Resumo Abdomen

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ABDOMEN
- parte do tronco situada entre o tórax e a pelve. É dinâmico e flexível e abriga a maioria dos órgãos do sist. digestório e parte dos sistemas urinário e genital.
- a contenção dos órgãos abdominais e de seu conteúdo é proporcionada por paredes músculo-aponeuróticas ântero-lateralmente, diafragma superiomente e pelos mm da pelve inferiormente, que estão suspensos e são sustentados por 2 anéis ósseos unidos por uma coluna vertebral semi-rígida na parte posterior do abdômen.
- o abdômen é capaz de encerrar e proteger seu conteúdo enquanto permite a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a respiração, postura e locomoção.
- através da contração voluntária ou reflexa, seu teto muscular, paredes ântero-laterais e assoalho podem elevar a pressão interna (intra-abdominal) para ajudar na expulsão da cavidade abdominopélvica ou da cavidade torácica adjacente e na expulsão do ar da cavidade torácica (pulmões ou brônquios) ou de líquido (ex: urina ou vômito), flatos, fezes ou fetos da cavidade abdominopélvica.
CONSIDERAÇÕES GERAIS: PAREDES, CAVIDADES, REGIÕES E PLANOS
- as paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologia.
- as paredes ântero-laterais do abdômen e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces por uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra) sobre as vísceras abdominais contidas, como estômago, fígado, intestino e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido entre as paredes e as vísceras: a cavidade peritoneal, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. O movimento peritoneal ocorrem livremente, e as reflexões do peritônio em dupla camada que passam entre as paredes e as vísceras proporcionam passagem para vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Também pode haver quantidades de gordura.
- a cavidade abdominal forma a parte superior e principal da cavidade abdominopélvica, a cavidade contínua que se estende entre o diafragma e o diafragma da pelve. 
- a cavidade abdominal não tem assoalho próprio pq é continua com a cavidade pélvica.
- a cavidade abdominal estende-se superiormente na caixa torácica osteocartilagínea até o 4º espaço intercostal (f. 2.1). Conseqüentemente, os órgãos abdominais mais altos (baço, fígado, parte dos rins e estômago) são protegidos pela caixa torácica.
- a pelve maior sustenta e protege parcialmente as vísceras abdominais inferiores (parte do íleo, ceco e colo sigmóide).
- em resumo, a cavidade abdominal:
É A PARTE PRINCIPAL DA CAVIDADE ABDOMINOPÉLVICA
ESTÁ LOCALIZADA ENTRE O DIAFRAGMA E A ABERTURA SUPERIOR DA PELVE
É SEPARADA DA CAVIDADE TORÁCICA PELO DIAFRAGMA
É CONTÍNUA INFERIORMENTE COM A CAVIDADE PELVICA
ESTÁ PROTEGIDA PELA CAIXA TORÁCICA SUPERIORMENTE 
É SUSTENTADA E PARCIALMENTE PROTEGIDA INFERIORMENTE PELA PELVE MAIOR
É ENCERRADA ÂNTERO-LATERALMENTE POR PAREDES ABDOMINAIS MÚSCULO-APONEURÓTICAS, QUE POSSUEM VÁRIAS CAMADAS
É ONDE SE LOCALIZAM A MAIORIA DOS ÓRGÃOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO, PARTES DOS SISTEMAS URINÁRIO E GENITAL (RINS E A MAIOR PARTE DOS URETERES) E O BAÇO.
Obs: planos p. 180
PAREDE ÂNTERO-LATERAL DO ABDOMEN
- embora a parede abdominal seja contínua, é subdivida em parede anterior, direita e esquerda (flancos) e posterior.
- a parede é músculo-aponeurótica, exceto a parede posterior, que inclui a coluna vertebral lombar.
- como o limite entre a parede anterior e lateral é indefinido, utilizamos o termo parede ântero-lateral do abdômen, que se estende da caixa torácica até a pelve. É limitada superiormente pelas cartilagens das 7ª-10ª costelas e processo xifóide do esterno, e inferiomente pelo ligamento inguinal e margens superiores das faces ântero-laterais do cíngulo do membro inferiorr (cristas ilíacas, cristas púbicas e sínfise púbica). (f. 2.4A)
- a parede é formada por pele e tecido subcutâneo, composto principalmente por gordura, músculos, suas aponeuroses e fáscia muscular, gordura extraperitoneal e peritônio parietal.
