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Diabetes – O Que É e Como Tratar SEST – Serviço Social do Transporte SENAT – Serviço Nacional de Aprendizagem do Transporte ead.sestsenat.org.br CDU 616.379-008.64 Curso on-line – Diabetes – O Que É e como Tratar – Brasília: SEST/SENAT, 2016. 57 p. :il. – (EaD) 1. Diabetes. 2. Diabetes - tratamento. I. Serviço Social do Transporte. II. Serviço Nacional de Aprendizagem do Transporte. III. Título. 3 Sumário Apresentação 5 Unidade 1 | O Que É Diabetes 7 1 O Que É Diabetes 8 Glossário 11 Atividades 12 Referências 14 Unidade 2 | Tipos De Diabetes 15 1 Tipos de Diabetes 16 Glossário 19 Atividades 20 Referências 22 Unidade 3 | Quais As Causas 23 1 Quais as Causas 24 Glossário 29 Atividades 30 Referências 32 Unidade 4 | Critérios Para O Diagnóstico 33 1 Critérios para o Diagnóstico 34 Glossário 37 Atividades 38 Referências 40 Unidade 5 | Tratamento 41 1 Tratamento 42 Glossário 45 Atividades 46 4 Referências 48 Unidade 6 | Diabetes E Alimentação 49 1 Diabetes e Alimentação 50 Atividades 53 Referências 55 Gabarito 56 5 Apresentação Prezado(a) aluno(a), Seja bem-vindo(a) ao curso Diabetes – O Que É e Como Tratar! Neste curso, você encontrará conceitos, situações extraídas do cotidiano e, ao final de cada unidade, atividades para a fixação do conteúdo. No decorrer dos seus estudos, você verá ícones que tem a finalidade de orientar seus estudos, estruturar o texto e ajudar na compreensão do conteúdo. O curso possui carga horária total de 10 horas e foi organizado em 6 unidades, conforme a tabela a seguir. Unidades Carga Horária Unidade 1 | O Que É Diabetes 1 h Unidade 2 | Tipos de Diabetes 1 h Unidade 3 | Quais as Causas 2 h Unidade 4 | Critérios para o Diagnóstico 2 h Unidade 5 | Tratamento 2 h Unidade 6 | Diabetes e Alimentação 2 h 6 Fique atento! Para concluir o curso, você precisa: a) navegar por todos os conteúdos e realizar todas as atividades previstas nas “Aulas Interativas”; b) responder à “Avaliação final” e obter nota mínima igual ou superior a 60; c) responder à “Avaliação de Reação”; e d) acessar o “Ambiente do Aluno” e emitir o seu certificado. Este curso é autoinstrucional, ou seja, sem acompanhamento de tutor. Em caso de dúvidas, entre em contato por e-mail no endereço eletrônico suporteead@sestsenat. org.br. Bons estudos! 7 UNIDADE 1 | O QUE É DIABETES 8 1 O Que É Diabetes No Brasil, 13 milhões de pessoas vivem com diabetes, 6,9% da população, conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2015). Metade das pessoas com essa doença no mundo não sabe que tem e não recebe tratamento. O atraso para diagnosticar a doença favorece complicações. É importante se informar e cuidar da saúde para prevenir ou aprender a conviver com a doença. Diabetes é uma doença crônica, ela faz com que o corpo não produza insulina ou não consiga usar a insulina produzida. A insulina é o hormônio que ajuda a controlar a quantidade de glicose no sangue. A glicose é o que nos dá energia, vem dos alimentos. O corpo depende da insulina para conseguir usar a glicose vinda daquilo que ingerimos. Observe na figura abaixo o funcionamento da insulina: Figura 1: Como funciona a insulina 9 Quando se tem diabetes o corpo não produz ou não consegue usar a glicose corretamente. Então o nível de glicose no sangue fica alto (hiperglicemia). Se isso acontecer por muito tempo, órgãos, vasos sanguíneos e nervos podem sofrer danos. Complicações decorrentes da diabetes como ulcerações nos pés e amputações de membros inferiores podem deixar a pessoa incapaz de continuar a trabalhar ou limitar seu desenvolvimento profissional e a qualidade de vida. Cegueira e problemas renais também estão entre as consequências e complicações da diabetes, além de infartos, derrames, etc. Tudo o que comemos ou bebemos faz aumentar a taxa de açúcar no sangue. Toda atividade física precisa de energia e, por isso, fazer exercícios diminui a quantidade de açúcar no sangue, porque quando nos movimentamos os músculos absorvem mais o açúcar. Não só apenas os doces são capazes de aumentar o índice de açúcar no sangue (o índice glicêmico de antes e depois dos exercícios é que deve ser considerado). Alimentos como banana, batata frita, uva passa, bolacha de água e sal, milho cozido, cenoura possuem alto índice glicêmico, elevam o índice de açúcar na corrente sanguínea, são bons de serem ingeridos durante ou após os exercícios, uma vez que são fontes de energia. Figura 2: Complicações do diabetes 10 Alimentos como espaguete ao alho e óleo, pipoca, suco de laranja, arroz, feijão, chocolate têm índice glicêmico médio, bons para serem consumidos antes de exercícios. Já os alimentos com fibras são os mais saudáveis e com baixo índice glicêmico, como: cascas, bagaços, polpas de frutas, verduras, legumes, grãos integrais (não refinados). Eles são absorvidos pelo nosso corpo de forma mais lenta do que carboidratos como arroz branco, macarrão, pão e batata. h Para o açúcar ser absorvido devagar pelo corpo, dê preferência aos doces depois de uma refeição variada e completa (um prato composto de alimentos de cinco cores diferentes, de quatro grupos de alimentos – exemplo: um prato com hortaliças, proteínas, leguminosas e carboidratos). As fibras dos alimentos já ingeridos na refeição fazem com que o açúcar seja absorvido mais lentamente, além disso, já saciado, provavelmente comerá menos doce. Resumindo Diabetes é uma doença causada pela falta ou má absorção da insulina. A ausência de parte ou total desse hormônio afeta a queima do açúcar e a conversão dele em outras substâncias (músculos, proteínas e gordura). A glicose é o que nos dá energia, vem dos alimentos. O corpo depende da insulina para conseguir usar a glicose vinda daquilo que ingerimos. Quando se tem diabetes o corpo não produz ou não consegue usar a glicose corretamente. Então o nível de glicose no sangue fica alto (hiperglicemia). Se isso acontecer por muito tempo, órgãos, vasos sanguíneos e nervos podem sofrer danos. É importante buscar diagnóstico para descobrir se tem a doença o quanto antes. 