, depressão); 
• Dor óssea: 
o Traumas; 
o Tumores benignos e malignos; 
o Metástases; 
o Síndromes paraneoplásicas; 
o Infecções; 
o Doenças metabólicas 
(hipercalcemia). 
ACHADOS CLÁSSICOS DE DOENÇAS AUTOIMUNES 
GOTA – MONOARTRITE (ARTRITE DE PUNHO OU PODAGRA) 
 
Na imagem, vemos artrite da 1ª articulação 
metatarsofalangeana. A articulação está 
edemaciada, vermelha e dolorida ao toque. Podagra 
presente sempre nos remete à gota! Nessa doença, 
há depósito de cristais de ácido úrico que se 
precipitam dentro da articulação. No entanto, essa 
precipitação pode ocorrer externamente, formando 
os tofos (bolinhas brancas), como na imagem ao 
lado. Os tofos ocorrem principalmente no pavilhão 
auricular, no cotovelo e eventualmente nas próprias 
articulações inflamadas. Em estágios avançados, o 
tofo pode estar ulcerado. 
 
DACTILITE – OLIGOARTRITE (DEDO EM SALSICHA) 
 
Clássico da artrite psiriásica. Temos, nesse caso, 
uma tenossinovite (sinovite do tendão). Na imagem, 
temos dactilite do 3º dedo e unhas com psoríase 
ungueal (as lesões em unhas são quase não 
diferenciáveis das micoses – diagnóstico 
diferencial). Como a artrite psoriásica também é 
uma doença da família das espondiloartropatias 
soro negativas, temos entesites nesses casos (não 
só uma tenossinovite, como foi dito). Paciente 
refere, geralmente, muita dor. 
 
ARTRITE REUMATOIDE – POLIARTRITE 
 
 
 
21 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Mão reumatoidea clássica: na imagem, 
vemos desvio ulnar dos dedos e 
comprometimento metacarpofalangeano 
das articulações. O desvio ulnar causado 
pela doença é fixo, não conseguimos reduzir. 
• Teste de Squeze na mão – pesquisa de 
artrite: comprimir as metacarpofalangeanas 
e ver se o paciente refere dor. Se houver dor, 
admitimos que podehaver artrite da região. 
• Dedo em pescoço de cisne: dedo clássico da 
artrite reumatoide 
• Deformidade em botoeira (casa) 
• Pé reumatoideo clássico: afeta tendão do 
tibial posterior. 
 
POLIARTRITE - LÚPUS 
 
Eritema em asas de borboleta. O nosso raciocínio 
clínico deve nos levar a pensar em lúpus, quando 
vemos esse tipo de eritema. O diagnóstico 
diferencial com rosácea deve ser feito. 
Semiologia endocrinológica 
Patologias endócrinas: órgãos ou glândulas alvos. 
 
• Hipófise: retroalimentação ou feedback; 
o Hipogonadismo masculino primário: 
produção diminuída de testosterona 
(cansaço, redução dos pelos 
corporais) ® testosterona não faz 
feedback negativo ® ↑LH; 
o Hipogonadismo masculino 
secundário: problema na hipófise ou 
hipotálamo. Mulher em menopausa: 
níveis baixos de estrogênio ® 
estrogênio não faz feedback negativo 
® ↑FSH 
• Síndrome de Cushing: face em lua cheia, 
obesidade centrípeta, extremidades finas, 
desenvolvimento de pelos no rosto 
(mulheres), fadiga e fraqueza muscular, 
perda óssea. 
o Causa exógena: uso excessivo de 
corticoide (asma, transplante); 
o Causa endógena: doença de Cushing 
® produção excessiva de ACTH; 
• Produção excessiva de GH: 
o Gigantismo: na infância, antes do 
fechamento das epífises; 
o Acromegalia: produção excessiva 
após o fechamento das epífises 
• Resumo: maior parte dos hormônios 
trabalha por feedback, quando baixa a 
produção dos hormônios periféricos, 
aumenta a produção pela hipófise, se tem 
excesso de hormônio, tende a suprimir o 
hormônio hipofisário. Se ocorrer alguma 
lesão na hipófise, pode ocorrer doenças 
secundárias (problema na hipófise ou no 
hipotálamo). 
DIABETES MELLITUS 
• DM1 ® menos de 10% dos casos; 
o Destruição das células beta por 
mecanismos autoimunes ® 
anticorpos contra as células 
pancreáticas ® deficiência na 
produção de insulina; 
 
22 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
o Geralmente aparece antes dos 25 
anos; 
o Tipo 1A – exames sugerem que seja 
quadro imunológico; 
o Tipo 1B – exames não confirmam; 
• DM2 ® mais comum (90% dos casos); 
o Geralmente são pacientes com 
diagnóstico após 40-50 anos;! 
o Doença de desenvolvimento 
insidioso; 
o Evolução lenta ® nos primeiros anos 
têm pouca sintomatologia ® 	
população já tem diabetes, mas 
ainda não foi diagnosticada; 
o Oligossintomática; 
o Geralmente associada a obesidade; 
o Produção de insulina vai caindo 
conforme o tempo. 
 
MECANISMO 
• DM1: destruição das células beta 
pancreáticas e deficiência de insulina ® 
hiperglicemia; 
• DM2: deficiência relativa da secreção de 
insulina + resistência periférica à insulina + 
aumento da produção de glicose 
(glicogenólise ® quebra de glicogênio) ® 
hiperglicemia; 
• Outras causas de diabetes: 
o Alcoolismo: pancreatite crônica ® 	
destruição das células ß ® menor 
produção de insulina por lesão 
pancreática endógena ® diabetes 
por lesão pancreática; 
o Medicamentos: doses elevadas de 
corticoide por períodos longos ® 	
corticoide provoca resistência 
insulínica ®	 desenvolvimento de 
diabetes semelhante ao DM2. 
SINTOMAS 
• Polidipsia, poliúria, polifagia, prurido; 
• Perda de peso expressiva: glicose não entra 
nas células, corpo não consegue absorver 
energia ® organismo quebra gordura e 
músculos para obter energia 
emagrecimento. 
DIABETES GESTACIONAL 
• Hiperglicemia durante a gestação 
(principalmente na 2ª metade); 
• Não pode ter diagnóstico prévio de diabetes 
para ser considerado diabetes gestacional; 
• Causa: hormônios placentários aumentam a 
resistência à insulina. 
Riscos 
• Se não for tratada ® hiperglicemia da mãe 
® 	glicose atravessa a barreira placentária, 
mas a insulina materna não ® 	RN aumenta 
sua produção de insulina para captar o 
excesso de glicose ® macrossomia, altos 
níveis de insulina e risco de hipoglicemia 
neonatal 
• Terminada a gravidez, a glicemia da mãe 
volta ao normal, mas os riscos da mãe de 
desenvolver diabetes são grandes, é 
necessário tomar cuidado. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• 2 glicemias de jejum: > ou igual a 126mg/dL; 
• Glicemia ao acaso: > ou igual a 200mg/dL + 
sintomas clássicos; 
• Glicemia após sobrecarga de glicose (TTGO): 
> ou igual a 200mg/dL; 
• Hemoglobina glicada: > ou igual a 6,5% 
 
