NOBS, NOAS, PACTOS E NAÇÕES DE FINANCIAMENTO DO SUS

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NOBS (normas operacionais basicas), PACTOS E NOÇÕES DE FINANCIAMENTO DO SUS
➔ O que precisamos saber sobre as NOBs no geral??
➢ Tentam regular o “como” operacionalizar o SUS, como colocar em prática os princípios e as diretrizes.
➢ Viabilizam a descentralização enquanto municipalização.
➢ Criam mecanismos de repasses financeiros entre os entes federados.
➢ Evoluíram ao longo da década de 90, culminando na NOB 96, com a máxima da Gestão Plena da Atenção Básica pelos municípios.
As Normas Operacionais Básicas - NOB elas tentaram regular ao longo da década de 90 o como operacionar o SUS. Como de fato fazer a descentralização acontecer em um sistema totalmente centralizado na União. A descentralização do SUS no Brasil, veio quase como sinônimo de Municipalização, com a justificativa que as pessoas moram no território do município.
Se na Lei 8.142 diz que terá que ter o repasse fundo a fundo, com uma divisão tripartite do financiamento, as NOBs vem para dizer como isso vai acontecer: o quanto será repassado? Vou pagar pelo o que? Pelo serviço prestado? Pelo plano de investimento? Pelo plano de construção de um hospital?
➔ O que precisamos saber sobre a NOB 91?
Nessa imagem é possível observar um período de transição em que ainda se tem o INAMPS, com os serviços ainda bem divididos entre a parte assistencial pelo INAMPS e a parte de prevenção e promoção da saúde pública a cargo do Ministério da Saúde.
E como o INAMPS ainda possuía o controle do financiamento descontado direto da folha de salário do trabalhador, então esse órgão tinha bem mais dinheiro para gerenciar a saúde do que o próprio Ministério da Saúde.
O INAMPS fazia essa distribuição de investimento com a lógica de pagar o procedimento realizado, logo, cidades maiores melhor estruturadas recebiam mais dinheiro e concentravam mais procura, mais demandas por atendimento, desse modo, acabavam sendo beneficiadas. No entanto, a consequência disso é que cidades muito pequenas não recebiam dinheiro suficiente para investir na estrutura da saúde local, apenas para manutenção dos serviços já realizados, deixando a população local desassistida e que migram para buscar atendimento nas grandes cidades.
➢ Atividades Hospitalares - AIH (Autorizações de Internação hospitalar) - Quanto mais eu interno, mais dinheiro eu recebo
➢ Atividades de cobertura ambulatorial - UCA (Unidade de Cobertura Ambulatorial) - Consultas mais básicas, procedimentos mais simples
  ● Favorecimento das grandes cidades
  ● Criação do SIA-SUS e do SIH (sistema criado para gerenciar números de internações, procedimentos e outros para repasse de verba do governo)
➔ O que precisamos saber sobre a NOB 93?
Nesse período finalmente se tem o fim do INAMPS. E começa a se observar 3 figuras para a representação de municípios em classificações diferentes. Através dessas classificações os municípios recebiam pelos serviços prestados mais um adicional com base em sua categoria:
- Municípios Incipientes recebiam pouca verba;
- Municípios Parciais verba média;
- Municípios Semiplena bastante verba (oferta não só atendimentos básicos, mas também serviços de maior complexidade);
Isso incentiva os municípios a quererem melhorar para receberem maior verba governamental e terem maior autonomia para o repasse do dinheiro, pois para Gestores Semiplena é feito fundo a fundo direto do Ministério da Saúde, com menor burocracia e maior responsabilidade na prestação de contas.
A ampliação e competitividade entre os municípios ativa o interesse e vontade política. E, por mais que pouco para municípios incipientes, ocorreu o acréscimo de um percentual em cima de cada procedimento realizado, o que permitia um pouco de investimento para municípios muito pequenos, o que na NOB 91 não permitia.