11 g Conheça mais detalhes sobre prevenção e tratamento do diabetes visitando o link a seguir. www.diabetes.org.br Glossário Doença crônica: aquela que dura mais de seis meses e acompanha a pessoa; no caso da diabetes, por toda a vida. 12 a 1) Escolha a opção correta: Todas as pessoas com diabetes sabem que têm a doença? a. ( ) Sim, todas elas. b. ( ) Quase ninguém sabe que tem, é uma doença rara e difícil de ser descoberta. c. ( ) Metade das pessoas com diabetes não sabem que tem a doença. d. ( ) 10% das pessoas com diabetes não sabem que têm a doença. 2) Complete a frase: A glicose é o que nos dá energia, vem dos alimentos. O corpo depende da ________ para conseguir usar esta glicose vinda daquilo que ingerimos. a. ( ) glicose b. ( ) energia c. ( ) diabetes d. ( ) insulina 3) Complete a frase: A insulina, substância produzida pelo organismo, tem o objetivo de colocar a glicose dentro da célula, para que ela _____ energia e se mantenha viva. a. ( ) perca b. ( ) tenha c. ( ) morra d. ( ) não tenha Atividades 13 4) Complete a frase: Toda atividade física precisa de energia e, por isso, fazer exercícios _______ a quantidade de açúcar no sangue, porque quando nos movimentamos os músculos absorvem mais o açúcar que vem daquilo que ingerimos. a. ( ) aumenta b. ( ) diminui c. ( ) fica igual d. ( ) nenhuma das alternativas 5) Complete a frase: Alimentos como banana, batata frita, uva passa, bolacha de água e sal, milho cozido, cenoura possuem ____ índice glicêmico, ________ o índice de açúcar na corrente sanguínea, são bons de serem ingeridos durante ou após os exercícios, dão energia aos músculos. a. ( ) baixo – diminuem b. ( ) alto– aumentam c. ( ) baixo – aumentam d. ( ) alto – diminuem 14 Referências AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Portal da internet, 2016. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_ assunto/2015_vigitel.pdf acesso em 24/07/2016>. Acesso em: 28 nov. 2016. BRASIL. Ministério da Saúde. VIGITEL Brasil 2014 Saúde Suplementar: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. O que é diabetes? Portal da internet, 2015. Disponível em <http://www.diabetes.org.br/para-o-publico/diabetes/o-que-e- diabetes>. Acesso em: 8 abr. 2016. _______. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2014-2015. São Paulo (SP): AC Farmacêutica; 2015. _______. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014. São Paulo (SP): AC Farmacêutica; 2014. _______. Atualização brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2005. TOSCANO, Cristiana M. As campanhas nacionais para detecção das doenças crônicas não-transmissíveis: diabetes e hipertensão arterial. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 885-95, 2004. WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Statistics. Portal da internet, 2010. Disponível em: <https://books.google.com.br/books?id=Z69vxfRfFIsC&printsec =frontcover&hl=pt-BR&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false>. Acesso em: 25 jul. 2016. 15 UNIDADE 2 | TIPOS DE DIABETES 16 1 Tipos de Diabetes O pâncreas é uma glândula do tamanho da sua mão. Fica atrás do estômago, na parte de cima do abdome. Produz enzimas digestivas que vão para o intestino para processar o que comemos e produz hormônios importantes como a insulina e o glucagon que vão direto para o sangue para manter o equilíbrio do corpo e questões ligadas à nutrição. Quanto mais açúcar ingerimos, mais o pâncreas trabalha, e como vimos na unidade anterior, o açúcar não está só nos alimentos doces, com gosto de açúcar. Conforme as necessidades do organismo, a glicose ou é usada como combustível para o corpo ou armazenada como gordura reserva. Isso faz o nível de glicose no sangue ficar normal. Se não houver insulina a glicose não consegue entrar na célula, fica fraca, sem energia, então ocorre a vontade de comer muito e a sensação de fraqueza. Já a glicose que não entrou na célula fica acumulada no sangue. Contudo, ela precisa ser eliminada, saindo, então, pela urina. A pessoa passa a fazer mais xixi, perdendo muita água, o que dá mais sede. Existe mais de um tipo de diabete. Veja: O diabete tipo 1 – é aquele que aparece na infância/adolescência ou por doença autoimune (algumas pessoas têm célula de defesa que atacam os próprios órgãos, quando o pâncreas é afetado desenvolve-se o diabetes – diabetes latente autoimune). Infecções causadas por vírus também podem afetar o pâncreas e causar diabetes tipo 1. O tipo 1 não é hereditário, não passa de pais para filhos. De 5 a 10% do total de pessoas com diabetes têm a tipo 1. Quem tem essa doença sempre vai precisar de insulina, medicamentos, alimentação adequada e atividades físicas para controlar a glicose no sangue. Já o diabete tipo 2 acontece geralmente depois dos 35 anos, pode ser hereditário ou por obesidade, atinge principalmente pessoas que acumulam gordura na barriga. Surge quando o organismo não consegue usar a insulina produzida de forma adequada ou não produz a quantidade de insulina necessária para controlar o açúcar no sangue (glicemia). Aproximadamente 90% das pessoas que têm diabetes têm o Tipo 2, conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (2016). É mais comum em adultos, mas 17 pode acontecer entre crianças também. Se não for grave pode ser controlado com uma alimentação adequada e exercícios físicos. Em casos mais graves, é necessário o uso de insulina e medicamentos para manter a glicose controlada. Há também o diabetes gestacional, que surge perto do 6º mês de gravidez. Se não for tratado pode levar à má formação do feto ou até mesmo à morte. Entenda: para o bebê se desenvolver dentro do útero, a mãe passa por mudanças hormonais, a placenta (fonte de hormônios importante) diminui a ação da insulina que cuida da captação e uso da glicose pelo