APG S10P2 - SINDROME NEFROTICA

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Objetivos 
1. Diferenciar a síndrome nefrítica da síndrome 
nefrótica. 
2. Identificar a etiologia e aos fatores de risco da 
SN. 
3. Compreender a fisiopatologia, as 
complicações e as manifestações clinicas da 
SN 
4. Discorrer sobre o diagnostico e a conduta 
terapêutica da SN 
 
Síndrome nefrítica 
A síndrome nefrítica é um complexo clínico, de início 
usualmente agudo, caracterizada por (1) hematúria 
com glóbulos vermelhos dismórficos e cilindros 
hemáticos lançados na urina; (2) algum grau de 
oligúria e azotemia; (3) hipertensão. Embora a 
proteinúria e mesmo o edema também possam estar 
presentes, eles usualmente não são severos como na 
síndrome nefrótica. As lesões que causam a síndrome 
nefrítica têm em comum a proliferação das células 
dentro do glomérulo, frequentemente acompanhada 
por infiltrado leucocitário inflamatório. Essa reação 
inflamatória lesa gravemente as paredes dos 
capilares, permitindo que o sangue passe para a urina 
e induzindo alterações hemodinâmicas que levam à 
redução da TFG. A TFG reduzida é manifestada 
clinicamente por oligúria, retenção de fluidos e 
azotemia. A hipertensão é provavelmente o resultado 
da retenção de fluidos e algum aumento na liberação 
de renina a partir do rim isquêmico. A síndrome 
nefrítica aguda pode ser produzida por desordens 
sistêmicas, como lúpus eritematoso sistêmico, ou ser 
secundária a doença glomerular primária. A última é 
exemplificada pela GN pós-infecciosa aguda. 
 
Síndrome nefrítica 
Ocorre perda abrupta da superfície de filtração → 
redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, 
eletrólitos. 
Síndrome nefrótica 
Ocorre aumento da permeabilidade do capilar 
glomerular à passagem de proteínas → proteinúria 
maciça. 
 
 
 
 
 
Introdução 
A síndrome nefrótica é uma síndrome (um grupo de 
sintomas) causada por muitas doenças que afetam 
os rins, tendo como resultado uma perda importante e 
prolongada de proteínas pela urina, valores 
sanguíneos de proteínas diminuídos (especialmente a 
albumina > Hipoalbuminemia), retenção excessiva de 
sal e água (edema generalizado) e valores 
aumentados de gorduras (dislipidemia) no sangue. A 
proteinúria maciça é definida como uma excreção 
urinária > 3,5g por 1,73m2 superfície corporal/24h ou > 
50 mg/kg em 24 h. 
 
Classificação 
Primária 
→ alterações glomerulares mínima – lesões mínimas 
→ glomérulo esclerose segmentar e focal (GESF) 
→ glomerulonefrite membranosa idiopática 
Nefrótica 
síndrome 
→ glomerulonefrite membranoproliferativa 
→ glomerulonegrite por depósitos mesangiais de IgA 
(raro) 
 
Secundária 
→ DM 
→ vasculite 
→amiloidose 
→LES 
→ infecções bacterianas e virais 
→ neoplasias 
→ medicamentos 
 
Etiologia 
Primária ou Idiopática – 90% 
• Nefropatia com alteração mínima → Forma mais 
comum 
• Proliferação mesangial 
• Glomeruloesclerose segmentar e focal 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa 
• Glomerulonefrite membranosa 
• Nefrose Congênita SN Secundária 
• Infecciosas → Sífilis AIDS, malária, hepatite B, 
citomegalovírus e esquistossomose 
• Alergias → Picada de Abelha, doença do soro, 
inalação de pólen, alergia alimentar 
• Cardiovasculares → doença de células falciformes, 
trombose de veia renal, insuficiência cardíaca 
congestiva 
• Colagenoses → LES, AR, poliartrite nodosa 
• Toxinas → Mercuriais, bismuto, trimetadiona, 
Probenicida, meios renográficos, penicilinamina 
• Malignidade → Doença de Hodgkin, leucemia, 
carcinoma, feocromocitoma 
• Origem familiar → mutações na podocina ou na 
negrinha – autossômicas recessivas 
• Outras → amiloidose, mieloma múltiplo, púrpura 
anafilactoide, obesidade mórbida, cicatriz 
pielonefrítica do refluxo vesicoureteral 
. 
Epidemiologia 
• Presença de proteína leve em 3% das crianças; 
• Persistente em < 0,5% 
• Incidência de 2-7/100.000 crianças 
• Predomina 2-6 anos de idade, mas qualquer idade 
• Sexo masculino > sexo feminino (3:2) 
• A DLM é a causa mais comum de SN (80& dos 
casos) 
 