- a pele está frouxamente fixada ao tecido subcutâneo, exceto no umbigo, onde está firmemente aderida.
- a maior parte da parede ântero-lateral possui 3 camadas músculo-tendíneas, as fibras de cada camada seguem em direções diferentes.
FÁSCIA DA PAREDE ANTERO-LATERAL DO ABDOMEN
- o tecido subcutâneo situado sobre a maior parte da parede inclui uma quantidade variável de gordura, sendo um importante local de armazenamento de gordura (os homens são especialmente susceptíveis ao acúmulo subcutâneo na parede ântero-inferior do abdômen e podem apresentar quantidades desproporcionais de gordura nesse lugar, e quantidades normais em outras regiões.
- inferiormente ao umbigo, a parte mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por muitas fibras elásticas e colágenas, de forma que aqui o tecido subcutâneo possui 2 camadas:
CAMADA ADIPOSA SUPERFICIAL [fáscia intermédia de revestimento] (FÁSCIA DE CAMPER)
CAMADA MEMBRANÁCEA PROFUNDA [estrato membranáceo] (FÁSCIA DE SCARPA)
- o estrato membranáceo continua inferiormente até a região perineal como a fáscia perineal superficial [camada membranácea] (FÁSCIA DE COLLES), mas não até as coxas.
- as camadas superficial, intermediária e profunda da fáscia muscular cobrem as faces externas das 3 camadas musculares da parede ântero-lateral e suas aponeuroses, e não podem ser facilmente separadas delas.
- a face interna da parede abdominal é revestida por uma Lâmina membranácea de espessura variável denominada fáscia parietal do abdômen. Embora seja contínua, as diferentes partes da fáscia são denominadas de acordo com o mm ou aponeurose que revestem.
- a parte que reveste a face profunda do mm transverso do abdômen e sua aponeurose, a fáscia transversal, é relativamente firme.
- o revestimento da cavidade abdominal, o peritônio parietal, está situado internamente à fáscia transversal e separada dela por uma quantidade variável de gordura.
MM DA PAREDE ÂNTERO-LATERAL DO ABDOMEN
- há 5 mm (pares bilaterais): 3 mm planos (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdômen) e 2 mm verticais (reto do abdômen e piramidal). (f. 2.4)
- há um entrecruzamento das fibras musculares dessas camadas concêntricas com as fibras das 2 camadas externas, seguindo diagonalmente e perpendiculares umas às outras na parte principal, e as fibras da camada profunda, seguindo transversalmente.
- todos os 3 mm planos são contínuos anterior e medialmente como aponeuroses fortes, semelhantes à lâminas. Entre a linha medioclavicular (LMC) e a linha mediana, as aponeuroses formam a bainha do mm reto, que circunda o mm reto do abdômen.
- As aponeuroses então se entrelaçam com as companheiras do lado oposto, formando um rafe mediana: linha Alba.
- a linha Alba se estende do processo xifóide até a sínfise púbica.
MM OBLÍQUO EXTERNO: é o maior e mais superficial dos 3 mm planos.
- embora as fibras mais posteriores fixadas na 12ª costela sigam um trajeto quase vertical até a crista ilíaca, as fibras mais anteriores abrem-se em leque, seguindo uma direção cada vez mais medial, de forma que a maioria das fibras carnosas segue ínfero-medialmente e as fibras mais anteriores e superiores tem um trajeto quase horizontal. As fibras musculares tornam-se aponeuróticas aproximadamente na LMC medialmente e na linha espinoumbilical (linha que vai do umbigo até a EIAS) inferiormente, formando uma lâmina de fibras t endíneas que se cruzam na linha Alba, a maioria tornando-se contínua com as fibras tendíneas do mm oblíquo interno contralateral (f. 2.5 A). Assim, os mm oblíquo externo e interno contralaterais formam juntos um “músculo digástrico”, um mm que possui dois ventes com um tendão central comum que trabalha como uma unidade (ex: osmm obliquo ext direito e int esquerdo trabalham juntos na flexão e rotação para aproximar o ombro direito do quadril esquerdo).
