MARC 1 - NEFROLITÍASE

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Mariana Santos 
MARC 1 – NEFROLIT ÍASE 
A nefrolitíase, ou doença calculosa renal ou litíase renal, Pode ser definida como uma concentração de cristais que se formam no trato urinário e causam sintomas 
apenas quando o tamanho atinge o suficiente para serem vistas no exame de imagem, onde se chama de cálculo. 
Existem vários tipos de cálculos renais. É clinicamente importante identificar o tipo de cálculo, que fornece o prognóstico e possibilita a seleção do esquema 
preventivo ideal. Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns (cerca de 75%); seguem-se, por ordem decrescente, os cálculos de fosfato de cálcio (cerca 
de 15%), ácido úrico (cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e cistina (<1%). 
 
Muitos cálculos consistem em uma mistura de tipos de cristais, por exemplo oxalato e fosfato de cálcio, e também, contêm proteína na matriz do cálculo. 
Raramente, os cálculos são compostos de medicamentos, como aciclovir, indinavir e triantereno. Os cálculos infecciosos, quando não tratados de forma adequada, 
podem ter consequências devastadoras, levando à doença renal em estágio terminal. 
Classificação dos cálculos 
Os cálculos urinários podem ser classificados quanto a sua localização e composição: Quanto à localização podem ser classificados em caliciais, piélicos, 
coraliformes (que podem ser subdivididos em par c iai s ou completos), ureterais (dependendo de sua localização no ureter: proximais, mediais e distais), vesicais 
e uretrais: 
 
Quanto à composição, a urolitíase pode ser classificada em cálculos de: 
1. Oxalato de cálcio puro 
2. Oxalato de cálcio e fosfato (Apatita – hidroxiapatita) 
3. Fosfato de cálcio puro 
4. Estruvita (formado de fosfato amoníaco magnesiano) – conhecido como cálculo infeccioso (pq precisa de bactérias produtoras de uréase para se 
desenvolver) 
5. Ácido úrico 
6. Cistina 
É interessante de se observar que além da diferença de composição, esses cálculos apresentam diferença também quanto à sua frequência, radiotransparência e 
variação de PH. A variação do PH pode ser favorável para desenvolvimento de determinados tipos de cálculos e usado no tratamento da urolitíase. 
Fisiopatologia: É uma junção de elementos químicos que vão formar sais insolúveis. Esses sais insolúveis vao formar cristais que são chamados de micrólitos que 
vão se agregar e começar a fazer formação de cálculos. 
Fatores de risco: 
 Sexo (masculino mais comum) 
 Idade (20 a 40 anos) 
 Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielocalicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngiomedular) 
 Fatores ambientais (clima quente, exposição ao calor ou ar condicionado no trabalho, dieta com maior consumo de proteína animal e sal, sedentarismo) 
 Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria idiopática, Hiperexcreção de Ácido Úrico, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria) 
 Doenças Endócrinas que interferem sobre o metabolismo de cálcio (mais comumente Hiperparatireoidismo primário) 
 Alterações do pH urinário (pH alcalino: acidose tubular renal ou infecção por germes produtores de uréase (apatita e estruvita); pH ácido: diátese 
gotosa – (ácido úrico e cistina)). O oxalato de cálcio se desenvolve em qualquer um dos pH. 
 Redução do volume urinário 
 Imobilização prolongada 
 Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações metabólicas ou precipitação da própria droga ou de seu metabólito). 
Mariana Santos 
Quadro clínico 
A apresentação clínica mais característica é a cólica renal, que surge subitamente e torna-se insuportável em pouco tempo, podendo causar náuseas e vômitos e 
hematúria macroscópica indolor. A dor segue o trajeto da litíase até a bexiga, começando no flanco e irradiando para virilha. 
Quando um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto costuma começar com o aparecimento súbito de dor unilateral no flanco. A intensidade da dor pode 
aumentar rapidamente e não existem fatores que produzam alívio. Essa dor, que muitas vezes é acompanhada de náusea e, em certas ocasiões, vômitos, pode 
irradiar-se, dependendo da localização do cálculo. 
Quando o cálculo se aloja na parte superior do ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; se o cálculo estiver na parte inferior do ureter, a dor pode irradiar-se 
para o testículo ipsilateral dos homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres. Às vezes, um paciente pode apresentar hematúria macroscópica sem dor. Outros 
diagnósticos podem ser confundidos com cólica renal aguda. 
