desportiva Manguito Rotador

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Universidade Uniderp
ATPS 2º ETAPA
Fisioterapia Desportiva
Lesões do manguito rotador.
(VOLEIBOL)
Campo Grande – MS
2017
Universidade Uniderp
Andressa Machado Corrêa RA:5086739019
Kettlin Deiró Veiga RA: 6097516830
Paulo Ricardo Carpinedo do Nascimento RA: 6019394712
Thays dos Santos de Souza RA: 5945258890
Vágno de Souza Dias RA:1299244523
Trabalho apresentado junto ao curso de Fisioterapia, disciplina de Fisioterapia desportiva ministrada pelo Profº Esp. Wallace Moura Prado.
Campo Grande – MS
2017
FISIOPATOLOGIA 
 Os mecanismos de lesões no ombro do atleta podem ocorrer por meio traumático e não traumático. Segundo (EJNISMAN ,2001) os movimentos repetitivos, principalmente dos atletas arremessadores, praticantes de esportes de não-contato (vôlei), são responsáveis por grande número de lesões não traumáticas enquanto que os traumas diretos ou indiretos ocorrem principalmente nos esportes que priorizam o contato físico.
Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite, e processos inflamatórios, também podem causar tendinite do MR. Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio (ANDRADE et al., 2004; FAGGIONI et al., 2005).
É possível entender a razão dessa alta ocorrência de problemas no ombro de atletas do vôlei, pois todos os movimentos - saque, bloqueio, ataque, defesa – sobrecarregam o ombro, afetando e ultrapassando, algumas vezes, seu limite fisiológico.
O resultado dessa sobrecarga de uso é o desenvolvimento de lesões que acometem geralmente os músculos e os tendões. Em geral, estão relacionadas a traumas que ocorrem como consequência do gesto esportivo, algumas vezes mal executado, e que agride e compromete os tendões (BAK e MAGNUSSON, 1997).
(DELISA 1992) descreve que o mecanismo de lesão relacionado a esportes pode ser dividido em três categorias: 1) uso excessivo, o fator comum é a presença de microtraumas repetitivos a uma estrutura anatômica, podendo causar inflamações secundárias de outras estruturas envolvidas, resultando em dor e incapacidade; 2) contato direto; 3) insuficiência de partes moles, fazendo com que uma contração muscular única ou um esforço possa lesar uma estrutura sem uso excessivo e sem qualquer contato.
QUADRO CLÍNICO 
O manguito rotador é constituído pelos tendões dos músculos subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor. Quando íntegro, permite a formação de um espaço articular fechado, sugerindo uma participação na nutrição da cartilagem e consequentemente prevenção de processos degenerativos (CHECCHIA & BUDZYN, 1991). Segundo (VOLPON & MUNIZ ,1997), os componentes do manguito rotador, particularmente o supra-espinhoso, ocupam espaço relativamente pequeno na região subacromial que, em algumas pessoas pode ser ainda exíguo em decorrência do formato do acrômio que, quando muito inclinado leva ao atrito exagerado dos tendões contra estruturas rígidas, principalmente a borda anterior do acrômio.
As contusões nos jogadores geralmente são por overuse, resultando em tendinites nos rotadores do ombro ou manguito rotador e no tendão do bíceps braquial (BRINER JUNIOR & KACMAR, 1997). (MATOS ,2002) escreve que os músculos pertencentes aos rotadores mediais (internos) do ombro são compostos pelo redondo maior e o subescapular. O redondo menor, o supraespinhal e o infra-espinhal pertecem aos rotadores laterais (externos) (MATOS, 2002). 
O manguito rotador tem a função de fixar a articulação glenoumeral, contribuindo para a estabilização articular (HALL, 1993; RASCH & COLABORADORES, 1991). (WANG et al. ,2000) informam que os voleibolistas são predispostos para se machucarem nos rotadores do ombro. O motivo é que os atletas realizam uma rotação externa e interna do ombro no saque e na cortada por muitas vezes (BRINER JUNIOR & KACMAR, 1997).
