Leishmaniose: Uma Zoonose Mundial

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➢ Leishmaniose 
 
➔ Introdução 
 
- Membros do gênero Leishmania ocorrem principalmente em mamíferos, causando doenças em 
cães, roedores e no homem 
- E uma zoonose onde canídeos silvestres, outros mamíferos silvestres (gambas) e o cão podem 
atuar como reservatório 
- E uma doença de distribuição mundial 
- A maioria das espécies de Leishmania tem como vertebrados naturais diversos mamíferos 
silvestres ou domésticos, sendo o homem um hospedeiro acidental 
- Cães: forma cutânea e visceral 
- Em humanos a leishmaniose pode ser: visceral, cutâneo -mucosa, cutânea difusa, cutânea 
- Estima-se que cerca de 15 milhões de pessoas estejam infectadas, há o aparecimento de 500.000 
casos novos e 59.000 mortes por ano 
- Classicamente, o homem adquire a doença ao adentrar áreas silvestres 
- A principal espécie causadora de leishmaniose tegumentar no Brasil é a Leishmania braziliensis 
 
 
➔ Reservatório 
 
- É o ser humano ou animal, artrópode, planta, solo ou matéria inanimada (ou uma combinação 
desses), em que um agente infeccioso normalmente vive e se multiplica em condições de 
dependência primordial para a sobrevivência, e no qual se reproduz de modo a poder ser 
transmitido a um hospedeiro suscetível 
 
 
➔ Forma cutânea localizada ou difusa 
 
- Lesões: ulcerativas ou nodulares com tendência à cura espontânea ou que podem se disseminar 
por todo o tegumento subcutâneo 
- Parasitas: metade anterior do intestino do flebotomíneo (os parasitas reproduzem-se 
rapidamente na lesão) 
- Espécies: Leishmania mexicana, L. amazonensis 
 
➔ Forma muco- cutânea 
 
- Lesões: ulcerativas tegumentares com tendência à invasão naso- buco- faríngea, causando 
mutilações 
- Parasitas: metade posterior do intestino do flebotomíneo (parasitas reproduzem-se lentamente 
na lesão) 
- Espécies: Leishmania braziliensis, L. guyanensis, L. tropica 
 
➔ Forma visceral ou calazar 
- Lesões: ulcerações superficiais tentem a desaparecer, acomete o fígado, baço e medula ossea (pode 
evoluir para óbito) 
- Espécies: Leishmania donovani, L. infantum, L. infantum chagasi 
 
 
➔ Distribuição Geográfica 
 
- Brasil: mais importantes --> L. amazonenses, L. braziliensis, L. infantum chagasi 
- Sul da Europa, África, Ásia: L. tropica 
- África, Ásia: L. donovani 
- Países mediterrâneos: L. infantum 
 
➔ Etiologia 
 
- Parasitas intracelulares obrigatórios de macrófagos 
- Quadros variam de acordo com a espécie de Leishmania, bem como a susceptibilidade genética 
do vetor e do hospedeiro 
- Há muitas espécies de Leishmania que são morfologicamente semelhantes 
- Apesar da semelhança morfológica, as diferentes espécies apresentam diferentes casos clínicos --
-> diferem quanto à bioquimica e componentes da membrana, mecanismos pelos quais os 
amastigotas sobrevivem e proliferam são distintos 
- Espécies do gênero leishmania: divididas em complexos de acordo com a sintomatologia que 
causam 
- Dois sub- gêneros: Leishmania e Viannia 
 
➔ Estágios de desenvolvimento 
 
- Em Leishmania ssp. encontram-se dois estágios de desenvolvimento: 
---> Promastigota: o flagelo emerge da parte anterior da célula 
 
 
 
---> Amastigota: somente o cinetoplasto é visível, o flagelo é internalizado 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Formas Evolutivas 
 
• Amastigota: 
 
- Forma esférica ou oval, tem um flagelo rudimentar 
- Somente o núcleo e o cinetoplasto são visíveis à microscopia óptica 
- Dimensões: 2,5- 5,0 x 1,5- 2,0 mm 
- Multiplica-se por fissão binária 
- Geralmente encontrados em grupos no interior de macrófagos ou livres após o rompimento destas 
células 
 
 
 
- Também observados em células do sistema fagocítico mononuclear que estão presentes na pele, 
baço, fígado, medula ossea, linfonodos, mucosa... 
 