Se o cálculo estiver alojado na junção ureteropélvica direita, os sintomas podem simular os da colecistite aguda (dor em flanco). Se o cálculo bloquear o ureter 
ao cruzar a abertura superior direita da pelve, os sintomas podem simular a apendicite aguda, enquanto o bloqueio na borda superior esquerda da pelve pode ser 
confundido com diverticulite aguda. Quando o cálculo se aloja no ureter, na junção ureterovesical, o paciente pode apresentar urgência urinária e polaciúria. Nas 
mulheres, esses últimos sintomas podem levar a um diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a urina irá conter hemácias e leucócitos, porém a sua cultura será 
negativa. Um cálculo que causa obstrução com infecção proximal pode se manifestar como pielonefrite aguda. A ITU na presença de obstrução ureteral é uma 
emergência médica que exige restabelecimento imediato da drenagem por meio de um stent ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea. 
Pontos de constrição fisiológica do ureter: 
 Junção ureteropelvica: dor em flanco 
 Terço médio do ureter: vasos ilíacos internos, irradia para ligamento inguinal + testículo ou grande lábio 
 Junção vesicureteral: “cistite” (polaciúria, urgência miccional nocturia), dor peniana. 
Diagnostico diferencial: 
Condições a considerar no diagnóstico diferencial incluem dor muscular ou esquelética, herpes-zóster, úlcera duodenal, aneurisma da aorta abdominal, condições 
ginecológicas, estenose ureteral e obstrução ureteral por materiais diferentes, como coágulo sanguíneo ou papila descamada. Os processos extraluminais podem 
levar à compressão e obstrução ureterais; todavia, em função de seu início gradual, essas condições em geral não se manifestam com cólica renal. 
Diagnóstico 
O diagnóstico começa a partir de uma boa anamnese e exame físico. As manifestações clínicas da cólica renal e o trajeto da dor são muito sugestivos da nefrolitíase. 
Os achados da bioquímica do soro costumam ser normais, porém a contagem de leucócitos pode estar elevada. 
A clínica é um paciente com cólica nefretica, hidronefrose, hematúria. 
O exame de imagem padrão ouro é TC de abdome s/ contraste. Inclusive da para ver cálculos radiotransparentes como os de acido úrico, diferente do Raio-x. em 
segundo lugar vem o USG de rins e vias urinarias que é melhor para ver cálculos mais altos e consegue identificar hidronefrose e pode ser usado em gestantes. O 
raio-x tem a desvantagem de só ver cálculos radiopacos. E a urografia excetora é um exame mais antigo, mas diagnostica bem a nefrolitiase, porem, tem constraste 
iodado. 
Como saber qual é o tipo de calculo? É preciso filtro da urina com analise direta. No sumario de urina tb conseguimos ter uma noção, da pra ver se o pH é acido 
ou alcalino, pelos cristais que aparecem tb. 
E importante sempre pedir urocultura para saber se vai crescer Proteus e Klebsiella que são bactérias produtoras de uréase. 
Vamos pedir uma urina de 24 horas em 2 amostras pq o oxalato de cálcio precisa ser em uma amostra separada. Na outra vamos analisar: pH, ureia, creatinina, 
cálcio, acido úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio, potássio, volume uinario, cloreto, amônia e sulfato. 
Tb vamos fazer dosagem serica de cálcio, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, acido úrico, ureia, creatinina, albumina, PTH. 
Tratamento 
O tratamento da fase aguda inclui a analgesia na cólica renal, hidratação e as intervenções cirúrgicas ou não-cirúrgicas para eliminação dos cálculos. Na cólicarenal pode-se fazer analgesia, administrar anti-inflamatórios não esteroidais, bloqueadores alfa-l-adrenérgicos para relaxar a musculatura lisa ureteral. 
TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA: O tratamento deve ser iniciado com um AINE: Diclofenaco de sódio*, Indometacina, Ibuprofeno. O diclofenaco de sódio é 
recomendado para aliviar a dor que se segue a um episódio de cólica ureteral. Esse medicamento não é indicado para pacientes com redução da função renal. 
TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA: Hidromorfina, Pentazocina, Tramadol 
TRATAMENTO DE TERCEIRA LINHA: Os espasmolíticos (metamizole sódico, etc) são medicamentos alternativos que podem ser utilizadas em circunstâncias onde 
é obrigatória a administração parenteral de um agente não narcótico. 
Como medidas gerais para evitar novas crises o aumento da ingestão hídrica com pelo menos 30 mL/kg peso corpóreo é imprescindível. O estímulo à atividade 
física e orientação dietética com adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico e ingestões de cálcio e oxalato balanceadas evitando restrição 
importante de cálcio, também são muito importantes. 