Fisiopatologia 
A barreira de filtração glomerular é composta pela 
célula endotelial do capilar glomerular (a célula que 
entra em contato direto com o sangue a ser filtrado), 
pela membrana basal do capilar, pelo podócito (célula 
epitelial visceral) e suas pedicelas e, mais 
externamente, pela célula mesangial. A passagem de 
moléculas pela barreira ocorre através das fenestras 
entre as células endoteliais do capilar, pela membrana 
basal e pelos espaços entre as pedicelas podocitárias 
(fenda podocitária). 
 
 
Além da óbvia restrição à filtração pelo tamanho 
molecular, a barreira glomerular também é capaz de 
limitar a filtração por seletividade de cargas elétricas 
(a membrana basal é carregada negativamente). 
Assim, proteínas grandes (> 150 kd) são dificilmente 
filtradas porque não passam pelos orifícios da barreira 
e proteínas negativamente carregadas (mesmo que 
pequenas), são filtradas em pouca quantidade porque 
são repelidas pela membrana basal. Graças à 
complexidade da barreira de filtração glomerular, o 
rim é capaz de filtrar mais de 170 litros de sangue por 
dia e perder < 300 mg de proteínas em 24 horas (esta 
é a quantidade máxima normal de proteinúria de um 
indivíduo saudável). 
 
Em grande parte das doenças que levam à síndrome 
nefrótica, primárias ou sistêmicas, a agressão à 
barreira glomerular é de natureza imunológica, por 
meio da ativação de cascata de complemento, 
deposição de imunocomplexos, infiltração do 
mesângio por células inflamatórias e liberação de 
citocinas e fatores de crescimento. Em algumas 
doenças, há formação de anticorpos circulantes 
contra estruturas proteicas glomerulares. Em todos 
esses casos, as alterações em membrana basal, 
podócito e mesângio são secundárias a uma 
desregulação do sistema imune, que pode ser de 
causa conhecida (hepatite C, HIV) ou não (lesões 
mínimas ou GESF primárias). 
 
A perda de proteínas pela urina leva a um aumento na 
síntese de proteínas pelo fígado na tentativa de 
compensar a perda. No entanto, a compensaçãonão 
acontece, restando, portanto, hipoalbuminemia em 
quase todos os casos. Dessa forma, há aumento 
importante na produção de proteínas ligadoras de 
colesterol e dislipidemia (aumento significativo de LDL, 
VLDL e lipoproteína a, com redução de HDL, que é 
filtrado e perdido pela urina). 
 
A hipoalbuminemia leva à redução da pressão 
oncótica dentro dos vasos, permitindo o 
extravasamento de fluido e retenção de líquido no 
espaço extravascular, com edema como sua 
manifestação clínica. Há ainda uma situação de maior 
retenção de sódio devido ao distúrbio primário renal, 
com consequente retenção de água e agravamento 
do edema. Estes mecanismos de formação do edema 
na síndrome nefrótica também são conhecidos como 
as teorias do underfill (a hipoalbuminemia como fator 
primário causador de edema) e de overflow (a 
retenção de sódio e água como mecanismos 
primários). Em geral, tais mecanismos coexistem, com 
a predominância de um ou outro a depender da 
doença em questão. 
 
Apesar de a albumina ser a principal proteína 
excretada em quadros nefróticos, também há perda 
variável de diversas outras proteínas, como 
imunoglobulinas, complemento, fatores inibidores da 
coagulação (proteína C, proteína S, antitrombina III), 
eritropoietina, PTH, proteína ligadora de vitamina D, 
proteínas carreadoras de metais como ferro, zinco e 
cobre etc. A perda dessas proteínas está envolvida na 
gênese de outras complicações do quadro nefrótico, 
como suscetibilidade a infecções, trombofilia, anemia, 
desnutrição e, possivelmente, doença óssea. 
 
