Afecções Ínguino-Escrotais

Prévia do material em texto

Afecções Ínguino-Escrotais
Introdução 
• Refere-se à: 
 - Hérnia inguinal e hérnia ínguino-escrotal; 
 - Hidrocele comunicante e não comuni-
cante; 
 - Cisto de cordão; 
 - Criptorquidia; 
 - Varicocele; 
• São patologias da região inguinoescrotal, 
ocorrendo no menino e na menina; 
• Geralmente, as hérnias tendem a acometer 
mais meninos; 
• São descritas como antroponiais (criança 
chega com diagnóstico prévio feito por um 
pediatra), devendo ter a realização da cirur-
gia eletiva (alguns casos são urgência); 
 
• Nos casos de patologias escrotais, tanto 
para hérnia, hidrocele, cisto de cordão ou 
criptorquidia, tem-se relação com a descida 
da gônada: 
 - 5ª-6ª semanas: formação de gônada e 
crista urogenital, seguido da descida; 
 - 10ª semana: testículo atinge o anel ingui-
nal interno e, juntamente da invaginação do 
peritônio parietal, forma o conduto peritô-
nio vaginal; 
 - 7º-8º mês: testículo esquerdo atinge a 
bolsa escrotal (hérnia à direita); 
 - 36ª-40ª semana: obliteração do conduto. 
Hérnia 
ínguino-escrotal 
• É uma preocupação por demandar cirurgia 
quase que imediata, após o diagnóstico; 
• A principal queixa materna é de protrusão 
na região inguinal durante o choro, no RN, 
ou criança em fase escolar com inchaço tes-
ticular, podendo evoluir para uma urgência 
em caso de encarceramento, por exemplo; 
• Refere-se a entrada de alguma parte do 
conteúdo abdominal em um processo vagi-
nal persistente; 
• Existem dois tipos principais de hérnias: 
 - Indireta: congênita, ocorrendo 99% em 
crianças, por persistência do conduto peri-
tôneo vaginal com passagem de estruturas 
intra-abdominais para a região inguinal e 
com persistência do conduto de Nuck nas 
meninas); 
 - Direta: fraqueza da parede músculo- 
aponeurótica, em adultos (pode ter a indi-
reta, em casos de não ter tido diagnóstico 
durante a infância e, consequentemente, não 
teve tratamento). 
 
→ 
• É o principal tipo de hérnia inguinal en-
contrada em crianças (cerca de 99%); 
• Definição: abaulamento inguinal ou ín-
guino-escrotal principalmente aos esforços 
(choro); 
• Conteúdo da hérnia: alça intestinal (prin-
cipalmente em meninos), apêndice cecal, 
ovário ou trompa uterina (persistência do 
conduto de Nuck em meninas); 
• Incidência: 0,8 a 4,4%; 
 - Maior no prematuro: 16-25%, visto 
que, tende a fechar ao nascimento e, se a cri-
ança nasceu antes, não deu tempo de fechar 
corretamente; 
 - 3 a 10 menino x menina; 
Marianne Barone (15A) Cirurgia Pediátrica – Prof. Maria Cristina Gomes de Abreu 
 - 60% à direita: testículo esquerdo desce 
antes = hérnia mais comum do lado direito; 
 - 30% à esquerda; 
 - 10% bilateral. 
 
Etiopatogenia: 
 
• A falha na obliteração do conduto peri-
tônio vaginal, ou seja, a persistência com-
pleta do conduto peritônio vaginal, é res-
ponsável pela formação de hérnias na região; 
• Nota-se que, em todas as afecções ín-
guino-escrotais tem-se uma maior incidên-
cia de casos relacionados ao sexo mascu-
lino, especialmente no lado direito, resul-
tando do processo de descida gonadal, em 
que o lado esquerdo sempre desce pri-
meiro, possibilitando que o direito sofra as 
alterações patológicas e forme as hérnias. 
 