23 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
Diagnóstico pré-diabetes 
• Glicemia de jejum: entre 100 e 125mg/dL; 
• Glicemia após sobrecarga de glicose (TTGO): 
entre 140 e 199mg/dL; 
• Hemoglobina glicada: 5,7% a 6,4%. 
COMPLICAÇOES AGUDAS 
Cetoacidose diabética 
• Mais comum no DM1, mas pode aparecer no 
DM2 em situações de infecções graves; 
• Deficiência da produção de insulina ® 
produção de energia a partir da 
gliconeogênese e glicogenólise ® quebra 
do tecido adiposo ® 	ácidos graxos livres ® 
produção de corpos cetônicos ® 
acidificação do meio ® hiperglicemia e 
acidose. 
Coma hiperosmolar não cetótico 
• Mais comum no DM2; 
• Perda de urina ®	desidratação ® ↑ soluto 
↓ solvente ® ↑ osmolaridade. 
Hipoglicemia 
Complicação mais frequente em pacientes que 
usam altas doses de insulina. Pode dar: sudorese 
fria, taquicardia, sonolência, pode levar ao coma. 
COMPLICAÇÕES CRONICAS 
Alterações morfológicas e funcionais em vasos. 
• Complicações Microvasculares: 
o Alterações de fundo de olho: 
retinopatia diabética (pode ser 
proliferativa ou não), catarata, 
glaucoma, pode levar a cegueira; 
o Nefropatia diabética: perda de 
proteínas na urina ®	
microalbuminúria; 
o Neuropatias diabéticas: geralmente 
ocorre após alguns anos de diabetes; 
• Neuropatia simétrica sensitiva:! 
o Mais comum; 
o Alteração da sensibilidade periférica 
(parestesia); 
o Câimbras, formigamentos;! 
o Fator de risco para pé diabético 
(extremidades em geral) ® 
dificuldade de curar lesões devido à 
falta de sensibilidade ® pode 
infeccionar, evoluir para necrose e 
ser necessária a amputação; 
• Neuropatia autonômica:!
o Taquicardia de repouso;!
o Hipotensão postural;!
o Problemas digestivos (constipação 
ou diarreia); !
• Mononeuropatia diabética:!
o Comprometimento mononeuronal 
® maioria é reversível;!
o Ptose palpebral;!
o Queda do pé ou do punho;!
• Complicações Macrovasculares:!
o Doença cardiovascular (IAM e AVC), 
doença cerebrovascular, isquemia de 
membros inferiores, insuficiência 
renal crônica. !
TRATAMENTO 
• Dieta, atividade física regular, 
automonitorização da glicemia, educação, 
drogas orais, avaliações periódicas 
laboratoriais (clínica e laboratorial - 
microalbuminúria, exames de fundo de olho, 
etc);!
• DM1: insulina;!
• DM2: drogas orais ou injetáveis, insulina. !
PATOLOGIAS DA TIREOIDE 
Tireoide 
 
 
24 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Características: 
o Glândula composta por 2 lobos em 
formato de borboleta; 
o Muito vascularizada; 
o Inervada pelo Nervo Laríngeo 
Recorrente; 
• Retroalimentação/feedback; 
o Hipotireoidismo primário ® ↓T3 e 
T4 ↑ TSH; 
• Hormônios T3 e T4: 
o Substrato para produção desses 
hormônios ® iodo; 
o Tireoide secreta maiores 
quantidades de T4 ® convertido em 
T3 perifericamente; 
o Tireoide secreta menores 
quantidades de T3 ® maior parte é 
proveniente da conversão. 
DISFUNÇÕES 
Hipertireoidismo: 
• Causas: 
o Doença de Graves: causa mais 
comum; 
o Produção de anticorpos que simulam 
efeitos de TSH ®	 estímulo dos 
receptores de TSH ®	 maior 
produção de T3 e T4; 
o Mais frequente em mulheres de 20 - 
40 anos; 
o Bócio difuso, hipertireoidismo e 
manifestação ocular (retração 
palpebral e exoftalmia); 
o Origem hipofisária: alterações na 
secreção de TSH;!
o Tumor: tumor produtor de TSH 
(raro); !
• Diagnóstico: T3 e T4 elevados e TSH 
suprimido; 
o Não confundir com ansiedade; 
• Sintomas: pele quente e úmida, intolerância 
ao calor, tremor de extremidades, 
taquicardia basal, sopro na tireoide, 
alterações menstruais e da libido, diarreia, 
perda de peso, fraqueza muscular, sudorese, 
palpitações cardíacas, bócio, exoftalmia. 
Hipotireoidismo 
• Causas: 
o Mais comum = Doençade 
Hashimoto: anticorpos destroem as 
células foliculares ® menor 
produção de T4 e T3; 
o Origem hipofisária: hipotireoidismo 
secundário ® ↓T4 e ↓TSH; 
• Sintomas: pele seca e descamativa, 
intolerância ao frio, bradicardia, ganho de 
peso (↑ retenção líquida), constipação, 
cansaço físico, sonolência, bócio, perda da 
mímica facial, tendência a bradicardia; 
• Diagnóstico: T4 baixo e TSH elevado; 
o Anticorpo anti TPO: positivo alto ® 
diagnóstico de Hashimoto; 
• Tratamento: reposição de hormônios com 
reversão de sintomas; 
• Hipotireoidismo congênito: diagnosticado 
pelo teste do pezinho. Diagnóstico deve ser 
precoce, se não, a criança terá déficit 
neuropsicomotor. Pode estar associado a 
hérnia umbilical, edema de mãos e pés, mas 
não necessariamente tem manifestações 
clínicas. 
ALTERAÇÕES ANATOMICAS 
• Bócio difuso; 
• Bócio nodular; 
• Tireoide com nódulos: 
o Diagnóstico diferencial com câncer: 
punção do nódulo ®	biópsia ® se 
for maligno é necessário fazer 
tireoidectomia; 
o Câncer de tireoide mais comum é o 
papilífero com metástases para 
linfonodos do pescoço e tem 
prognóstico bom; 
• Alterações congênitas; 
o Agenesia. 
 