Mariana Santos 
No tratamento medicamentoso visando a prevenção da recorrência dos cálculos depende do distúrbio metabólico evidenciado. Os mais utilizados e as principais 
indicações são: 
 Tiazídicos: em casos de Hipercalciúria 
 Inibidor da XantinaOxidase (Allopurinol): Hiperuricosúria 
 Citrato de Potássio: em casos de Hipocitratúria, Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal, podendo também ser utilizado em casos de Hipercalciúria. Está 
contraindicado em caso de infecção urinária associada. 
O tratamento do cálculo urinário pode ser dividido em 3 etapas: Tratamento da cólica renal; Acompanhamento clínico ou extração do cálculo; Prevenção da 
formação de novos cálculos 
Tratamento da cólica renal (Pronto-socorro): O tratamento consistirá de analgesia com: Analgésicos (por via endovenosa), Antiespasmódicos (por via endovenosa) 
Anti-inflamatórios não esteroide, Opiáceos (morfina/meperidina). Internação, caso não haja melhora da dor com o tratamento acima: Analgesia com as drogas 
citadas acima, com a vantagem da infusão contínua por via endovenosa Possibilidade de investigação através de exames mais detalhados (Ultrassonografia, 
Urografia excretora e Tomografia Computadorizada de abdômen), durante a internação. 
Acompanhamento clínico ou extração do cálculo: Nessa etapa, embora o Clínico Geral esteja habilitado a iniciar a investigação, o tratamento e acompanhamento 
do cálculo urinário deverão ser realizados pelo Urologista. 
Tratamentos possíveis: 
 Clínico expectante (possível em 80-90% dos pacientes) 
 Uso de medicações: alfa-bloqueadores, corticóides, nifedipina, etc.. 
 Litotripsia externa por ondas de choque 
 Cirurgias endoscópicas:- percutâneas 
 Ureteroscopia 
 Cirurgias convencionais 
Devido ao fato de a grande maioria dos cálculos ser menor de 5 mm e apresentar eliminação espontânea, o tratamento clínico expectante ainda é o mais indicado. 
Nessa situação, devemos orientar os pacientes quanto às medicações de uso domiciliar (analgésicos e anti-inflamatórios) e o aumento da hidratação, com o intuito 
de promover a diurese e diminuir o tempo de eliminação do cálculo. Desse grupo de drogas as mais utilizadas são os alfa-bloqueadores (tamsulosina). Quando 
não houver resolução espontânea, na ocorrência de infecção, dor incoercível aos tratamentos preconizados, prejuízo da função renal ou cálculos maiores de 2 cm 
sem possibilidade de eliminação, o tratamento para extração do cálculo deverá ser realizado. 
Litotripsia externa por ondas de choque (LEOC): É um método pouco invasivo; Eficaz para cálculos menores de 2 cm; Realizado de forma ambulatorial; Pode ser 
realizado com ou sem anestesia; 1ª opção em quase todos os cálculos (renais e ureterais); Consiste de tratamento externo realizado por uma máquina produtora 
de ondas de choque, de baixa freqüência e alta energia. As ondas são direcionadas através de RX ou Ultrasom para o cálculo que será posteriormente, fragmentado 
e eliminado de forma espontânea. 
Cirurgias endoscópicas: 
 Nefrolitotripsia percutânea: Método invasivo, Necessita de internação e anestesia, Bastante eficaz, porém, necessita de aparelhos específicos. 
Realizada por via anterógrada (intrarenal), na região lombar; incisão de 1-2 cm - 1ª opção: calculo coraliforme// insucesso com LEOC, Litotripsia direta, 
que consiste de fragmentação direta com litotridores: ultrasônico/ laser/ pneumático/ eletro-hidráulico 
 Ureterolitotripsia: Método invasivo, Também necessita de internação e anestesia, Bastante eficaz, Também necessita de aparelhos específicos, 
realizada por via retrógrada (intraureteral), via endoscópica uretral, sem incisões -1ª opção: cálculos ureterais distais/ insucesso com LEOC/ atualmente, 
com ureteroscópios flexíveis é possível tratar de pequenos cálculos intra-renais - Litotripsia direta: ultrassônica/ laser/ balístico/ eletrohidráulico 
Cirurgias convencionais: São procedimentos pouco realizados nos dias de hoje, pois são tratamentos invasivos, muitas vezes realizados através de grandes incisões, 
com período de recuperação maior do que os tratamentos endoscópicos e/ou minimamente invasivos. 