Diagnóstico clínico: 
• História de abaulamento aos esforços e dor, 
como nos casos de choro; 
• Exame físico: 
 - Abaulamento com tumoração redutível; 
 
 - Espessamento de cordão (“sinal da 
seda”): resulta da persistência do conduto 
peritônio vaginal formando um saco herni-
ário, percebido com a tração do testículo ou 
da região inguinal da menina, sentindo um 
espessamento ao pressionar-se contra o pú-
bis; 
 - Caso a tumoração seja irredutível, têm-se 
uma hérnia encarcerada; 
 
• Em geral, na menina, a hérnia inguinal é 
bilateral, assim como em prematuros. 
 
Diagnóstico por imagem: 
 
• Ultrassonografia: permite a visualização 
da persistência do conduto peritônio vaginal. 
Caso não seja possível observar tal persis-
tência à ultrassonografia, mas haja os sinais 
clínicos característicos, não se deve descar-
tar o diagnóstico de hérnia; 
 
• Radiografia simples. 
 
Complicações: 
• Geralmente, tende-se a ter uma redução 
espontânea. Porém, em alguns casos, pode-
se manter exteriorizada por um determinado 
período, apresentando complicações; 
 
• Encarceramento: o conteúdo do saco 
herniário não é redutível e o anel inguinal é 
estreito, resultando em uma obstrução in-
testinal. Se presente por um maior período 
de tempo, com sua circulação acometida, 
apresenta alguns sinais, muito comuns no 
lactente (1-2 anos de vida): 
 - Hiperemia da bolsa escrotal; 
 - Distensão abdominal; 
 - Vômitos frequentes e até fecalóides; 
 - Sinais de peritonite: dor abdominal e si-
nais de irritação peritoneal; 
 - Mal estado geral da criança: toxemia, 
desidratação, febre; 
 
• Estrangulamento: na hérnia estrangulada, 
o conteúdo do saco herniário não é redutível 
e há sofrimento vascular do seu conteúdo, 
resultando em: 
 - Necrose intestinal; 
 - Necrose de testículo e do epidídimo; 
 - Necrose de ovário e de trompa. 
 
Indicações gerais de tratamento: 
• Hérnia redutível: cirurgia eletiva; 
• Hérnia encarcerada: redução com cirur-
gia posterior ou cirurgia de urgência; 
• Hérnia estrangulada: cirurgia de urgên-
cia. 
 
Tratamento cirúrgico eletivo da hérnia inguinal: 
• Se houve diagnóstico de hérnia inguinal, o 
tratamento é sempre cirúrgico, variando 
apenas com o estado de complicação e sua 
urgência; 
• A escolha da cirurgia é feita baseada no 
maior risco de encarceramento da hérnia no 
1º-2º ano de (principalmente nos primeiros 
6 meses), e por ser a principal causa de ab-
dome agudo obstrutivo no lactente; 
• Nos lactentes, deve ser considerado o tra-
tamento bilateral a fim de evitar complica-
ções graves; 
• Herniorrafia inguinal: 
 - Realiza-se uma inguinotomia, na região 
da prega abdominal; 
 - Redução do conteúdo (intestino, ovário); 
 - Correção do “saco herniário”; 
 - Herniorrafia inguinal: fechamento por 
planos 
 
Conduta na hérnia encarcerada: 
 
• Tenta-se a redução incruenta do conte-
údo herniado com movimentos suaves e 
contínuos; 
• Redução: somente se história de até 6 ho-
ras (tempo de isquemia e necrose) de encar-
ceramento e sem sinais de complicações; 
• Objetivo: tirar da urgência e marcar cirur-
gia o mais breve em melhores condições 
(até 1-2 dias depois, com diminuição de 
edema, evitando lesões de estruturas); 
• Movimento de redução: realizam-se mo-
vimentos semelhantes aos de peristalse 
(movimentos suaves e contínuos), com se-
dação da criança e em decúbito com os 
membros inferiores elevados para melhorar 
a circulação (posição de Trendelemburg), 
colocando uma bolsa de gelo sobre a hérnia; 
• Se não conseguir: indicar cirurgia de ur-
gência; 
• Tratamento cirúrgico na hérnia encar-
cerada/estrangulada: 
 - Conteúdo sem sofrimento: realiza-se 
redução e herniorrafia; 
 - Necrose do segmento intestinal: neces-
sária a ressecção do segmento; 
 - Ileostomia ou colostomia: se condições 
abdominais desfavoráveis (peritonite puru-
lenta); 
 - Necrose do ovário: ooforectomia; 
 - Pode ter quadro séptico grave, devendo-
se ter a retirada dos segmentos necrosados o 
mais rápido possível. 
 