 
 
Doença de Lesão Mínima 
A doença de lesão mínima é uma desordem 
relativamente benigna e a mais frequente causa de 
síndrome nefrótica em crianças. À microcopia óptica, 
o glomérulo tem aparência normal, mas evidencia 
obliteração difusa de pedicelos quando visto ao 
microscópio eletrônico. Embora possa ocorrer em 
qualquer idade, essa condição é mais comum em 
crianças de 1-7 anos de idade. A patogenia da 
proteinúria na doença delesão mínima continua a ser 
elucidada. Mas, com base em alguns estudos 
experimentais, a proteinúria tem sido atribuída a um 
fator circulante, possivelmente derivado de linfócitos T, 
que causa dano nos podócitos e obliteração de 
pedicelos. Entretanto, nem a natureza de tal fator 
putativo nem um papel causal dos linfócitos T são 
estabelecidos na doença humana. 
 
Sinais e sintomas 
A proteinúria leve pode ser assintomática, 
frequentemente encontrada em EAS de rotina 
• Urina espumosa – proteinúria significativa 
• Edema importante, mole, frio, depressível, ação da 
gravidade 
• Edema periorbitário, Ascite, Palidez, Anorexia, Oligúria, 
Hepatomegalia, Anasarca, Ganho ponderal, Mal-estar 
• Hipocalcemia, hipocalemia, hiponatremia → cãibras, 
parestesias e crise convulsiva 
• Derrames pleurais • Pode ocorrer hipertensão (25%) 
• Cabelos finos e secos, unhas quebradiças 
• Pele brilhante, friável e sensível a traumatismo 
• Suscetibilidade a infecções 
• Fenômenos tromboembólicos 
• Osteopenia 
 
Algumas definições 
• Remissão → proteinúria ≤ 4mg/m2 /hora ou 
proteinúria negativa em fita, ou proteína/creatinina < 
0,02 mg/dl por 3 dias seguidos 
• Remissão parcial à proteinúria de 10-50 mg/kg/dia e 
albumina sérica >2,5g/dl 
• Recidiva → proteinúria positiva 3+ ou 4+ em fita ou 
40mg/m2 /hora por 3 dias consecutivos, antes em 
remissão 
• Recidivas frequentes à 2 ou + em 6 meses da resposta 
inicial ou mais de 3 recidivas em 12 meses 
• Corticosteroide dependente à 2 ou mais recidivas 
com corticosteroides em dias alternados ou 14 dias de 
sua suspensão 
 • Corticosteroide resistente → ausência de remissão 
com prednisolona diária na dose de 2mg/kg/dia por 4 
semanas 
 
Complicações 
• Principais complicações da síndrome nefrótica 
primária: 
→ Infecções bacterianas: Peritonites (+ comum), 
infecções cutâneas e pneumonia. 
→ Trombose venosa e arterial (alimento da síntese 
hepática de vários fatores de coagulação, associado 
a perda urinária de antitrombina III, proteínas C e S) -> 
TVP (40%); Trombose de veia renal (29%); TEP (17-28%); 
Trombose arterial (associada ao AVCi). 
→ Doença renal aguda ou crônica: 
- Aguda: Hipovolemia ou uso de drogas nefrotóxicas. 
- Crônica: Depende do tipo histológico da doença 
primaria e da resposta ao tratamento. 
OBS: Independente do tipo histológico, pacientes com 
proteinúria nefrótica tem risco 35% maior de evoluir 
para IRC em 2 anos comparados com aqueles 
pacientes com proteinúria não-nefrótica. 
 
Sempre usa estatinas para controle do colesterol na 
síndrome nefrótica. 
 
