ESTUDO DE CASO

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ESTUDO DE CASO
Discente: Maria Gabriela Ramos Saraiva
Preceptora de estágio: Glaucia Ribeiro
Estágio Supervisionado Em Nutrição Clínica
Universidade Salvador
SUMÁRIO
 1. Introdução
 2. Identificação do paciente
 3. História Clínica
 4. Diagnóstico clínico
 5. Medicações em uso
 6. Exames Laboratoriais
 7. Fisiopatologia
 8. Avaliação nutricional 
 9. Conduta dietoterápica
 10. Evolução do paciente
 11. Referências
1. INTRODUÇÃO
OBJETIVOS
Abordar os principais pontos da história clínica do paciente 
e definir a sua conduta nutricional
LOCAL DE COLETA DE DADOS
Hospital Geral Roberto Santos; 
Enfermaria de cirurgia vascular – 1B.
2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Iniciais do nome:
M.C. B. S
Idade: 58 Sexo: Feminino Cor: M
Estado Civil:
Casada
Nacionalidade: 
Brasileira
Naturalidade: 
Camamu
Procedência: Sala 
amarela adulto 
HGRS
Escolaridade:
Fundamental 
incompleto
Profissão: Dona 
de casa
Unidade: 1B Leito: 105.1
Data de ADM: 
02/10/2021
Diagnóstico clínico: Aneurisma da artéria carótida/ HAS/ DM/ Intolerância a 
lactose (SIC)
FICHA DE ADMISSÃO E EVOLUÇÃO DO PACIENTE
Informações do paciente
3. HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL/ HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Aneurisma da artéria carótida
História de vertigem e cefaleia há cerca de 4 meses e evoluiu com 
piora progressiva dos sintomas nos últimos dias. Apresenta angio TC 
que detalha volumoso aneurisma da carótida interna esquerda.
HISTÓRIA FAMILIAR E SOCIAL
Moradora da Zona Rural
5 filhos ( apenas um mora no mesmo local)
4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Aneurisma da artéria carótida/HAS/DM/Intolerância a 
lactose (SIC)
5. MEDICAÇÕES EM USO
MEDICAÇÕES OBJETIVO DO USO INTERAÇÃO DROGA 
NUTRIENTE
SF 0,9% 500ml em 20h Soro fisiológico para 
reposição de água e 
eletrólitos
X
Metoclopramida 10mg 
12h/18h/24h/06h
Tratamento de enjoos e 
vômitos
X
HNF (Heparina não fracionada) 
5000UI SC 20h/ 08h
Anticoagulante X
Omeprazol 40mg 06h Alívio de desconfortos no 
estômago
↓ absorção de Fe e Vitamina 
B12
Óleo mineral 20ml 16h/24h/08h Laxante ↓ biodisponibilidade de Ca, P, 
K e vitaminas lipossolúveis
Amlodipina 05mg 20h HAS Depleção de K, Ca e vitamina 
D
Nebivolol 5mg 20h HAS X
Valsartana 320mg 20h HAS ↑ Potássio
Hidroclorotiazida 25mg 10h HAS Aumenta excreção de Zn
Depleção de Na, Cl, K, Mg, Zn 
e riboflavina
Insulina NPH SC 16 UI 22h/ 07h Diabetes X
Tabela 1. Medicamentos em uso
CONSULTA REMÉDIOS 
(Brasil) (org.). Consulta 
Remédios. 2020
BULAS MED (Brasil) 
(org.). Bulas Med. 
2021
6. EXAMES LABORATORIAIS E SINAIS VITAIS
DESCRIÇÃO
EXAME
VALOR DE 
REFERÊNCIA
RESULTADOS
DATA 1 06/10/2021
RESULTADOS 
DATA 2
12/10/2021
VALORES 
AUMENTADOS
VALORES 
REDUZIDOS
Hb(g/dL) Mulher: 12-16 13,5 13,2
Ht(%) Mulher: 37-47 19% 41,6% x
Ureia (mg/dL) 10-40 35 29
Sódio (mEq/L) 135-145 133 132 x
Potássio (mEq/L) 2,7-5,5 4,2 4,1
Creatinina (mg/dL) 0,6-1,1 0,8 0,9
VCM 80-100 91 91
HCM 27-32 29,3 28,9
Tabela 2. Exames laboratoriais
Fonte: Complan
6. EXAMES LABORATORIAIS E SINAIS VITAIS
01/10/2021 15/10/2021
PA (<120x80mmHg) 137x89 129x104
FC (60 a 100 bpm) 70 75
FR (12 a 20 rpm) 18
Sp02% (92 a 100) 98
Tabela 3. Sinais vitais
Sociedade Brasileira de Cardiologia, 7º 
Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 
setembro de 2016
MANUAL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
DA UPA MOACYR SCLIAR, 2019
7. FISIOPATOLOGIA
ANEURISMA DA ARTÉRIA CARÓTIDA
A artéria carótida interna vai desde sua separação no bulbo carotídeo até o canal 
carotídeo
Caracteriza-se como uma massa palpável e pulsante no pescoço próximo a 
mandíbula (o aneurisma é a dilatação anormal de uma artéria).
