Problema 19 - Síndrome Nefrótica

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Carla Bertelli – 4° Período 
–
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A Síndrome Nefrótica pode surgir como doença renal 
primária (idiopática) ou ocorrer em associação a qualquer 
um dos vários distúrbios sistêmicos ou doenças 
hereditárias. As doenças glomerulares primárias mais 
comuns consistem na nefropatia membranosa, 
glomeruloescleroses segmentar e focal, doença por 
lesão mínima e glomerulonefrite membranoproliferativa. 
Epidemiologia – Nos EUA, o diabetes melitos constitui a 
principal causa. Cerca de 33% dos pacientes com 
diabetes tipo 1 e 2, com pelo menos 25 anos de duração 
desenvolveram síndrome nefrótica, levado à insuficiência 
renal. Outras doenças sistêmicas também podem resultar 
em síndrome nefrótica, como lúpus eritematoso 
sistêmico, amiloidose e leucemia. 
ê – Reflete lesão não inflamatória da parede 
capilar glomerular. A doença glomerular subjacente 
resulta em proteinúria, que ocorre em consequência da 
alteração na seletividade da carga ou de tamanho da 
parede capilar glomerular, o que aumenta a 
permeabilidade glomerular às proteínas plasmáticas. A 
albumina é a principal proteína perdida na urina, porém 
pode ocorrer perda de outras proteínas transportadoras 
de hormônios, como a proteína de ligação da Vitamina 
D, transferrina e inibidores da coagulação. 
A síndrome nefrótica se manifesta classicamente com 
proteinúria maciça, hematúria mínima, hipoalbuminemia, 
hipercolesterolemia, edema e hipertensão. Se não for 
estabelecido o diagnóstico ou se não for instituído 
tratamento, algumas dessas síndromes irão 
progressivamente lesar um número de glomérulos 
suficiente para causar uma queda na TFG, levando à 
disfunção renal. Diversos estudos observaram que quanto 
mais alta a excreção de proteína na urina de 24 horas, 
mais rápido será o declínio da TFG. 
As terapias para várias causas de síndrome nefrótica são 
assinaladas adiante com os títulos de cada doença. Em 
geral, todos os pacientes com hipercolesterolemia 
secundária à síndrome nefrótica devem ser tratados com 
agentes redutores dos lipídeos, visto que correm maior 
risco de doença cardiovascular. O edema secundário à 
retenção de sal e água pode ser controlado com o uso 
criterioso de diuréticos, evitando-se a depleção do 
volume intravascular. As complicações venosas 
secundárias ao estado de hipercoagulabilidade associado 
à síndrome nefrótica podem ser tratadas com 
anticoagulantes. As perdas de várias proteínas séricas de 
ligação, como a globulina de ligação à tiroxina, são 
responsáveis por alterações nos testes funcionais. Por 
último, foi considerada a hipótese de que a própria 
proteinúria é nefrotóxica, e que o seu tratamento com 
inibidores do sistema renina-angiotensina pode reduzir a 
excreção urinária de proteína. 
Segundo o Livro Bogliolo, Síndrome nefrótica (SN), que 
resulta de alterações na permeabilidade glomerular por 
lesões estruturais ou anormalidades funcionais, 
caracteriza-se por proteinúria maciça (> 3,5 g/24 horas), 
hipoproteinemia, especialmente hipoalbuminemia (< 3,0 
g/dL), edema generalizado, lipidúria e hiperlipidemia. 
Proteinúria é o principal componente da SN e resulta da 
perda de proteínas plasmáticas nos glomérulos. 
Hipoalbuminemia deve-se sobretudo a proteinúria, mas 
também a hipercatabolismo proteico e alterações na 
síntese de proteínas. Edema, que é causado 
principalmente por redução da pressão oncótica do 
plasma (hipoalbuminemia), pode ser intenso e difuso, 
incluindo hidroperitônio e hidrotórax (anasarca). Redução 
do fluxo sanguíneo renal, aumento na reabsorção tubular 
de Na+ e diminuição do volume urinário também 
contribuem para o edema. 
Quando o edema é considerável, surge 
hiperaldosteronismo secundário a redução do 
compartimento intravascular, por estimulação de 
receptores de volume (arco aórtico, átrio esquerdo); há 
ainda ativação do sistema nervoso simpático e diminuição 
de fatores natriuréticos, como os peptídeos atriais. A 
aldosterona aumenta a reabsorção de Na+ nos túbulos 