As causas mais frequentes de lesões do manguito rotador são: a síndrome do impacto, alterações degenerativas e traumatismos (CHECCHIA & BUDZYN, 1991). Além disso, na região próxima à inserção do músculo supra-espinhoso, existe uma área de hipovascularização (área crítica), o que torna essa região mais vulnerável à lesão e de reparo precário (WILK et al., 2000).
Segundo (BELZER & DURKIN, 1996) a maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por cuidados físicos primários. (BARTOLOZZI et al.,1994) relatam que fatores como a idade do paciente, ocupação, dominância, instabilidade da articulação, entre outros, influenciam os resultados do tratamento.
Dentre as fases de evolução da lesão podem ocorrer edema, hemorragia, fibrose, inflamação e até ruptura do tendão em casos mais graves.
Os pacientes portadores de lesão do manguito rotador podem ser divididos em 3 grupos:
I- Aqueles sem risco de desenvolver alterações irreversíveis num futuro próximo com o tratamento não cirúrgico (apresentam tendinite ou rupturas parciais e podem ser tratados de forma não cirúrgica);
II- Aqueles em risco de desenvolvê-las (portadores de lesão completa ou médias, tratados cirurgicamente);
III- Aqueles que já as desenvolveram (geralmente acima dos 70 anos de idade portadores de rupturas crônicas);
 No voleibol o movimento da articulação glenoumeral é bastante exigido (saque, manchete, levantamento e cortada) e a energia envolvida nele é bastante elevada o que afeta e ultrapassa os limites fisiológicos desta articulação, podendo resultar nas famosas tendinite do manguito rotador, devido aos movimentos repetitivos.
Alguns estudos indicam que entre 40% e 50% dos jogadores profissionais de vôlei sofrem de dor no ombro. A dor pode ser gerada pela overuse, resultando em tendinites no MR e no tendão do bíceps braquial (BRINER & KACMAR, 1997). A lesão inflamatória mais comum no vôlei é a tendinite do manguito rotador. A grande incidência dessa lesão é acarretada pela própria exigência do esporte, que obriga os atletas a uma carga excessiva de treinos. O motivo é que os atletas realizam uma rotação externa e interna do ombro no saque e na cortada por muitas vezes (BRINER & KACMAR, 1997).
Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite, e processos inflamatórios, também podem causar tendinite do MR. Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio (ANDRADE et al., 2004; FAGGIONI et al., 2005).
SINAIS E SINTOMAS
A lesão inflamatória mais comum no vôlei é a tendinite do manguito rotador. A grande incidência dessa lesão é acarretada pela própria exigência do esporte, que obriga os atletas a uma carga excessiva de treinos. O motivo é que os atletas realizam uma rotação externa e interna do ombro no saque e na cortada por muitas vezes (BRINER & KACMAR, 1997).
Os primeiros sinais de que há algo errado com o corpo do atleta são as manifestações álgicas que sempre devem ser investigadas pela equipe médica, a qual deverá estabelecer as relações do quadro atual com os possíveis fatores que possam levar a uma lesão grave. A busca da etiologia da dor, assim como a obtenção de um diagnóstico preciso são importantes para a implantação de um tratamento adequado (COHEN, 2005; MARQUES JUNIOR, 2004).
Com relação aos sinais clínicos, os pacientes apresentam geralmente história de dor intermitente, que piora à noite pelo estiramento das partes moles. Constata-se, também, arco doloroso entre 70 e 120 graus, crepitação e diminuição na força muscular, principalmente nos movimentos de abdução e rotação externa (LECH, 1995; BRASIL et al., 1993). 
Apresenta positividade nos testes irritativos, como os de Neer, Jobe, Hawkins, Patte, e Palm up (NICOLETTI & ALBERTONI, 1993). 
Os primeiros sinais de quehá algo errado com o corpo do atleta são as manifestações álgicas que sempre devem ser investigadas pela equipe médica, a qual deverá estabelecer as relações do quadro atual com os possíveis fatores que possam levar a uma lesão grave. A busca da etiologia da dor, assim como a obtenção de um diagnóstico preciso são importantes para a implantação de um tratamento adequado (COHEN, 2005; MARQUES JUNIOR, 2004). 
