REFLUXO LARINGOFARÍNGEO X DISFONIA; LARINGECTOMIA; CÂNCER DE LARINGE (resumos de artigos) - Semiologia e Diagnóstico em Voz Voz II

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ATIVIDADE DISFONIA E REFLUXO/ DISFONIA E CCP
Nome: Franciane Lima Vieira
Data: 17/12/2021
Instrução: Na tabela abaixo insira as informações mais relevantes sobre os 4 artigos.
Artigo 1: Refluxo laringofaríngeo: estudo prospectivo correlacionando achados à
videolaringoscopia e endoscopia digestiva alta (Disfonia X Refluxo).
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma alteração de consequência
da volta do conteúdo do trato gástrico e algumas vezes gastroduodenal para o esôfago. O
artigo traz os principais sintomas que são: pirose (queimação), regurgitação e dor
subesternal. Alguns estudos recentes já comprovaram que DRGE tem duas diferentes
manifestações: esofagite (DRGE) e extraesofágica de sintomas altos, broncoespasmo,
asma, entre outros (RLF - Refluxo Laringofaríngeo). Na região laringofaríngea, essa
doença atinge o epitélio apresentando características próprias nessa alteração. 80% das
queixas que trazem incômodo de garganta, tem refluxo associado.
Quando a videolaringoscopia é feita, pode-se encontrar edema e hiperemia da
laringe, hiperemia e hiperplasia linfóide na parede posterior da faringe, alterações
interaritenoideas, úlceras de contato, granuloma laríngeo, pólipos, edema de Reinke,
estenose subglótica e laringite hipertrófica. Os sintomas referidos são: disfonia, tosse,
sensação de globus faríngeo, pigarro, hipersalivação, odinofagia, disfagia alta, queimação
na garganta e garganta seca. O tratamento dessa doença é eliminar os fatores que
causam esses problemas ao paciente, orientando-o a mudar seus hábitos alimentares e
hábitos de vida. Além disso, na maioria dos casos, é indicado tratamento medicamentoso
durante um tempo recomendado.
O objetivo principal deste artigo é estudar sobre as alterações de mucosas, tanto
esofágica, quanto gástrica e laríngea dos pacientes selecionados com RLF. Foram
selecionados 58 pacientes adultos, entre 21 e 78 anos de idade, e os critérios de seleção
foram pacientes que apresentaram queixas de tempo superior a 3 meses e com sintomas
que sugerem RLF. A partir disso, os pacientes foram tratados com orientações sobre
postura e alimentação, com medicamento omeprazol 40 mg/dia pela manhã, em jejum, e
antes do jantar durante 8 semanas. Após esse período, a recuperação foi evidente com
melhora dos sintomas e os achados laringoscópicos.
Nos resultados, a endoscopia digestiva mostrou que 58 pacientes avaliados
(total), 7 apresentaram exame normal em seus resultados; 19 apresentaram gastrite leve
e 28 gastrite acentuada. Na avaliação videolaringoscópica os achados foram: 49
pacientes com edema e hiperemia de laringe posterior e/ou alterações das pregas vocais
e em 9 pacientes não entraram alterações.
O tratamento clínico, em média, durou 3 meses, sendo que 52 dos 58 pacientes
avaliados tiveram remissão completa dos sintomas e 6 não apresentaram remissão dos
sintomas mesmo com tratamento superior a 4 meses. Porém, até o momento da
realização deste estudo, não houve recidiva e continuaram com restrição dietética e
cuidados com hábitos e vícios que provocam o refluxo.
Entre as alterações de laringe e esôfago, as alterações no RLF não atingiram
preferencialmente as mucosas laríngea, faríngea e cavidade oral como sugere Eckley et
al. O artigo supõe que DRGE pode causar manifestações atípicas e comprometimento
típico de acometimento em nível esofágico e/ou gastroduodenal, sendo esses
assintomáticos frequentemente.
Dano esofágico, foi presente em apenas 3 dos pacientes, que confirma os dados
da literatura sobre a mucosa respiratória ser menos afeita às agressões do estômago.
Além disso, no RLF a motilidade esofágica é normal ou próxima disso. Contrariamente, na
esofagite a motilidade do esôfago é comprometida. Para concluir, as alterações de
esôfago e laringe sugeriram que a mucosa laríngea é mais acometida do que a mucosa
esofágica.
