Aula 7- Hérnias abdominais

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1 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
HÉRNIAS 
 
Definição: 
• Uma hérnia, por definição, é uma saída ou uma protrusão de algum conteúdo para um local 
inadequado. É uma estrutura fora de seu lugar (como um fogão em uma sala de estar). Elas 
não crescem e não “nascem” no local como lipomas, por exemplo, mas simplesmente se 
deslocam de um lugar para outro. 
• Saída de conteúdo de uma cavidade através de um orifício natural ou adquirido ou de uma 
área de fraqueza para um saco herniário. 
 
Causas: 
• Podem ocorrer por falhas ou defeitos constitucionais da parede abdominal. 
• As hérnias abdominais vão acontecer onde há deficiência de proteção muscular, como na 
linha Alba (hérnia epigástrica na linha Alba), no umbigo (que é um orifício natural desprovido 
de proteção muscular), região inguinal (que tem pouca proteção muscular), trígonos 
(nenhuma proteção muscular, recobertos apenas por fáscias). 
• Podem ocorrer, também, por incisões cirúrgicas ou lesões, como as incisionais. 
• Etiologia: 
- Aumento crônico da pressão intra-abdominal. 
- Fragilidade da parede abdominal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Aumento crônico da pressão intra-abdominal: 
• Obesidade 
• Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos 
• Tosse (pacientes com DPOC que estão sempre expostos à manobra de valsalva) 
• Prostatismo 
• Ascite 
• Gravidez 
• Diálise peritoneal ambulatória crônica (por infundir grande quantidade de líquido 
dentro do abdômen) 
• Órgãos pélvicos dilatados (útero miomatoso, ovários policísticos) 
• Tumores pélvicos (às vezes, a primeira manifestação de um tumor pélvico é o aparecimento 
de uma hérnia, por aumento da pressão intra-pélvica) 
 
Fragilidade da parede abdominal: 
• Idade avançada 
• Doenças debilitantes crônicas 
• Traumatismos 
• Anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal 
• Doenças do colágeno 
• Tabagismo/deficiência de anti-tripsina α1 
• Atrofia muscular (maior chance de ter hérnia com o avanço da idade) 
 
 
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Tipos: 
• Inguinal 
• Femoral 
• Umbilical 
• Da linha Alba (epigástrica) 
• Da linha semilunar 
• Incisional 
 
Divisão: 
 
1) Redutíveis: 
Passível de ser recolocada em seu local de origem. 
 
2) Irredutíveis: 
São as hérnias encarceradas. São hérnias que acabam aderindo ao tecido adjacente ou ao 
subcutâneo devido ao grande tempo de existência e não podem ser reduzidas. Têm maior chance 
de complicar. 
Devemos ter cuidado com hérnias que eram redutíveis e deixaram de ser, pois podem se tornar 
hérnias estranguladas (quando temos comprometimento vascular, com isquemia tecidual e 
possível perfuração). Isso pode ocorrer por algum esforço vigoroso e a correção cirúrgica deve 
ser realizada em até 4-6h. 
• Hérnia encarcerada: urgência médica. Deve ser operada, mas não tão depressa quanto 
uma estrangulada. 
• Hérnia estrangulada: emergência médica. Requer operação imediata. 
 
Muitas das hérnias encarceradas são assintomáticas e o paciente pode carregá-las por mais de 30 
anos sem maiores complicações. Entretanto, a correção desse tipo de hérnia pode ser mais 
desafiadora, pois o organismo do paciente acostumou-se, ao longo dos anos, com aquela nova 
posição. Em hérnias muito grandes, esse volume recolocado para dentro do abdome do paciente 
pode causar uma pressão tão grande que o paciente sofre o risco de entrar em insuficiência 
ventilatória. 
 
Por isso, é necessário um preparo pré-operatório muito grande para garantir que o paciente se 
encontre na melhor forma possível para realizar aquela cirurgia e que esteja ciente de suas 
complicações. 
Um método utilizado no pré-operatório de cirurgias de hérnias grandes, especialmente em pacientes 
magros, é injetar ar para dentro da barriga do paciente por 1 ou 2 semanas, de forma a estimular a 
criação de um espaço antes inexistente para que o corpo do paciente consiga aceitar o grande 
volume da hérnia que será recolocada no abdome. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico: 
Clínico (anamnese e exame físico). 
 
Sintomas: 
Desconforto, abaulamento, sensação de parestesia por compressão de nervo, protrusão local. 
 