Diagnóstico 
• Proteinúria maciça = 50 mg/kg/dia 
• 40 mg/m2 /h 
• 3,5 g/ 1,73m2 / dia 
• Relação: proteína/creatinia urinária > 2mg/dl 
• Hipoalbuminemia <2,5 g/dl 
• Hiperlipidemia, colesterol sérico > 200mg/dl 
• Hipoproteinemia <5g/dl 
• Sumário de Urina 
- Albumina (+++/4+) 
- Hematúria transitória 
- Cilindros hialinos 
• Proteinúria 24h: > 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h, 
adolescentes e adultos > 3,5g 
• Relação proteína/creatinina urinária: >2 = proteinúria 
maciça 
• Eletroforese de proteínas plasmáticas 
- Albumina < ou = 2,5g% 
- Alfa 2 globulina elevada 
- IgG, especialmente IgG1 e IgG2 muito baixa 
- IgA e IgM elevadas 
• Colesterol e Triglicérides 
- Elevados 
- Aumento de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) 
- Aumento de lipoproteínas de muito baixa densidade 
(VLDL) 
- Aumento de lipoproteínas alta densidade (HDL) 
• Complemento → normal (lesão mínima); 
excepcionalmente diminuído = biópsia renal 
• Ureia e Creatinina → instalação do edema ou 
hipovolemia → elevados = redução da filtração 
glomerular 
• Ionograma → discreta hiponatremia dilucional, 
monitorar no uso de diuréticos, outros 
• Cálcio → diminuído 
Biopsia renal, indicações 
• Casos de recidiva frequente; 
• Não remissão clínica e laboratorial entre 4 – 8 
semanas de corticoterapia 
 • Casos de recidivas persistentes, acima de 12 a 18 
meses após o diagnóstico; 
• Resistentes a esteroides; 
• SN no primeiro ano de vida; 
• SN em adolescentes; 
• Hipocomplementemia; 
 
Diagnóstico diferencial 
→ causas de SN e determinantes secundários 
• Doença por lesão mínima (DLM) 
• Glomeruloesclerose segmentar e focal primária 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa 
• Nefropatia membranas • Síndrome nefrótica 
congênita 
• Proteinúria ortostática 
• Lesão tubular isquêmica 
• Rejeição de transplante renal 
• LES 
• CMV, HIV, Hep B 
• Inf. Cong TORCHS 
• Nefropatia por Refluxo 
• Síndrome de Fanconi 
• Nefropatia falciforme 
• Intoxicação por drogas ou metais pesados 
• Nefropatia diabética 
• Tumor de Wilms 
 
Tratamento 
• Hospitalização, descompensadas ou quadro 
respiratório 
• Repouso, orientação, restrição dietética (de sal e 
água) edema ou hipertensão, terapia diurética e 
administração de esteroides 
• Balanço hídrico: anão hipovolemia 1000ml/m2/dia. 
Peso diário 
• Diuréticos e não hipovolemia, eletrólitos. 
• Albumina 20% - edema grave; 
• Pressão arterial 
• Infecções: perda de Ig e complemento. Peritonite, 
sepse, pneumonia. Bactérias e vírus recidivos 
• Vacinas: pneumococo e hemófilo. Varicela. 
Predinisolona 2mg/kg/dia ou mais, por + de 14 dias = 
imunocomprometidos. Não competentes vivos ou 
atenuados 
• Mobilização trombose 
• Corticosteroides terapia de primeira linha 
- predinisona ou predinisolona durante 4-8 semanas, 
com redução gradual 
– Documentar PPD negativo e ausência de verminoses, 
antes do início 
- A proteinúria deverá desaparecer dentro de 1-2 
meses 
• Teste diário com a primeira amostra de urina da 
manhã para proteinúria, a fim de monitorar progresso 
• Dieta hipossódica, edema e hipertensão 
• Informação aos pais: história natural doença, uso 
medicação, efeitos colaterais, recidivas, controle 
domiciliar 
• Diuréticos: utiliza-se associação de 
albumina/furosemida para aumentar o aporte de 
furosemida aos rins. MAS preferir diuréticos tiazídicos 
como hidroclorotiazida. 
• Agente imunossupressores (ex: agentes alquilantes 
ou ciclosporina) como terapia de segunda linha, 
dependendo dos resultados da biopsia. 
• Lembrar de tratar estrongiloidíase antes do 
tratamento com corticoides: tiobendazol, albendazol 
ou invermectina 
• Sintomáticos: dipirona, ondasentron 
• Balanço hídrico rigoroso 
• Sinais vitais de 6/6h 
 