➔ Institui a CIT e a CIB
➢ CIT (Comissão Intergestores Tripartites) - Tem por finalidade assistir o Ministério da Saúde na elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do SUS
- Participantes:
- CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (autoridade máxima da gestão do SUS dentro de cada Estado)
- Ministério da Saúde
- CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (autoridade máxima da gestão do SUS dentro da esfera municipal)
➢ CIB (Comissão Intergestores Bipartites) - Instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS.
- Participantes: 
- SES - Secretário Estadual de Saúde
– CONASEMS
➢ Pautam- se nos princípios de regionalização (discutir a política de saúde da região, de acordo com seu território) e hierarquização com vistas ao alcance da integralidade da atenção.
A CIT e a CIB foram implantadas durante a NOB 93 que ainda existe nos dias atuais plenamente.
➔ O que precisamos saber sobre a NOB 96?
Entre as NOBs, a 96 foi a que trouxe mais alterações em termos de repasse do financiamento e uma proximidade entre as verbas que os municípios receberam. Os municípios são categorizados apenas entre Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal, na primeira onde o município deveria ser responsável por ofertar toda a atenção básica, desde as ações de consultas médicas, imunização, acompanhamento da tuberculose, entre outros. E no segundo GPSM, além das unidades básicas, é o gerenciamento de toda a rede terciária, com oferta de serviços tanto secundários, quanto terciário.
Na 96, se iguala os municípios no sentido que todos independente de ter Gestão Plena da Atenção Básica ou Gestão Plena do Sistema Municipal, começam a ter um repasse fundo a fundo de forma regular e automática, sem atrasos. Nesse momento, o município começa a ter alguma autonomia e possibilidade de investimento na sua rede, devido a essa regularidade e previsibilidade do repasse.
➢ PAB (piso assistencial básico) FIXO - Definido a partir de um valor per capita nacional e multiplicado pelo número de habitantes de cada município.
➢ PAB VARIÁVEL - PSF, PACS, Assistência Farmacêutica Básica.
➢ Assistência Hospitalar e Ambulatorial / Vigilância Sanitária / Epidemiologia e Controle de Doenças = = = > Tetos Financeiros com valores negociados pela CIB através do PPI.
Aqui muda aquela ideia de pagamento por unidade de cobertura ambulatorial e por autorização de internação hospitalar, para o PAB FIXO (Piso Assistencial Básico, definido a partir do número de habitantes de cada município), PAB VARIÁVEL (ele varia porque é de acordo com o que o município consegue ofertar para além dos serviços básicos, assim, cada programa instalado, como farmacêutico, da família, entre outros, o município ganha mais verba) e os tetos financeiros com valores negociados e acordados pela CIB, para assistência hospitalar e ambulatorial, vigilância sanitária. Epidemiologia e controle de doenças.
É muito importante entender que a forma de financiamento do sistema de saúde é o indutor do modelo de assistência à saúde. Exemplos:
NOB 91 - Se pagava por procedimento realizado, então quanto mais caro a cirurgia, consulta, etc., mas o município ganhava, eles induzem as intervenções e não ações voltadas à prevenção e promoção à saúde, com um modelo curativista.
NOB 96 - No PAB VARIÁVEL você tem um financiamento que incentiva a criação de programas de prevenção e promoção à saúde, incentivando os municípios a se interessarem pela implantação.
➢ Institui a Programação Pactuada e Integrada (PPI) como: "o instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos e da explicitação do pacto estabelecido entre as três esferas de governo" (Brasil, 1996).
➢ As PPI elaboradas por cada município, ou pactuada entre um conjunto de municípios, são harmonizadas e compatibilizadas pelas CIB. (Scatena e Tanaka, 2001, p. 66)
É um instrumento de gestão que funciona como uma programação orçamentária para gerenciar o financiamento do SUS, discutida e decidida nas CIBs.
➔ O que precisamos saber sobre as Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS)-SUS?