 
25 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
SINTOMAS COMPRESSIVOS 
• Disfagia, dispneia, disfonia; 
• Sinal de Pemberton: elevar braços ®	
diminuição do espaço intratorácico ®		
síndrome de veia cava inferior ®	indicativo 
de aumento de pressão na porção superior 
do tórax causado por tumor de mediastino e 
bócio multinodular devido à compressão dos 
vasos adjacentes. 
CARCINOMA DE TIREOIDE 
• Tem excelente prognóstico, quando o 
diagnóstico é precoce; 
• Diagnóstico: punção e exame citológico; 
• Tratamento: tireoidectomia; 
• Em 70-80% dos casos, é do tipo papilífiero; 
• Geralmente o câncer de tireoide não causa 
disfunções de tireoide (é eutireoideu). 
 
BÓCIO 
O aumento no tamanho da 
tireoide normalmente é 
causado por deficiência de 
iodo ou inflamação da 
glândula tireoide. Nem todos 
os casos de aumento no 
tamanho da tireoide causam 
sintomas. Os sintomas que 
ocorrem podem incluir inchaço e tosse. Raramente, 
os sintomas podem incluir aperto na garganta ou 
dificuldade para respirar. 
 
Semiologia neurológica 
EXAME NEUROLÓGICO BREVE 
1. Orientação, insight” sobre a doença e 
linguagem; 
2. Tamanho e reação a luz das pupilas; 
acuidade auditiva e visual; 
3. Movimentos dos olhos, da face e da língua; 
4. Exame da força dos MMSS (observar atrofia, 
tremor e fasciculações); 
5. Reflexos miotáticos dos MMSS; 
6. Inspeção e força dos MMII; 
7. Reflexos miotáticos dos MMII e sinal de 
Babinski; 
8. Sensibilidade das mãos e dos pés; 
9. Index-nariz e calcanhar-joelho-pé; 
10. marcha 
PACIENTE SENTADO 
Reflexos Miotáticos ou Profundos 
Reflexo avalia: 
Arco reflexo: estimulamos, por estiramento, o fuso 
motor que vai estimular fibras sensitivas que vão 
subir a ME pelo corno posterior e fazer sinapse com 
um neurônio motor, resultando em contração 
muscular. Célula de Renshaw: é uma célula que 
inibe os motoneurônios para que o arco reflexo não 
se perpetue (não seja contínuo). No arco reflexo, 
estamos avaliando, de forma direta, o SNP. O SNC 
supraespinhal controla esse arco reflexo, inibindo-
o. Logo, se o reflexo estiver aumentado, podemos 
estar frente a alguma patologia do SNC 
supraespinhal. 
• Vias aferentes (sensitivas) e eferentes 
(motoras) ® SNP;!
• Graduação: ausência, diminuição ou 
aumento do reflexo;!
o 0 = arreflexia;!
o + = hiporreflexia;!
o ++ = normal;!
o +++ = normal;!
o ++++ = hiperreflexia; !
 
26 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
 
• Hiporreflexia ou Arreflexia ® diminuídos ou 
ausentes ® lesão no SNP. As lesões do SNP 
normalmente causam hiporreflexia, desde 
que afetem a via nervosa: corno anterior da 
medula (hiporreflexia – exceto esclerose 
lateral amiotrófica que apresenta 
hiperreflexia pelo envolvimento do SNC), 
raiz (hiporreflexia da raiz aumentada), plexo 
(hiporreflexia se afetar o nervo para algum 
dos reflexos), polineuropatia (hiporreflexia), 
junção neuromuscular (normal, exceto na 
síndrome miastênica de Lambert-Eaton) e 
músculo (normal ou diminuído – em casos 
em que haja comprometimento muscular 
muito severo);!
!
• Hiperreflexia ® aumentados ® lesão no 
SNC ® ausência de inibição do arco reflexo 
® aumento da resposta. As lesões do SNC 
que afetam a via piramidal causam 
hiperreflexia; lesões em outras topografias 
não modificam os reflexos, embora as lesões 
dos hemisférios cerebelares acarretem 
hiporreflexia. Alguns reflexos só são 
percebidos quando estão aumentados: 
reflexo mentoniano (paciente com a boca 
aberta, se percute no queixo e ele fecha a 
boca), peitoral (provoca adução do braço, 
indica lesão cervical alta) e do bíceps femoral 
(avalia L5);!
• Simetria:!!
o Comparar se os reflexos estão iguais 
dos dois lados;!
o Alteração de reflexos uni ou bilateral;!
• Raiz nervosa: !
o Bicipital ® C6 
o Tricipital ® C7 
o Flexor dos dedos ® C8 e T1 
o Patelar ® L4 
o Aquileu ® S1 (levantar um pouco o 
pé para ver que ele desce). 
Martelo de percussão: 
 
Níveis dos reflexos: 
 
Em quem se pode testar? Em todos os pacientes, 
desde que eles o tenham. 
 