Podem ser causados por arteriosclerose, arterites, displasia fibromuscular, trauma e 
dissecções. 
Algumas pessoas podem ser assintomáticas ou apresentar rouquidão, dores, disfagia 
e alterações neurológicas.
O tratamento cirúrgico (cirurgia aberta) é indicado, pois o aneurisma pode ocasionar 
em acidente vascular cerebral
Hafner, Ludvig; Aneurisma da 
Artéria Carótida Interna. São 
Paulo, março 2013.
7. FISIOPATOLOGIA
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Condição clínica multifatorial que se caracteriza por PAS ≥ 140 e/ou PAD 90 mmHg.
Podem causar morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do 
miocárdio (IAM), Doença renal crônica (DRC) e etc.
CLASSIFICAÇÃO PAS PAD
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Sociedade Brasileira de Cardiologia, 7º Diretriz 
Brasileira de Hipertensão Arterial, setembro de 
2016
7. FISIOPATOLOGIA
DIABETES MELITUS
Doença metabólica caracterizada por hiperglicemia
Tipos:
DM1 = Autoimune, destruição das células B que causa deficiência na produção de 
insulina
DM2 = Perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à 
insulina
Diagnóstico realizado por glicemia de jejum, TOTG, e hemoglobina glicada
Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 
2019-2020
7. FISIOPATOLOGIA
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
Diminuição na capacidade de digerir a lactose, pela baixa ou nenhuma produção da 
enzima lactase.
Causam sintomas como dores abdominais, gases, diarreia, cólicas e vômitos.
Fonte:
Eurofarma
Mattar, Rejane. Intolerância a 
lactose: mudança de 
paradigmas com a biologia 
molecular. São Paulo, 2010
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
OBSERVAÇÕES DO 
DIA
06/10/2021 15/10/2021
Neurológico LOTE LOTE
Edema Ausente Ausente
LPP Ausente Ausente
Apetite Depende do dia Presente
RI RIL (4x na semana) RIN
Dejeções Ausente Presente
RU RUN RUN
SGI Ausente Ausente
Abdome Globoso as custas de 
panículo adiposo
Globoso as custas de 
panículo adiposo
Exame clínico físico nutricional
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Antropometria
06/10/2021 22/10/2021
Peso Aferido 81,350kg 79,600kg
Altura referida 1,62cm 1,62cm
IMC 30,99 (Obesidade
grau I)
30,33 (Obesidade
grau I)
CB 33 (p75 = média) 32 (p50 e p75 = 
média)
Adequação da CB 106,7 = eutrofia 103,5 = eutrofia
GABRIELA PEREZ (Salvador). 
Sanar Note: nutrição. Salvador: 
Sanar Saúde, 2019. 210 p.
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
História dietética
Não informado
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Triagem nutricional
Nutritional Risk Screening (NRS 2002) ADAPTADO
PARTE 1
( ) PERDA DE PESO NÃO INTENCIONAL NOS ÚLTIMOS 3 MESES
( ) REDUÇÃO NA INGESTA ALIMENTAR NA ÚLTIMA SEMANA
( ) PACIENTE GRAVE, MAU ESTADO GERAL OU EM UTI
( ) IMC < 20,5Kg/m2
SIM: SE A RESPOSTA FOR SIM PARA QUALQUER UMA DAS QUESTÕES, 
CONTINUE E PREENCHA A PARTE 2.
NÃO: SE A RESPOSTA FOR NÃO PARA TODAS AS QUESTÕES, REAVALIE O 
PACIENTE SEMANALMENTE. SE TIVER INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE GRANDE 
PORTE, DEVE-SE CONSIDERAR TN PARA EVITAR RISCOS ASSOCIADOS. 
CONTINUE E PREENCHA A PARTE 2.
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
X
X
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Escore 0 + 1 = 1 (Escore total)
IDADE: Se >70 anos, adicione 1 ponto ao escore total para ajustar a fragilidade do 
idoso
Escore ajustado: 
( x ) <3 = Sem risco. Porém, se tiver indicação de cirurgia de grande porte deve-se 
considerar terapia nutricional para evitar riscos associados. Nova triagem a cada 7 
dias de internamento.
( ) ≥3 = Com risco. Avaliação pela Nutricionista responsável.
C – CLASSIFICAÇÃO RISCO NUTRICIONAL E DIETOTERAPIA
1. NÍVEL DE ASSISTÊNCIA: ( x ) I ( ) II ( ) III ( )IV
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Obesidade grau I, segundo IMC, com CB indicando eutrofia
GABRIELA PEREZ (Salvador). Sanar 
Note: nutrição. Salvador: Sanar 
Saúde, 2019. 210 p.
