Síndrome nefrótica- tutoria

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Síndrome nefrótica 
	
1. Conhecer a definição de síndrome nefrótica. 
O termo "síndrome nefrótica" refere-se a uma constelação distinta de características 
clínicas e laboratoriais da doença renal. É definida especificamente pela presença de 
proteinúria pesada (excreção de proteínas maior 
que 3,5 g / 24 horas), hipoalbuminemia (menor 
que 3,5 g / dL) e edema periférico gravitacional. 
Hiperlipidemia e doença trombótica também são 
frequentemente observadas. 
Tem que ter albumina sérica <3,5g e proteinúria >3,5g -> tem que ter os dois no mínimo. 
Proteinúria pesada isolada sem edema ou outras características da síndrome nefrótica é 
sugestiva de uma glomerulopatia (com as mesmas etiologias da síndrome nefrótica), mas 
não está necessariamente associada aos múltiplos problemas clínicos e de manejo 
característicos da síndrome nefrótica. Esta é uma distinção clínica importante porque a 
proteinúria forte em pacientes sem edema ou hipoalbuminemia é mais provável de ser 
devido à glomeruloesclerose segmentar focal secundária (GESF). 
 
Outra referência: 
Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em 
decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. Originada do 
aumento da permeabilidade de barreira de filtracao glomerular. É caracterizada por 
proteinuria maciça (> 50mg/kg/dia), hipoalbuminemia (albumina sérica < 3g/dL), 
edema e hiperlipidemia. 
 
	
 
 
 
2. Explicar a fisiopatogenia dos sinais e sintomas da síndrome nefrótica. 
A proteinúria decorre de alterações das células endoteliais dos capilares, MBG, ou 
podócitos, que normalmente filtram as proteínas séricas seletivamente de acordo com 
o tamanho e a carga. O mecanismo da lesão dessas estruturas é desconhecido nas 
doenças glomerulares primárias ou secundárias, mas as evidências sugerem que as 
células T regulam positivamente um fator de permeabilidade circulante ou 
negativamente um fator inibidor de permeabilidade em resposta a imunógenos e 
citoquinas não identificados. 
Ocorre, principalmente, uma lesão podocitária, a qual permite a passagem de 
albumina, ApoB, antitrombina III e IgG. Resultando em uma redução da qualidade de 
filtração renal, o que permite que moléculas maiores passassem. 
Outros possíveis fatores incluem defeitos hereditários em proteínas que fazem parte 
integral dos diafragmas divisores do glomérulo, ativação do complemento provocando 
a lesão de células epiteliais glomerulares e a perda dos grupos carregados 
negativamente ligados a proteínas da MBG e células epiteliais glomerulares. 
Edema (pode resultar em ganho de peso): há dois mecanismos principais mecanismos: 
§ Underfill: edema resulta da albumina sérica baixa, produzindo uma diminuição 
da pressão oncótica do plasma, levando a um aumento da transudação de fluidos 
dos leitos capilares para o espaço extracelular. 
o A consequente redução do volume sanguíneo circulante produz um 
estímulo secundário do sistema renina-angiotensina (SRA), 
resultando em retenção de sódio no túbulo distal induzida pela 
aldosterona - agravando o edema. 
§ Overfill: defeito primário na habilidade do néfron distal em excretar sódio, 
possivelmente relacionada com a ativação do canal epitelial de sódio (CENa) por 
enzimas proteolíticas que entram no lúmen tubular em grandes proteinúrias. 
o Havendo aumento no volume sanguíneo; supressão da renina, 
angiotensina e vasopressina; e maior tendência à hipertensão. ○ Rim é 
relativamente resistente às ações natriuréticas. ○ Um aumento do volume 
sanguíneo, associado à baixa pressão oncótica do plasma, leva à 
transudação de fluido para o espaço extracelular e a edema 
 
A hiperlipidemia deve-se a uma maior síntese de proteínas de muito baixa densidade 
(carreadoras de triglicérides) e de baixa densidade (carreadoras de colesterol), devido a 
tentativa de compensar perda aumentada de ApoB. Além disso, a hipoalbuminemia inibe 
a lipólise e estimula o fígado a produzir essas novas proteínas. 
 
Às vezes procura ajuda devido a complicações: infecções (perda de IgG, infecção da 
ascite), eventos tromboembólicos (perda de Antitrombina III). 
3. Saber as diferenças entre síndrome nefrítica e síndrome nefrótica e conhecer as 
principais causas primárias e secundárias. 
 