 
 
 
• Promastigota 
 
- Formas extracelulares encontradas no intestino dos insetos 
- Dimensões variadas: 14,0- 20,0 x 1,5- 3,5 mm 
- Apresenta flagelo longo sem membrana ondulante (porção anterior do parasita) 
- Núcleo arredondado ou oval, situando-se na região mediana ou anterior do parasita 
- Durante a passagem pelo inseto sofrem um processo de diferenciação celular, denominado 
metaciclogênese 
 
 
 
• Vetor 
 
- Lutzomyia: “mosquito palha” ou “birigui”, inseto pequeno com 2 a 3 mm de comprimento 
- Cerca de 30 espécies de flebotomíneos 
- Ovos, larvas e pupa: ambiente úmido e rico em matéria orgânica ( folhas, raízes, húmus e dendritos 
de animais) 
- Adultos: 2 a 4 mm, ambiente sombreado, alta umidade, temperatura entre 20 a 30 graus Celsius 
- Fêmeas hematófagas 
 
 
➔ Ciclo de vida 
 
- Ciclo de vida heteróxeno, envolvendo um hospedeiro mamífero e um inseto 
- Os insetos vetores são pequenos dípteros que pertencem aos gêneros Phlebotomus, na Europa, 
no Oriente 
Médio, na Ásia e na África (Velho Mundo), e Lutzomyia e, em menor escala, Psychodopygus, nas 
Américas (Novo Mundo). 
- No Brasil, os flebotomíneos são conhecidos como mosquito-palha, birigui, cangalha ou tatuíra, 
dependendo da região 
- Transmitido por flebotomíneos hematófagos (Lutzomyia longipalpis e Phlebotomus spp.) 
- Saliva do inseto: componentes que tem atividade anti-inflamatória, anti-coagulante, 
vasodilatadora e imunossupressora (interfere com a atividade microbiana dos macrófagos --> 
auxilia na disseminação do parasita) 
 
- Gênero Lutzomyia: América central e do Sul 
- Gênero Phlebotomus: Europa, Ásia e norte da África 
 
- Enquanto parasitam o inseto vetor, a espécie de leishmania sobrevive sob a forma de 
promastigota (alongada e com um único flagelo- o flagelo se origina a partir do cinetoplasto, região 
que contêm grande quantidade de DNA extracelular) 
 
- A infecção do flebotomíneo fêmea (inseto vetor) ocorre mediante a ingestão de sangue 
contaminado de um hospedeiro mamífero --> os parasitos ingeridos junto com o sangue 
diferenciam-se rapidamente em formas promastigotas chamadas prociclicas (sobrevivem no meio 
extracelular e multiplicam-se por divisão binaria) 
 
- Os promastigotas nutrem-se do conteúdo intestinal do inseto; à medida que os nutrientes 
escasseiam, ocorrem uma diferenciação dos promastigotas prociclicos em promastigotos 
metaciclicos (mudanças morfológicas: aumento da extensão do flagelo, encurtamento do corpo do 
parasito e alterações fisiológicas) 
- O promastigota metaciclico é incapaz de se multiplicar, devendo ser inoculado no mamífero para 
dar continuidade no ciclo 
 
 
➔ Ciclo Biológico 
 
1. Mamíferos são infectados com promastigotas metacísticos quando são picados pelo vetor 
(flebotomíneos) 
2. Promastigotas fagocitados por macrófagos---> amastigotas 
3. Amastigotas--> repetidos ciclos de fissão binaria dentro do macrófago 
4. Amastigotas liberados --> novo ciclo replicativo em outros macrófagos 
5. Quando transferidos para o inseto --> promastigotas ---> promastigotas procíclicos -->fissão 
binaria--> metaciclogênese --> promastigotas metacíclicos 
6. Promastigotas metacíclicos aderem ao epitélio intestinal do inseto, para não serem excretados 
--> fissão binaria. Migram então para o esôfago e faringe do inseto e se aderem aos 
hemidesmossomos 
 