Predinisona 
• 60 mg/m2 (máx. 60 mg/dia) de 8/8h ou de 24/24h 
durante 28 dias 
• Se remissão: diminuir para 35 mg/m2 em dias 
alternados, dose única, manha (máx. 60mg/dia) por 6 
meses 
• Se resistência: pulsoterapia com metil predinisolona 
30mg/kg/dose (máx. 1g) em dias alternados de 3 a 6 
doses no total. 
• Caso remissão completa, prosseguir com 
corticoterapia oral em dias alternados, diminuindo 
progressivamente a dose 
• predinisona 2mg/kg/dia (mx 80mg) VO 4 semanas. 
1.5mg/kg/dia (max 60 mg/dia) VO dias alternados, + 4 
semanas. ou predinisona 80% negativa proteinúria 
primeiros 14 dias. OU 6 semanas. 
• Calculo: m2 superfície corporal = 4x peso 
corporal/peso corporal + 90 
 
Indicações para biopsia renal 
• Idade < 1 ano ou >12 anos 
•Hematúria microscópica persistente ou 
macroscópica 
• C3 sérico baixo 
• Hipertensão mantida 
• Insuficiência renal 
• Causas secundarias para SN 
•Proteinúria persistente: + de 4 semanas com 
corticoides 
• Antes de ciclosporina 
• Corticorresistentes 
• Recidivas frequentes ou corticodependentes a 
critério 
 
Prognóstico e evolução clínica 
• Recidiva em 80%, habitualmente durante a redução 
gradual da dose de corticosteroides 
• Prognóstico favorável para DLM 
• + de 90% respondem à terapia com prednisona 
• Cerca de 40% sofrem recidiva 
Prognóstico 
• Muito bom 
• 20% recidivas na adolescência e além 
• Após 5 anos de remissão 20% ainda recidivas 
• Remissão após 10 anos recidiva muito pouco 
provável 
 
Resumo 
A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria, 
que resulta em hipoalbuminemia e edema. 
• Lesão de podócitos é um mecanismo subjacente de 
proteinúria, e pode ser o resultado de causas não 
imunes(como na doença de lesão mínima e GFS) ou 
de mecanismos imunológicos (como na nefropatia 
membranosa). 
• Doença de lesão mínima é a mais frequente causa 
de síndrome nefrótica em crianças, manifestando-se 
por proteinúria e obliteração de pedicelos 
glomerulares sem depósitos de anticorpos; a 
patogenia é desconhecida; a doença responde bem à 
terapia com corticoesteroides. 
• A GFS pode ser primária (lesão de podócito por 
mecanismo desconhecido) ou secundária (p. ex., 
como consequência de glomerulonefrite prévia, 
hipertensão ou infecções, como pelo vírus da 
imunodeficiência humana, HIV); o glomérulo mostra 
obliteração focal e segmentar da luz do capilar e 
perda de pedicelos; a doença frequentemente é 
resistente à terapia e pode progredir para doença 
renal de estágio final. 
• Nefropatia membranosa é causada por uma 
resposta autoimune, a maioria frequentemente 
direcionada contra os receptores de fosfolipase A2 dos 
podócitos; é caracterizada por depósitos subepiteliais 
granulares de anticorpos causando espessamento da 
MBG, perda de pedicelos e infiltrado inflamatório 
ausente ou discreto; a doença frequentemente é 
resistente à terapia de corticosteroide. 
• A GNMP e a doença de depósito denso são agora 
reconhecidas como entidades distintas. A GNMP é 
causada pela deposição de imunocomplexos; a 
doença de depósito denso é uma consequência de 
falhas no sistema complemento. Ambas podem se 
apresentar com aspectos nefrótico e/ou nefrítico. 
 
Referencias 
ROBBINS E COTRAN. PATOLOGIA: Bases Patológicas das 
Doenças; 8°ed. 2010. 
 
MELLO, Clara LB et al. UM ASPECTO FISIOPATOLÓGICO DA 
SÍNDROME NEFRÓTICA. Cadernos da Medicina-
UNIFESO, v. 1, n. 1, 2018.