corpo. Para compensar, o pâncreas passa a produzir mais insulina. Mas o pâncreas de algumas mulheres grávidas não aumenta a produção de insulina, desenvolvendo diabetes gestacional, que faz subir o nível de glicose no sangue. Quando o bebê, antes de nascer, dispõe de muita glicose, ele cresce muito, os partos são mais traumáticos, há risco de hipoglicemia neonatal e de obesidade e diabetes quando for adulto. Figura 3: o pâncreas de algumas mulheres grávidas não aumenta a produção de insulina, desenvolvendo diabetes gestacional 18 Tem mais chance de desenvolver diabetes gestacional quem engravida com idade avançada; quem engorda muito durante a gestação; sobrepeso ou obesidade; ovários policísticos; teve bebês com mais de 4 quilos; já teve diabetes gestacional; tem pais ou irmãos com diabetes; a mãe teve diabetes gestacional; tem hipertensão arterial na gestação; está grávida de gêmeos ou já esteve. Se os níveis de glicose no sangue de uma pessoa estiverem altos, mas não tanto para chegar a ser diabetes tipo 2, significa que essa pessoa está com pré-diabetes. c Pessoas obesas, com pressão alta e com lipídios alterados integram o grupo de alto risco. Metade das pessoas com pré- diabetes terá diabetes. Nessa etapa ainda é possível reverter o quadro ou atrasar a progressão da diabetes e complicações causadas por ela por meio de exercícios e mudança na alimentação. Ninguém morre de diabetes, mas do mau controle da doença. Perder de 5 a 10% do seu peso faz uma grande diferença na qualidade de vida. Uma taxa de glicose, em jejum, maior que 100 mg/dl é considerada pré-diabetes. Acima de 126 mg/dl a doença já existe. Os fatores de risco do pré-diabetes são: pressão alta; colesterol ruim alto; triglicérides e/ou colesterol bom baixo; sobrepeso, especialmente se a gordura estiver acumulada na cintura. É importante controlar os níveis glicêmicos e ter um estilo de vida saudável para evitar diabetes. Caso o uso da insulina e remédios relacionados à doença sejam necessários, o programa Farmácia Popular fornece medicamentos gratuitos para diabetes, basta apresentar documento com foto, CPF e a receita fornecida por médicos de instituições públicas e privadas. 19 Resumindo Há mais de um tipo de diabetes (tipo 1, tipo 2, gestacional e pré-diabetes). O tipo 1 não é hereditário, não passa de pais para filhos. Quem tem essa doença sempre vai precisar de insulina, medicamentos, alimentação adequada e atividades físicas, para controlar a glicose no sangue. Já o diabete tipo 2 acontece geralmente depois dos 35 anos, pode ser hereditário ou por obesidade, atinge principalmente pessoas que acumulam gordura na barriga. Diabetes gestacional, surge perto do 6º mês de gravidez. Se não for tratado pode levar à má formação do feto ou até mesmo à morte. Pré-diabetes - nível de glicose no sangue alto, mas não tanto para chegar a ser diabetes tipo 2. g Leia mais sobre o diabetes gestacional e a importância da terapia nutricional acessando o link a seguir. http://guiadobebe.uol.com.br/diabetes-gestacional/ Glossário Glândulas: células especializadas em preparar e secretar líquidos orgânicos ou elementos celulares. Hereditário: transmitido de pais para filhos. Hormônios: substâncias vindas de glândulas endócrinas (tireoide, ovários, testículos, hipófise, suprarrenais etc.). Quando chegam aos vasos sanguíneos têm determinado efeito sobre atividades de outros órgãos. 20 a 1) Marque a alternativa que melhor responde. Quanto maisaçúcar você comer: a. ( ) Mais seu pâncreas trabalhará. b. ( ) Menos seu pâncreas trabalhará. c. ( ) Mais saudável você será. d. ( ) Mais esperto você ficará. 2) Marque a alternativa correta acerca do diabetes tipo 2. a. ( ) O diabetes tipo 2 acomete somente crianças. b. ( ) O diabetes tipo 2 surge quando o organismo não consegue usar a insulina produzida de forma adequada ou não produz a quantidade de insulina necessária para controlar o açúcar no sangue. c. ( ) O diabetes tipo 2 surge quando o indivíduo é muito magro. d. ( ) O diabetes tipo 2 acontece quando alguém da família possui a doença, afinal a única maneira de contrair o diabetes tipo 2 é a hereditariedade. 3) Complete a frase. Se não houver insulina a _______ não consegue entrar na célula, que vai ficar fraca, sem energia, então a pessoa vai ter vontade de comer muito e sentir fraqueza. A glicose que não entrou na célula fica acumulada no ______. a. ( ) diabetes – sangue b. ( ) glicose – sangue c. ( ) glicose – pulmão Atividades 21 d. ( ) célula – mão 4) Assinale a opção que melhor responde. O diabete tipo 1 é: a. ( ) Aquele que aparece na infância/adolescência. b. ( ) Passageiro. c. ( ) Transmitido de pai para filho. d. ( ) Desenvolvido após os 50 anos. 5) Assinale a alternativa que melhor responde. Quem tem pré-diabetes terá diabetes? a. ( ) Nunca. b. ( ) Sim. c. ( ) Semanas após descobrir que tem pré-diabetes, a pessoa desenvolverá diabetes. d. ( ) Caso a pessoa se cuide é possível reverter. Metade das pessoas com pré-diabetes terá diabetes. 22 Referências BENCHIMOL, D.; SEIXAS, L. Diabetes tudo o que você precisa saber. 2. ed. Rio de Janeiro: BestSeller, 2006. GRUPO DE ESTUDOS EM ENDOCRINOLOGIA E DIABETES. Objetivando controle e educação. Endocrinologia & Diabetes Clínica e Experimental, Curitiba, v. 1, n. 3, p. 43- 44, 2000. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tipos de diabetes. 2015. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/para-o-publico/diabetes/tipos-de-diabetes>. Acesso em: 8 abr. 2016. 