 (NEER ,1972 apud HERBERT et al. ,2003) descreve as três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito rotador (síndrome do impacto do ombro).
Na fase I observam-se edema e hemorragia reversíveis que podem ocorrer por excesso de uso do membro superior no esporte ou trabalho. Nesta fase o tratamento é conservador. Nela se preconiza a diminuição da dor e da inflamação e posteriormente se inserem exercícios de reforço muscular para rotadores externos e internos e bíceps com o objetivo de aliviar o fenômeno compressivo. É importante se afastar da causa da lesão para evitar que esta ocorra novamente. Sucede tipicamente na faixa etária dos 25 anos (NEER, 1972 apud HERBERT et al., 2003). 
 A fase II é observada a partir do surgimento da fibrose, tendinite do manguito rotador e um espessamento da bolsa, ocorrendo caracteristicamente entre os 25 a 40 anos. A gravidade e a sintomatologia são piores que na fase um, ocorrendo dor em atividade e noturna (NEER, 1972 apud HERBERT et al., 2003).
A terceira fase atinge pacientes com mais de 40 anos, ocorrendo a ruptura completa do tendão do manguito rotador. O raio-x simples demonstra presença de alterações degenerativas, de osteófitos, esclerose óssea e cistos subcondrais (NEER, 1972 apud HERBERT et al., 2003).
A prática do voleibol como profissão, pode levar ao over use, mudando a faixa etária da lesão que acontece por média de 25 anos a fase I, fase II de 25 a 40 anos e fase III acima de 40 anos, assim, devido ao over use em atletas do voleibol, esse marcador diminui.
No estudo realizado por Ejnisman et al (2005) concluiram que a cirurgia artroscópica apresenta complicações intra-operatórias que necessitam materiais adequados e equipe treinada para sua resolução imediata. Em um outro trabalho realizado pelo mesmo autor sobre a evolução dos atletas com tratamento conservador e/ou cirúrgico do ombro. Dos atletas submetidos ao tratamento conservador (25 atletas) todos apresentavam como queixa principal a dor sendo que 3 deles apresentavam também instabilidade. Destes 64% evoluíram com melhora da dor, 74% retornaram ao esporte, 10% tem dor aos esforços e 26% não retornaram ao esporte devido à dor. Dos 15 atletas submetidos à cirurgia, 25% apresentaram dor como sintoma principal, 33% instabilidade e 42% dor e instabilidade. Após a cirurgia houve melhora da dor em 11 casos (75%) e 10 atletas (67%) retornaram ao esporte. 
No ano de 1999, foram atendidos 1.650 atletas no CETE, dos quais 232 com queixa na região do ombro; destes, 119 foram acompanhados da consulta até o retorno ou não ao esporte, segundo um protocolo preestabelecido no Ambulatório de Ombro do Centro de Traumatologia do Esporte do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. 
Os sintomas mais referidos pelos atletas foram a dor, com 86 queixas (72,3%), seguida de 33 queixas de luxação (27,7%), limitação de movimento do ombro em 21 (17,6%), fraqueza em 14 (11,7%), síndrome do braço-morto em 14 (11,7%) e falseio em oito (6,7%). Em 35% dos casos os atletas apresentavam mais de um sintoma. 
A localização da dor foi mais freqüente na região anterior, com 41 (48,2%), seguida da região acromioclavicular, com 20 queixas (23,5%), lateral (7,5%) e posterior (6,7%) do ombro.
FASES DE INFLAMAÇÃO E CICATRIZAÇÃO
A síndrome do impacto do ombro é uma patologia inflamatória e degenerativa que se caracteriza por impacto em estruturas da articulação do ombro, podendo ser relacionada a atividades esportivas como no caso do vôlei. A articulação do ombro é bastante complexa e considerada a parte com maior mobilidade e menor instabilidade, atribuído pela frouxidão capsular e a forma anatômica da cabeça do úmero que é arredonda e grande e a superfície rasa da fossa glenoidal. E para manter a biomecânica normal da articulação do ombro todas essas estrutura devem estar normais, caso contrário o complexo do ombro pode ser alvo de afecções, onde a síndrome do impacto é a mais comum. Essa patologia é caracterizada por síndrome dolorosa acompanhada por degeneração, déficit de força muscular e a tendinite do manguito rotador que iremos estudar.