Hidrocele e 
cisto de cordão 
→ 
 
• Tem-se a formação de uma bolsa de 
água na bolsa escrotal, com uma persistên-
cia mínima do conduto peritoneal, que é tão 
estreita que permite a passagem apenas de 
líquido, e não de estruturas maiores. 
 
Hidrocele comunicante: 
 
• Trata-se da persistência do conduto pe-
ritônio-vaginal com passagem de líquido 
peritoneal e preenchimento do espaço va-
ginal por uma obliteração incompleta; 
 
• Diagnóstico clínico: ocorre com história 
de abaulamento ínguino-escrotal variável 
conforme o decúbito, dando a impressão 
de que “enche e esvazia”. Além disso, noexame físico, a transiluminação é positiva; 
 
• Diagnóstico por imagem: ocorre com ul-
trassonografia; 
• Tratamento: cirúrgico, feito por inguino-
tomia, com correção da hidrocele (persis-
tência completa do conduto peritônio vagi-
nal), inguinorrafia em fechamento por pla-
nos. 
 
Hidrocele não-comunicante: 
 
• Refere-se à obliteração parcial do con-
duto peritônio vaginal; 
• Tratamento clínico: em 90% dos casos, 
havendo regressão lenta e espontânea até os 
2 anos; 
• Tratamento cirúrgico: é indicado em até 
10% dos casos, nas hidroceles com gran-
des volumes e quando não há regressão da 
hidrocele através do tratamento clínico em 
maiores de 2 anos. 
 
→ 
 
• Trata-se da persistência incompleta, no 
terço médio, do conduto peritônio vaginal; 
 
• Nas meninas, é chamado de cisto de Nuck; 
• Tratamento cirúrgico: para ambas as for-
mas de apresentação do cisto, ocorre através 
de inguinotomia e ressecção do cisto. 
 
Distopias testiculares 
→ 
• Trata-se da ausência do testículo na 
bolsa escrotal, podendo estar localizado no 
trajeto de descida normal do testículo; 
 
• Descida do testículo: 
 - 3º mês-1º ano de vida: 70% a 77%; 
 - Raramente após o 1º ano; 
• Epidemiologia: 
 - Incidência: 46,7% no testículo direito 
(esquerdo desde antes = direito fica mais 
preso) 20% no testículo esquerdo e bilateral 
em 33% dos casos, com história familiar em 
1% a 6% dos casos; 
 - Idade: 30% dos prematuros, 4% dos re-
cém-nascidos a termo, 2% das crianças de 1 
ano e 1% dos adolescentes e adultos; 
• Importância do diagnóstico e trata-
mento: 
 - Alteração na espermatogênese: lesões 
histológicas progressivas desde 18 meses de 
vida (deve estar sempre <1ºC do resto do 
corpo); 
 - Degeneração maligna: 40x maior na po-
pulação; 
 ▷ Seminoma: 90% (testículo criptor-
quídico); 
 ▷ Carcinoma (1,7%): pacientes adultos; 
 ▷ Risco de neoplasia não diminui após 
cirurgia; 
• Diagnóstico clínico: é feito com exame fí-
sico, história clínica, ultrassonografia, to-
mografia computadorizada e ressonância 
magnética; 
• Exames de imagem: a falta de visualiza-
ção não exclui a existência da gônada e 
nenhum exame de imagem é bom para a vi-
sualização de testículo não palpável, po-
dendo gerar falsos negativos; 
 - Ultrassom: bom para identificar testícu-
los no canal inguinal; 
 - Tomografia: os testículos podem ser 
confundidos com alças intestinais ou gân-
glios; 
 - Ressonância: 30% de falso negativo 
• Tratamento cirúrgico: deve-se ter a co-
locação do testículo na bolsa escrotal. O 
momento ideal para a cirurgia é entre o 6º 
mês até no máximo os 2 anos de vida, com 
uma taxa de sucesso de 75 a 92%; 
• Tratamento hormonal: é ultrapassado, 
sendo que, costumava ser feito com o uso 
de gonadotrofina coriônica, que aumentava 
a produção de testosterona (temporaria-
mente). 
 