distais e a eliminação de K+ e H+. 
Hiperlipidemia associa-se a aumento na síntese de 
lipoproteínas pelo fígado (albumina e lipoproteínas são 
sintetizadas no fígado pelos mesmos estímulos; com a 
perda renal de albumina, surge estímulo para maior 
síntese de albumina, o que resulta em maior produção 
também de lipoproteínas); elevam-se os níveis 
plasmáticos de colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas de 
muito baixa e baixa densidades. Com a hiperlipidemia e o 
aumento da permeabilidade dos glomérulos para 
lipoproteínas, ocorre lipidúria. Perda proteica urinária 
reduz imunoglobulinas e componentes do complemento, 
o que aumenta o risco de infecções, particularmente por 
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pneumococos e estafilococos. Pode haver 
hipercoagulabilidade sanguínea, por aumento da filtração 
de fatores anticoagulantes, o que pode levar a trombose 
da veia renal. Anemia deve-se a eliminação urinária de 
ferro fixado à transferrina, que possui baixo peso 
molecular (76 kD). Em alguns pacientes, pode haver 
perda apenas de proteínas de baixo peso molecular 
(proteinúria seletiva) ou de peso molecular variável, como 
as globulinas (proteinúria não seletiva); no primeiro caso, 
o prognóstico e a resposta terapêutica são melhores. 
 - As principais causas de síndrome nefrótica são 
glomerulopatias primárias, como lesão histológica mínima. 
As principais causas de síndrome nefrótica são 
glomerulopatias primárias, como lesão histológica mínima, 
glomerulopatia membranosa e glomeruloesclerose focal; 
as doenças sistêmicas mais envolvidas são lúpus 
eritematoso sistêmico, diabetes melito e amiloidose. 
çõ í – Espectro de achados que vão 
desde proteinúria assintomática até a apresentação mais 
comum de edema, o qual aparece inicialmente nas áreas 
periorbital e escrotal. Se o edema for grave e 
generalizado apresenta-se como anasarca. 
ó – No exame de urina, as tiras reagentes para 
análise urinária frequentemente revelam proteinúria de 3 
a 4 cruzes e coleta de urina de 24h com >3,5g de 
proteína/1,73m2. A proteinúria também pode ser 
estimada a partir de uma única amostra de urina, 
calculando a razão entre a proteína urinária total em 
mg/dl e a creatinina urinária em mg/dl. Tipicamente, o 
sedimento urinário apresenta poucas células ou cilindros. 
Podem-se verificar lipídeos no sedimento urinário, os 
quais podem estar retidos em cilindros, livres na urina ou 
contidos na membrana plasmática de células epiteliais 
degeneradas, com a designação de corpúsculos 
gordurosos ovais. Na luz polarizada, os lipídios nos 
corpúsculos gordurosos ovais aparecem como ‘’Cruz de 
Malta’’ 
Bioquímica do Sangue – Diminuição da albumina sérica, 
diminuição da proteína sérica total e hiperlipidemia. Os 
pacientes podem apresentar elevações da ureia 
sanguínea e creatinina, porém a TFG pode estar normal. 
Alguns pacientes podem manifestar anemia, velocidade 
de hemossedimentação elevada, hipocalemia e 
deficiência de vitamina D. Outros exames laboratoriais 
podem incluir eletroforese das proteínas séricas e 
eletroforese de proteínas urinárias para avaliação de 
mieloma ou amiloidose, e anticorpo antinuclear FAN na 
avaliação do LES. Outros exames são sorologia para sífilis, 
HIV, complemento, crioglobulina e provas de função 
tireoidiana. 
Exames Especiais - As indicações e benefícios da biopsia 
renal permanecem con- troversos. Entretanto, trata-se 
do procedimento-padrão para estabelecer a causa da 
proteinúria em adultos. A biopsia é fre- quentemente 
recomendada quando existe dúvida na etiologia da 
proteinúria na faixa nefrótica, antes de iniciar a 
administração de agentes citotóxicos, nos casos em que 
múltiplas doenças que contribuem para o quadro clínico 
confundem o diagnóstico, ou quando a evolução clínica 
do paciente difere da esperada. Em geral, a biopsia renal 
pode ser realizada para ajudar nas decisões de 
tratamento, como, por exemplo, se é necessário 
interrompero tratamento devido à ausência de 
parênquima renal passível de recuperação. 
 