27 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
Reflexos: 
• Bicipital: Raiz avaliada – C6, nervo 
musculocutâneo; 
 
• Tricipital: ao percutir, braço deve estender, 
avalia-se raiz de C7; 
 
• Estilorradial: não se faz na rotina, se percute 
na face lateral e se observa pronação do 
braço; 
 
• Flexor do punho: dificilmente se usa, 
percute punho ou na ponta dos dedos, a 
ponta dos dedos deve fletir. Estamos 
avaliando nervo mediano e raiz de C8-T1; 
 
• Reflexo patelar: avalia raiz L3-L4, fazer com 
a perna solta é o ideal, mas também pode 
fazer com uma perna fletida sobre a outra. É 
mais fácil realizar o exame sentado, percuto 
o tendão patelar; 
 
• Reflexo aquileu: com paciente com perna 
sentado, vou levantar a ponta do pé dele e 
percutir o tendão de Aquiles; 
 
• Manobra de Gendrasik: concentrar o 
movimento nas mãos ® libera os reflexos#!
Em membros superiores ® pedir para 
paciente morder os dentes. É uma manobra 
de reforço. 
Tônus MMSS (membros superiores) 
• Avalia-se o grau de tensão do músculo 
relaxado (ou grau de resistência ao 
movimento passivo na ausência de 
contração voluntária); 
• Importante para manter a musculatura 
antigravitacional em ortostatismo e a 
posição dos membros em repouso; 
• Se deve variar a velocidade e a amplitude, 
observar a resistência ao movimento passivo 
e observar a amplitude. Outras técnicas: 
Teste de balanço dos ombros e Teste 
pendular das pernas; 
• Também avalia arco reflexo ® acompanha o 
resultado dos reflexos ® diminuição ou 
aumento; 
• Lesões que modificam o arco reflexo ® 
modificam o tônus; 
• Hipotonia ® sinal de lesão de SNP; 
o Lesões da unidade motora: sempre 
acompanhada de paresia, 
usualmente acompanhada por 
hiporreflexia; 
 
28 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
o Lesões cerebelares: sem paresia, 
pode ter reflexos hipotônicos 
pendulares; 
o Lesões das vias proprioceptivas: 
normalmente sem paresia, 
usualmente com hiporreflexia; 
o Fisiológico ® em recém-nascidos; 
• Hipertonia ® sinal de lesão no SNC; 
o Espástica: sinal do canivete ® 
dificuldade de iniciar o movimento 
(rígido) ® torna- se mais fácil ® 
lesão da via piramidal; 
o Plástica: sinal da roda denteada ® 
movimento alternadamente travado 
e solto ® lesão da via extrapiramidal 
(doença de Parkinson). 
Espacidade X rigidez: 
 
Na rigidez espástica, a resistência é maior no início 
e depois cede. Chamamos isso de sinal do canivete 
(hipertonia piramidal). 
Espacidade 
• Pronator Catch; 
• Spastic Kick; 
• MMSS: músculos flexores e pronadores; 
• MMII: músculos extensores. 
Rigidez extrapiramidal: 
• Rigidez em roda denteada; 
• Rigidez cérea: a rigidez muscular é global e 
plástica, permanecendo os membros nas 
atitudes que lhe são impostas, como se 
fossem de cera; 
• Paratonia: hipertonia de resistência variável; 
inibitória(varia conforma força empregada 
pelo examinador) e facilitatória. 
Coordenação MMSS 
• Avaliação do Cerebelo: testa hemisférios 
cerebelares ® neocerebelo ou cérebro- 
cerebelo ® ajuste e planejamento do 
movimento; 
o Lesão de um hemisfério cerebelar ® 
sintoma do mesmo lado ® decussa 
2x; 
• Dismetria; 
o Incapacidade de direcionar ou limitar 
movimentos; 
o Índex-nariz: ponta do dedo na ponta 
do nariz ® de olho aberto e de olho 
fechado; 
o Índex-dedo-nariz: ponta do dedo do 
médico e no nariz do paciente 
alternando. Posição do dedo do 
médico pode alternar; 
• Disdiadococinesia: 
o Incapacidade de fazer movimentos 
rápidos e alternados; 
o Avaliação: alternar o movimento das 
mãos em cima das coxas (palma e 
dorso) ® pedir para o paciente fazer 
o mais rápido possível; 
• Teste de rebote de Holmes: pedimos para o 
paciente puxar o braço contra o nosso. 
Repentinamente soltamos e o paciente deve 
adequar a força para não se bater. O 
hemisfério cerebelar faz todo o 
planejamento do movimento. Se ele tinha 
um planejamento contra resistência, se essa 
resistência deixar de existir, ele deve montar 
outro planejamento. 
Força MMSS 
• Objetivo: vencer o músculo; 
• Avaliação estática X cinética; 
• Fixar a porção proximal do membro; 
• “Treinar” o paciente; 
 
29 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Comparar com o esperado e com os outros 
membros; 
• Músculo muito fraco: 
o Eliminar a gravidade. Alguns 
músculos são tão fracos que nem 
percebemos a movimentação da 
articulação; 
o Ver ou sentir o movimento do 
tendão ou a contração muscular; 
• Avaliação SNC: 
o Técnica: estender os braços em 
supernação (mãos 
para cima) ® separar 
os dedos ® fechar os 
olhos (para não 
tentar corrigir se 
houver alteração de 
movimento) ® 
esperar por 1 minuto; 
o Déficit de força: paciente realiza 
pronação e depois abaixa o braço; 
 