➢ Objetivo: “promover maior equidade da alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde”(Brasil, 2003)
➢ Ideia de gestão da atenção básica ampliada: Além do PAB, recebia-se por: atendimento específico para DM, eletrocardiograma, teste de gravidez…
➢ Foco na regionalização e organização da assistência. Com implantação de unidades responsáveis pela regulação de urgências, consultas, leitos...
➢ Plano Diretor Regional (Elaborado pelas Secretaria Estadual de Saúde em consonância com os municípios, e apoiado aprovado em CIB e CIT)
➢ Programação da Política de atenção de alta complexidade/custo no SUS pelos estados
Foram 2 NOAS, e ambas foram escritas com uma preocupação mais focada nessa questão de tentar produzir um acesso mais equitativo em termos de organização das redes e da oferta dos serviços assistenciais, enquanto a NOB estava mais preocupada com a descentralização do financiamento.
➔ Década de 90 - NOBs:
➢ Aprimorar mecanismos de repasse de recursos;
Focando na descentralização do SUS.
➢ 1º Ciclo político de organização do SUS: Protagonismo da esfera municipal;
➔ 2001/2002 - NOAS:
➢ Planos Diretores Regionais de investimentos;
➢ Redes assistenciais;
➢ 2º Ciclo político de organização do SUS: Processo de construção da regionalização e redes de atenção à saúde;
➔ 2006 - Pacto da Saúde:
➢ Gestão Pública de Resultados
➢ Responsabilidade Sanitária Compartilhada
➔ Pacto da Saúde
1. Pacto pela vida: Vem com a preocupação de estabelecer algumas metas de saúde para a agenda nacional, acompanhou muitas das diretrizes da OMS. Começamos a ter o fortalecimento para implantar Política de Atenção à Saúde a Pessoa Idosa, começa a se falar de temas como mudança de hábitos, alimentação saudável, realizar atividade física, se criou os comitês de vigilância de óbito materno infantil, se criou o Programa do Antitabagismo com capacitação das unidades de saúde para a formação de grupos, entre outras ações. Eram tratamentos que o Brasil começou a bancar via SUS com o objetivo de promover saúde e acompanhar as propostas e metas que estavam sendo feitas pela ONU.
2. Pacto em defesa do SUS: Ele veio com a ideia de fortalecer o SUS como política de estado e não de governo regente.
➢ SUS como política de Estado e não de governo!
➢ Estabelecimento de diálogo com a sociedade
➢ Elaboração e publicação da Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde
➢ Luta pela regulamentação da EC29 pelo congresso nacional, que assegurou aplicação de recursos mínimos na Saúde pelas três esferas de governo. Para fazer com o que seja da saúde seja realmente aplicado na saúde.
➢ Ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais (uma forma de aproximar o SUS com o entendimento popular)
3. Pacto de gestão do SUS: Irá mudar de novo a lógica do financiamento. Segue tendo o PAB FIXO e PAB VARIÁVEL, porém apenas para o bloco da atenção básica. Os outros blocos receberam seu recurso à parte e não se pode mais reaplicar o recurso de um bloco para outro.
➢ Estabelece as responsabilidades de cada esfera de governo.
➢ Repasse fundo a fundo dos recursos do governo federal em 05 blocos de custeio mais um de investimento à parte:
1. Atenção Básica
2. Vigilância em Saúde
3. Assistência Farmacêutica
4. Atenção de média e alta complexidade
5. Gestão do SUS
6. Investimento
➢ Todos os municípios passam a ser considerados plenos em sua capacidade de gestão, pela assinatura do termo de compromisso de gestão.
