18 03 2022 Hipertensão intracraniana

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18/03/2022 
 
 
 
Anestesia raquidiana: é introduzida no espaço subdural, entre: 
L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. 
Anestesias epidurais: região lombar majoritária 
É caracterizada por uma pressão anormal dentro na cabeça. 
Causas: excesso de Liquor, processo de massa (tumor), 
sangramento etc. 
Parênquima cerebral (80-85%) 
Líquido cerebroespinhal (5-10%) 
Sangue (8-12%) 
Volume intracraniano= 1400 a 1700 ml 
Pressão intracraniana= 10 a 15 mmHg 
A aferição da PIC é por um cateter intracraniano. 
 
Quando há desequilíbrio no volume intracraniano, algum 
componente pode “vazar”, por isso é realizada a punção 
lombar, a fim de retirar um pouco do liquor, para deixar o 
cérebro se restabelecer. Também pode ser realizada a 
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craniotomia para desinchar o cérebro, quando ele desincha a 
calota craniana é recolocada. 
Classificação de gravidade da PIC 
PIC até 15 mmHg Normal 
PIC entre 15 e 20 mmHg Levemente aumentada 
PIC entre 21 e 30 mmHg Moderadamente elevada 
PIC acima de 30 mmHg Gravemente elevada 
→ Aumento da PIC; 
→ Diminuição da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC); 
→ Diminuição do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) 
Leva a morte cerebral do paciente. 
Hipoxia tecidual – aumento da PCO2 – Diminuição do pH – 
Vasodilatação – edema cerebral – aumento adicional da PIC 
O aumento da PIC gera 3 consequências: 
→ Isquemia: devido ao fluxo sanguíneo diminuído 
→ Herniação: devido ao inchaço do cérebro 
→ Morte encefálica.: consequência final 
PPC= PAM – PIC 
PPC fica entre 70 e 110 mmHg 
Em pacientes com HIC é importante manter a PPC entre 60 
e 70 mmHg. 
PPC < 60 mmHg = isquemia 
PPC > 110 mmHg = encefalopatia hipertensiva, gerando o 
edema cerebral. 
→ Alteração do nível de consciência 
• Confusão, agitação, sonolência e coma. 
→ Tríade de Cushing: 
• Hipertensão arterial, bradicardia e 
respiração de Cheyne-Stokes. 
→ Alteração pupilar: anisocoria, midríase bilateral com 
lentificação ou sem fotorreação, 
Exemplo: 
 
A: paciente normal. 
B: paciente com surgimento de massa IC, gerando HIC, 
acarretando no “vazamento” de sangue venoso e líquor. 
C: aumento da massa IC, aumentando a gravidade da HIC 
→ Cefaleia; 
→ Náuseas e ou vômitos; 
→ Papiledema: papila edemaciadas; 
→ Alteração da força (paresia ou plegia); 
→ Alteração mental (déficit de memória, orientação, 
apatia, depressão); 
→ Alteração de personalidade; 
→ Alteração de nervos cranianos; 
→ Crise convulsiva. 
→ TCE; 
→ AVC; 
→ Tumores; 
→ Cirurgias intracranianas; 
→ Encefalopatia hepática; 
→ Hidrocefalia 
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→ Otimizar a sedação para atingir o alvo de RASS -5 
➢ RASS –5: sem resposta a estimulo verbal. 
→ É recomendado o propofol como 
primeira escolha entre os 
hipnóticos 
➢ Dose de manutenção: 
1 - 4 mg/g/h 
Cuidado com o uso do propofol! 
→ Síndrome de infusão do propofol pode ocorrer 
principalmente com doses altas e/ou por tempo 
excedido. 
▪ É caracterizada por uma acidose metabólica, 
hipercalemia, lipemia e colapso cardiovascular. 
▪ Atenção com doses superiores ou por mais de 48h 
→ É considerado o uso de midazolan em casos de 
instabilidade hemodinâmica. 
→ A drenagem de liquido cefalorraquidiano é feita 
lentamente, apenas o suficiente para controlar a HIC. 
→ Após o procedimento podem ser colocadas 
pequenas infusões de sangue do próprio paciente 
em torno da punção, pois o sangue irá coagular, 
bloqueando a saída/perda de LCR. 
Síndrome de punção pós raqui: é a cefaleia e 
fotofobia devido a retirada excessiva de LCR. 
Há também o uso de bloqueado neuromuscular. 
→ Recomenda-se o uso de salina hipertônica como 
primeira escolha entre os agentes hiperosmolares. 
Como alvo, é necessário manter a osmolaridade 
plasmática abaixo de 300 Osm/L e o sódio 
plasmático entre 145 e 150 mEg/L 
→ Dose sugerida: NaCl 20% 0,6 ml/kg IV em 5 
minutos 
→ Considerar o manitol nas doses de 0,25 a 1 g/kg. O 
manitol é diurético, tirando líquido do corpo e 
“jogando” para a corrente sanguínea. 
 