23 UNIDADE 3 | QUAIS AS CAUSAS 24 1 Quais as Causas Diabetes é uma doença causada pela falta ou má absorção da insulina produzida pelo pâncreas. Este, como vimos, é o órgão que tem a função de quebrar moléculas de glicose e transformá- las em energia para ser usada pelas nossas células. A ausência de parte ou total do hormônio insulina afeta a queima do açúcar e a conversão dele em outras substâncias (músculos, proteínas e gordura). Vimos também que há mais de um tipo de diabetes, todos com uma coisa em comum: o aumento da quantidade de glicose no sangue. O diabetes é uma das doenças crônicas que mais afetam pessoas. Muitos fatores levaram a esta realidade, como urbanização, aumento da expectativa de vida, industrialização, dietas calóricas com alimentos absorvidos rapidamente, mudança das pessoas da zona rural para zonas urbanas, mudança de estilo de vida, falta de atividade física e obesidade. A ansiedade pode diminuir a tolerância à glicose. Sendo assim, o estresse no ambiente de trabalho pode colaborar para o aparecimento desta doença, exigindo que os empregadores revejam as diretrizes que norteiam o trabalho. 25 Como vivemos em sociedade, interagindo com pessoas, buscando alcançar metas, objetivos e valores, que no mundo do trabalho são propostos pelos outros, o trabalho pode submeter a um estresse contínuo e “frequentemente crônico e, em consequência, a doenças, frustrações. Para Limongi-França e Rodrigues (1999), a preservação da saúde, vista como resultado do desenvolvimento da autoestima e da realização pessoal-profissional, em compatibilidade com a cultura da empresa”, é um conflito permanente. Logo o estilo de vida do trabalhador contemporâneo, a má alimentação, as condições de trabalho e o estresse decorrente dessa maneira de viver são fatores de risco do diabetes, bem como o sedentarismo ligado a alguns ofícios como de motorista, porteiro, segurança, manicure, balconista, etc. Figura 4: Efeitos da tensão no organismo 26 Se cuidar para não ter diabetes significa praticar um conjunto de atitudes para evitar que a doença apareça ou que progrida. A detecção precoce da diabetes tipo 2 é importantíssima, porque é possível interferir em vários fatores de risco da doença. Para evitar a diabetes tipo 2, é importante fazer consultas médicas e exames com frequência. Corre mais risco de desenvolver diabetes tipo 2 pessoas que: • Sofrem de obesidade; • Têm pré-diabetes; • Têm intolerância à glicose; • Apresentam aumento de peso; • Foram ou são obesas; • Se alimentam mal; • Sofrem de estresse; • São sedentárias; • Não praticam atividade física regular; • Têm índice de massa corporal alto; • Têm pai, mãe, irmão ou irmã com diabetes; • Têm pressão alta; • Estão com o colesterol ruim alto; • Estão com triglicérides e/ou colesterol bom baixos; • Têm intolerância à glicose identificada por exames; • Estão com sobrepeso; • Têm gordura acumulada na cintura; 27 • Fazem uso de medicamentos à base de cortisona por aumentarem os níveis de glicose no sangue; • Têm mais de 35 anos; • Têm alguma outra condição de saúde que possa ter relação com diabetes, como doença renal crônica; • Tiveram filho com mais de quatro quilos ou diabetes gestacional; • Têm síndrome de ovários policísticos; • Têm diagnóstico de distúrbios psiquiátricos como esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressão; • Têm apneia do sono; • Fumam (fumar provoca estreitamento das artérias e veias. Como o diabetes compromete a circulação nos vasos sanguíneos, fumar acelera o processo e aparecimento de complicações). 28 Não ignore os fatores de risco do diabetes. Quanto antes a doença for diagnosticada mais chances de um bom tratamento. É, também, um jeito de proteger quem se ama, se uma pessoa tem diabetes tipo 2, seus filhos e irmãos também podem ter ou desenvolver a doença, então, precisam ir ao médico também. Figura 5: Sinais, fatores de risco e prevenção da diabetes 29 Resumindo O estilo de vida do trabalhador contemporâneo, a má alimentação, as condições de trabalho e o estresse decorrente dessa maneira de viver são fatores de risco do diabetes. É necessário que os empregadores revejam as diretrizes que norteiam o trabalho. g Leia sobre a relação entre estresse e diabetes através do link a seguir. http://www.minhavida.com.br/bem-estar/materias/12402- entenda-a-relacao-entre-estresse-e-diabetes Glossário Diretrizes: conjunto de instruções. 30 a 1) Que similaridade existe entre diabetes tipo 1 e tipo 2? a. ( ) Os dois surgem apenas na infância. b. ( ) O aumento da quantidade de glicose no sangue. c. ( ) Afetam poucas pessoas. d. ( ) As duas surgem em consequência da falta de ferro. 2) Assinale a alternativa que melhor responde à seguinte questão: o estresse no ambiente de trabalho pode colaborar para o surgimento do diabetes? a. ( ) Não, não há relação. b. ( ) Sim, a ansiedade mental e fisiológica pode diminuir a tolerância à glicose e despertar diabetes em pessoas com tolerância à glicose já em queda. c. ( ) O estresse não é um fator de risco para o diabetes. d. ( ) O estilo de vida atual e o estresse no trabalho não ajudam a surgir a diabetes. 3) Avalie os itens seguintes e responda. Em qual alternativa há apenas fatores de risco para a diabetes tipo 2? a. ( ) Pressão alta, colesterol ruim baixo, intolerância à glicose identificada por exames, peso adequado. b. ( ) Obesidade, alimentação saudável, estresse, falta de atividade física regular. c. ( ) Obesidade, alimentação ruim, estresse, falta de atividade física regular, índice de massa corporal alto; pai, mãe, irmão ou irmã com diabetes. Atividades 31 d. ( ) Apneia do sono, tabagismo,não ter barriga. 4) Marque a opção correta. Quais os sinais e sintomas do diabetes? a. ( ) Urinar com frequência, falta de energia e muita sede. b. ( ) Febre e calafrios. c. ( ) Dor atrás dos olhos e inchaço da face. d. ( ) Todas as alternativas estão incorretas. 5) Assinale a alternativa correta. Se você tem diabetes tipo 2: a. ( ) Seus filhos jamais terão. b. ( ) Seus filhos e irmãos também podem ter ou desenvolver a doença. Todos precisam consultar um médico e fazer exames. c. ( ) Não precisa se preocupar com sua saúde. d. ( ) Pode fumar à vontade. 32 Referências BENCHIMOL, D.; SEIXAS, L. Diabetes: tudo o que você precisa saber. 2. ed. Rio de Janeiro: BestSeller, 2006. LIMONGI-FRANÇA, Ana Cristina; RODRIGUES, Avelino Luiz. Stress e Trabalho: uma abordagem psicossomática. 