9. CONDUTA DIETOTERÁPICA
OBJETIVOS DA CONDUTA DIETOTERÁPICA
Tem como objetivo a manutenção do estado nutricional do 
paciente, conforme as suas necessidades nutricionais
9. CONDUTA DIETOTERÁPICA
PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA
Descrição
Dieta normal, normocalórica, normoproteica, 
normoglicídica, hipolipídica, hipossódica, isenta de lactose, 
isenta de sacarose fracionada em 6 refeições.
10g de módulo de proteína na ceia
9. CONDUTA DIETOTERÁPICA
NECESSIDADES NUTRICIONAISPRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA
Kcal % g/dia g/kg/peso
VET 2060 - - -
Proteína 390,48 18,95 97,62 1,2
Carboidrato 1133 55 283,25 3,4
Lipídeo 536,63 26,05 59,62 0,7
Fibra - - 21 -
Suplementaç
ão hídrica
2,4L
GABRIELA PEREZ (Salvador). 
Sanar Note: nutrição. Salvador: 
Sanar Saúde, 2019. 210 p.
Cardápio 20% HGRS
Água, hidratação e saúde. SBAN, 2018.
Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020
9. CONDUTA DIETOTERÁPICA
VALORES ALCANÇADOS
PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA
Kcal % g/dia g/kg/peso
VET 2022 - - -
Proteína 377,46 18,66 94,366 1,16
Carboidrato 1112 55 278,02 3,4
Lipídeo 532,59 26,34 59,17 0,7
Fibra - - 21 -
Adequação - 98,15 - -
GABRIELA PEREZ (Salvador). Sanar 
Note: nutrição. Salvador: Sanar 
Saúde, 2019. 210 p.
Cardápio 20% HGRS
10. EVOLUÇÃO DO PACIENTE
DATA DE ADMISSÃO HOSPITALAR/UNIDADE
Data: 01/10/2021
Data: 02/10/2021
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Data: 06/10/2021
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Primeira: Peso: 81,350kg
Altura: 1,62cm; IMC: 30,99; CB: 33
Última: Peso: 79,600kg
Altura: 1,62cm; IMC: 30,33; CB: 32
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Primeira: Obesidade grau I
Última: Obesidade grau II
APETITE
Admissão: Ausente
Último atendimento: Presente
RITMO INTESTINAL
Admissão: RIL
Último atendimento: RIN
ALTA HOSPITALAR
Data: 25/10/2021
GABRIELA PEREZ 
(Salvador). Sanar Note: 
nutrição. Salvador: Sanar 
Saúde, 2019. 210 p.
FIM.
11. REFERÊNCIAS
Mattar, Rejane; Mazo, Daniel Ferraz de Campos. Intolerância a lactose: mudança de 
paradigmas com a biologia molecular. São Paulo, 2010. Disponível em < 
https://www.scielo.br/j/ramb/a/LzYNt4zJkPy4rMznyctzRwM/?lang=pt >
Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019-2020. Disponível em < 
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-
Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf >
Sociedade Brasileira de Cardiologia, 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 
setembro de 2016. Disponível em < 
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pd >
Hafner, Ludvig; Almeida, Marcelo José de; Moreno, José Bitu; Uvo, Silvio Antônio 
Bertachi; Nunes, Amauri Porto; Utida, Róvelton; Uchôa, Patricia; Frejuelo, Marília. 
Aneurisma da Artéria Carótida Interna. São Paulo, março 2013. Disponível em < 
https://www.scielo.br/j/jvb/a/TKhTygWTPVY5qmK9ZJSxZkq/?lang=pt
>
https://www.scielo.br/j/jvb/a/TKhTygWTPVY5qmK9ZJSxZkq/?lang=pt
11. REFERÊNCIAS
CONSULTA REMÉDIOS (Brasil) (org.). Consulta Remédios. 2020. Farmaceutica
responsável Dra. Francielle Tatiana Mathias. Disponível em: 
https://consultaremedios.com.br/. Acesso em: 23 out. 2021
BULAS MED (Brasil) (org.). Bulas Med. 2021. Centrax. Disponível em: 
https://www.bulas.med.br/. Acesso em: 21 out. 2021
CAMILA DUARTE FERREIRA RIBEIRO (Salvador) (ed.). Coleção Manuais da Nutrição: 
nutrição clinica. 2. ed. Salvador: Sanar Saúde, 2019. 600 p.
GABRIELA PEREZ (Salvador). Sanar Note: nutrição. Salvador: Sanar Saúde, 2019. 210 
p.
11. REFERÊNCIAS
Soster, Cecília Biasibetti; Lima, Ana Paula de. MANUAL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM DA UPA 
MOACYR SCLIAR. Porto Alegre, 2019. Disponível em < 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/09/1021313/manual-do-tecnico-de-enfermagem-
upa-ms.pdf >
Azevedo, Paula schimidt; Pereira, Filipe Welson Leal; Paiva, Sergio Alberto Rupp de. Água, 
hidratação e saúde. SBAN, 2018.
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/09/1021313/manual-do-tecnico-de-enfermagem-upa-ms.pdf