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ATIVIDADE DISFONIA E REFLUXO/ DISFONIA E CCP Nome: Franciane Lima Vieira Data: 17/12/2021 Instrução: Na tabela abaixo insira as informações mais relevantes sobre os 4 artigos. Artigo 1: Refluxo laringofaríngeo: estudo prospectivo correlacionando achados à videolaringoscopia e endoscopia digestiva alta (Disfonia X Refluxo). A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma alteração de consequência da volta do conteúdo do trato gástrico e algumas vezes gastroduodenal para o esôfago. O artigo traz os principais sintomas que são: pirose (queimação), regurgitação e dor subesternal. Alguns estudos recentes já comprovaram que DRGE tem duas diferentes manifestações: esofagite (DRGE) e extraesofágica de sintomas altos, broncoespasmo, asma, entre outros (RLF - Refluxo Laringofaríngeo). Na região laringofaríngea, essa doença atinge o epitélio apresentando características próprias nessa alteração. 80% das queixas que trazem incômodo de garganta, tem refluxo associado. Quando a videolaringoscopia é feita, pode-se encontrar edema e hiperemia da laringe, hiperemia e hiperplasia linfóide na parede posterior da faringe, alterações interaritenoideas, úlceras de contato, granuloma laríngeo, pólipos, edema de Reinke, estenose subglótica e laringite hipertrófica. Os sintomas referidos são: disfonia, tosse, sensação de globus faríngeo, pigarro, hipersalivação, odinofagia, disfagia alta, queimação na garganta e garganta seca. O tratamento dessa doença é eliminar os fatores que causam esses problemas ao paciente, orientando-o a mudar seus hábitos alimentares e hábitos de vida. Além disso, na maioria dos casos, é indicado tratamento medicamentoso durante um tempo recomendado. O objetivo principal deste artigo é estudar sobre as alterações de mucosas, tanto esofágica, quanto gástrica e laríngea dos pacientes selecionados com RLF. Foram selecionados 58 pacientes adultos, entre 21 e 78 anos de idade, e os critérios de seleção foram pacientes que apresentaram queixas de tempo superior a 3 meses e com sintomas que sugerem RLF. A partir disso, os pacientes foram tratados com orientações sobre postura e alimentação, com medicamento omeprazol 40 mg/dia pela manhã, em jejum, e antes do jantar durante 8 semanas. Após esse período, a recuperação foi evidente com melhora dos sintomas e os achados laringoscópicos. Nos resultados, a endoscopia digestiva mostrou que 58 pacientes avaliados (total), 7 apresentaram exame normal em seus resultados; 19 apresentaram gastrite leve e 28 gastrite acentuada. Na avaliação videolaringoscópica os achados foram: 49 pacientes com edema e hiperemia de laringe posterior e/ou alterações das pregas vocais e em 9 pacientes não entraram alterações. O tratamento clínico, em média, durou 3 meses, sendo que 52 dos 58 pacientes avaliados tiveram remissão completa dos sintomas e 6 não apresentaram remissão dos sintomas mesmo com tratamento superior a 4 meses. Porém, até o momento da realização deste estudo, não houve recidiva e continuaram com restrição dietética e cuidados com hábitos e vícios que provocam o refluxo. Entre as alterações de laringe e esôfago, as alterações no RLF não atingiram preferencialmente as mucosas laríngea, faríngea e cavidade oral como sugere Eckley et al. O artigo supõe que DRGE pode causar manifestações atípicas e comprometimento típico de acometimento em nível esofágico e/ou gastroduodenal, sendo esses assintomáticos frequentemente. Dano esofágico, foi presente em apenas 3 dos pacientes, que confirma os dados da literatura sobre a mucosa respiratória ser menos afeita às agressões do estômago. Além disso, no RLF a motilidade esofágica é normal ou próxima disso. Contrariamente, na esofagite a motilidade do esôfago é comprometida. Para concluir, as alterações de esôfago e laringe sugeriram que a mucosa laríngea é mais acometida do que a mucosa esofágica. Artigo 2: Desvantagem vocal e estratégias de enfrentamento nas disfonias após laringectomias A laringectomia parcial supracricoide (LPSC), é apontada como mais vantajosa do que a laringectomia total (LT), diferenciando das duas, a conservação do órgão. Sobre taxas de sobrevivência, ambas