 
 
 
 
 
➔ Patogenia 
 
 
- Evasão do parasitas: amastigotas sobrevivem e se multiplicam dentro de macrófagos, células que 
deveriam eliminar agentes invasores 
 Um grande número de neutrófilos é atraído precocemente para o sítio de inoculação dos 
parasitos (a picada causa uma lesão na pele e os componentes da saliva do inseto causam 
uma atividade inflamatória) 
 Os neutrófilos são capazes de fagocitar os promastigotas inoculados e desempenham 
importante papel na defesa inata 
 Promastigotos fagocitados por neutrófilos são em grande parte destruídos no interior do 
fagossomo --> os neutrófilos apoptóticos são então fagocitados por macrófagos 
 Parte dos neutrófilos que fagocitam promastigotas não conseguem destruir os parasitos 
(alteração fisiológica) --> os promastigotas de leishmania queconseguem se instalar em 
compartimentos não líticos do neutrófilo retardam a apoptose e prolongam a vida do 
hospedeiro, tornando possível que os parasitas permaneçam vivos enquanto os macrófagos 
e as células dendríticas são atraídos para o local 
 Os neutrófilos transferem os parasitos para o interior de macrófagos (por serem fagocitados 
por eles ou por liberarem os parasitas em suas vizinhanças) 
 Os macrófagos são a célula hospedeira para as leishamanias 
 Os promastigotas sobrevivem no interior do vacúolo fagolisossômico, neutralizando seu 
conteúdo proteolítico graças à liberação, a partir da membrana plasmática, de proteases de 
superfície que serão responsáveis pela inativação das enzimas lisossômicas 
Obs.: Os amastigotas, diferentemente dos promastigotas, são formas de vida intracelulares. 
Perfeitamente adaptados ao ambiente do vacúolo fagolisossômico, multiplicam-se por divisão 
binária, até que a quantidade de amastigotas intracelulares seja suficiente para romper a célula 
hospedeira 
 
- Resistência à digestão: os parasitas se albergam nos fagolisossomos, compartimentos para a 
digestão de partículas estranhas 
- Diferentes manifestações clinicas da doença 
- Estado imune, genético e nutricional do hospedeiro pode alterar o curso da infecção 
- Tratamento pode desencadear uma manifestação clínica muito diferente da original 
 
- Metaciclogênese: há alterações ultraestruturais e bioquímicas no parasita, particularmente na 
superfície celular --> alteração na estrutura do LPG (lipofosfoglicanas). Promastigotas metacíclicos 
são mais resistentes à lise do que promastigota procíclico 
- Dentro do fagolissomo o promastigota rapidamente se transforma em amastigota 
- Amastigota é mais resistente à proteólise, adaptado ao pH ácido, capaz de interferir na atividade 
microbicida dos macrófagos 
 
- Para escapar das enzimas digestivas, os promastigotas escapam de seu interior e, mediante 
interações entre moléculas presentes no lado externo de sua membrana plasmática 
(lipofosfoglicano- LPG) e lectinas presentes no epitélio digestivo do inseto vetor, instalam-se na 
região do intestino anterior (subgênero Leishmania) ou no intestino posterior (subgênero Viannia) 
--> aderidos ao epitélio digestivo, multiplicam-se extensamente --> Alguns dias depois, com a 
redução do conteúdo de nutrientes no intestino, ocorre a diferenciação para promastigotas 
metacíclicos --> As moléculas presentes na superfície do parasito são alteradas, desaparecendo a 
capacidade de adesão específica a lectinas do epitélio --> os promastigotas metaciclicos, tornam-se 
livres no interior do tubo digestivo e fazem uma migração retrógrada até o esôfago, onde secretam 
fosfolipideos --> formam uma substancia de consistência gelatinosa (os promastigotas metaciclicos 
são injetados no mamífero pela picada do inseto, misturados à saliva e ao gel secretado- 
estabelecimento da infecção) 
 