o Somatização: o braço cai primeiro, 
sem ter pronação; 
• Avaliação SNP: 
o Técnica: ideal é testar todos os 
grupos musculares ® paciente fazer 
força contra o movimento; 
o Comparar um lado com o outro; 
o Começar de distal para proximal ® 
em geral, mais forte é proximal; 
o Comparar o lado dominante do 
examinador, com o dominante do 
paciente; 
o Paresia ® diminuição da força; 
o Plegia ® ausência de força; 
o Hemiplegia ® não mexe 
absolutamente nada de um lado; 
o Paraparesia ® diminuição de força 
de membros inferiores; 
o Monoparesia ® diminuição de força 
de 1 só membro. 
Graduação da força: 
• 0 = plegia, nenhuma contração muscular; 
• 1 = paresia ® força promove a contração, 
mas não vence a articulação/gravidade; 
• 2 = paresia ® força vence a articulação, mas 
não vence a gravidade; 
• 3 = paresia ® força vence a gravidade, mas 
não vence a resistência; 
• 4 = paresia ® força vence a gravidade e a 
resistência, mas a força está diminuída; 
o 4(-): movimento leve contra a 
resistência; 
o 4(+): movimento submáximo contra 
resistência; 
• 5 = força normal; 
• Exemplo para diferenciar + e – de um mesmo 
número: 
o 4-: resistência com 1 dedo; 
o 4: resistência com 3 dedo; 
o 4+: resistência com uma mão inteira. 
Avalição da fraqueza sutil: 
Na fraqueza sutil, observamos alterações nos 
padrões normais de movimento. Cuidar com as 
seguintes condições que podem mimetizar 
fraqueza: fadiga, doença sistêmica, falta de esforço, 
rigidez, bradicinesia, ataxia apendicular, dor, 
edema, anquilose, contraturas, distúrbios 
funcionais e simulação. 
A fim de avaliar a fraqueza sutil dos músculos, 
devemos pedir aos pacientes que façam 
movimentos alternados repetitivamente e 
rapidamente, como: 
• Pronação dos antebraços/forarm roll: 
 
30 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
o Pedimos para que o 
paciente coloque os 
antebraços um acima do 
outro, como na imagem, 
e os rote (pronação) 
continuamente; 
o Devemos avaliar uma 
possível melhor performance de um 
dos antebraços, no caso de um 
antebraço rotar melhor que o outro; 
• Rotação dos 
dedos/finger roll; 
o Tem o mesmo objetivo 
do exame de pronação do 
antebraço; 
 
• Batida dos pés/foot tap; 
o Pedimos para o 
paciente ficar batendo os 
pés no chão. Em situação 
patológica, os movimentos 
são lentos e irregulares, 
com tempo impreciso de 
ação do músculo agonista e 
antagonista; 
• Marcha sobre calcanhar/sobre artelhos; 
• Pular em um pé só; 
• Pronator drift: prova dos braços estendidos. 
Condições que mimetizam fraqueza: 
• Fadiga; 
• Doença sistêmica; 
• Falta de esforço; 
• Rigidez; 
• Bradicinesia; 
• Ataxia apendicular; 
• Dor; 
• Edema; 
• Anquilose; 
• Contraturas; 
• Distúrbios funcionais; 
• Simulação. 
 
Fraqueza não orgânica 
• Paciente tem déficit motor, mas na verdade 
tem fundo psiquiátrico; 
• Força variável ao longo do movimento; 
• O músculo pode ser vencido abruptamente; 
• Força variável enre um teste e outro; 
• Fraqueza não confirmada por testes 
funcionais. 
Outros exames para análise de força: 
• Flexão cervical; 
 
• Extensão cervical: Os movimentos cervicais 
deficientes são marcadores importantes 
para Síndrome de Guillain Barré e para 
Miastenia Gravis. Pacientes que tenham 
fraqueza mais significativa que atinja essa 
região cervical precisarão de intubação e 
ventilação mecânica, em breve; 
 
 
• Sinal de Beevor: Esse 
sinal indica fraqueza da 
musculatura abdominal 
inferior, o que indica 
lesão medular de T10 
para baixo. Ao pedirmos 
para o paciente contrair 
o abdome, como na 
imagem acima, o umbigo 
do paciente se desloca para cima, em 
direção cranial, indicando que a musculatura 
 
31 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
abdominal superior predomina sobre a 
inferior; 
• Sinal de gowers: Paciente se levanta 
“escalando” pelo chão, pois tem fraqueza 
muscular proximal. Fraqueza proximal indica 
miopatia e doenças de junção muscular; 
 
Distribuição topográfica: 
 
Hemicorpo com face envolvida nos leva a alguma 
lesão no encéfalo. Caso a alteração seja notada 
apenas em membros, isso nos leva a alguma lesão 
medular. Escápula alada geralmente é lesão 
muscular ou de nervo periférico. 
Sensibilidade MMSS 
Os receptores têm fibras nervosas que vão se juntar 
e formar nervos periféricos, os quais vão entrar na 
ME. Temos 2 vias importantes: coluna dorsal-
lemnisco medial e o sistema anterolateral, as quais 
são as únicas que devem obrigatoriamente serem 
examinadas em um exame físico neurológico 
normal (pelo menos 1 fator de cada via deve ser 
testada – exemplo: tato fino e dor) 
Coluna dorsal-leminisco medial: decussam no 
bulbo. Tato fino, vibração, propriocepção e pressão 
fina. Sensibilidades finas em geral. As fibras mais 
mediais levam sensibilidade dos membros 
inferiores, enquanto as fibras mais laterais levam 
sensibilidade dos membros superiores, que serão 
apresentados no córtex, conforme homúnculo. A 
mão e a face têm representação cortical muito 
maior que as outras regiões do corpo. 
Sistema anterolateral: dor, temperatura, tato e 
pressão grosseira, prurido e sensações sexuais. 
Troca de lado 2- 3 níveis acima de sua saída e sobe 
pelo lado contralateral da medula. Responsável pela 
sensibilidade mais grosseira. 
Tálamo: informação sobe pela ME até o tálamo. De 
lá,́ segue até o córtex somatossensitivo primário e 
secundário, para depois ir para o córtex associativo 
(função tempo-parietal do sistema nervoso). O 
tálamo é dividido em núcleos sinápticos 
(específicos) ou de projeção difusa (inespecíficos). O 
tálamo tem porções relacionada à memória e ao 
comportamento (núcleos mais mediais e 
anteriores). O núcleo póstero-ventral e o corpo 
geniculado lateral e medial são mais sensitivos. 
Todas as fibras sensitivas, com exceção do olfato, 
passam pelo tálamo antes de seguir para o córtex. 
Exame: 
• É aconselhável realizar as avaliações da 
sensibilidade no princípio do exame 
neurológico; 
• Deve-se registrar não apenas a presença ou 
ausência de sensibilidade, mas pequenas 
diferenças e graduações; 
• Tato fino e dor é a principal combinação de 
exames; 
• Importante ao examinar:comparar ambos os lados, distal com 
proximal e paciente estar de olhos fechados; 
• Se os resultados parecerem confusos e 
pouco confiáveis, deve-se postergar o 
exame; 
• É importante que o paciente entenda o 
procedimento e esteja disposto a colaborar 
com o exame; 
• Em alguns casos especiais (paciente afásico, 
em coma ou crianças pequenas), busca-se 
determinar apenas se o paciente responde 
ou não a estímulos alérgicos; 
 
