Propedêutica Abdominal 1

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Propedêutic� Abdomina�
O exame físico abdominal deve ser feito com o paciente em decúbito dorsal. O examinador
deve-se posicionar à direita do paciente.
Delimitações abdominais:
Externamente→superior (apêndice xifóide e arcadas costais até a coluna vertebral); Inferior
(crista pubiana, pregas inguinais, crista ilíaca e base do sacro).
Internamente →É a mais ampla do que os seus limites externos (acompanha a concavidade
das duas cúpulas diafragmáticas, continuando até o assoalho pélvico).
Uma parede anterior, duas laterais e outra posterior, limita-se com as laterais por uma linha
vertical, ligando a espinha ilíaca à arcada costal de cada lado. A linha axilar posterior
assinala o limite das paredes laterais com a posterior.
Divisão abdominal:
1- Hipocôndrio Direito; 6- Flanco Esquerdo;
2-Epigástrio; 7- Fossa ilíaca Direita;
3- Hipocôndrio Esquerdo; 8- Hipogástrio;
4- Flanco Direito; 9- Fossa ilíaca Esquerda
5- Mesogástrio;
Etapas do exame abdominal:
-Inspeção →Na inspeção deve-se avaliar a postura do paciente, movimentos abdominais
(respiratório, peristáltico visíveis, pulsos abdominais).
Formato do abdome→ normal, com alterações globais ou locais.
Alterações locais →presença de abaulamentos, depressões/retrações.
Normal→plano e simétrico.
Global - globoso, avental, batráquio ou escavado.
Globoso/protuberante Escavado Avental
Batráquio
Cicatriz Umbilical→verificar se a cicatriz é protusa, escavada ou ausente →geralmente ela
se encontra plana ou discretamente retraída. Em casos de abaulamento, pode indicar
hérnias umbilicais ou gravidez.
Pele e subcutâneo→Investigar alguns sinais, se há presenças de cicatrizes, presença de
circulação colateral.
Sinal de Cullen →equimose periumbilical azuis-pretas, se deve à hemorragia retroperitonial.
Sinal de Grey-Turner→são equimoses em flancos, predizem casos de pancreatite aguda.
Circulação colateral→cabeça de medusa.Presença de angioma de aranha, eritema palmar
e colaterais da parede abdominal são sinais sugestivos de cirrose no paciente com ascite. A
rede de colaterais da parede abdominal também é chamada de ‘’cabeça de Medusa’’ nesse
contexto.
Pacientes com doença hepática avançada podem apresentar hepatoesplenomegalia,
icterícia, perda de massa muscular, leuconíquia (unhas brancas) e ginecomastia. A
presença de linfonodomegalia umbilical (linfonodomegalia de Irmã Mary Joseph) sugere
câncer como causa da ascite.
Cicatrizes:
• Flanco direito: colecistectomia
• Flanco esquerdo: colectomia
• Fossa ilíaca direita: apendicectomia, herniorrafia
• Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia
• Hipogástrio: histerectomia
• Linha média: laparotomia
• Região lombar: nefrectomia
• Linha vertebral: laminectomia
Manobras de esforço →a manobra de valsava é feita para procura de hérnias e diástases.
**Diástase abdominal→ afastamento do reto abdominal→ não é patológico→cirurgias feitas
por estética.
-Ausculta→A ausculta, diferente do pulmonar e cardíaco, deve ser feita antes da palpação,
uma vez que os movimentos peristálticos podem ser alterados no momento da palpação.
Deve-se avaliar todas as regiões, e permanecer 1 minuto auscultando os ruídos hidroaéreos
em cada local examinado.
RHA+ →quando aumentados, podem indicar diarréias, se estiverem de “luta” pode ser
obstrução e quando ausentes permanecer auscultando até conseguir ouvir, se em mais de 1
min não audível, ao decretar ruído ausente.
Também são auscultados borborigmos, batimentos fetais e atritos e sopros sistólicos e
diastólicos.
RHA+ aumentados→borborigmos, sinais de obstrução ou diarréia
RHA+ diminuídos ou ausentes→íleo paralítico.
**Auscultar em todos os quadrantes abdominais.
Percussão→A percussão deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal e sempre com
o examinador à sua direita. Utilizando a técnica dígito-digital, irá percorrendo toda a região
abdominal de forma contígua, iniciando pela região epigástrica e caminhando para baixo,
até a sínfise púbica.