A síndrome nefrítica é decorrente de uma inflamação glomerular aguda. Esta inflamação 
dos glomérulos pode ocorrer de forma idiopática, como doença primária dos rins, ou ser 
secundária a alguma doença sistêmica, como infecções e colagenoses. 
A síndrome nefrítica clássica tem início repentino (dias/semanas) sendo que a principal 
causa é a glomerulonefrite pós-estreptocócica. Independente da origem, o quadro básico 
é caracterizado por hematúria, proteinúria leve (não-nefrótica, ou seja, menor 
que 3,5g/24h) e oligúria (400 ml/dia de urina). 
A hematúria tem origem nos glomérulos comprometidos, e é o sinal mais característico 
e mais comum da síndrome nefrítica. As hemácias são dismórficas, devido à migração 
através de "rupturas" ou "fendas" que surgem nas alças capilares dos glomérulos 
inflamados. 
A síndrome nefrótica pode ser causada por diversas doenças que acometem os rins. É 
caracterizada por proteinúria maciça (superior a 3,5g/ 24 horas), com tendência a 
edema, hipoalbuminemia (albumina sérica inferior a 3,4g/dl) e hiperlipidemia. 
A perda maciça de proteínas pela urina causa a hipoalbuminemia já que a albumina é a 
mais abundante na circulação. O fígado não dá conta de sintetizar a quantidade adequada 
da proteína para equilibrar a perda. 
A hiperlipidemia deve-se a uma maior síntese de proteínas de muito baixa densidade 
(carreadoras de triglicérides) e de baixa densidade (carreadoras de colesterol). Além 
disso, a hipoalbuminemia inibe a lipólise e estimula o fígado a produzir essas novas 
proteínas. 
Hematúria microscópica, hemácias dismórficas e cilindros hemáticos podem surgir, 
raramente, na síndrome nefrótica. 
 
A SN não está necessariamente acompanhada de doença sistêmica, por exemplo, a 
Síndrome nefrótica idiopática (sem inflamação na biopsia) e Glomerulonefrite 
primária (com inflamação glomerular e sedimento ativo na biópsia). 
A SN idiopática é mais comum na infância. É definida por associação de SN com 
achados de biópsia renal de apagamento de podócitos à microscopia eletrônica, 
alterações mínimas nas doenças de lesões mínimas, Glomeruloesclerose segmentar 
focal (GESF) ou proliferação mesangial. 
A maioria dos pacientes com lesão mínima responde bem a tratamento com corticoide. 
 
As causas primárias mais comuns são: 
§ Doença de alteração mínima 
§ Glomerulosclerose segmentar focal 
§ Nefropatia membranosa 
Outras causas primárias são 
§ Glomerulopatias fibrilar e 
imunotactoide 
§ Nefropatia por IgA 
§ Glomerulonefrite 
membranoproliferativa 
§ Glomerulonefrite rapidamente 
progressiva 
 
Quando surge antes de 1 ano de vida, é 
mais provável ser secundaria a uma 
mutação genética e ser 
corticorresistente. 
 
As causas secundárias são 
responsáveis por < 10% na infância, mas 
por > 50% dos casos em adultos, mais 
comumente: 
• Nefropatia diabética 
• Pré-eclâmpsia 
Síndrome nefrótica secundária está 
associada a alguma doença sistêmica. 
Também sendo classificada como na 
primária: doença sem inflamação na 
biópsia renal, como Lupus Eritematoso 
Sistêmico, infecção por Hepatite B, 
GESF secundária a perda de néfrons; doença associada com sedimento urinário ativo 
e inflamação renal na biópsia, como vasculites e doença farciforme. 
A amiloidose é uma causa não reconhecida e responsável por 4% dos casos. 
Nefropatia associada ao HIV é um tipo de glomerulosclerose focal e segmentar que 
ocorre em pacientes com aids. 
 
Outras causas secundárias: 
§ Metabólica: amiloidose e DM 
§ Imunológica: Crioglobulinemia, Eritema multiforme, Vasculite associada a 
IgA, Poliangite microscópica, Doença do soro, Síndrome de Sjogren, Lupus 
Eritematoso Sistêmico 
§ Idiopática: doença de Castleman e Sarcoidose 
§ Neoplásica: carcinoma (brônquio, mama, cólon...), leucemia, linfomas,Mieloma Múltiplo, Melanoma 
§ Farmacológica/intoxicação: ouro, heroína, interferon alfa, lítio, AINEs, 
mercúrio, Pamidronato, Penicilamina, Probenecida 
§ Bacteriana: Endocardite infecciosa, Hanseníase, Sífilis 
§ Viral: Hepatites B e C, herpes-zoster, Epstein-Barr, infecção por HIV 
§ Genético: síndromes nefróticas congênitas (Esclerose mesangial difusa; 
Glomerulonefrite segmental focal familiar) 
§ Miscelânea: Nefropatia crônica do enxerto 
§ Alérgico 
 
4. Descrever a avalição propedêutica para diagnostico etiológico das 
glomerulopatias. 
Suspeita-se do diagnóstico (é clínico e laboratorial) em pacientes com edema e 
proteinúria no exame de urina, confirmado pela dosagem de proteínas urinárias em 
24 h. A causa pode ser sugerida pela história clínica (Lúpus eritematoso sistêmico, pré-
eclâmpsia, câncer); quando a causa não é clara, indicam-se exames sorológicos 
adicionais e biópsia renal. Pode ter xantelasma. 
§ Tríade: EDEMA + PROTEINÚRIA NEFRÓTICA + HIPOALBUMINEMIA 
§ Sempre investigar complicações -> ascite 
Exame de urina 
O achado de proteinúria significativa (3 g de proteína em uma amostra de urina de 
24 h) é diagnóstico (excreção normal < 150 mg/dia). Alternativamente, a relação 
proteína/creatinina em uma amostra aleatória de urina estima as gramas de 
proteína/1,73 m2 de superfície corpórea em uma amostra de 24 h (p. ex., valores de 
40 mg de proteína/dL e 10 mg de creatinina/dL em uma amostra de urina aleatória são 
equivalentes ao encontro de 4 g/1,73 m2 em uma amostra de 24 h). 
 