*** LPG: aumenta a sobrevivência no hospedeiro vertebrado e vetor 
- Auxilia na ligação do promastigota ao macrófago --> fagocitose --> aumenta a colonização 
- Funções imunomodulatórias diminuindo a atividade microbiana do macrófago 
- Facilita a ligação do promastigota procíclico ao intestino do vetor (o parasita não é eliminado) 
- Proteção do parasita no intestino do vetor --> inibição da atividade proteolítica das enzimas 
 
 
*** Outras fatores de resistência, sobrevivência da Leishmania 
- Interfere com a produção de citocinas pelas células do sistema imune (a resposta células é a mais 
importante) 
- Inibe a apresentação de antígenos 
- Modula negativamente a ativação e o reconhecimento do parasita por linfócitos T 
 
- Em ambos os casos de Leishmaniose (forma cutânea e visceral) há destruição dos macrófagos 
- Após a infecção --> quadro progressivo --> geralmente após 2 a 4 meses aparecem os sintomas da 
leishmaniose --> lesões cutâneas, esplenomegalia, hepatomegalia, linfoadenopatia e lesões 
cutâneas persistentes, além da anemia 
- Animais assintomáticos podem ser fonte de infecção 
 
 
 
 
➔ Aspectos Clínicos 
 
- A participação da resposta imune na leishmaniose visceral é fundamental para a determinação da 
gravidade clínica da doença 
- A resposta imune na leishmaniose é mediada basicamente por células T helper 
 
- Resposta imune contra a leishmaniose: 
1. Inoculação do agente: saliva do inseto e maxadila (potente vasodilatador) 
2. Indução de resposta inflamatória local 
3. Fagocitose do agente por células do sistema mononuclear fagocitário (macrófagos) 
4. Macrófagos infectados atuam como APCs aos linfócitos T helper 
5. Linfócitos T helper produzem citocinas 
 
- Linfócitos T helper 1: geram resposta T helper 1 que produzem citocinas que ativam linfócitos T 
citotóxicos --> morte da célula infectada 
- Linfócitos T helper 2: geram resposta T helper 2 que produzem citocinas que ativam linfócitos B -
-> produção de imunoglobulina (lesão de órgãos) 
 
 
 
 
- Resposta da Th1: associada a capacidade do hospedeiro em controlar a infecção 
- Resposta Th2: relacionada a progressão da doença 
 
** A indução da resposta da Th1 ou Th2 depende de alguns fatores: 
- Dose infectante 
- Mecanismo de apresentação do antígeno 
- Via de inoculação 
- Existência de substancias quimiotáxicas para macrófagos na saliva do vetor--> diminuem a 
apresentação de antígenos e diminuem a resposta Th1 
 
---> macrófagos se encontram fígado, rins e medula óssea ----> parasita circulante nos monócitos 
(macrófagos no sangue) 
 
 
 Forma Cutânea (tegumentar): há uma inflamação ativa ---> células dendríticas apresentam 
antígenos em MHC2 e expressam ICAM-1. Ativação de Th1 por IFTNy e TNFb resulta no 
recrutamento de células T para a região infectada --> Cura 
 
 Forma mucocutânea (tegumentar): pouco envolvimento ou destruição de células 
Langherans, mas há apresentação em MHC2 e células com ICAM-1, Th1 e Th2 estão 
ativados. IL-10 promove o decréscimo da apresentação de antígenos e de produção de IFNg. 
Pode ter hiperprodução de IL1, TNFa e ICAM-1, resultado é um estado pró-inflamatório e 
destruição sucessiva de tecido 
 
 Forma visceral: não há resposta Th1 e nem aumento de atividade Th2. Fatores parecem 
ser do próprio macrófago infectado. Possivelmente, lipofosfoglicanos da Leishmania estão 
envolvidos. 
 