2. ed. São Paulo: Atlas, 1999. 154p. MARTINEZ, Maria Carmen; LATORRE, Maria do Rosário Dias de Oliveira. Risk factors for hypertension and diabetes mellitus in metallurgic and siderurgic company’s workers. Arq. Bras. Card., São Paulo, v. 87, n. 4, p. 471-479, out. 2006. Disponível em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2006001700012&lng=p t&nrm=iso>. Acesso em: 8 abr. 2016. OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE/FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE DIABETES. Ação já contra o diabetes: uma iniciativa da Organização Mundial da Saúde e da Federação Internacional de Diabetes. Genebra: Organização Mundial da Saúde/ Federação Internacional de Diabetes; 2004. 33 UNIDADE 4 | CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO 34 1 Critérios para o Diagnóstico O aumento da população e da expectativa de vida, da urbanização, do estilo de vida sedentário e da obesidade são alguns dos motivos de 382 milhões de pessoas terem diabetes no mundo. Cada vez mais jovens desenvolvem a doença, 80% das pessoas com diabetes moram em países que estão em desenvolvimento, (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015). Como o diabetes é uma doença crônica, com complicações graves, é uma doença dolorosa, com muitos impactos na vida de quem sofre com a doença e de pessoas próximas. Muitas pessoas com diabetes, por conta de complicações, têm que deixar de trabalhar ou passam a ter limitações para exercer suas atividades laborais. O custo social dessa perda de produtividade (pessoas que deixam de trabalhar por conta da doença) é grande. É também uma doença cara para o sistema de saúde. Descobrir logo se tem diabetes ou se está começando a ter é o primeiro passo para um tratamento de sucesso. Não ignore os sinais do seu corpo. Encontre um serviço de saúde se estiver fazendo muito xixi, tendo muita sede e muita fome. Prevenir significa dar atenção à saúde. Esse cuidado impede que o diabetes se desenvolva. Mudar o estilo de vida e corrigir a hiperglicemia (quantidade de glicose no sangue superior à normal) pode atrasar o surgimento do diabetes e de suas complicações. Alterações na tolerância à glicose e diabetes são comuns em adultos. Quem tem mais de 35 anos deve ser diagnosticado o quanto antes, ou seja, consultar um médico para saber se tem ou não a doença, com base em exames e sinais que o corpo apresenta. O diagnóstico precoce do diabetes e de alterações da tolerância à glicose é muito importante, porque com ele é possível agir para evitar o aparecimento de diabetes em pessoas com menor tolerância e atrasar o surgimento de complicações em pacientes com diabetes. Um exame simples pode dizer se uma pessoa tem ou não diabetes, depois disso o médico pode pedir alguns outros exames. 35 h O teste de glicemia em jejum mede alterações da glicose plasmática, com ele dá para descobrir quanto de glicose há no sangue ao acordar de manhã. O método é fácil, simples, barato e bem aceito por médicos e pacientes. É o mais usado para diagnosticar diabetes. Se o resultado do seu exame for: glicemia entre 100 mg/dl e 125 mg/dl = significa que você tem pré-diabetes e que você tem boas chances de desenvolver o diabetes tipo 2. Se der como resultado glicemia igual ou superior a 126 mg/dl, confirmada em outro teste em outro dia = significa que você tem diabetes. Há também o teste oral de tolerância à glicose (curva glicêmica). Ele é realizado em várias etapas, amostras de sangue são coletadas de meia em meia hora. Entre essas coletas o paciente toma um xarope de glicose (líquido com 75 gramas de glicose misturadas com água). Os resultados do exame são mostrados em um gráfico e com ele dá para saber exatamente se você tem ou não diabetes. Esse exame detecta também o pré-diabetes. Se o resultado for de glicemia entre 140 mg/dl e 199 mg/dl = significa que você tem o pré-diabetes, também conhecido como intolerância à glicose. Quer dizer que você tem mais chances de desenvolver diabetes tipo 2. Caso o resultado seja de glicemia igual ou superior a 200mg/dl, confirmado em outro teste em outro dia = significa que você tem diabetes. Existe também o teste aleatório de glicose plasmática que é a análise da glicose que está no sangue, independente do horário da última refeição. Esse teste, junto com uma avaliação de sintomas, pode diagnosticar diabetes, mas não diagnostica pré-diabetes. Caso o resultado seja positivo, você deve repetir o teste oral de tolerância à glicose ou fazer o teste de glicose em jejum outro dia. Caso você tenha descoberto em algum exame que a glicemia no seu sangue é mais de 200mg/dl e tiver algum ou mais de um dos sintomas listados a seguir, significa que você pode ter diabetes. São eles: • Visão turva; Figura 6: Medidor de glicose 36 • Feridas que demoram para cicatrizar; • Aumento do volume urinário; • Sede excessiva; • Muita fome; • Perda de peso inexplicável; • Fadiga. É importante confirmar a suspeita após uma nova avaliação de glicemia a ser feita em outro dia, em um exame oral de tolerância à glicose ou exame de glicemia em jejum. Este teste, antigamente era utilizado só como acompanhamento de quem já sabia que tinha diabetes. Mas desde 2009 é usado como exame para descobrir se alguém tem ou não a doença. O exame verifica o histórico da glicemia dos últimos 120 dias. Resumindo Quem tem mais de 35 anos deve ser diagnosticado o quanto antes, ou seja, consultar um médico para saber se tem ou não a doença, com base em exames e sinais que o corpo dá. É importante não ignorar sintomas como: vontade frequente de fazer xixi, muita fome, cansaço e sede. g Leia mais sobre as maneiras de confirmar o diagnóstico de pré- diabetes e diabetes no link a seguir. h t t p s : / / w w w . b d . c o m / b r a s i l / d i a b e t e s / p a g e . aspx?cat=19151&id=19254 37 Glossário Fadiga: sensação de enfraquecimento resultante de esforço físico. Glicemia: presença de glicose no sangue. No teste de glicemia, o aparelho mede a taxa de glicose (açúcar) no sangue. 