- a aponeurose do mm oblíquo externo se fixa à crista púbica medial ao tubérculo púbico. A margem inferior da aponeurose do mm obliquo externo é espessa como uma faixa fibrosa que se curva para baixo com uma margem posterior livre que segue entre a EIAS e o tubérculo púbico como o ligamento inguinal (ligamento de Poupart).
- o ligamento inguinal é contínuo com a fáscia profunda da coxa, não sendo uma estrutura independente.
- o ligamento inguinal serve como um retináculo (faixa de retenção) para as estruturas que passam profundamente a ele para entrar na coxa (mm iliopsoas e vasos e nervo femorais).
- a porção lateral do ligamento inguinal é a origem das partes inferiores dos dois mm ântero-laterais profundos do abdômen.
MM OBLÍQUO INTERNO: mm intermediário entre os 3 mm planos do abdômen, é uma lâmina muscular fina que se abre em leque Antero-medialmente.
- exceto por suas fibras mais inferiores, que se originam na metade lateral do ligamento inguinal, suas fibras carnosas seguem perpendiculares àquelas do mm oblíquo externo, seguindo supero-medialmente.
- suas fibras também se tornam aponeuróticas aproximadamente na mesma linha (medioclavicular) do oblíquo externo e participam da formação da bainha do mm reto.
MM TRANSVERSO DO ABDOMEN: é o mais interno dos 3 mm planos.
- suas fibras seguem +- transversalmente, exceto as inferiores, que seguem paralelas àquelas do mm oblíquo interno.
- esta orientação circunferencial, transversal, é ideal para comprimir o conteúdo abdominal, aumentando a pressão intra-abdominal.
- as fibras deste tbm terminam em uma aponeurose, contribuindo para a formação da bainha do mm reto.
- entre os mm oblíquo interno e transverso do abdômen há um plano neurovascular, que corresponde a um plano semelhante nos espaços intercostais (em ambas as regiões o plano situa-se entre as camadas média e profunda de mm).
- o plano neurovascular da parede ântero-lateral do abdômen contem nervos e artérias que suprem a parede ântero-lateral do abdômen.
MM RETO DO ABDOMEN: mm longo, largo e semelhante a uma tira.
- é o principal mm vertical da parede do abdômen.
- o par de mm retos, separados pela linha Alba, aproxima-se inferiormente (é 3x mais largo superiormente do que inferiormente).
- é largo e fino superiormente e estreiro e espesso inferiormente.
- a maior parte do mm reto é revestida pela bainha do mm reto.
- é fixado transversalmente por fixação à lâmina anterior da bainha do mm reto em 3 ou mais intersecções tendíneas. Normalmente estas intersecções ocorrem no nível do processo xifóide, no umbigo e a meio caminho entre estas estruturas.
MM PIRAMIDAL
- é um pequeno mm triangular que está ausente em aproximadamente 20% das pessoas.
- situa-se anteriormente à parte inferior do mm reto e se fixa à face anterior do púbis e ao ligamento púbico anterior.
- termina na linha Alba.
- o mm piramidal tensiona a linha Alba.
- a bainha do mm reto é o compartimento fibroso incompleto e forte dos mm reto do abdômen e piramidal.
- são encontrados na bainha artérias e veias epigástricas superiores e inferiores, vasos linfáticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais.
- a bainha é formada pela decussação e pelo entrelaçamento de aponeuroses dos mm planos do abdômen. A aponeurose do mm oblíquo externo contribui para a parede anterior da bainha em toda a sua extensão.
- os 2/3 superiores da aponeurose no mm oblíquo interno dividem-se em duas camadas, ou lâminas, na margem lateral do mm reto, com uma passando anteriormente ao mm e outra posteriormente. A lâmina anterior une-se à aponeurose do mm oblíquo externo para formar a lâmina anterior da bainha do mm reto. A lâmina posterior se une à aponeurose do mm transverso para formar a lâmina posterior da bainha do mm reto.