O exame de urina pode demonstrar cilindros (hialinos, granulares, gordurosos, 
serosos ou de células epiteliais). Lipidúria, a presença de lipídios livres ou lipídios 
dentro das células tubulares (corpos de gordura ovais), dentro de cilindros (cilindros 
gordurosos). 
 
Rotineiramente, não é necessário dosar as concentrações de alfa e gamaglobulinas, 
imunoglobulinas, proteínas ligadoras de hormônios, ceruloplasmina, transferrina e 
componentes do complemento, mas também seus níveis podem estar baixos. 
 
Em adultos, indica-se a biópsia renal para o 
diagnóstico da causa subjacente da síndrome 
nefrótica idiopática. A síndrome nefrótica 
idiopática em crianças provavelmente decorre 
da doença de lesões mínimas e geralmente 
assume-se esta presunção sem realização de 
biópsia, a menos que o paciente não melhore com 
o tratamento com corticoides. 
80% apresenta lesão histológica mínima (normal na microscopia ótica), resto-> GESF 
(corticoresistente), proliferativa, membranosa ...
Usa-se o mnemônico INCHADAS: 
 
I (infecção) 
○ Hemograma 
○ Exame de fezes (S. mansoni e 
estrongiloidiase) 
○ Sorologia para hepatites B e C, 
sífilis 
○ anti-HIV N (neoplasias) 
○ Malária 
○ Doença de Hodgkin 
○ Linfoma não Hodkin 
 
N (neoplasias) 
○ Carcinomas de pulmão 
 
○ Doença de Hodgkin 
○ Linfoma não Hodkin 
-Glomerulonefrite 
membranoproliferativa 
○ Carcinoma de rins 
 
C (comprimidos) 
○ Anti-inflamatórios não 
esteroidais (AINEs); 
Penicilamina; Mercúrio (cremes 
para clareamento da pele) 
- Nefropatia membranosa 
○Pamidronato(osteoporos); 
Heroína 
- Glomerulosclerose segmentar e 
focal 
 
 
○ Ciclosporinas; Tacrolimus; 
Mitomicina C; (Contraceptivos 
orais) 
- Síndrome hemolítico-urêmico 
 
 
H (hereditário) 
○ História familiar de 
insuficiência renal, 
glomerulopatia, nefropatias ou 
outras doenças renais 
○ Síndrome de Alport 
○ Glomerulonefrite mediada por 
complemento 
○ Síndrome hemolítico-urêmico 
 
 A (autoimune) 
○ FAN (principalmente para 
LES) 
○ Vasculites (anticorpo anti-
PLA) 
 
 
D (diabetes) 
○ Glicemia em jejum e glicada 
○ História de diabetes ou 
síndrome metabólica A 
(amiloidose) 
○ Biópsia de coxim adiposo 
− Coloração vermelho congo 
 
A (amiloidose) 
 
S (sem etiologia)
 
 
Exames para causas secundárias da síndrome nefrótica 
 
• Glicose sérica e 
hemoglobina glicosilada 
(HbA1c) 
• Anticorpos antinucleares 
• Exames sorológicos para 
hepatite B e C 
• Eletroforese de proteínas 
sérica e urinária 
• Crioglobulinas 
• Fator reumatoide 
• Teste sorológico para 
sífilis (p. ex., reagina 
plasmática rápida) 
• Testes anti-HIV 
• Níveis de complemento 
(CH50, C3, C4)
 
Por exemplo, uma análise poderia ser: demonstração de crioglobulinas sugere 
crioglobulinemia mista (p. ex., de doenças inflamatórias crônicas como lúpus 
eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, ou infecção pelo vírus da hepatite C), ao 
passo que a demonstração de proteínas monoclonais ou eletroforese de proteínas 
séricas ou urinárias sugere gamopatia monoclonal (mieloma múltiplo), em especial nos 
pacientes > 50 anos de idade que têm anemia. 
 
Prognóstico: 
30% irão responder bem 
10-20% terão recaídas isoladas (até 4) 
50% terão recaídas frequentes 
 
Cortico-sensível: responde bem 
Cortico-dependente: responde bem, mas se tirar medicação, piora 
Cortico- resistente:não reponde a corticoide 
 
Complicações: 
Hipercolagulabilidade 
Imunodeficiencia 
Complicações pelos edemas cavitários, principalmente a ascite, mas pode haver 
derrame pericárdico, derrame pleural -> podem contaminar. Principal a ascite: 
Peritonite bacteriana espontânea. 
 
Tratamento: corticoide (60mg/m2 por 1 mês + desmame).