38 a 1) Complete: Se você tem mais de __ anos, deve fazer logo um exame para saber se tem diabetes. a. ( ) 15 b. ( ) 25 c. ( ) 5 d. ( ) 35 2) Avalie as alternativas e marque a opção correta. a. ( ) O diagnóstico precoce não é importante no caso desta doença. b. ( ) Descobrir logo se tem diabetes ou se está começando a ter é o primeiro passo para ter um tratamento de sucesso. c. ( ) Não quero saber se tenho diabetes ou não, vou morrer de qualquer jeito. d. ( ) Fazer muito xixi não é sintoma de diabetes. 3) Marque a opção correta. A realização de exames para diagnóstico do diabetes é: a. ( ) Simples, um exame simples pode dizer se você tem ou não diabetes, depois disso o médico pode pedir alguns outros exames. b. ( ) Complicada. c. ( ) Demorada, leva mais de um mês. d. ( ) Feita por meio de um termômetro. Atividades 39 4) Assinale a alternativa correta. São sintomas da diabetes: a. ( ) Visão turva e feridas que demoram para cicatrizar. b. ( ) Fazer muito xixi eter muita sede. c. ( ) Ter muita fome e cansaço. d. ( ) Todas as alternativas estão corretas. 5) Marque a opção correta. O que é o aparelho da imagem? a. ( ) Monitor usado no teste de glicemia. b. ( ) Um celular de 10 anos atrás. c. ( ) Um smartphone. d. ( ) Um pager. 40 Referências GROSS, Jorge L. et al. Diabetes melito: diagnóstico, classificação e avaliação do controle glicêmico. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v. 46, n. 1, p. 16-26, 2002. PAIVA, Clara. Novos critérios de diagnóstico e classificação da diabetes mellitus. Medicina Interna, v. 7, n. 4, p. 234-38, 2001. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. O que é diabetes? Portal da internet, 2015. Disponível em <http://www.diabetes.org.br/para-o-publico/diabetes/o-que-e- diabetes>. Acesso em: 8 abr. 2016. _______. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2014-2015. São Paulo (SP): AC Farmacêutica; 2015. _______. Atualização brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2005. 41 UNIDADE 5 | TRATAMENTO 42 1 Tratamento Após descobrir que tem diabetes, não é preciso fazer tudo de uma vez. Muitas mudanças precisam ser feitas, mas não precisa ser da noite para o dia. Lembre-se que você não está sozinho, médicos, enfermeiros, familiares e amigos estão com você. Use a ajuda deles para começar a mudar. Para isso é importante: • Conhecer o diabetes; • Ter um motivo importante para mudar; • Recursos (equipes de saúde, família, amigos, energia pessoal). Para controlar o diabetes é preciso estabelecer metas. É importante que elas sejam realistas e possíveis de cumprir. Mesmo assim, em algum momento será difícil cumprir essas metas, nessas horas é importante lembrar porque essas metas foram criadas e se o motivo ainda existir, voltar a andar na linha. Concentre-se em ter uma vida saudável, prazerosa, não deixe a diabetes ser seu foco, faça a vida ser o foco. As pessoas próximas a você, por mais que te amem não entendem como é conviver com diabetes. É importante procurar pessoas para conversar sobre a convivência com a doença, alguns hospitais oferecem programas e grupos de apoio – as equipes de saúde podem dar sugestões práticas, porque lidam com muita gente com diabetes. Você pode levar alguém aos encontros caso se sinta mais à vontade, ou seja, útil para você. Conversar com outras pessoas que têm diabetes também pode ser interessante. Há grupos virtuais de ajuda na internet. Mas antes de aplicar dicas de colegas verifique se são verdadeiras ou falsas e se as fontes são confiáveis. Se você acaba de descobrir que tem diabetes vai precisar de informações sobre como verificar a glicemia; como ministrar insulina ou outros medicamentos; como identificar quando a glicemia está alta e o que fazer; como ter um estilo de vida mais saudável; parar de fumar (RUBIN, 2006). É normal ficar triste, isso não quer dizer que você está deprimido. Mas se você ficar triste durante todos os dias o dia todo por pelo menos duas semanas e perder o interesse pelas coisas que você costumava gostar você pode estar sofrendo de depressão. Se achar que está deprimido, busque assistência, sua vida pode ser mais feliz e saudável. É comum entre pacientes diagnosticados com diabetes sentir raiva por terem que mudar muito suas vidas sem que isso tenha sido uma escolha sua. Esse sentimento 43 é compreensível, mas pode fazer mal para quem sente e para quem está por perto, fazendo com que os outros se afastem. Além disso, esse tipo de sentimento (raiva) pode provocar enfarto ou derrame, principais causas de morte entre os diabéticos. Os níveis glicêmicos também aumentam ao sentir raiva. h O estresse afeta os níveis glicêmicos. Encontrar formas de conviver com o stress pode ajudar você e seu organismo. A maioria das pessoas com diabetes sentem o efeito do estresse sobre a glicemia pelo menos de vez em quando. O estresse pode despertar sentimentos ruins, níveis glicêmicos mais altos e possivelmente menos atuação da pessoa em relação ao controle da doença. É importante encontrar formas que você se identifique para lidar com o stress. Busque atividades culturais e recreação, crie oportunidade para criar em linguagens artísticas, como dança, pintura, escultura, cinema, fotografia, música e literatura ou, simplesmente, tenha contato com produções dessa natureza. Fazer atividade física é muito importante, toda atividade física precisa de energia e, por isso, diminui a quantidade de açúcar no sangue quando nos movimentamos, os músculos absorvem mais o açúcar que vem daquilo que comemos. Como vimos no início do curso, alimentos de alto índice glicêmico elevam o índice de açúcar no sangue e são bons de serem ingeridos durante ou após os exercícios, dão energia aos músculos. Os alimentos que você deve ingerir dependem de: 1) tipo de exercício, 2) duração e intensidade, 3) nível