 
Prevenção da formação de novos cálculos: ainda não existe consenso quanto a investigação metabólica, no entanto em algumas situações especificas deverá ser 
realizada: 
 Rim único 
 Crianças com urolitiase 
 Cálculos urinários frequentes e de repetição 
Mariana Santos 
Com base na etiologia do cálculo, embora questionáveis, tratamentos gerais ou específicos podem ser realizados: 
Gerais: aumentar ingestão hídrica e de “limonada”, diminuir ingestão de carnes e sal, evitar obesidade, praticar exercícios físicos. 
Específicos: aumentar ou diminuir pH urinário dependendo da etiologia, citrato de potássio na ocorrência de hipocitratúria, diuréticos tiazidicos quando a etiologia 
for hipercalciúria renal, paratireoidectomia cirúrgica na doença de hiperparatireoidismo, comprovada pelo aumento do paratohormônio, Halopurinol e dieta para 
controle de ácido úrico (doença de hiperuricemia), D-penicilamida (Doença de cistinúia). 
Cálculos renais 
 > 5 e ≤ 20 mm: Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE): Catéteres duplo J - Auxiliam na manutenção da permeabilidade da via excretora 
e permitem o uso da LOCE em cálculos pouco maiores que 20mm de diâmetro. Contraindicação: gestantes, presença de ITU, pacientes com obstrução 
do trato urinário distal ao cálculo ou com coagulopatias intratáveis 
 > 20 mm ou se a LOCE falhar ou contraindicação da LOCE: Cirurgia convencional Ureterolitotripsia flexível (UL) Nefrolitotripsia percutânea 
Cálculos ureterais 
 Localização superior e lombar: Ureterolitotripsia laparoscópica, Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE), Ureterolitotripsia 
transureteroscópica, Cirurgia convencional 
 Localização média ou sacral: Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE), Ureterolitotripsia transureteroscópica, Ureterolitotripsia 
laparoscópica, Cirurgia convencional. 
 Localização inferior ou pélvico: Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) 
Cálculos de bexiga 
 Cálculos de bexiga: Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE), Cistolitripsia transuretral/ percutânea, Cirurgia convencional, Não há 
consenso sobre o melhor método. 
 Cálculos de uretra: Podem ser mobilizados até a bexiga e tratados neste local, Cirurgia convencional e endoscópica na uretra. 
RESUMAO DE TTO 
 Calculo assintoamtico: não faz nada 
 Calculo sintomático: 
o < 1cm: terapia medica expulsional por 4-6 semanas 
o > 1 cm: 
 Renal ou ureteral proximal < 2cm: 1° LOCE; 2° Ureterorrenoscopia 
 Renal ou ureteral proximal > 2 cm ou polo inferior renal: Nefrolitotomia percutânea 
 Ureteral media: LOCE ou Ureterorrenoscopia 
 Ureteral distal: 1° ureterorenoscopia; 2°LOCE 
 Coraliforme: terapia sanduiche Cálculos complicados (obstrução total ou pielonefrite): 
o Cateter único J 
o Cateter duplo J 
CANDIDÍASE 
A candidíase vulvovaginal (CVV) caracteriza-se pela infecção vaginal e vulvar por espécies de cândida. A CVV não é considerada uma DST. Entre as espécies de 
cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal são constituídos de Candida albicans; o restante é atribuído a outras espécies, sendo mais comuns C. glabrata (5-10%) 
e C. tropicalis (até 5% dos casos). 
Todas as infecções por cândida são dependentes do hospedeiro e, portanto, a resposta imunológica é crucial na interação entre patógeno e hospedeiro. Cada vez 
mais, observam-se quadros de candidíase resistentes aos tratamentos habituais, sendo que os principais fatores envolvidos nesse fenômeno são mutações gênicas 
pontuais, modificações de enzimas-chave para vias biossintéticas de metabolização dos antifúngicos e modulação de fatores de transcrição. 