32 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Tipos de sensibilidade: 
o Extroceptiva: dor, temperatura e 
tato. Se originam nos receptores 
sensitivos da pele e das mucosas, 
sendo modificados pelo ambiente; 
o Proprioceptiva: são provenientes de 
tecidos profundos do organismo, tais 
como músculos, ligamentos, tendões 
e artioculações. Movimento e 
posição, vibração e pressão; 
o Interoceptiva ou visceral: não 
avaliável no exame neurológico. 
É aconselhável realizar a avaliação da 
sensibilidade no início do exame 
neurológico (o exame é longo e 
precisamos da colaboração do 
paciente). Deve-se registrar não 
apenas a presença ou ausência de 
sensibilidade, mas pequenas 
diferenças e graduações. Se os 
resultados parecerem confusos e 
pouco confiáveis, deve-se postergar 
o exame sensitivo. É importante que 
o paciente entenda o procedimento 
e esteja disposto a colaborar. Em 
alguns casos especiais (paciente 
afásico, em coma ou crianças 
pequenas), busca-se determinar 
apenas se o paciente responde ou 
não a estímulos álgicos (sensibilidade 
dolorosa já vai ser muito importante 
identificar). Durante o exame os 
olhos do paciente DEVEM estar 
fechados e deve-se evitar fatores de 
distração. Áreas simétricas devem 
ser comparadas sempre que 
possível, cuidando para não sugerir 
respostas. Se não houver queixas 
sensitivas na anamnese, o exame de 
sensibilidade pode ser feito 
sumariamente (fazer pelo menos as 
2 anteriormente citadas). 
Extroceptivas: 
• Tato fino: 
o Via Espinotalâmica Posterior 
(decussa no bulbo); 
o Técnica: ponta do dedo, pena, 
algodão, causando pequeno 
estímulo; 
o Na rotina, é suficiente verificar se o 
indivíduo é capaz de reconhecer e 
localizar o estímulo; 
o Alterações: anestesia, hipoestesia, 
hiperestesia, topoanestesia, 
grafoanestesia; 
• Dor: 
o Via Espinotalâmica Anterolateral 
(decussa na medula); 
o Técnica: Utilizar alfinete ou agulha 
descartável ® paciente precisa dizer 
se está encostando a ponta ou a 
cabeça do alfinete e onde está 
encostando; 
o Evitar induzir a resposta, 
perguntando se o paciente está 
sentindo a agulha; 
o Começar exame da área menos para 
a mais sensível; 
o Alterações: analgesia, hipoalgesia ou 
hiperalgesia; 
• Temperatura; 
o Via Espinotalâmica Anterolateral 
(decussa na medula); 
o Não é avaliada rotineiramente; 
o O ideal é avaliar mediante o 
emprego de tubos contendo água 
fria ou quente, sendo requisitado ao 
paciente responder apenas se é frio 
ou quente; 
o Deve-se verificar a capacidade de 
reconhecer o estímulo, o limiar 
térmico e a capacidade de identificar 
pequenas modificações de 
temperatura (2 a 5 graus); 
o Alterações: termoanestesia, termo-
hipoestesia ou termo-hiperestesia 
para frio ou calor; 
Proprioceptivas: 
 
33 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Propriocepção: 
o Via Espinotalâmica Posterior 
(decussa no bulbo); 
o Sinal de Romberg; 
o Testes para ataxia (olhos fechados) 
® exemplo: fixamos a articulação, 
segurando as duas pontas laterais do 
dedo e perguntamos se o paciente 
percebe se o dedo está se 
movimentando para cima ou para 
baixo. Se o paciente entrar 1 dos 5 
movimentos, está alterado. Um teste 
de Romberg positivo sugere que a 
ataxia é de natureza sensorial, ou 
seja, depende da perda da 
propriocepção. Um teste de 
Romberg negativo sugere que a 
ataxia é de natureza cerebelar, ou 
seja, depende de disfunção 
localizada do cerebelo; 
• Vibração: 
o Via Espinotalâmica Posterior 
(decussa no bulbo); 
o Diapasão (128 Hz); 
o Primeiro colocar diapasão em um 
lugar mais sensível (testa ou esterno) 
® depois encostar em outros 
lugares (sempre no osso) ® 
perguntar se sentiu e por quanto 
tempo; 
Alterações sensitivas: 
• Anestesia: ausência de sensibilidade; 
• Hipoestesia: diminuição da sensibilidade; 
• Hiperestesia: aumento de sensibilidade; 
• Parestesia: sensação de formigamento 
mesmo na ausência de estímulo; 
• Disestesia: sensação diferente do estímulo 
(lesão de nervo periférico – exemplo, com 
toque de lençol paciente sente dor); 
• Astereognosia; 
• Baragnosia; 
• Topoanestesia; 
• Gafanestesia; 
• Discriminação de 2 pontos; 
• Desatenção ou extinção sensitiva; 
• Agnosia do hemicorpo; 
• Agnosia dos dedos (Síndrome de 
Gerstmann); 
• Anosognosia. 
Interoceptiva: 
A sensibilidade visceral não pode ser 
adequadamente testada no exame neurológico de 
rotina. Podemos avaliar na história (anamnese). 
Questionar: urgência ou incontinência urinária 
(frequência?); hesitação ou retenção urinária 
(necessidade de cateterização?); constipação 
(medidas comportamentais?); disfunção sexual. 
Também na história, questionamos: parestesias 
(paciente perceber sensação anormal sem a 
presença de estímulos - formigamento); disestesias 
(interpretação errônea de um estímulo sensitivo – 
toque do lençol causando dor); hipoestesia 
(diminuição da sensibilidade). 
Localização 
Após realizar o exame da sensibilidade, deve-se 
tentar localizar o padrão da alteração, pois isso 
permitirá determinar a topografia da lesão. 
Devemos conseguir definir se estamos frente a 
uma lesão de SNC ou de SNP: 
SNP: nervo periférico, dermatoma, “luva e bota”. 
Lesões de nervos famosos (saber), como: mediano, 
ulnar, radial, fibular superficial e sural. 
SNC: nível sensitivo, anestesia dolorosa (dor 
talâmica), hemicorpo, alterações de interpretação. 
• Dermatomas: Os dermatomas indicam 
região inervada por determinada raiz 
espinhal. Nas radiculopatias, vemos uma dor 
lombar, por exemplo, que irradia conforme 
dermatomo; 
• Polineuropatia: alteração ascendente nas 
pernas e depois nas mãos; 
 