glicêmico antes do começo do exercício. Se a glicemia estiver inferior a 150mg/ dl antes do exercício é bom ingerir 15g de carboidrato (um pouco de amido, fruta ou leite), você pode usar esses momentos para saciar sua vontade de comer um chocolate, por exemplo, porque com a atividade física vai embora a maior parte da glicose do que você comeu logo antes de se exercitar. Figura 7: A atividade física ajuda a diminuir a quantidade de açúcar no sangue 44 Mas você pode usar como desculpa “Eu trabalho o dia inteiro, como vou me exercitar? ”. Exercício significa atividade, várias coisas que fazemos e não são consideradas exercícios na verdade são exercícios! Crie oportunidades de ser ativo, suba escadas em vez de pegar elevador, estacione o veículo que estiver dirigindo no lado oposto do estacionamento, reserve 10 minutos do horário de almoço para uma caminhada. Qualquer atividade física exercida com regularidade é importante, 30 minutos de atividade moderada por dia é suficiente para sentir benefícios. Busque algo que você goste, levar o cachorro para passear, nadar, correr, dançar, brincar com os filhos, netos, sobrinhos, aulas (em vídeo) de diversas modalidades de exercícios na internet, etc. Além disso, sexo também é exercício, o número de calorias queimadas depende da duração e intensidade, nessa atividade são queimadas cerca de 250kcl por hora. e A diabetes requer monitoramento constante. Perceber quando o nível de açúcar no sangue está alto ou baixo depende do monitoramento, só assim é possível interferir nas oscilações. Para quem tem diabetes, um índice glicêmico considerado normal fica entre 80 e 120mg/dl antes das refeições. Duas horas depois das refeições deve estar a 160mg/dl e entre 100 e 140mg/dl antes de dormir. O tabagismo faz mal para todos, mas o hábito de fumar junto com diabetes é quase uma sentença de morte. A diabetes faz o risco de doença do coração ou derrame aumentar de duas a quatro vezes, porque entope artérias e fumar estreita artérias e veias. Como a diabetes atrapalha a circulação nos vasos sanguíneos, fumar acelera o surgimento de complicações. Controlar o colesterol e a pressão sanguínea também são medidas muito importantes para cuidar da saúde. Quem fuma e tem diabetes tem 10 vezes mais chances de ter doença cardíaca e enfarto. Essa é uma boa razão para parar, se manter vivo! Por mais difícil que seja, enfrentar o vício é possível. A vontade de fumar dura menos de cinco minutos, se distrair, tomar água, praticar alguma atividade, tomar um suco de fruta ácida, evitar o consumo de carne vermelha e o consumo de café ajudam a diminuir a vontade. Algumas metas atuais para diabéticos são: pressão sanguínea < 130/80; colesterol LDL (ruim) < 100; colesterol LDL (bom) > 45. O médico deve ajudar informando sobre os níveis e o que fazer para a melhora. 45 Resumindo Para controlar o diabetes é preciso estabelecer metas. A diabetes requer monitoramento constante. Glossário Tabagismo: caracterizada pela dependência psicológica do consumode tabaco. 46 a 1) Avalie as opções e marque a melhor resposta. Se você acabar de descobrir que tem diabetes, vai precisar de informações sobre: a. ( ) Como parar de me exercitar. Como e quando tomar insulina, ou medicamentos antidiabéticos (se isso se aplicar ao seu caso). Como alimentar-se de modo mais saudável e aumentar a atividade. Como parar de fumar (se for fumante). b. ( ) Como verificar a glicemia. Como e quando tomar insulina, ou medicamentos antidiabéticos (se isso se aplicar ao seu caso). Como alimentar-se de modo mais saudável e aumentar a atividade. Como começar a fumar. c. ( ) Como verificar a glicemia. Como e quando tomar insulina, ou medicamentos antidiabéticos (se isso se aplicar ao seu caso). Como me alimentar com comidas gordurosas e doces. Como alimentar-se de modo mais saudável e aumentar a atividade. Como parar de fumar (se for fumante) d. ( ) Como verificar a glicemia. Como e quando tomar insulina, ou medicamentos antidiabéticos (se isso se aplicar ao seu caso). Como reconhecer uma glicemia elevada ou baixa demais e o que fazer a respeito. Como alimentar-se de modo mais saudável e aumentar a atividade. Como parar de fumar (se for fumante) 2) Responda corretamente. Depressão é: a. ( ) Estar triste. b. ( ) Ficar triste durante todos os dias o dia todo, por pelo menos duas semanas, e perder o interesse pelas coisas que você costumava gostar. c. ( ) Estar de mau humor. d. ( ) Estar feliz. Atividades 47 3) Marque a opção correta. Como uma pessoa com diabetes deve determinar o que comer antes de um exercício físico?a. ( ) Os alimentos que você deve ingerir dependem de: 1) clima, 2) mês, 3) hora. b. ( ) Os alimentos que você deve ingerir dependem de: 1) humor que você está naquele dia, 2) chuva, 3) vontade de comer. c. ( ) Os alimentos que você deve ingerir dependem de: 1) o tipo de exercício, 2)duração e intensidade, 3) nível glicêmico antes do começo do exercício. d. ( ) Os alimentos que você deve ingerir dependem de: 1) quem está com você, 2) qual é o dia da semana, 3) cor do seu cabelo. 4) Marque a opção correta. Se a glicemia estiver inferior a 150mg/dl antes do exercício é bom ingerir 15g de: a. ( ) carboidrato b. ( ) fibras c. ( ) proteína d. ( ) água 5) Marque a alternativa correta. Quais das atividades não é considerada exercício físico? a. ( ) Correr b. ( ) Dançar c. ( ) Varrer d. ( ) Assistir televisão no sofá 48 Referências COSTA, A. A.; NETO, J. S. A. Manual de Diabetes: alimentação, medicamentos, exercícios. 3ª ed. São Paulo: SARVIER, 1998. FECHIO, Juliane Jellmayer; MALERBI, Fani Eta Korn. Adesão a um programa de atividade física em adultos portadores de diabetes. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 48, n. 2, p. 267-275, abr. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0004-27302004000200010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 8 abr. 2016. RUBIN, Richard R. et al. 101 dicas para conviver com a diabetes. Rio de Janeiro: Anima, 2006. 