são semelhantes. Após cirurgia, a LPSC apresenta qualidade vocal roucosoprosa com inteligibilidade conservada, possibilitando comunicação efetiva ao paciente e baixo impacto nas atividades sociais, e consequentemente, melhor qualidade de vida. A LT é um dos principais procedimentos dentro do tratamento do câncer de laringe e dá ao paciente a necessidade de aprender uma nova forma de se comunicar verbalmente e aprender a lidar com as mudanças na respiração e deglutição, na qual interfere na sua vida. Sobre a avaliação, pode envolver quatro domínios principais: funcionamento físico, psicológico, interação social e sintomas relacionados ao tratamento da doença, portanto a maneira que o paciente lida com a doença influencia de forma significativa o tratamento e os resultados. Por causa disso, há a necessidade de enfrentamento (são resultados de esforços cognitivos e comportamentais utilizados para gerenciar as demandas internas e externas diante de circunstâncias estressantes e as emoções que elas geram). O objetivo do estudo foi avaliar e comparar desvantagem vocal e estratégias de enfrentamento da disfonia em dois grupos de pacientes de LPSC e LT. Avaliaram 17 pessoas divididas em 2 grupos: LPSC (8) e LT (9). Cinco sujeitos usavam prótese traqueoesofágica, dois com voz esofágica e dois com eletrolaringe. Todos os pacientes realizaram radioterapia depois da cirurgia. Foi respondido as questões do IDV-10 e PEED-27, sendo o primeiro para que se entendam os impactos que a disfonia causa na vida do indivíduo e o segundo, é uma autoavaliação, com finalidade de avaliar a maneira pela qual pessoas com alteração vocal enfrentam seu problema de voz. Os resultados mostraram que o grupo LPSC mostrou predomínio de voz “boa” e o grupo LT mostrou predomínio também de voz boa. No artigo, chamou atenção a tendência de ambos os grupos terem feito autoavaliações positivas, considerando-se a extensão da laringectomia parcial supracricoide, ou a retirada total do órgão, que gerou voz alaríngea. Pode-se levar em consideração fatores que influenciaram no autoconceito, como as cirurgias de LPSC e LT que alteraram gravemente a estrutura laríngea ou remoção da mesma. Isso levou ao comprometimento da QV intensamente ou levou os pacientes buscarem fonação substitutiva, como voz esofágica, prótese traqueoesofágica, entre outros. Outro fator contribuinte, é que os pacientes do estudo passaram por terapia fonoaudiológica, facilitando a adaptação da nova voz e comunicação funcional. Portanto, pode-se dizer que os sujeitos dos dois grupos utilizavam o dobro de estratégias com foco na emoção, quando comparadas àquelas com foco no problema. Diante disso, o grupo de LPSC e LT não evidenciaram diferenças nos aspectos de autoavaliação da voz e desvantagem vocal. Artigo 3: Perfil de participação em atividades vocais e estratégias de enfrentamento da disfonia em pacientes com câncer de laringe tratados com radioterapia. O câncer de laringe, tratado com radioterapia, visa exterminar o tumor, reduzi-lo em parte ou diminuir a dor local para preservar as funções da respiração, deglutição e comunicação oral. Porém, por consequência, este tratamento gera efeitos adversos com diferentes graus como: fibrose, edema crônico, estenose de laringe, xerostomia, odinofagia, mucosite, dermatite, osteorradionecrose, trismo, cárie e perda do paladar, nos quais trazem impactos na qualidade de vida do paciente oncológico. Por isso, é importante os protocolos de qualidade de vida que observam a autopercepção quanto ao impacto da alteração vocal na vida do paciente e a análise das informações que trazem os impactos da dificuldade na produção vocal. Neste artigo, foi abordado o protocolo PPAV e o PEED-27, com o objetivo de traçar o perfil de participação em atividades vocais e verificar as estratégias de enfrentamento da disfonia dos pacientes irradiados por câncer de laringe. É importanteressaltar que todos eram ex-tabagista e a maior parte, ex-etilista. O número de sessões de radioterapia realizadas variou entre 10 e 35. Os efeitos da radioterapia influenciam negativamente a função vocal, incluindo a percepção auditiva de rugosidade, decréscimo da intensidade, aumento