→ Manter a PaCO2 alvo entre 30-35 mmHg por 
curtos períodos. 
→ Considerar a hiperventilação agressiva com algo de 
PaCO2 entre 25-30 mmHg; 
→ É preciso monitorar a relação entre a 
oferta/demanda de O2 pelo tecido cerebral 
→ Monitorização da saturação venosa no bulbo jugular 
(SvjO2), ou da tensão de O2 no tecido cerebral 
(PbO2), monitora-se através da gasometria arterial. 
→ Para controlar a HIC refratária ao tratamento de 
primeira linha. Ou seja, são usados caso as medidas 
de primeira linha tenham sido realizadas, porém o 
paciente voltou a ter HIC. 
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→ Atentar para instabilidade 
hemodinâmica durante a 
administração do tiopental. 
 
→ Temperatura alvo: 32 – 34 °C; 
- A hipotermia faz com que haja uma atividade 
cerebral diminuída, preservando a massa. 
→ OBS: não é recomendada a hipotermia profilática. 
→ É considerada somente se nenhuma medida 
solucionar. 
→ Uma parte da calota craniana é retirada a fim de 
amenizar a pressão. 
- A calota é “guardada” no peritônio. 
→ Tratar a causa primária; 
→ Diminuição da PIC: 
Monitorar para ficar menor que 20 mmHg e a PPC 
maior que 60 a 70 mmHg. 
→ Elevar a cabeceira do leito de 15 a 30°; 
→ Posição neutra da cabeça. 
→ Evitar a hipotensão, pois gera: 
▪ Queda da PPC; 
▪ Isquemia cerebral; 
▪ Aumento da PIC. 
→ PAM< 90 mmHG a 110 mmHg 
→ O aumento do metabolismo cerebral resulta em 
aumento do FSC e da PIC; 
→ O aumento do metabolismo sem aumento do FSC 
pode levar a isquemia e lesão regional; 
→ Hipertermia aumenta o metabolismo cerebral e a PIC; 
→ Evitar crises convulsivas, pois aumenta a PIC. 
→ A hiperglicemia pode causar lesão cerebral 
secundária; 
→ Manter glicose abaixo de 150 mg/Dl; 
→ Evitar a hipoglicemia, pois também lesiona as células. 
→ Derivação do 
ventrículo 
peritoneal (DVP): 
cateter inserido no 
cérebro, que passa 
por dentro da pele 
até o peritônio 
→ Derivação lombar 
externa (DLE) 
 
→ Causa uma vasoconstrição cerebral, redução do FSC, 
reduzindo a PIC. 
→ Hiperventilação otimizada: evita a HIC e a herniação: 
- Manter a PaCO2 entre 25 e 30 mmHg 
→ Manter a PaCO2 entre 35 a 40 mmHg. 
 
→ Uso do manitol: reduz rapidamente a PIC 
- Efeito entre 1 a 5 minutos após a administração; 
- Pico em 30 a 45 minutos; 
- Duração de 2 a 12h 
→ O manitol faz a expansão do volume plasmático, 
eleva o FSC, diminui o hematócrito e a viscosidade 
sanguínea, melhora a perfusão e oxigenação 
cerebral, aumenta a pressão osmótica intravascular. 
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→ ATENÇÃO: não utilizar quando a barreira 
hematoencefálica estiver comprometida, senão 
haverá efeito rebote 
→ A hipovolemia induzida pode elevar a PIC. 
→ Complicações: 
- Hipernatremia: 
- Osmolaridade sérica elevada (acima de 320 
mOsm/L) 
- Hipovolemia 
- Necrose tubular aguda 
→ Restringe-se aos processos neoplásicos com edema 
peritumoral e processos inflamatórios, sobretudo 
aqueles que causam a obstrução da circulação 
liquórica. 
→ Ex: tiopental: causa a redução do metabolismo 
cerebral e diminuição do FSC 
→ Efeitos colaterais: 
- Hipotensão arterial 
- Depressão de miocárdio 
→ Necessária monitorização eletroencefalográfica 
contínua e monitorar o coração devido a depressão 
do miocárdio, realizando o eletrocardiograma 
frequente. 
→ Diminui a velocidade metabólica cerebral e de 
consumo de O2 
→ Reduza PIC e FSC; 
→ Manter a temperatura cerebral entre 32 e 34°C 
→ Efeitos colaterais: arritmia, coagulopatia, infecção e 
ulcera por pressão. 
→ Indicação: HIC refratária devido a TCE e a AVC. Ou 
seja, quando mesmo com as medidas anteriores o 
paciente retorna a HIC, especialmente quando a 
TCE e AVC. 
→ Pode haver diminuição de 15% da PIC, se for 
associada a abertura da dura-máter a redução pode 
chegar a 70% do valor da PIC inicial. 
Na fase aguda: 
PIC Classificação 
15 mmHg Normal 
15 a 20 mmHg Levemente aumentada 
21 a 30 mmHg Moderadamente aumentada 
Acima de 30 mmHg Gravemente aumentada 
→ Cabeceira elevada a 30° 
→ Ventilação otimizda mantendo a ECO2 entre 24% e 
42%, ou 
→ SjO2 (indicador de oxigenação cerebral) entre 55% 
e 69%, em pacientes com saturação maior que 
93%; 
→ Manutenção da PCC acima de 60 mmHg; 
→ Sedação e necessário. 
≥
→ Drenagem liquórica; 
→ Sedação; 
→ Manitol a 20% em infusão EV rápida 
Se não houver êxito: 
→ Tiopental sódico; 
→ Ou midazolan 75mg + fentanila 0,5mg 
→ Repetir TC; 
→ Mais tiopental. 
→ Capacidade adaptativa IC diminuída; 
→ Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz; 
→ Padrão respiratório ineficaz; 
→ Risco de Infecção; 
→ Risco de broncoaspiração; 
→ Risco de integridade da pele prejudicada; 
→ Hipertermia; 
→ Risco de constipação 
ATENÇÃO 
A obstrução de VA e a demora em oxigenar os pacientes provoca mais 
mortes que a instabilidade hemodinâmica e a própria lesão neurológica 
inicial. 
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→ Cuidados de enfermagem não devem ultrapassar 15 
minutos, devendo ser fracionados: causam aumento 
da PIC. 
→ Fazer avaliação neurológica com base na escala de 
coma de Glasgow 
→ Avaliar pupilas e relaciona-las a herniação. 
 