Tratamento cirúrgico: 
• Cirurgia inguinal aberta: orquidopexia 
ou orquipexia com a disseção do cordão e 
descida do testículo para a bolsa testicular; 
• Cirurgia laparoscópica: é indicada sem-
pre que os testículos não são palpáveis, 
sendo realizada a dissecção dos vasos do 
cordão e identificação do ducto deferente, 
seguida pela introdução da gônada no ca-
nal inguinal por dentro dos vasos epigástri-
cos, terminando com a fixação do testículo 
por inguinotomia aberta; 
 - Além disso, dependendo da viabilidade 
do testículo encontrado no meio intra-abdo-
minal, realiza-se orquiectomia ou orquipe-
xia; 
 - Nos casos em que o cordão espermático 
é curto, utiliza-se a técnica de Fowler-
Stephens, que consiste na ligadura dos va-
sos espermáticos por via laparoscópica, de 
forma que a irrigação do testículo passa a 
ser feita pelos vasos do ducto deferente e do 
gubernáculo; 
 ▷ Desta forma, a cirurgia pode ser reali-
zada em um único tempo com a realização 
da ligadura e orquipexia ao mesmo tempo, 
estagiada com a realização da ligadura dos 
vasos no 1º tempo e orquipexia após 6 me-
ses, num 2º tempo; 
 ▷ Após a ligadura, deve-se realizar a in-
trodução da gônada no canal inguinal por 
dentro dos vasos epigástricos e completar a 
fixação do testículo por inguinotomia. 
 
→ 
• Refere-se ao testículo fora do trajeto 
normal da descida; 
 
• Pode ser encontrado: 
 - Face interna da coxa; 
 - Períneo; 
 - Pré-púbica; 
 - Raiz peniana; 
 - Hemi-escroto contralateral. 
 
→ 
• Trata-se da dilatação das veias (plexo 
pampiriforme) do cordão espermático 
com calibre maior que 2,5 mm, geralmente 
à esquerda; 
• Epidemiologia: 10 a 20% da população; 
• Tipos: 
 - Varicocele primária: é mais frequente 
do lado esquerdo (veia testicular → veia re-
nal), com etiologia multifatorial, principal-
mente por incompetência valvar (ausência 
de válvulas venosas), inserção em ângulo 
reto da veia testicular esquerda na veia renal 
ou compressão da veia renal esquerda entre 
a artéria mesentérica superior e aorta; 
 - Varicocele secundária: causada por 
trombose (veia renal, veia cava, veia esper-
mática) ou por tumor (renal ou retroperito-
neal); 
• Pode causar infertilidade (40% dos ho-
mens inférteis), com uma incidência de 21-
41% dos casos e hipoespermatogênese em 
50% dos casos (deterioração do espermo-
grama, que, se corrigido quando criança ou 
adolescente, apresenta grandes chances de 
reversão do espermograma; 
• Fisiopatologia da infertilidade: pode ser 
causada por: 
 - Hipertermia escrotal: tempera-
tura >2,5°C, chamadas de “heat stress”; 
 - Hipertensão venosa: causada por hipo-
perfusão testicular e hipóxia; 
 - Refluxo de toxinas: epinefrinas, ureia, 
prostaglandinas e aumento dos radicais li-
vres; 
• Exame de imagem: o ultrassom com Do-
ppler apresenta uma diferença do volume 
testicular igual ou maior que 20% quando 
comparado com o testículo contralateral, 
presença de fluxo retrógado e/ou hipotrofia 
testicular, indicando tratamento cirúrgico; 
• Tratamento cirúrgico: feito com liga-
dura das veias dilatadas do plexo do cordão 
espermático.