34 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
• Lesão medular paciente sente menos ou não 
sente nada a partir de um nível do corpo 
para baixo, por exemplo – quanto mais alta 
a lesão, mais alto o nível sensitivo. Ter noção 
de que T4 é na linha mamilar e de que T10 é 
ao nível do umbigo. Se tivermos uma lesão 
medular completa, pode ter perda de função 
motora (não sente nem move nada a partir 
de determinado ponto); 
• Hemicorpo: sempre que há 
comprometimento encefálico, temos 
envolvimento da face e dos membros de 1 
lado contralateral à lesão. 
Nervos cranianos 
 
 
Avaliação dos nervos cranianos e do tronco cerebral 
(maioria dos nervos sai dele); 
• Cérebro ® IeII !
• Mesencéfalo ® III e IV !
• Ponte ® V, VI, VII e VIII !
• Bulbo ®IX,X,XIeXII !
Nervo Olfatório (I); 
• Não é testado de rotina ® apenas se 
paciente se queixar; 
• Usar um aroma que o paciente conhece e 
que seja agradável (café́, por exemplo); 
• Hiposmia = diminuição do olfato; 
• Anosmia = incapacidade de sentir aroma 
Nervo Óptico (II): 
• Teste de Snellen: teste de 
acuidade visual;! 
o Cuidar a distância adequada; 
o Testar a linha 20/20 com um 
olho de cada vez; 
o Passar para a linha de cima se 
errar 2 letras; 
o Manter óculos em pacientes 
que usam (neurologia), se ele 
esquecer, usar pin roll; 
• Teste de cores: Teste de Ishihara. Neurite 
óptica ® discromatopsia (dificuldade em 
identificar cores, em geral, vermelho - 
daltonismo); !
• Reflexo pupilar: !
o Podemos identificar alterações que 
são ou do II ou do III nervo. 
Relembrando a via - informação vai 
pelo II nervo (óptico), volta pelo III 
nervo (oculomotor). Aplicamos luz 
em uma das pupilas →o normal é o 
paciente contrair as duas pupilas. 
Como identificar (exemplos): 1 - 
colocamos uma luz no olho direito e 
o paciente faz miose dos dois olhos = 
via do II e do III está ok, tanto na ida 
quanto na volta; 2 - Agora, se 
colocarmos no olho esquerdo e nada 
acontecer, nem no esquerdo nem no 
direito,significa que a via não está 
levando a informação. 3 – Se colocarmos 
no olho direito e só́ fizer miose do direito 
e se colocarmos no esquerdo e, de novo, 
só́ fizer miose no direito, significa que a 
informação está indo (II), mas não está 
voltando (III); 
o Uso de lanterna ® colocar luz em 
ambos os olhos;!
o Ambas as pupilas devem realizar a 
miose;!
o Nervo Óptico (aferente) e Nervo 
Oculomotor (eferente);!
o Lesão II Par: !
 
35 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
Ø Luz no lado afetado: ausência 
de miose em ambos os lados !
Ø Luz no lado normal: presença 
de miose em ambos os lados !
o Lesão III Par: !
Ø Luz no lado afetado: ausência 
de miose no lado afetado e 
presença no lado normal !
Ø Luz no lado normal: acontece 
a mesma coisa !
• Exame de fundo de olho: fundoscopia;!
o Não usar colírio ® não alterar o 
reflexo; !
o Ambiente mais escuro possível;!
o Procuramos edema de papila (bordas 
salientes e vasos difíceis de serem 
vistos), exsudatos, hemorragia; !
o Corrigir a hipermetropia (foco verde) 
ou a miopia (foco vermelho) do 
paciente; !
o Somar grau do examinador com o 
grau do paciente ® ajustar o foco 
o Olho do examinador com o mesmo 
olho do paciente; 
o Verificar se tem edema de papila ou 
atrofia de nervo óptico Atrofia do 
nervo óptico = nervo mais branco 
(menos amarelado ou rosado); 
• Campimetria: 
o Avaliar o campo visual; 
o Examinador e paciente na mesma 
altura ® paciente de frente para o 
médico olhando olho no olho, tapar 
um olho e depois o outro ® médico 
explora o campo de visão do 
paciente, usando seu próprio campo 
de visão como comparação. 
Obs.: Neurite óptica: fenômeno de Uhtoff (calor 
piora sintomas – esclerose múltipla) e fenômeno de 
Pulfrich (paciente vê as coisas mais distantes que 
realmente são). 
Nervos Oculomotor (III), Troclear (IV) e Abducente 
(VI) 
• Pedir para o paciente olhar para a ponta do 
dedo sem mexer a cabeça ® examinador 
movimenta o dedo em diferentes sentidos; 
• Oculomotor ® Esse nervo faz todos os 
movimentos, exceto versão lateral (VI) e 
inversão medial (IV). Tem um pouco da 
mobilidade da pálpebra também. Paciente 
afetado tem: ptose palpebral e desvio lateral 
do olho e midríase (recebe inervação 
parassimpática, logo, se houver lesão, vai 
predominar a simpática – midríase). 
Síndrome de Claude-Bernard-Horner: lesão 
simpática com envolvimento do III NC, mas 
apresenta miose (não midríase, que seria 
normal em caso de lesão). Esse nervo tem 
uma porção simpática. 
• Troclear ® Paciente não consegue colocar o 
olho para baixo e para dentro (olhar 
cerimonioso/olhar patético ocorre para que 
o paciente consiga equilibrar a função – 
pescoço levemente torto); 
• Abducente ® Paciente vai ter olho desviado 
para dentro (não consegue olhar para fora 
com o lado lesionado). 
Nervo Trigêmeo (V) 
 