da tensão fonatória e outras mudanças persistentes na qualidade vocal. O artigo traz um estudo recente que demonstrou esses déficits, nos quais foram persistentes de 2 a 7 anos após a conclusão da radioterapia. Segundo os estudos, o câncer de laringe acomete mais os homens nas faixas etárias de 50 anos de idade, que corroboram com os achados deste artigo. Inclusive, a identificação de pacientes ex-tabagistas e ex-etilistas neste estudo, estão de acordo com os estudos que associam álcool como fatores de risco mais importantes e responsáveis por 90% dos casos de câncer de laringe e de cavidade oral, com risco até 100 vezes maior no caso do uso conjunto. Comparados aos indivíduos que apresentam disfonia funcional ou organofuncional ou outras disfonias orgânicas não relacionadas à carcinoma, acredita-se que o paciente que sofre dos impactos do câncer de laringe e seu tratamento com radiação, tendem a referir impacto vocal mais intenso em fatores que interferem na qualidade de vida e na comunicação. Vale destacar que na literatura, há pouca referência sobre a forma como as pessoas lidam com seus problemas de voz. O resultado da aplicação do PEED-27, teve mais prevalência no enfoque na emoção e a mais destacada foi: “É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis” (82%). Para explicar esses resultados destacados, pode-se dizer que essas estratégias são maneiras de distorção da realidade pela qual o sujeito está passando, além de manter o otimismo e esperança para evitar encarar o pior e de reagir como se o problema não tivesse a devida importância. Quanto ao enfoque no problema, os resultados mais frequentes foram: “eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor” e “descansar a voz me ajuda a lidar com meu problema de voz”. Com isso, essas estratégias apenas sugerem que um indivíduo com distúrbio vocal busca soluções mais práticas e concretas para enfrentar sua alteração na voz. Devido ao grande estigma do câncer em nossa sociedade, isso colaborou para que os pacientes usem mais estratégias de enfrentamento da disfonia com foco na emoção, para amenizar a inquietação, frustração, ansiedade e desânimo, por isso, a aplicação do protocolo PEED-27 pode direcionar o fonoaudiólogo a compreender como o paciente com esse câncer lida com seu problema de voz. Portanto, os pacientes tratados por meio da radioterapia exclusiva apresentaram escores elevados PPAV quando comparado aos escores considerados na literatura para pacientes disfônicos em geral, sendo a comunicação a mais afetada. O PEED-27 evidenciou que os mesmos utilizavam estratégias de enfrentamento da disfonia com maior foco na emoção Artigo 4: Relação entre a presença de sinais videolaringoscópicos sugestivos de refluxo laringofaríngeo e distúrbio de voz em professoras. No nosso país, o professor é considerado um paciente de alto risco para a presença do distúrbio de voz (DV). Diante disso, o professor leciona em condições adversas, seja do ambiente, seja da organização do trabalho, que consequentemente, vive em uma situação de estresse físico e emocional, aspectos que prejudicam sua atuação e favorecem o esforço vocal. A doença do refluxo gastroesofágico se apresenta de diferentes formas e uma delas é chamada de refluxo laringofaríngeo (RLF), estudada neste artigo. Frente a esta temática, pesquisas realizadas com a população que atua em educação, como professores de ensino fundamental, médio ou superior, são escassas. Destaca-se que os servidores que mais procuraram esses setores com queixas de alergia, refluxo, distúrbio de voz, dor de ouvido, entre outros, foram professores de ensino infantil, fundamental e médio na Clínica referida pelo artigo. Participaram um total de 121 professoras selecionadas de acordo com os critérios de seleção apontada no artigo. Foram usados o Índice de Triagem para Distúrbios de Voz (ITDV), Índice de Desvantagem Vocal (IDV) - Index 10 e o GRBASI. Os médicos da Clínica de Otorrinolaringologia do hospital fizeram avaliação perceptivo-visual das professoras, por meio do exame de videolaringoscopia, com uso de endoscópio, telelaringoscópio e microcâmera. A visualização foi feita sob anestesia local (spray de