Sons percutidos no abdômen→macicez, sub-macicez, timpanismo e hipertimpanismo (no
espaço de Traube). Os limites entre timpanismo e macicez devem ser delimitados.
Centro do abdômen→som timpânico.
Flancos→som maciço.
A percussão é muito importante para delimitar a borda dos órgãos e estipular seus
tamanhos.
Timpanismo→ar em vísceras ocas (estômago e espaço de Traube). Som maciço no
estômago ou cólon indica presença de conteúdo líquido ou sólido nessas vísceras. Macicez
em massas inflamatórias ou neoplásicas
Hipertimpanismo→aumento da quantidade de ar nas vísceras (meteorismo,
pneumoperitônio, obstrução intestinal);
Submaciço→menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça sobre uma
alça intestinal (normalmente oca).
Maciço→ausência de ar, órgãos maciços (baço, fígado), útero gravídico, presença de
líquidos (ascite, cistos), tumores.
Espaço de Traube→delimitado pelo rebordo costal E, linha axilar anterior E, e sexto
espaço intercostal E. Quando há aumento de tamanho do baço, isso ocorre anterior, inferior
e medialmente, e com frequência se observa a substituição do timpanismo do estômago e
do colo pela macicez de um órgão sólido. Macicez à percussão sugere aumento esplênico.
Baço→em condições normais, o baço não é percutivel, quando é possível percuti-lo, pode
ser indício de esplenomegalia. Todo baço aumentado é percutível, mas pode ser não
palpável. Macicez do estômago e do colo, à percussão, sugerem aumento esplênico.
Fígado→ O fígado normal está situado no hipocôndrio direito e no epigástrio, podendo
chegar a ocupar parte do hipocôndrio esquerdo. Os limites superior e inferior do fígado são
respectivamente a 7ª e a 11ª costelas. Graças ao movimento respiratório, o fígado possui
um alcance de movimento vertical de 6 a 12 cm na linha hemiclavicular direita e de 4 a 8 cm
na linha média do corpo tanto para cima quanto para baixo, o que permite a palpação do
fígado na inspiração.
A percussão tem a finalidade de estimar o limite superior e a borda inferior do
fígado→Inicia-se a percussão na altura dos mamilos em direção inferior e no nível do
umbigo em direção superior→marcam-se os locais de som submaciço e se mede a
distância entre os mesmos, através da qual se estima o tamanho do fígado→o som
produzido pela percussão sob o fígado é chamado de maciço→som submaciço para
delimitar os limites hepáticos superiormente com o diafragma e inferiormente com a
cavidade abdominal (som de transição) →percute-se na linha hemiclavicular direita para
estimar tamanho do lobo direito e na linha médio esternal para o lobo esquerdo.
Dor a percussão→A dor pode ser localizada ou generalizada → sugere existência de
processo inflamatório.
○ Localizada → lesão de uma víscera, com comprometimento secundário do
peritônio parietal adjacente.
○ Generalizada → pode ocorrer por acometimento peritonial (hemorragia,
agressão química, infecção).
A percussão dolorosa do ponto cístico corresponde ao sinal de Abrahams→ percussão
dolorosa do hipocôndrio direito corresponde ao sinal de Torres-Homem, que ocorre em
processos inflamatórios do fígado e no abscesso hepático.
Ascite→Presença de líquido seroso em quantidade aumentada na cavidade abdominal.
Entre os dois parietais existe, normalmente, uma quantidade desse líquido seroso que visa
facilitar a mobilidade e o deslizamento das vísceras que ocupam a cavidade abdominal.
O líquido da ascite pode apresentar infecções ou ainda conter sangue. No geral, o líquido
ascítico tem aspecto citrino (citrus), podendo ser turvo ou transparente por conta de seu
conteúdo de proteínas e da variação em quantidade de sua celularidade.
A ascite pode ser de pequeno, médio ou grande volume.
Pequeno volume→O reconhecimento de ascite pode ser difícil→Técnica semiológica de
percussão por piparote na região de baixo ventre → paciente em pé e com a bexiga vazia.
Ultrassonografia→ método ideal para o diagnóstico→Pequeno volume: < 500 mL de líquido.