Artigo 2: Desvantagem vocal e estratégias de enfrentamento nas disfonias após
laringectomias
A laringectomia parcial supracricoide (LPSC), é apontada como mais vantajosa
do que a laringectomia total (LT), diferenciando das duas, a conservação do órgão. Sobre
taxas de sobrevivência, ambas são semelhantes. Após cirurgia, a LPSC apresenta
qualidade vocal roucosoprosa com inteligibilidade conservada, possibilitando
comunicação efetiva ao paciente e baixo impacto nas atividades sociais, e
consequentemente, melhor qualidade de vida.
A LT é um dos principais procedimentos dentro do tratamento do câncer de
laringe e dá ao paciente a necessidade de aprender uma nova forma de se comunicar
verbalmente e aprender a lidar com as mudanças na respiração e deglutição, na qual
interfere na sua vida. Sobre a avaliação, pode envolver quatro domínios principais:
funcionamento físico, psicológico, interação social e sintomas relacionados ao tratamento
da doença, portanto a maneira que o paciente lida com a doença influencia de forma
significativa o tratamento e os resultados. Por causa disso, há a necessidade de
enfrentamento (são resultados de esforços cognitivos e comportamentais utilizados para
gerenciar as demandas internas e externas diante de circunstâncias estressantes e as
emoções que elas geram).
O objetivo do estudo foi avaliar e comparar desvantagem vocal e estratégias de
enfrentamento da disfonia em dois grupos de pacientes de LPSC e LT. Avaliaram 17
pessoas divididas em 2 grupos: LPSC (8) e LT (9). Cinco sujeitos usavam prótese
traqueoesofágica, dois com voz esofágica e dois com eletrolaringe. Todos os pacientes
realizaram radioterapia depois da cirurgia. Foi respondido as questões do IDV-10 e
PEED-27, sendo o primeiro para que se entendam os impactos que a disfonia causa na
vida do indivíduo e o segundo, é uma autoavaliação, com finalidade de avaliar a maneira
pela qual pessoas com alteração vocal enfrentam seu problema de voz.
Os resultados mostraram que o grupo LPSC mostrou predomínio de voz “boa” e
o grupo LT mostrou predomínio também de voz boa. No artigo, chamou atenção a
tendência de ambos os grupos terem feito autoavaliações positivas, considerando-se a
extensão da laringectomia parcial supracricoide, ou a retirada total do órgão, que gerou
voz alaríngea. Pode-se levar em consideração fatores que influenciaram no autoconceito,
como as cirurgias de LPSC e LT que alteraram gravemente a estrutura laríngea ou
remoção da mesma. Isso levou ao comprometimento da QV intensamente ou levou os
pacientes buscarem fonação substitutiva, como voz esofágica, prótese traqueoesofágica,
entre outros. Outro fator contribuinte, é que os pacientes do estudo passaram por terapia
fonoaudiológica, facilitando a adaptação da nova voz e comunicação funcional.
Portanto, pode-se dizer que os sujeitos dos dois grupos utilizavam o dobro de
estratégias com foco na emoção, quando comparadas àquelas com foco no problema.
Diante disso, o grupo de LPSC e LT não evidenciaram diferenças nos aspectos de
autoavaliação da voz e desvantagem vocal.
Artigo 3: Perfil de participação em atividades vocais e estratégias de enfrentamento
da disfonia em pacientes com câncer de laringe tratados com radioterapia.
O câncer de laringe, tratado com radioterapia, visa exterminar o tumor, reduzi-lo
em parte ou diminuir a dor local para preservar as funções da respiração, deglutição e
comunicação oral. Porém, por consequência, este tratamento gera efeitos adversos com
diferentes graus como: fibrose, edema crônico, estenose de laringe, xerostomia,
odinofagia, mucosite, dermatite, osteorradionecrose, trismo, cárie e perda do paladar, nos
quais trazem impactos na qualidade de vida do paciente oncológico. Por isso, é
importante os protocolos de qualidade de vida que observam a autopercepção quanto ao
impacto da alteração vocal na vida do paciente e a análise das informações que trazem
os impactos da dificuldade na produção vocal.
Neste artigo, foi abordado o protocolo PPAV e o PEED-27, com o objetivo de
traçar o perfil de participação em atividades vocais e verificar as estratégias de
enfrentamento da disfonia dos pacientes irradiados por câncer de laringe.