➔ Sintomas 
 
 Forma Visceral: L. infantum chagasi 
 
- Sintomatologia variável 
- Altos níveis de anticorpos 
- Ocorrem lesões cutâneas e viscerais 
- Geralmente é crônica, com baixa mortalidade 
- Pode ocorrer longos períodos sem sintomatologia e depois haver ressurgimento do quadro 
- Há febre irregular de longo curso, palidez de mucosas (o parasita ataca os percursores de células 
fagocíticas e instala um processo inflamatório na produção de novos eritrócitos, além disso o baço 
vai estar hipertrófico de macrófagos infectados- retiram eritrócitos a mais) e emagrecimento 
progressivo e na fase terminal, caquexia intensa 
- Hipertrofia do sistema fagocítico mononuclear --> esplenomegalia, hepatomegalia e 
linfoadenopatia generalizada 
- Podem levar meses para surgirem, inclusive podem aparecer quando o cão não está mais na região 
endêmica 
 
 
---> Enfermidade crônica: 
- Febre irregular e de longa duração 
- Hepatoesplenomegalia 
- Linfoadenopatia (hipertrofia dos linfonodos- órgão linfático secundário) 
- Anemia com leucopenia (diminuição dos leucócitos) 
- Hipergamaglobulinemia (aumento de anticorpos) 
- Emagrecimento (anemia, baixa oxigenação dos tecidos) – compressão do estomago por aumento 
do fígado 
- Edema (os hepatócitos menos produzir muita albumina e o sangue fica mais “líquido”, 
extravasando para o meio extracelular) 
- Caquexia e morte se não for tratado --> óbito por insuficiência renal 
 
 
 
 Forma Tegumentar: 
 
a) Cutânea: infecção confinada na derme e epiderme ulcerada 
- L. tropica, L. major e L. aethiopica (Velho mundo) 
- Espécies do complexo mexicana ebraziliensis (Novo mundo) 
- L. braziliensis, L. guyanensis, L. lainsoni (Brasil) 
 
b) Muco- Cutânea: infecção na derme (úlceras), invasão de mucosa e destruição da cartilagem 
- L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana (“espundia”) --> Novo mundo 
- L. major, L. tropica --> Sudão/Etiópia 
 
c) Cutânea difusa: infecção confinada na derme, formando nódulos não ulcerados. 
Disseminação por todo o corpo --> associado a deficiência imunológica 
- Novo mundo: L. pifanoi, L. amazonensis 
- Velho mundo: L. aethiopica 
 
➔ Diagnóstico: 
 
- Pesquisa do agente 
- Esfregaços (“imprints”) ou raspados de pele corados por Leishman, Wright ou Giemsa 
- Exames histológicos: biópsia de lesões, linfonodos ou medula -amastigotas 
- PCR 
-Inoculação 
- Exames sorológicos para a pesquisa de anticorpos 
- Imunofluorescência indireta (RIFI) 
- ELISA 
- Hematoglutinação 
- Teste rápido de DDP 
 
** Diagnostico clinico: análise das manifestações e sintomas clínicos apresentados. Análises são 
complementares ao diagnostico 
** Diagnostico parasitológico: detecção direta do parasita 
** Diagnóstico Sorológico: detecção direta ou indireta do parasita. Baseados na resposta imune do 
hospedeiro aos antígenos do parasita 
** Diagnostico molecular: detecção direta do parasita. Baseados em alvos moleculares (genes) 
pertencentes somente ao parasita 
 
 
➔ Tratamento da Leishmaniose Visceral Humana 
 
- Drogas preconizadas pelo Ministério da Saúde 
 
1. Antimoniato de N-metil glucamina: interação com grupos sulfídricos, inibindo a 
glicogenólise e oxidação de ácidos graxos e redução na produção de ATP 
2. Anfotericina B lipossomal: permeabilidade de membrana (facilitada pela fração lipídica) 
3. Desoxicolato de anfotericina B: permeabilidade de membrana 
 
- Outras drogas: 
1. Pentamidina: alta toxicidade 
2. Alopurinol: baixa eficácia e resistência 
3. Cetoconazol: baixa eficácia e resistência 
4. Citoquinas e fator estimulantes de granulócitos: aumento da imunidade do hospedeiro 
 
 
➔ Controle do vetor: 
 
- Colar impregnado com inseticida te boa atuação em cães de regiões endêmicas