Médio volume→Percussão porpiparote negativo quando o paciente está em decúbito dorsal
(quantidade de líquido é insuficiente para essa transmissão), entretanto, com o doente de
pé pode ser percebido no abdome inferior→Pesquisa de macicez móvel→ percutir todo o
abdome com o paciente em decúbito dorsal (maciez nos flancos e som timpânico na parte
média do abdome) →ou o paciente adota outro decúbito dorsal, percutindo todo o abdome
→ se houver ascite → resultado da parte 2 será diferente da etapa 1 → timpanismo no
hemiabdome direito e macicez no esquerdo.
Grande volume→Aspecto globoso do abdome (aumento da quantidade de líquido e da
resistência da parede abdominal), que não se modifica com as várias posições→Cicatriz
Umbilical plana ou protusa→Pode gerar dispneia por impedir a expansão
diafragmática→Percussão por piparote positivo.
Tipos de ascite:
Hemorrágica → Sangue no líquido ascítico→primeira paracentese→sugere neoplasia
maligna e outras condições.
Pancreática → Aspecto do líquido variável→em paciente com casos de pancreatite crônica,
com lesão de ducto pancreático ou abertura de um pseudocisto, diretamente para a
cavidade abdominal e extravasamento de suco pancreático→Característica principal:
elevado teor de amilase e de lipase.
Biliar → Cor esverdeada no líquido ascítico→devido ao extravasamento de bile para a
cavidade peritoneal → traumatismos abdominais ou procedimentos cirúrgicos sobre fígado
ou as vias biliares→trata-se de coleperitônio, seguido de reação peritoneal e
frequentemente de infecção secundário.
Ascite Quilosa → Líquido ascítico com aspecto leitoso (alto nível de lipídios) →obstrução ou
ruptura de linfáticos quilíferos→90% dos casos: neoplasias malignas (principalmente
linfomas).
Ascite Urinária → Fístula para dentro da cavidade peritoneal→traumatismos ou lesões
cirúrgicas do trato urinário→em recém-nascidos pode ocorrer devido a anomalias
congênitas.
Ascite Mucinosa → Pseudomixoma peritoneal (líquido ascítico constituído por uma
substância gelatinosa → mucina).
Causas de ascite: Em 90% dos casos é causada pela cirrose hepática, podendo se dar
também, por carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), peritonite
tuberculosa.
→Hipertensão portal secundária à cirrose, hepatite alcoólica, insuficiência hepática aguda,
doença veno-oclusiva hepática, insuficiência cardíaca, pericardite constritiva ou associada à
hemodiálise;
→ Hipoalbuminemia por conta de síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas ou
desnutrição severa;
→ Doença peritoneal, como ascite maligna (por câncer de ovário, mesotelioma), peritonite
infecciosa, gastroenterite eosinofílica, entre outras;
→ Outras etiologias, como ascite quilosa (líquido peritoneal rico em triglicerídeos,
secundário à presença de linfa torácica ou intestinal na cavidade abdominal), ascite
pancreática, hemoperitônio, lesão urológica e mixedema.
Sinal de Jobert→timpanismo no local de macicez hepática→ indica possível
pneumoperitônio.
Semicírculo de Skoda→ Consiste em deixar o paciente em decúbito dorsal, em que ao
percutir a região central do abdome obtém-se som timpânico, enquanto na periferia há som
maciço pela presença do líquido ascítico. É uma técnica para verificação de uma ascite um
pouco mais grave.
Sinal de percussão móvel→Ascite em pequeno volume. É utilizada para um grau mais leve
de ascite, em que se pede para o paciente ficar em decúbito lateral direito e esquerdo
enquanto se percute a região lateral e central do abdome. Caso haja a presença de ascite,
ao realizar a percussão, será perceptível a presença de som timpânico na lateral e som
maciço no centro, isso acontece porque ao ficar em decúbito o líquido ascítico vai se
deslocar conforme a gravidade.
Sinal de Piparote→ascite de grande volume.Em decúbito dorsal, com uma das mãos o
examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região
contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal. Para
aumentar a sensibilidade dessa manobra, o paciente deve colocar a borda de sua mão no
meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo.Essa
manobra é positiva em casos de ascite volumosa.