História clínica: 
O paciente pode referir aparecimento abrupto de hérnia após esforço ou trauma, ou sintomas de 
distensão ou dor que surgiram de repente em um paciente que já possuía uma hérnia e que acabou 
por tornar-se encarcerada. 
 
Exame físico: 
1) Hérnias inguinais: 
Iremos pedir para o paciente ficar em pé, depois o deitamos e repetimos o processo. 
Colocamos o dedo pela região escrotal em direção à barriga. Quando fazemos isso, palpamos 
uma estrutura similar a um anel pérvio. Pedimos para o paciente fazer força ou a manobra de 
valsalva e sentimos a protrusão de um conteúdo pelo anel. 
Existe uma regra para classificar as hérnias inguinais no momento do exame físico: quando 
palpamos essa hérnia mais lateral ao nosso dedo, é uma hérnia indireta. Quando palpamos na 
ponta do dedo, é uma hérnia direta. Entretanto, essa é uma regra totalmente subjetiva e o 
diagnóstico de hérnia direta ou indireta será feita no intra-operatório. 
 
2) Outras hérnias: 
Semelhante ao exame das inguinais. Examinaremos o paciente de pé, deitado, sob força ou 
aumento de pressão e procuraremos por massas ou abaulamentos. 
 
Exame de imagem: 
Em caso de dúvidas diagnósticas, podemos lançar mão de exames complementares. 
• Ultrassonografia de parede abdominal: mais acessível e livre de radiação. É o mais utilizado. 
• Tomografia: usado em casos reservados. 
• Laparoscopia: método de tratamento cirúrgico. Às vezes, no meio de outro procedimento, 
acabamos descobrindo uma hérnia. 
 
Classificação de NYHUS: 
 
 
 
 
 
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1) Hérnias inguinais: 
Tipo mais comum de hérnia de parede abdominal (80%). 
25% mais comuns em homens. 
A real incidência dessas hérnias é desconhecida, pois muitos pacientes não procuram por 
serviços médicos por medo, desconhecimento ou por não terem sintomas. 
 
a) Indiretas: 
São laterais aos vasos epigástricos. 
Duas vezes mais comuns que as diretas (é o tipo mais comum de hérnia). 
Ocorrem mais no lado direito, embora também ocorram do lado direito e bilaterais (ocorrem 
mais no lado direito porque o lado esquerdo possui o colo sigmoide, que acaba servindo 
como um anteparo para essas hérnias). 
 
O conteúdo dessas hérnias entra pelo anel inguinal profundo, passa pelo canal inguinal (por 
meio do conduto peritoniovaginal) e vai até o canal inguinal ou até a bolsa escrotal. 
 
Obs: 
• O conduto peritoniovaginal é o local por onde ocorre a descida dos testículos nos 
meninos e, nas meninas, ele segue o ligamento redondo do útero através do canal 
inguinal até os grandes lábios, sendo chamado de conduto de Nück. 
Sua persistência pode determinar a ocorrência de uma hérnia indireta e dizemos que 
ela é congênita por decorrer de um defeito na formação do conduto, ou seja, na sua 
persistência pós-embrionária. 
• Pode ocorrer, por exemplo, de uma hérnia inguinal aparecer de repente em um 
homem mais velho que sempre teve a persistência desse conduto, porém que nunca 
antes havia sofrido um aumento de pressão abdominal capaz de expulsar conteúdo 
abdominal pelo canal. 
Por algum fator desencadeante, como obesidade, trauma local, ou peritonite (entre 
outros), a pressão abdominal aumentou e fez com que um conteúdo abdominal 
entrasse pelo conduto peritoniovaginal preexistente, gerando uma hérnia inguinal 
indireta. 
 
 
 
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b) Diretas: 
São mediais aos vasos epigástricos. 
Ocorre por defeito na fáscia transversal, criando-se um abaulamento na região do triângulo 
de Hesselbach (local mais frágil para ocorrer uma hérnia por não possuir proteçãomuscular, 
apenas uma estrutura de contenção: a fáscia transversalis) 
 
Obs: 
Triângulo de Hesselbach: 
• Limite superolateral – Vasos epigástricos inferiores. 
• Limite medial – Bordo lateral do reto abdominal. 
• Limite inferior – Ligamento inguinal. 
• Pavimento – Fáscia transversalis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento: 
 
1) Não cirúrgico: 
• Expectante: especialmente em assintomáticos. Os pacientes devem ser bem orientados 
com relação a riscos. 
• Fundas: equipamento usado para “tapar” a região da hérnia. O paciente se deita, reduz o 
conteúdo, coloca a cinta e a aperta. Em 30% dos pacientes, é eficaz. Devem ser 
orientados a não apertar a hérnia. 
2) Cirúrgico: 
• Em pacientes sintomáticos, ou com aumento progressivo, ou com potencial de 
estrangulamento: se faz hernioplastia eletiva. 
• Hérnias encarceradas devem ser operadas pelo risco de estrangulamento. 
• Hérnias estranguladas devem ser operadas de imediato. 
 