➔ DECRETO Nº 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011 - Regulamenta a Lei 8080/90
➢ Organização:
- Rede regionalizada e hierarquizada (extremamente detalhado)
➢ Planejamento:
- Ascendente de base municipal
- Planos de Saúde articulados para a otimização de recursos financeiros, segundo as diretrizes dadas pelo Conselho Nacional de Saúde
➢ Assistência:
- Referência e contra referência (ex: transplantes, tipos raros de câncer)
- Garantia de integralidade
- RENASES (Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde) e RENAME (Relação Nacional de Medicinas Essenciais
➢ Articulação Interfederativa:
- CIB
- CIT
- CIR (Comissão Intergestora Regional)
● Dispõe sobre Articulação interfederativa
1. Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde; (busca a facilidade de locomoção do usuário, pelo atendimento mais perto de sua casa)
§ 1º Poderão ser instituídas Regiões de Saúde interestaduais, compostas por Municípios limítrofes, por ato conjunto dos respectivos Estados em articulação com os Municípios.
§ 2º A instituição de Regiões de Saúde situadas em áreas de fronteira com outros países deverá respeitar as normas que regem as relações internacionais.
➢ Art. 5º Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de:
I. Atenção Primária;
II. Urgência e Emergência;
III. Atenção Psicossocial;
IV. Atenção Ambulatorial Especializada e Hospitalar;
V. Vigilância em Saúde.
- Parágrafo único. A instituição das Regiões de Saúde observará cronograma pactuado nas Comissões Intergestores
➢ Art. 6º As Regiões de Saúde serão referência para as transferências de recursos entre os entes federativos.
No Rio de Janeiro temos 9 regiões em saúde, estando Macaé dentro da Região Norte Fluminense.
★ RECAPITULANDO:
Na Constituição Federal de 1988 nasce o SUS, e existia o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias que permitia uma normativa transitória para enquanto não se definia algo. Por exemplo: Enquanto não se definia qual o percentual que cada ente federal ou a união terá que aplicar à saúde, eu tenho uma disposição transitória que dá conta disso por um curto período de tempo, até surgir uma lei que regulamente.
Nesse Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, se tinha que 30% do Orçamento da Seguridade Social (engloba a Saúde, Previdência Social e Assistência Social) deve ser direcionado à saúde.
Em 90 a gente tem a Lei 8142/90 e as NOBs, que vão estabelecer o financiamento tripartite do repasse dos recursos automáticos da união para estados, municípios e DF.
Em 96 a NOB era institui o PAB FIXO, o PAB VARIÁVEL e os tetos da assistência e vigilância. Que permitiu que os municípios conseguissem ter autonomia para investir em sua própria rede.
Em 2000, temos a EC 29 que definiu o percentual mínimo da receita corrente líquida que cada município, estado e união arrecadam que deveria ser investido na saúde.
- Municípios: 15%
- Estados: 12%
- União: Montante ano anterior + variação do PIB: como já não tinha ligação com a arrecadação da união pela seguridade social, acabou a saúde sendo prejudicada com uma diminuição de investimentos e a previdência sofreu uma bonificação conseguindo uma fatia cada vez maior do bolo. Lembrando que na Constituição dizia que 30% da seguridade social deveria ser da saúde, a EC29 fez isso cair de vez por terra.
Em 2007, temos o Pacto de Gestão do SUS, que cria os blocos de financiamento da saúde (5 de custeio + 1 de investimento).
Em 2012, temos a Lei Complementar 141, que rompe a adulteração do conceito do que são as Ações e Serviços Públicos de Saúde. Anteriormente, com o estabelecimento dos 15% de investimento do recurso para os municípios, os gestores regentes encontraram uma brecha e se aproveitaram do amplo conceito que tem a palavra saúde para justificar gastos com outros serviços dentro do investimento destinado para a saúde. Ex: pagar a merenda dos alunos é saúde pois permite acesso à educação e alimentação balanceada nas escolas. A Lei complementar irá romper com isso definindo quais são as ações e serviços de saúde que podem ser incluídos nos 15%.