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▪ Hiperlipidemia – Consequência da maior síntese e menor 
catabolismo das frações lipídicas 
▪ Trombose – Anormalidades no sistema de coagulação, perdas 
urinárias de antitrombina III, proteína C e S, fatores IX, XI e XIII. 
▪ Deficiência de Vitamina D e Hipocalcemia 
▪ Infecção - Os pacientes com síndrome nefrótica apresentam 
perdas urinárias de imunoglobulinas e deficiências na cascata do 
complemento, o que resulta em maior suscetibilidade às 
infecções 
▪ Hipoalbuminemia - Os níveis séricos de albumina ficam baixos 
na hipoalbuminemia secundária a perdas na urina e ao maior 
catabolismo da albumina. 
▪ Desnutrição 
▪ Anemia 
 
A DLM costuma manifestar-se como uma doença renal 
primária, mas pode estar associada a várias outras 
condições, incluindo doença de Hodgkin, alergias ou uso 
de anti-inflamatórios não esteroides; uma nefrite 
intersticial significativa frequentemente acompanha os 
casos associados ao uso de anti-inflamatórios não 
esteroides. Na biópsia renal, a DLM não demonstra 
nenhuma lesão glomerular evidente à microscopia óptica, 
e é negativa para depósitos à imunofluorescência ou, 
ocasionalmente, revela pequenas quantidades de IgM no 
mesângio. Há o apagamento de pedicelos que sustentam 
os podócitos epiteliais, com enfraquecimento dos poros 
da membrana da fenda. 
A DLM manifesta-se clinicamente com o aparecimento 
súbito de edema e síndrome nefrótica acompanhada por 
um sedimento urinário acelular. A excreção urinária 
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média de proteína em 24 horas é de 10 g com 
hipoalbuminemia grave. 
 
Padrão de lesão renal caracterizado por cicatrizes 
glomerulares segmentares envolvendo apenas alguns 
glomérulos. Os achados clínicos da GESF se manifestam 
em grande parte como proteinúria. A patogênese da 
GESF provavelmente é multifatorial. Os possíveis 
mecanismos incluem um fator de permeabilidade 
circulante mediado por células T, níveis aumentados do 
receptor de urocinase solúvel, proliferação celular e 
síntese da matriz mediadas por TGF-β, bem como 
anormalidades dos podócitos associadas a mutações 
genéticas 
 
A nefrite membranosa idiopática (NMI) é rara na infância 
e constitui a causa mais comum de síndrome nefrótica 
nos idosos. Em 20 a 30% dos casos, a GNM é secundária 
e está associada a uma neoplasia maligna (tumores 
sólidos de mama, pulmão, cólon), infecção (hepatite B, 
sífilis, malária, esquistossomose), ou a doenças 
reumatológicas, como lúpus, artrite reumatoide, doenças 
de IgG4, ou exposição a medicamentos e substâncias 
 
A nefropatia diabética é a causa isolada mais comum de 
doença renal crônica nos Estados Unidos, sendo 
responsável por 45% dos pacientes que recebem 
terapia de substituição renal, além de ser um problema 
que está crescendo rapidamente em todo o mundo. O 
aumento dramático do número de pacientes com 
nefropatia diabética reflete o aumento epidêmico na 
obesidade, na síndrome metabólica e no diabetes melito 
tipo 2. Cerca de 40% dos pacientes com diabetes tipo 1 
ou 2 desenvolvem nefropatia, mas, em função da 
prevalência mais alta do diabetes tipo 2 (90%) em 
comparação com o tipo 1 (10%), a maioria dos pacientes 
com nefropatia diabética tem doença tipo 2. As lesões 
renais são mais comuns nas populações negras, 
americanas nativas, polinésias e maori. Os fatores de risco 
para o desenvolvimento de nefropatia diabética incluem 
hiperglicemia, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, história 
familiar de nefropatia diabética e polimorfismos gênicos 
que afetam a atividade do eixo renina-angiotensina-
aldosterona. 
Dentro de 1 a 2 anos após o início do diabetes clínico, 
surgem alterações morfológicas no rim. O espessamento 
da MBG é um indicador sensível da presença de diabetes, 
mas se correlaciona de maneira precária com a presença 
ou ausência de uma nefropatia clinicamente significativa. 
 
As discrasias de plasmócitos que produzem um excesso 
de imunoglobulina de cadeias leves às vezes resultam na 
formação de depósitos glomerulares e tubulares que 
causam proteinúria maciça e disfunção renal; o mesmo 
é válido para o acúmulo de fragmentos proteicos séricos 
de amiloide A observado em várias doenças inflamatórias. 
Essa grande população de pacientes proteinúricos sofre 
de doença por depósito glomerular. 
Constitui casos de doença por depósito de cadeias leves, 
amiloidose renal e glomerulopatia fibrilar imunotatoide. 
 
A doença de Fabry é um erro inato ligado ao X do 
metabolismo da globotriaosilceramida, secundário a uma 
atividade deficiente de α-galactosidase A lisossomal, 
resultando em armazenamento intracelular excessivo de 
globotriaosilceramida. Os órgãos afetados incluem o 
endotélio vascular, o coração, o cérebro e os rins. 
Classicamente, a doença de Fabry manifesta-se na 
infância em meninos com acroparestesias, 
angioceratoma e hipoidrose 
 
Lerma, Edgar, V. et ai. ATUAL: Nefrologia e Hipertensão 
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Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: 
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Jameson, J., L. et ai. Medicina interna de Harrison - 2 
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