• Fibras sensitivas (95%): 
o Face e escalpo; 
o Cavidades nasal e oral; 
o Dura intracraniana; 
o Vasculatura cerebral; 
o Propriocepção dos músculos 
mastigatórios e MOE; 
• Sensibilidade da face: V1, V2 e V3; 
• Fibras motoras (5%): 
o Músculos mastigatórios 
o Alguns músculos da faringe; 
 
36 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
Lesões herpéticas seguem as regiões V1, V2 e V3: 
 
• Exame: 
o Sensibilidade da face ® testar o tato 
na face; 
o V1 (testa), V2 (bochechas), V3 
(mandíbula); 
o Reflexo córneo-palpebral: 
Informação sensitiva vai pelo V N.C. 
e volta pelo VII N.C. Devemos tocar a 
córnea lateralmente com um 
algodão e isso deve causar contração 
da pálpebra; 
o Músculos mastigatórios: abertura e 
fechamento da boca (músculos 
masseter e temporal). Podemos 
verificar a integridade ou não desses 
músculos observando se o lado 
esquerdo e o lado direito estão iguais 
(se há atrofia ou não); 
o O nervo trigêmeo tem uma porção 
que inerva glândulas lacrimal e 
salivar; 
• Queixas não orgânicas: 
o Demarcação da área anormal na 
linha dos cabelos; 
o Área anormal segue a linha da 
mandíbula; 
o Reflexo corneal pode ser normal; 
o Sensibilidade vibratória abolida em 
uma hemiface; 
o Dissociação entre sensibilidade 
térmica e algésica; 
Nervo Facial (VII); 
Nervo misto, predominantemente motor (70%), 
responsável principalmente pela expressão facial. 
As fibras sensitivas (3%) são responsáveis por: 
paladar nos 2/3 anteriores da língua (dove, salgado, 
azedo, umami, amargo), propriocepção, sensações 
somáticas do ouvido, glândulas salivares e lacrimais. 
Base: os nervos do neurônio motor inferior inervam 
toda a hemiface (tanto superior quanto inferior), 
enquanto os nervos do neurônio motor superior 
inervam somente o quadrante inferior da hemiface. 
Ter isso em mente é importante para 
diferenciarmos a lesão nervosa (periférica ou 
central). 
 
• Inervação motora da face ® avaliar a face 
em quadrantes; 
• Paralisia facial central: 
paciente consegue 
contrair bem os 
quadrantes superiores, 
mas consegue contrair 
somente um dos lados do 
quadrante inferior, tendo 
desvio da boca para o lado 
lesionado e sulco mais 
pronunciado do lado lesionado; 
• Paralisia facial 
periférica à direita: não 
consegue contrair a 
musculatura da testa. Boca 
bem desviada para a 
esquerda. Nesse caso, a 
paralisia afeta tanto 
quadrante superior quanto 
quadrante inferior; 
• Paralisia facial sutil: assimetria da fenda 
palpebral, assimetria do sulco nasolabial, 
 
37 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
movimento facial emocional/espontâneo, 
piscamento lento e incompleto, capacidade 
de esconder os cílios no fechamento 
palpebral forcado, perda das vibrações finas 
no fechamento palpebral, fechamento 
palpebral contra resistência; 
• Síndrome de Ramsey- Hunt: lesão herpética 
do pavilhão auditivo (otite externa) → esses 
pacientes, quando fazem paralisia facial, 
geralmente é de pior gravidade. Nervo facial 
tem o ramo corda do tímpano (que tenciona 
o tímpano para proteger a orelha interna. 
Nervo Vestíbulo-coclear (VIII): 
• Teste auditivo ® uso de diapasão; 
• Teste de função auditiva: alternar diapasão 
entre paciente e examinador; 
• Teste de Rinne: diapasão no processo 
mastoideo do paciente ®	quando parar de 
ouvir, colocar próximo ao ouvido ®	
paciente continua escutando porque a 
condução ossicular deve ser melhor que a 
condução óssea; 
• Teste de Weber: coloca-se diapasão no topo 
da cabeça ®	 deve-se escutar igual em 
ambos os lados; 
Alterações e normalidade dos testes de Rinne e 
Weber: 
 
• Teste de Dix-Hallpike: giramos a cabeça do 
paciente para baixo. Isso desencadeia 
vertigem e conseguimos diferenciar se é uma 
lesão central ou periférica. Aparecimento da 
vertigem demora na lesão periférica, vai 
durar menos tempo e vai melhorar com a 
repetição, além de ter sintomas mais graves. 
Se a lesão é central, temos o oposto disso 
tudo; 
 
• Teste de Bárány: se tiver lesão vestibular, o 
braço do lado acometido pela lesão não vai 
permanecer no mesmo nível do braço do 
examinador, quando o paciente fechar os 
olhos. 
 
 
Nervos Glossofaríngeo (IX) e Vago (X); 
• Ver se há desvio de úvula – sinal da cortina; 
• Testar reflexo nauseoso → usar o afastador e 
fazer estímulo leve no palato mole; 
• Fraqueza de úvula = desvio para o lado sadio. 
Nervo Acessório (XI) 
• Pedimos para o paciente levantar os 
ombros; 
• Podemos pedir para mexer o pescoço (m. 
esternocleidomastóideo) também. 
Devemos avaliar o esternocleidomastoideo 
contralateral à mão do examinador. 
 
38 Anna Luiza Ferreira – ATM 25 
 
Nervo Hipoglosso (XII); 
Mexer língua de um lado para o outro. Desvio da 
língua para o lado da lesão. Podemos ter 
fasciculação (tremor) e atrofia de língua também. 
PACIENTE DEITADO 
• Reflexos superficiais; 
• Tônus MMII; 
• Coordenação MMII; 
• Força MMII; 
• Sensibilidade MMII; 
Reflexos Superficiais: 
• Reflexo Cutâneo Plantar: estímulo na borda 
lateral do pé (posterior ® anterior e lateral 
® medial, formando um “L”), resposta 
geralmente é flexora. Extensão ® Sinal de 
Babinski (patológico) ® lesão da via 
piramidal. Bebês de até 1 ano (fisiológico)