- começando a aproximadamente um terço de distância do umbigo até a crista púbica, as aponeuroses dos 3 mm planos passam anteriormente ao mm reto do abdômen para formar a lâmina anterior da bainha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o mm reto do abdômen posteriormente.
- a linha arqueada demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da bainha que reveste os ¾ superiores do reto e a fáscia transversal que reveste o ¼ inferior. Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana anterior para formar a complexa linha Alba.
- superiormente à margem costal, o mm reto do abdômen situa-se diretamente sobre a parede torácica.
- a linha Alba, que segue verticalmente por toda a extensão da parede anterior do abdômen, separa as bainhas do reto bilateralmente, estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da sínfise púbica e alarga-se superiormente até a largura do processo xifóide. A linha Alba dá passagem a pequenos vasos e nervos para a pele. Em pessoas musculosas magras, há um sulco visível na pele sobre a linha Alba.
- a linha Alba contém o anel umbilical, um defeito na linha Alba através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta.
- todas as camadas da parede ântero-lateral do abdômen se fundem no umbigo.
FUNÇÕES E AÇÕES DOS MM ÂNTERO-LATERAIS DA PAREDE ABDOMINAL
- formam um forte suporte expansível.
- protegem as vísceras abdominais de lesão.
- comprimem o conteúdo abdominal para manter ou aumentar a pressão intra-abdominal e, assim, fazer oposição ao diafragma (o aumento da pressão intra-abdominal facilita a expulsão);
- movem o tronco e ajudam a manter a postura.
Região Inguinal (virilha)
Estende-se entre a EIAS e o tubérculo púbico. É a região em que ocorre entrada e a saída de estruturas da cavidade abdominal. A maioria das hérnias abdominais ocorre nesta região.
Embora o testículo esteja localizado no períneo após o nascimento, a gônada masculina forma-se originalmente no abdome. Sua migração do abdome para o períneo por meio do canal inguinal é responsável por muitas das características estruturais da região.
O ligamento inguinal e o trato iliopúbico: estendem-se da EIAS até o tubérculo púbico e constituem um retináculo anterior (flexor) bilaminar da articulação do quadril. O retináculo cobre o espaço subinguinal, através do qual passam os flexores do quadril e as estruturas neurovasculares que servem à grande parte do membro inferior.
O ligamento inguinal é uma faixa densa que constitui a parte mais inferior da aponeurose do mm oblíquo externo. Algumas fibras profundas seguem posteriormente para se fixarem ao ramo superior do púbis, formando o ligamento lacunar curvo (de Gimbernat). As fibras mais laterais continuam ao longo da linha pectínea do púbis como ligamento pectíneo (de Cooper). Algumas das fibras mais superiores se abrem em leque para cima, cruzando a linha alba e formando o ligamento inguinal refletido.
O trato iliopúbico é a margem inferior mais espessa da fáscia transversal. Segue paralela e posterior ao ligamento inguinal. Ele reforça a parede posterior e o assoalho do canal inguinal, enquanto une as estruturas que atravessam o espaço subinguinal.
O lig inguinal e o trato iliopúbico cobrem uma área de fraqueza inata na parede do corpo na região inguinal denominada orifício miopectíneo – é o local das hérnias inguinais.
Canal Inguinal: é formado em relação à descida do testículo durante o desenvolvimento fetal. Situa-se paralelo e superior à metade medial do ligamento inguinal. O principal ocupante deste canal é o funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres. Também contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.
O anel inguinal profundo (interno) localiza-se superior à região intermediária do lig inguinal e lateral à artéria epigástrica inferior, é o início de uma evaginação na fáscia transversal. Esta fáscia continua até o canal, formando o revestimento interno das estruturas que atravessam o canal.
O anel inguinal superficial (externo)é a saída pela qual o funículo espermático em homens, ou o lig redondo em mulheres, emerge do canal inguinal. As partes da aponeurose situadas laterais e mediais ao anel superficial, e que formam suas margens, são os pilares. O pilar lateral fixa-se ao tubérculo púbico e o medial à crista púbica.
Embora normalmente esteja colapsado ântero-posteriormente contra as estruturas que conduz, entre suas duas aberturas, o canal inguinal possui duas paredes (anterior e posterior), bem como um teto e um assoalho.