Em 2015, tivemos a EC 86, que vincula o investimento da União ao percentual da RCL que iria atingir 15% em 2021. Agora a união voltava a estar vinculada ao orçamento da seguridade social. Infelizmente, isso durou muito pouco, pois em 2016 tivemos a EC 95, que congela os gastos em saúde por 20 anos, vinculando a variação de investimento à saúde ao IPCA, vulgo inflação de comércio.Nesse período de 2016 passamos por uma forte crise econômica no país, o que ativa a austeridade fiscal, que busca o controle da inflação por meio do corte de gastos em serviços básicos.
Em 2017, nós temos o SUS LEGAL, que corta os 5 blocos de custeio + 1 de investimento, para apenas 2 blocos apenas, sendo um de investimento e o outro de custeio. Isso teve dois lados da moeda: Ao olhar do gestor municipal isso favorece, pois dá uma maior autonomia para se decidir como o investimento será gasto. No entanto, se o financiamento é o indutor do modelo de como os serviços serão ofertados, a falta de controle sobre a gestão do recurso, pode ser algo bom na mão de um bom gestor, mas na mão de um ruim, o responsável por fragilizar o SUS.
Em 2019, tivemos o PREVINE BRASIL, através da Portaria 2979, que estabelece um novo modelo de investimento para a atenção básica à saúde. Anteriormente, apesar dos blocos de custeio e investimento, a ideia do PAB FIXO e PAB VARIÁVEL se manteve para a atenção básica. Agora, não se recebe mais PAB FIXO, se recebe por captação ponderada pelo número de cadastros, ou seja, se eu tenho um município de 50 mil habitantes, mas apenas 25 mil habitantes cadastrados, você só recebe pelos cadastrados. Outros pontos debatidos no Previne Brasil:
- Retira o NASF (Núcleo de Apoio e Saúde da Família) dos incentivos de ações estratégicas.
- Pagamento por desempenho: volta aquela ideia de pagar por procedimentos e metas da NOB 91.
CARACTERÍSTICAS E IMPLICAÇÕES PARA O TRABALHO NA ENFERMAGEM.
Programa saúde da família- PSF: conceito ultrapassado. Nasceu em 1994, mas depois se torna Estratégia de saúde da família (ESF).
Estratégia de Saúde da Família- ESF: escolha política de organização da Atenção Primária que surge em 2006 com a primeira PNAB. A estratégia é mais abrangente que funciona sob uma política específica.
Atenção Primária à Saúde- APS: conceito universal presente em todos os países. Primeiro nível de atenção nas redes de atenção à saúde. É um descritor em saúde.
Atenção Básica: conceito nacional relacionado com a APS. É o primeiro nível de atenção nas redes de atenção à saúde, sendo porta de entrada do sistema e a forma de coordenação do cuidado.
A Unidade de Saúde da Família não necessariamente possui uma ESF, que é uma escolha do gestor. Nas Unidades Básicas Tradicionais o enfermeiro é ligado a um programa específico e pode-se ter especialidades médicas atendendo e enfermeiros especialistas também. A lógica é que se tenham especialidades básicas que atuem diretamente nos programas de saúde pública. Não possui agente comunitário de saúde (ACS).
A Estratégia de Saúde da Família é composta por uma Equipe de Saúde da Família (1 enf, 1 med, ACS e técnico de enf) com profissionais generalistas. Necessariamente deve haver descrição da clientela em um território definido.
A Unidade Básica não atua com foco no território, então qualquer pessoa é atendida independente de sua moradia.
histórico
Relatório Downson (1920)
Foi um médico que durante a segunda guerra fez um relatório do diagnóstico da situação do sistema de saúde do Reino Unido e propôs soluções para os problemas encontrados. Nesse relatório é apresentada a ideia de territorialização e de redes de atenção à saúde, visando melhorar a eficiência dos gastos se organizados de acordo com a necessidade. É proposto que as pessoas recebam atenção à saúde próximo as suas casas e atenção domiciliar, veiculadas à uma unidade de referência. Também trouxe a ideia de um prontuário único para registro da história clínica.
como surgiu a aps no brasil
Os visitadores sanitários (da SESP) atuavam diretamente na comunidade apesar de não existir estratégia de saúde da família, era a forma de organizar os serviços de saúde. Na década de 80, existiu uma questão da seca no Ceará, então foi feito pelo Governo Federal um programa emergencial para atender a população em que 6000 pessoas foram selecionadas para trabalharem como agentes de saúde local, para atender essas famílias afetadas pela seca. Foi uma ideia que deu tão certo que em 1988 o estado do Ceará passa a financiar esse programa.