49 UNIDADE 6 | DIABETES E ALIMENTAÇÃO 50 1 Diabetes e Alimentação Mudar o estilo de vida, especialmente ter uma alimentação saudável e praticar atividades físicas regularmente, diminui as chances de ter diabetes tipo 2. h É importante ter uma alimentação que inclua vegetais, feijões, cereais, laticínios magros e carnes. Não é necessário ingerir alimentos especiais se você tiver diabetes, mas é importante cortar alimentos com muita gordura (frituras, queijos muito amarelos, etc), muito açúcar (como refrigerantes) ou que tenham muita gordura e açúcar (sobremesas e balas). Mas o que é exatamente ter uma alimentação saudável? A resposta está em suas mãos! Acompanhe na imagem abaixo a quantidade adequada que devemos ingerir de cada grupo alimentar nas três principais refeições. Figura 8: Tamanho das porções 51 Para evitar ou controlar o diabetes é preciso ter uma alimentação saudável. E como fazer sua família entender isso? Combine com as pessoas que moram com você que para cada refeição pesada eles precisam ter outra refeição leve, com pouco açúcar e gordura, junto com você. Leia sites, livros de culinária com dicas para preparar alimentos com pouca gordura e controlar os carboidratos. Procure ajuda de um nutricionista para elaborar seu cardápio, você não precisa deixar de comer tudo o que gosta. Aquilo que não for indicado você pode comer uma vez ou outra com economia, pensando em poupar sua saúde. Se você e as pessoas com quem convive sempre comem refeições ricas em gordura e açúcar pode ser que você queira mudar devagar. c Mudar devagar os hábitos alimentares faz com que a família de quem precisa ter outro estilo de vida, devido ao diabetes, por exemplo, quase não note, diminuir ingredientes menos saudáveis e ricos em gordura faz bem não só para quem está em tratamento. Há muitos motivos para que alguém não consiga parar de comer, razões físicas, mentais, ou mais que isso. Comer causa um prazer instantâneo, come-se também por necessidades emocionais, não apenas por fome física. Outras pessoas não conseguem perceber se já comeram o suficiente, comendo muito além do que precisam. É importante dialogar com o médico e procurar um nutricionista nesses casos. Se você tem diabetes e vai à casa de alguém para uma refeição e precisa de ajuda para lidar com a tentação das sobremesas se ofereça para levar uma sobremesa que vá agradar a você e aos demais convidados. Caso opte por uma sobremesa mais doce você pode deixar de comer outro alimento durante a refeição como batata ou pão, comer menos, comer devagar, fazer uma atividade após a refeição, checar a glicemia uma ou duas horas depois de acabar de comer para ver se precisa de ajustes. 52 Tente comer porções moderadas e evite grandes quantidades de doces. Se comer fora dos horários indicados para as refeições faça uma atividade física depois para queimar algumas calorias e baixar o açúcar no sangue. Fique atento ao seu organismo, como você se sente quando está cheio? Pare de comer se sentir assim, mesmo que ainda tenha comida no seu prato. O controle de peso é muito importante para quem tem diabetes e para prevenir o aparecimento da doença. Controlar o peso significa consumir menos energia/calorias do que gastar/atividade física. Existem alguns aplicativos de celular de contadores de calorias e planos de dietas que podem ser bastante úteis. c Você pode comer de tudo, desde que não exagere, compense comendo menos outro alimento e se exercitando. Resumindo Evitar doces e frituras e ter um estilo de vida saudável são medidas importantes para a saúde de todos. É muito importante o controle do peso. g Leia sobre a nutrição para diabéticos no link a seguir: http://www.diabetes.org.br/home-nutricao 53 a 1) Marque a opção correta. É importante ter uma alimentação que inclua: a. ( ) Vegetais, feijões, cereais, laticínios magros e carnes. b. ( ) Feijões, refrigerantes, laticínios magros e carnes. c. ( ) Vegetais, balas, cereais, laticínios magros e carnes. d. ( ) Embutidos, feijões, cereais, laticínios magros e gordura. 2) Assinale a opção correta. Se você tem diabetes, deve ter uma alimentação: a. ( ) Especial, diferente de uma pessoa que não tem diabetes e come bem. b. ( ) Não é necessário ingerir alimentos especiais se você tiver diabetes, mas é importante cortar alimentos com muita gordura (frituras, queijos muito amarelos etc.), muito açúcar (como refrigerantes), ou que tenham muita gordura, e açúcar (sobremesas e balas). c. ( ) Ingerir somente alimentos com muito açúcar. d. ( ) Baseada em comprimidos apenas. 3) Assinale a alternativa correta. A quantidade de carne vermelha a ser ingerida por dia deve ser equivalente a: a. ( ) 1kg b. ( ) 2kgc. ( ) Uma porção do tamanho da palma da mão. d. ( ) Dois dedos. Atividades 54 4) Marque a alternativa correta. A pessoa com diabetes deve ter uma alimentação baseada em: a. ( ) Vegetais, feijões, cereais, laticínios magros e carnes. b. ( ) Picanha, feijoada, pizza e pastel. c. ( ) Sorvetes, biscoitos, sobremesas industrializadas e queijo prato. d. ( ) Batata frita, pastel de feira, bacon e calabresa. 5) Assinale a alternativa que melhor responde. Controlar peso significa: a. ( ) Comer em demasia alimentos ricos em gorduras trans e saturadas. b. ( ) Consumir menos energia/calorias. c. ( ) Consumir mais caloria e energia. d. ( ) Fazer atividade física em excesso. 55 Referências COSTA, A. A.; NETO, J. S. A. Manual de Diabetes: alimentação, medicamentos, exercícios. 3ª ed. São Paulo: SARVIER, 1998. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Doenças crônico-degenerativas e obesidade: estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2003. 56 Gabarito Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5 Unidade 1 C D B B B Unidade 2 A B B A D Unidade 3 B B C D B Unidade 4 D B A D A Unidade 5 D B C A C Unidade 6 A B C A B
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