lidocaína), quando necessária. Na avaliação foi solicitado que cada professora realizasse a emissão da vogal /i/. Em seguida, foram registrados dados referentes à condição anatomofuncional da laringe considerando: presença de edema, hiperemia e/ou paquidermia nas regiões interaritenoidea, retrocrioidea e nas aritenóides; alterações funcionais; lesões estruturais e fechamento glótico. A alteração de coaptação glótica apareceu na maioria das professoras, sendo encontrados todos os tipos de fenda (fusiforme, triangular médio posterior, ampulheta, triangular em toda extensão, fechamento irregular, anterior, hiato). Dessa forma, considerou-se sim para quem apresentasse fenda e não para quem não apresentasse nenhum tipo de fenda ou fenda triangular posterior, que se caracteriza como padrão laríngeo feminino e quase nunca interfere na qualidade vocal. Para considerar presença de sinais de RLF, o sujeito tinha que ter ao menos dois dos possíveis sinais que podem ser encontrados no exame de videolaringoscopia como: edema, hiperemia e/ou paquidermia na região interaritenoidea; edema e/ou hiperemia nas regiões retrocrioidea e nas aritenoides; úlceras e granulomas de contato nos processos vocais, estenoses da laringe posterior, da subglote. A avaliação perceptivo-visual da laringe propiciou duas análises: determinar os sujeitos que apresentavam alteração anatomofuncional das pregas vocais que justificasse o distúrbio de voz e os que apresentavam sinais videolaringoscópicos de refluxo laringofaríngeo. As pacientes foram divididas em dois grupos. No Grupo A, os sintomas mais relatados foram: garganta seca, rouquidão, pigarro, cansaço ao falar. No Grupo B, os sintomas foram: rouquidão, falha na voz, cansaço ao falar, garganta seca. No total, verifica-se que o sintoma que obteve maior valor foi o sintoma rouquidão. Fatores independentes para os sinais videolaringoscópicos sugestivos de RLF foram idade e escore do instrumento IDV. Encontrou-se, professoras com idade igual ou superior a 43 anos, portanto apresentaram uma chance maior de terem sinais de RLF quando comparadas às professoras mais jovens. Diante desse achado, a idade apresentou associação estatisticamente significativa com a presença de sinais sugestivos de RLF. Os estudos de outras pesquisas referenciadas pelo artigo trazem constatações que provavelmente justificam-se pelo declínio do funcionamento do organismo, que faz com que os diferentes sistemas fiquem comprometidos e com dificuldades para executarem as suas funções. Vale ressaltar que algumas professoras estudadas na pesquisa não tinham sintomas de refluxo laringofaríngeo, muito menos sintomas de azia (doença do refluxo gastroesofágico), mas apresentavam sinais de RLF no exame otorrinolaringológico. O contrário aconteceu também, ou seja, houve registro de professoras que relataram apresentar sintomas de RLF mas não apresentavam sinais em exame. Tal fato confirma a complexidade para se chegar a um diagnóstico de RLF. A alteração respiratória é um aspecto clínico que gera dúvidas no diagnóstico, porque o deslocamento do conteúdo gástrico do estômago, por meio do esôfago para a laringofaringe e as vias aéreas superiores e inferiores, pode levar a diferentes sintomas clínicos, tais como pirose, regurgitação, rouquidão, globus faríngeo e sintomas de alergia, tosse, prurido no nariz e coriza. A falta de conhecimento da possível relação do refluxo e das alterações respiratórias continua a ser uma questão para o diagnóstico. Os dados da qualidade de voz (GRBASI) apontampara maior registro de grau geral alterado, soprosidade, tensão e instabilidade no Grupo A (presença de sinais de RLF) e de rugosidade no Grupo B (sem sinais), embora não tenha sido registrada associação significativa. Diante de todos esses achados, pode-se concluir que a presença de sinais videolaringoscópicos sugestivos de refluxo laringofaríngeo registrado em quase metade das professoras estudadas não esteve associada à presença de distúrbio de voz. A relação foi registrada nas professoras com idade maior ou igual a 43 anos e nas que faziam autorreferência a desvantagem vocal em escore do IDV (13-20)
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