Em 1991 o Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde- PACS.
O Agente de Saúde, por viver a realidade da comunidade pode intervir na mesma. Trazem um elo entre a equipe de saúde e o seu território de atuação.
Até a PNAB de 2017 existia um número médio de famílias por AC e cada um ficava responsável por uma microárea, isso permite direcionar o processo de cuidado e atenção do familiar de acordo com seu perfil.
o enfermeiro
De acordo com a PNAB de 2017 são atribuições do Enfermeiro:
· Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos espaços comunitários, em todos os ciclos de vida.
· Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitação de exames, prescrição de medicações, diretrizes clínicas e terapêuticas e etc. Cada município tem autonomia para normatizar a conduta do enfermeiro.
· Realizar ou supervisionar acolhimento com escuta ativa e classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos.
· Realizar estratificação de risco e elaborar planos de cuidado para pessoas com condições crônicas junto ao resto da equipe.
· Realizar atividades em grupo e encaminhar usuários a outros serviços conforme fluxo estabelecido pela rede local.
· Supervisionar, planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos de enfermagem, ACS e ACE. O enfermeiro responde pelas ações dos técnicos e ACS.
· Implementar e manter atualizados os protocolos. É comum em unidades bem estruturadas ter Protocolos Operacionais Padrão- POPs para cada serviço.
a equipe
Não tem como trabalhar sozinho, então é necessária uma equipe trabalhando em um plano assistencial comum que tenha comunicação efetiva.
O NASF (núcleo de apoio a saúde da família), foi criado para apoiar a ESF no sentido matricial (o paciente não é encaminhado, e sim o profissional é solicitado para realizar uma visita com o profissional da ESF).
o nasf
Tem como objetivo aumentar a resolutividade e qualidade da atenção básica, ampliando seu repertório de ações, capacidade de cuidado de cada profissional e o acesso da população a ofertas mais abrangentes e próximas das suas necessidades.
políticas nacionais de atenção básica
Antes da PNAB 2017:
· Mínimo de 4 ACS e máximo de 12 por equipe.
· Limite de 750 pessoas por AC
· Limite de 4000 cadastrados por equipe
· CH semanal de 40h para todos os profissionais, exceto médicos
Adendos da PNAB 2017:
· Equipe de atenção básica: composta no mínimo por um médico de preferência da família e comunidade, enfermeiro em saúde da família, técnico de enfermagem e AC.
· Número de ACS varia de acordo com a demanda como critérios demográficos.
· Em áreas de grande disposição territorial tem-se o máximo de 750 pessoas por ACS.
· CH semanal para a equipe de saúde da família de 40h para todos profissionais.
· Equipe de Atenção Básica e AB: A gestão municipal a compõe de acordo com a necessidade do município. Deverão ser compostas minimamente por médico, enfermeiro e técnico, especializados em saúde da família.
· Recomenda-se a inclusão de um Gerente de Atenção Básica para garantir um planejamento em saúde de acordo com as necessidades do território e comunidade.
1979: fundação Rockfeller financia uma conferência que produz a ideia de cuidados primários seletivos focados em países de baixa renda com o objetivo de monitoramento do crescimento, aleitamento e imunização. Foram objetivos posteriormente expandidos.
Com a PNAB 2018 houve uma modificação do NASF que passou a se chamar NASF- AB e deixou de ser financiado em 2019.