É importanteressaltar que todos eram ex-tabagista e a maior parte, ex-etilista. O
número de sessões de radioterapia realizadas variou entre 10 e 35. Os efeitos da
radioterapia influenciam negativamente a função vocal, incluindo a percepção auditiva de
rugosidade, decréscimo da intensidade, aumento da tensão fonatória e outras mudanças
persistentes na qualidade vocal. O artigo traz um estudo recente que demonstrou esses
déficits, nos quais foram persistentes de 2 a 7 anos após a conclusão da radioterapia.
Segundo os estudos, o câncer de laringe acomete mais os homens nas faixas
etárias de 50 anos de idade, que corroboram com os achados deste artigo. Inclusive, a
identificação de pacientes ex-tabagistas e ex-etilistas neste estudo, estão de acordo com
os estudos que associam álcool como fatores de risco mais importantes e responsáveis
por 90% dos casos de câncer de laringe e de cavidade oral, com risco até 100 vezes
maior no caso do uso conjunto.
Comparados aos indivíduos que apresentam disfonia funcional ou
organofuncional ou outras disfonias orgânicas não relacionadas à carcinoma, acredita-se
que o paciente que sofre dos impactos do câncer de laringe e seu tratamento com
radiação, tendem a referir impacto vocal mais intenso em fatores que interferem na
qualidade de vida e na comunicação. Vale destacar que na literatura, há pouca referência
sobre a forma como as pessoas lidam com seus problemas de voz.
O resultado da aplicação do PEED-27, teve mais prevalência no enfoque na
emoção e a mais destacada foi: “É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os
outros são amáveis” (82%). Para explicar esses resultados destacados, pode-se dizer que
essas estratégias são maneiras de distorção da realidade pela qual o sujeito está
passando, além de manter o otimismo e esperança para evitar encarar o pior e de reagir
como se o problema não tivesse a devida importância.
Quanto ao enfoque no problema, os resultados mais frequentes foram: “eu acho
mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor” e
“descansar a voz me ajuda a lidar com meu problema de voz”. Com isso, essas
estratégias apenas sugerem que um indivíduo com distúrbio vocal busca soluções mais
práticas e concretas para enfrentar sua alteração na voz. Devido ao grande estigma do
câncer em nossa sociedade, isso colaborou para que os pacientes usem mais estratégias
de enfrentamento da disfonia com foco na emoção, para amenizar a inquietação,
frustração, ansiedade e desânimo, por isso, a aplicação do protocolo PEED-27 pode
direcionar o fonoaudiólogo a compreender como o paciente com esse câncer lida com
seu problema de voz.
Portanto, os pacientes tratados por meio da radioterapia exclusiva apresentaram
escores elevados PPAV quando comparado aos escores considerados na literatura para
pacientes disfônicos em geral, sendo a comunicação a mais afetada. O PEED-27
evidenciou que os mesmos utilizavam estratégias de enfrentamento da disfonia com
maior foco na emoção
Artigo 4: Relação entre a presença de sinais videolaringoscópicos sugestivos de
refluxo laringofaríngeo e distúrbio de voz em professoras.
No nosso país, o professor é considerado um paciente de alto risco para a
presença do distúrbio de voz (DV). Diante disso, o professor leciona em condições
adversas, seja do ambiente, seja da organização do trabalho, que consequentemente,
vive em uma situação de estresse físico e emocional, aspectos que prejudicam sua
atuação e favorecem o esforço vocal.
A doença do refluxo gastroesofágico se apresenta de diferentes formas e uma
delas é chamada de refluxo laringofaríngeo (RLF), estudada neste artigo. Frente a esta
temática, pesquisas realizadas com a população que atua em educação, como
professores de ensino fundamental, médio ou superior, são escassas. Destaca-se que os
servidores que mais procuraram esses setores com queixas de alergia, refluxo, distúrbio
de voz, dor de ouvido, entre outros, foram professores de ensino infantil, fundamental e
médio na Clínica referida pelo artigo.