Técnicas utilizadas: 
1) Bassini 
2) McVay 
3) Shouldice 
 
4) Lichtenstein: 
É a mais utilizada, também chamada de “técnica de tensão livre”. 
Usamos uma tela, um corpo estranho, que vai gerar uma reação tecidual importante por meio de 
um processo inflamatório que estimula fibrose. A tela é fixada na região inguinal, com boa 
cicatrização e com taxas de recidiva pequenas já em torno de 3 meses. 
Não deve ser realizada em situação de estrangulamento ou infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Reparo laparoscópico: 
• TAPP: 
Transabdominal pré-peritoneal. Entramos com a câmera pelo umbigo e a imagem será como se 
estivéssemos sentados dentro da barriga do paciente, olhando para seus pés. Iremos abrir o 
peritônio, reduzir o conteúdo heriário, colocar a tela sem tensão e fechar o peritônio. 
 
• TEP: 
Extraperitonial. Criamos um espaço na região inguinal, injetando ar ou com um balão. 
 
 
 
 
 
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2) Hérnias femorais: 
Têm origem num anel femoral alargado. 
Mais comum no sexo feminino, mas em ambos os 
sexos é mais rara que a hérnia inguinal. 
Geralmente são assintomáticas até a ocorrência de 
encarceramento ou estrangulamento. 
Os pacientes podem sentir uma pequena saliência 
na parte superomedial da coxa, logo abaixo do 
ligamento inguinal. Com o crescimento da hérnia, 
pode ser percebido no nível do ligamento inguinal 
ou acima dele. 
 
Complicação: Hérnia de Richter 
• Condição rara, caracterizada pela protrusão com 
encarceramento ou estrangulamento apenas da 
borda antimesentérica intestinal (a borda sem 
mesentério) por meio de um pequeno defeito da 
parede abdominal, podendo progredir 
rapidamente para necrose e perfuração. 
 
 
3) Hérnias umbilicais: 
Mais comuns em afro-americanos e em crianças. 
Pode se fechar espontaneamente e possui uma constituição muscular. 
Geralmente não estrangulam com facilidade, por não serem em alça. 
 
a) Hérnia umbilical congênita: 
Obliteração incompleta do anel umbilical durante o colapso dos vasos umbilicais, logo após o 
nascimento. 
Patologia muito comum. 
As complicações (encarceramento e estrangulamento) são raras. 
É frequente a resolução espontânea até os 3-4 anos de idade. 
Aquelas que não regridem necessitam de intervenção cirúrgica, que é realizada por volta dos 7 
anos. 
 
b) Hérnia umbilical adquirida: 
O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede 
gradualmente. 
Os fatores predisponentes incluem: 
• Múltiplas gestações 
• Ascite 
• Obesidade 
• Grandes tumores intra-abdominais 
Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito 
rara a obliteração espontânea. 
O estrangulamento é comum. 
Tratamento cirúrgico. 
 
 
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4) Hérnias epigástricas: 
Protrusão de gordura peritoneal ou peritônio na linha Alba, através dos orifícios criados pelos 
vasos perfurantes, entre o apêndice xifóide e o umbigo. 
Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação para o dorso, 
acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vômitos. 
Mais frequentes em homens. 
 
5) Hérnias incisionais: 
Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal e geralmente são 
grandes. 
A grande chance de ocorrer hérnia incisional está relacionada a uma cirurgia que infecta, pois a 
infecção degrada a aponeurose e degrada os fios das suturas internas e a hérnia acontece. 
Ocorre por: 
• Técnica cirúrgica deficiente 
• Infecção pós-operatória 
• Idade avançada 
• Desnutrição 
• Ascite 
• Obesidade 
• Gravidez 
• Tosse intensa e crônica 
Em alguns casos, é necessário o fechamento com 
ancoragem por maior risco de recidiva e 
evisceração.