Os tendões são estruturas do sistema musculo esquelética que transmitem força entre musculo e osso, que ao ser alongado armazena energia elástica que contribui para o movimento. Apesar de sua força ele pode ser lesionado e receber vários nomes como, tendinites, tendinose e tendinopatia. 
As lesões de tendão podem ser divididas em agudas e crônicas, onde as lesões agudas incluem as quais o tempo e o modo de lesão é conhecida, e costumam seguir um padrão de cicatrização tradicional. Essas lesões incluem rupturas parciais ou completas.
A tendinite pode ser definida como resposta inflamatória do tendão a cargas repetitivas, se encaixando na categoria de lesões agudas por ser conhecido o surgimento dos sintomas. No caso da lesão crônica dos tendões também envolvem cargas repetitivas que danificam, mas o surgimento dos sintomas não é conhecido.
Na síndrome do impacto do ombro as estruturas anteriores do ombro raspam no manguito rotador (composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal e infraespinhal e redondo menor) durante os movimentos com as mãos a cima da cabeça, como no caso do saque na pratica de vôlei, onde essa carga produz efeitos mecânicos e fisiológicos em estruturas especificas do tendão ficando assim suscetíveis a processo inflamatório e os rompimentos parciais e totais. E ao ter os tendões seccionados por meio acidental ou cirúrgico se faz necessário a aproximação por meio de mobilização ou sutura. Dessa forma podemos ter uma explicação imensa sobre o processo de cicatrização dos tendões nessas condições., em especial no momento das alterações bioquímicas e mecânicas que ocorrem no tendão em cicatrização. 
No estágio inicial da inflamação é desencadeado um aumento na síntese de GAG nos primeiros dias, seguido pela síntese de colágeno tipo I e II, podendo de tal modo que a lesão em cicatrização já pode ser sujeito a baixos níveis de força em dias. Aplicando criteriosamente força, é encorajado o alinhamento das novas fibrilas de colágeno na direção da aplicação da força. Esses tecidos em cicatrização sujeitos a cargas graduadas as quase sempre mais forte, do que as não são submetidos a carga. 
Do mesmo modo que em qualquer lesão agudo devemos respeitar a resposta de cicatrização no caso de tendinopatia aguda e escolher o tratamento através do PRICEMM – proteção , repouso, gelo, compressão, elevação, modalidades fisioterapêuticas e medicação. 
PÓS OPERATÓRIO 
O tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador está indicado em casos de insucesso após um tratamento não cirúrgico bem conduzido e por um período de tempo suficiente (geralmente de três a seis meses) e varia desde o desbridamento da lesão à ressecção da mesma e reparo tendão-tendão ou tendão osso, com ou sem acromioplastia.
O protocolo de tratamento fisioterapêutico no pós-operatório do manguito rotador (ênfase no músculo supraespinhoso) baseado em artigos sugere:
Diminuição da dor 
- TENS	
- Infra-vermelho
Melhora da amplitude de movimento
- Mobilização passiva	
- Mobilização ativa assistida
- Mobilização ativa
- Exercícios pendulares
- Escada Dígita
- Roda de ombro
- Alongamentos do membro superior
Exercícios de fortalecimento de ombro 
- Flexores 	
- Extensores
- Abdutores	
- Rotadores externos
Inicia-se o tratamento com eletroestimulação para alívio de dor, em seguida as mobilizações e alongamentos para ganho de amplitude de movimento, e, assim que o paciente obtiver ganho de amplitudede movimento e ausência de algia, introduz exercícios de fortalecimento muscular para proporcionar maior estabilidade ao movimento e evitar compressão de estruturas abaixo do acrômio.
A Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) é utilizada para controle da dor, desde que essa já tenha sido previamente diagnosticada. É responsável pela estimulação das fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A, mielinizadas, transmissoras de informações, ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis as ondas bifásicas e monofásicas interrompidas, como as do TENS. A base do efeito do TENS se dá conforme a “Teoria das Comportas” que se tornou base para o entendimento do controle elétrico da dor (TRIBIOLE, 2003).
Exercícios de Codman, também conhecidos como pendulares são técnicas de movimentação que utilizam o efeito da gravidade para que haja separação do úmero da cavidade glenóide. Esses movimentos ajudam a aliviar a dor por meio de movimentos oscilatórios, dando mobilidade precoce às estruturas articulares do ombro. Inicialmente não é acrescentado nenhum peso até que a dor não tenha diminuído. Já quando tolerada, acrescenta-se um peso a mão para que se consiga uma separação articular (KISNER e COLBY 1998).
(GAMA et al ,2010) considera-se que o tratamento com radiação infravermelha tem por objetivo tratar traumas e dores crônicas, bem como alívio das algias, rigidez, restauração tecidual e problemas de pele. Conforme visto no resultado do tratamento de pós-operatório do manguito rotador. 
O movimento passivo nas primeiras sessões é indicado com o intuito de ganho de amplitude de movimento, esses movimentos evitam que não ocorram problemas devido a imobilização, que pode degenerar a cartilagem, gerar aderências e contraturas. (MAGNUSSON ,1998) de que o alongamento repetido da unidade músculo-tendínea para um comprimento constante reduz significativamente a tensão passiva do tecido, ato que pode comprovar o motivo de ganho de amplitude de movimento. Tais aumentos de amplitude podem ser, ainda, decorrentes da melhoria das atividades neurais (KUBO, 2000), bem como do restabelecimento de artrocinemática do ombro (SOUZA, 2001).
(Hall ,2000), relata que um protocolo de tratamento para ter eficácia tem que ser no mínimo de 8 semanas. Porém, em outros estudos observou-se a melhora do paciente no pós-operatório do manguito rotador em 6 semanas de tratamento.
O tratamento fisioterapêutico no pós-operatório contribui para a reabilitação funcional do ombro devolvendo ao paciente amplitude de movimento, força muscular e independência, fatores importantes para o efetivo retorno as atividades de vida profissional e pessoal.
Referências 
MIRANDA. A. L.R ,.el al .Lesões de ombro em atletas amadores de voleibol. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa v. 10, n. 21, out. /dez. 2013.
TACHOTTI. L. M , BINI . I. C, FERNANDES . W.V.B, SETTI. J. A.P .Lesões no ombro e sua relação com a prática do voleibol. Revista Científica Indexada Linkania Master Ano 1 - Nº 01 – Setembro/Outubro – 2011.
LÁZARO, F.T.O.; BERTOLINI, G.R.F.; NAKAYAMA, G.K. Tratamento fisioterapêutico em pacientes acometidos por lesões e alterações cinésio - Funcionais do manguito rotador. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, 8(1), jan./abr. p.73-77, 2004.
MAGEE, D.J . ZACHAZEWSHI, J.E . QUILLEN, W.S. – Pratica da Reabilitacao Musculosesqueleticas – princípios e fundamentos científicos. Editora Manole, Barueri, 2010 
CONTI B. Análise eletromográfica da ação muscular intrínseca do ombro durante a realização dos exercícios de codman. Criciúma, junho de 2009.
OLIVEIRA, L.A.G . DORT’s- Aspectos Clínicos na Tendinite de Ombro. Revista Online, especialize Ipog, Novembro de 2010.
BERGAMASCHI, A.J . COELHO, P.R. Proposta de tratamento fisioterapêutico em Pós-operatório de restauração do manguito rotador. Faculdades Integradas de Três Lagoas – AEMS. 
FONTANA, L. Protocolo de intervenção fisioterapêutica em pós-operatório de tendinite do supra espinhoso: estudo de caso. Faculdade Assis Gurgacz. Cascavel, 2005. Monografia
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GOMES, E.A. MEJIA, D.P. A eficácia dos recursos fisioterapeuticos utilizados no tratamento da Tendinite do Supra-espinhoso. Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade Sul Americana/FASAM