 
Em caso de sedação, utilizar a escala de Ramsay 
 
→ Evitar cadarços apertados de fixação de cânula 
orotraqueal ou traqueostomia; 
→ Avaliar PA, FC, ritmo cardíaco, FR, temperatura, 
parâmetros hemodinâmicos pelo cateter de Swan-
ganz, equilíbrio hídrico, PVC e, diurese; 
→ Em caso de ventilação mecânica, avaliar parâmetros 
do ventilador, ausculta pulmonar, posicionamento de 
cânula traqueal e radiográfica de tórax; 
→ Em caso de uso de pressão positiva no final da 
expiração (PEEP) avaliar as repercussões sobre PIC, 
PA, PVC e débito urinário; 
→ Avaliar gasometria arterial, principalmente: 
- pH, PaO2 e PaCO2.. 
- Monitorar a oxigenação com oximetria de pulso ( 
SatO2 > 95%) 
→ Realizar aspiração traqueal 
- Tempo máximo 10 segundos; 
- Prévia hiperventilação; 
- Avaliar aumento da PIC durante o procedimento. 
→ Checar o sistema de monitorização da PIC; 
→ Na presença de derivação ventricular externa: 
▪ Anotar o aspecto e volume do liquor; 
▪ Verificar a permeabilidade do cateter 
inserido no ventrículo; 
▪ Checar o “zero” do sistema de drenagem, 
utilizando como referencia o meato auditivo 
externo e o orifício da câmara de 
gotejamento da bolsa de drenagem de 
LCS. (geralmente fica entre 10 a 15 cm).; 
▪ Não elevar ou abaixar o sistema de 
drenagem e sem reposicionar a câmera de 
gotejamento, senão o liquor retorna. 
→ Avaliar movimentos involuntários como: convulsão e 
espasmos; 
→ Repostas inapropriadas da função motora: 
- Decorticação e descerebração: indicam HIC
 
→ Evitar manobras que aumentem a pressão 
intratorácica.: causam a redução do retorno venoso 
pelas jugulares e o aumento da PIC. Exemplos: flexão 
de quadril e reflexo de tosse ou vomito; 
→ Avaliar exames laboratoriais 
- NA+ sérico e urinário; 
- Osmolaridade. 
→ Acompanhar os resultados dos laudos de exames de 
imagem; 
→ Trocar diariamente os curativos de inserção de 
cateter de monitorização da PIC; 
→ Avaliar sinais e sintomas de infecção do SNC: 
▪ Hipertermia; 
▪ Cefaleia; 
▪ Rigidez de nuca; 
▪ Fotofobia; 
▪ Alteração do humor; 
▪ Elevação dos leucócitos; 
 
 
 
 
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→ Sinal de Kerning: resistência e dor quando o joelho é 
estendido com o quadril totalmente flexionado 
 
→ Sinal de Brudzinki: o levantamento involuntário das 
pernas em irritação meníngea quando levantada a 
cabeça do paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Evitar o excesso de ruídos e luz próximo ao 
paciente: pois ele pode ter fotofobia; 
→ Utilizar métodos de prevenção TVP 
- Movimentação ativa ou passiva, meias de 
compressão, botas de compressão ou pneumáticas. 
→ Realizar a avaliação do risco de ulcera de decúbito: 
por escala de braden, Noton, etc..