Fatores de risco para candidíase vulvovaginal e seus efeitos: 
 Gestação: Aumento da adesão da cândida na parede vaginal 
 Uso de hormônios: Diminuição da imunidade vaginal 
 Antibióticos: Alteração da flora vaginal e diminuição do efeito protetor desta 
 Imunossupressão: Diminuição da resposta imunológica 
 Diabetes/corticoides: Altos níveis de glicose diminuem a defesa e aumentam a aderência do fungo 
 Predisposição genética: Mulheres negras são mais predispostas; Polimorfismos genéticos cominteração de alguns antígenos e reações imunológicas 
 Anticoncepcionais orais: Alteração da imunidade vaginal e proliferação dos fungos 
 DIU: Fungo pode aderir no fio do DIU, criando umbiofilme 
 Preservativos/espermicidas: Desequilíbrio da flora vaginal; Maior adesividade do fungo na parede vaginal 
 Hábitos de higiene/comportamento sexual (sexo oral/anal): Maior contaminação local 
 Tipos de vestuário: Reações alérgicas, Temperatura perineal, Cremes locais 
 
Mariana Santos 
Diagnóstico 
O diagnóstico de CVV pode ser realizado pela sintomatologia típica de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa. A 
principal queixa é leucorreia branca em grumos acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso; disúria terminal pode estar presente. A vaginite 
causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH vaginal normal (<4,5). O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram, em 40 a 
60% dos casos, a presença de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática. O uso de solução de KOH a 10% no exame a 
fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presença; porém, esse teste pode ser negativo 
em até 40% das pacientes com candidíase sintomática. 
O exame cultural em meio específico (ágar Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado como método diagnóstico, especialmente nos casos 
de recidiva ou de resistência aos tratamentos de rotina. Entretanto, a cultura é cara e demorada, e, em cerca de 20% dos casos, pode-se ter colonização de espécies 
de cândida em pacientes assintomáticas. 
A CVV pode ser classificada em complicada ou não complicada: 
 Candidíase não complicada: CVV infrequente ou esporádica, CVV leve a moderada, CVV em mulheres imunocompetentes 
 Candidíase complicada: CVVR (≥ 4 episódios/ano), CVV grave, CVV não albicans, CVV em mulheres com diabetes, gestantes ou imunossuprimidas ou 
outras patologias vulvovaginais 
Tratamento 
O tratamento da CVV está indicado para alívio em pacientes sintomáticas. O tratamento pode ser VO (dose única, por 3, 5 ou 7 dias) ou tópico (3-14 dias), 
dependendo do fármaco utilizado e/ou do quadro clínico apresentado. Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para 
casos não complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não recorrentes. 
Os esquemas que envolvem tratamento durante vários dias (> 7 dias) são preferencialmente utilizados para os casos de CVV complicada (candidíase grave e/ou 
candidíase aguda de pacientes com candidíase recorrente), sendo evitado o uso de dose única nesses casos. Os fármacos com mais experiência de uso são o 
clotrimazol, o miconazol e o terconazol. 
A utilização do fluconazol 150 mg VO em dose única tem mostrado níveis crescentes de falha do tratamento, provavelmente pelo uso indiscriminado. Na 
necessidade de seu uso, podem ser utilizadas duas doses com intervalo de 72 horas, com índice de cura de até 85% nas pacientes com CVV complicada. A escolha 
do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da candidíase vulvovaginal. 
As formulações tópicas fornecem tratamento efetivo para vulvovaginite fúngica, sendo a terapia tópica com azólicos mais efetiva do que o uso de nistatinaNas 
pacientes com diabetes ou vaginite por cândida não albicans, o tratamento tópico poderá ser prolongado para 10 a 14 dias e associado com agentes orais. Nas 
pacientes com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, corticosteroides tópicos de baixa potência podem ser utilizados para alívio dos sintomas. 
Os antifúngicos orais podem provocar sintomas gastrintestinais (5-12%), cefaleia em até 13% das usuárias e, raramente, angioedema e hepatotoxicidade, sendo 
estes um pouco mais frequentes no uso prolongado. 
O uso dos antifúngicos orais é contraindicado durante toda a gestação devidos a seus riscos. Nas gestantes, o tratamento de escolha são os azólicos tópicos de 
maior experiência, como miconazol e isoconazol, que podem ser utilizados em qualquer período da gestação, recomendandose o tratamento por 7 dias. As 
gestantes assintomáticas não necessitam de tratamento. 
O tratamento do parceiro não reduz as recorrências da candidíase e deve ser realizado somente nos sintomáticos. Os homens podem apresentar balanite, que é 
caracterizada por áreas eritematosas na glande associadas a prurido ou irritação, e que pode ser beneficiada com o tratamento tópico para alívio dos sintomas. 
Referencias: 
MARTINS, M. A: CARRILHO, F. J; ALVES, V. A. F.. CASTILHO, E. A; CERRI, G. G. Clínica Médica, volume 3: doença s hematológicas 
SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia 
Rotinas em Ginecologia