Participaram um total de 121 professoras selecionadas de acordo com os
critérios de seleção apontada no artigo. Foram usados o Índice de Triagem para
Distúrbios de Voz (ITDV), Índice de Desvantagem Vocal (IDV) - Index 10 e o GRBASI. Os
médicos da Clínica de Otorrinolaringologia do hospital fizeram avaliação perceptivo-visual
das professoras, por meio do exame de videolaringoscopia, com uso de endoscópio,
telelaringoscópio e microcâmera. A visualização foi feita sob anestesia local (spray de
lidocaína), quando necessária. Na avaliação foi solicitado que cada professora realizasse
a emissão da vogal /i/. Em seguida, foram registrados dados referentes à condição
anatomofuncional da laringe considerando: presença de edema, hiperemia e/ou
paquidermia nas regiões interaritenoidea, retrocrioidea e nas aritenóides; alterações
funcionais; lesões estruturais e fechamento glótico.
A alteração de coaptação glótica apareceu na maioria das professoras, sendo
encontrados todos os tipos de fenda (fusiforme, triangular médio posterior, ampulheta,
triangular em toda extensão, fechamento irregular, anterior, hiato). Dessa forma,
considerou-se sim para quem apresentasse fenda e não para quem não apresentasse
nenhum tipo de fenda ou fenda triangular posterior, que se caracteriza como padrão
laríngeo feminino e quase nunca interfere na qualidade vocal.
Para considerar presença de sinais de RLF, o sujeito tinha que ter ao menos dois dos
possíveis sinais que podem ser encontrados no exame de videolaringoscopia como:
edema, hiperemia e/ou paquidermia na região interaritenoidea; edema e/ou hiperemia nas
regiões retrocrioidea e nas aritenoides; úlceras e granulomas de contato nos processos
vocais, estenoses da laringe posterior, da subglote.
A avaliação perceptivo-visual da laringe propiciou duas análises: determinar os
sujeitos que apresentavam alteração anatomofuncional das pregas vocais que justificasse
o distúrbio de voz e os que apresentavam sinais videolaringoscópicos de refluxo
laringofaríngeo. As pacientes foram divididas em dois grupos. No Grupo A, os sintomas
mais relatados foram: garganta seca, rouquidão, pigarro, cansaço ao falar. No Grupo B,
os sintomas foram: rouquidão, falha na voz, cansaço ao falar, garganta seca. No total,
verifica-se que o sintoma que obteve maior valor foi o sintoma rouquidão.
Fatores independentes para os sinais videolaringoscópicos sugestivos de RLF
foram idade e escore do instrumento IDV. Encontrou-se, professoras com idade igual ou
superior a 43 anos, portanto apresentaram uma chance maior de terem sinais de RLF
quando comparadas às professoras mais jovens. Diante desse achado, a idade
apresentou associação estatisticamente significativa com a presença de sinais sugestivos
de RLF. Os estudos de outras pesquisas referenciadas pelo artigo trazem constatações
que provavelmente justificam-se pelo declínio do funcionamento do organismo, que faz
com que os diferentes sistemas fiquem comprometidos e com dificuldades para
executarem as suas funções.
Vale ressaltar que algumas professoras estudadas na pesquisa não tinham
sintomas de refluxo laringofaríngeo, muito menos sintomas de azia (doença do refluxo
gastroesofágico), mas apresentavam sinais de RLF no exame otorrinolaringológico. O
contrário aconteceu também, ou seja, houve registro de professoras que relataram
apresentar sintomas de RLF mas não apresentavam sinais em exame. Tal fato confirma a
complexidade para se chegar a um diagnóstico de RLF. A alteração respiratória é um
aspecto clínico que gera dúvidas no diagnóstico, porque o deslocamento do conteúdo
gástrico do estômago, por meio do esôfago para a laringofaringe e as vias aéreas
superiores e inferiores, pode levar a diferentes sintomas clínicos, tais como pirose,
regurgitação, rouquidão, globus faríngeo e sintomas de alergia, tosse, prurido no nariz e
coriza. A falta de conhecimento da possível relação do refluxo e das alterações
respiratórias continua a ser uma questão para o diagnóstico.
Os dados da qualidade de voz (GRBASI) apontampara maior registro de grau
geral alterado, soprosidade, tensão e instabilidade no Grupo A (presença de sinais de
RLF) e de rugosidade no Grupo B (sem sinais), embora não tenha sido registrada
associação significativa. Diante de todos esses achados, pode-se concluir que a presença
de sinais videolaringoscópicos sugestivos de refluxo laringofaríngeo registrado em quase
metade das professoras estudadas não esteve associada à presença de distúrbio de voz.
A relação foi registrada nas professoras com idade maior ou igual a 43 anos e nas que
faziam autorreferência a desvantagem vocal em escore do IDV (13-20)