	LIMITE
	ANEL PROFUNDO
	TERÇO MÉDIO
	ANEL SUPERFICIAL
	Parede posterior
	Fáscia transversal
	Fáscia transversal
	Foice inguinal (tendão conjunto) associada ao lig inguinal reflexo
	Parede anterior
	Mm oblíquo interno + pilar lateral da aponeurose do mm obliquo externo
	Aponeurose do mm oblíquo externo (pilar lateral e fibras intercrurais)
	Aponeurose do mm oblíquo ext, c/ fáscia do mm oblíquo ext continuando até o funículo como a fáscia espermática externa
	Teto
	Fáscia transversal
	Arcos mm-aponeuróticos dos mm oblíquo interno e transverso do abdome
	Pilar medial da aponeurose do mm oblíquo externo
	Assoalho
	Trato iliopúbico
	Lig inguinal
	Lig lacunar
Canal inguinal e aumento da pressão intra-abdominal: os anéis inguinais profundos e superficiais no adulto não se superpõem devido ao trajeto oblíquo do canal inguinal. Aumentos da pressão intra-abdominal atuam sobre o canal inguinal, forçando a parede posterior do canal contra a parede anterior e fortalecendo esta parede, reduzindo a probabilidade de herinação. Simultaneamente, a contração do mm oblíquo ext aproxima a parede anterior do canal da sua parede posterior. Também aumenta a tensão nos pilares medial e lateral, resistindo ao aumento do anel inguinal superficial.
Peritônio e Cavidade Peritoneal
O peritônio é uma membrana serosa transparente, contínua, brilhante e escorregadia. Reveste a cavidade abdominopélvica e recobre as víscera. Possui duas lâminas: o peritônio parietal, que reveste a face interna da parede abdominopélvica; e o peritônio visceral, que revste vísceras como estômago e intestino.
O peritônio parietal possui a mesma rede vascular e linfática e a mesma inervação somática que a região da parede que reveste. A dor neste peritônio normalmente é bem localizada, exceto na face inferior da parte central do diafragma, que é inervada pelo n. frênico.
O peritônio visceral e os órgãos que cobre possuem as mesmas vascularizações sanguíneas e linfática e inervação visceral. É insensível ao toque e a dor é mal localizada.
A relação da víscera com o peritônio é a seguinte:
.órgaos intraperitoneais são quase completamente cobertos por peritônio visceral (ex: estômago, baço). Intraperitoneal neste caso, não significa dentro da cavidade peritoneal. Os órgãos intraperitoneais foram conceitualmente invaginados para o saco fechado;
.órgãos extraperitoneais, retroperitoneais e subperitoneais estão situados fora da cavidade peritoneal e são apenas parcialmente cobertos por peritônio.
A cavidade peritoneal está situada dentro da cavidade abdominopélvica e continua inferiormente até a cavidade pélvica. É um espaço virtual com 
espessura capilar, situado entre as lâminas parietal e visceral do peritônio. Não contém órgãos, mas contém uma fina película de líquino peritoneal.
Embriologia da cavidade peritoneal
No início do seu desenvolvimento, a cavidade embrionária do corpo é revestida por mesoderma, o primórdio do peritônio. Depois, a cavidade abdominal primordial é revestida por peritônio parietal derivado do mesoderma, que forma um saco fechado. A luz do saco é a cavidade peritoneal. À medida que se desenvolvem os órgãos invaginam para o saco peritoneal, adquirindo um revestimento peritoneal, o peritônio visceral. As vísceras intraperitoneais estão ligadas à parede do abdome pó rum mesentério. Em geral, as vísceras cujo tamanho e formato variam pouco, assim como os rins, são retroperitoneais, enquanto as que sofrem grandes alterações de formato devido a enchimento, esvaziamento e peristalse, como o estômago, são revestidas por peritônio visceral. As vísceras intraperitoneais com um mesentério, são móveis. Embora o fígado e o baço não mudem de formato em virtude da atividade intrínseca, sua necessidade de um revestimento de peritônio visceral é determinada pela necessidade de acomodar alterações passivas da posição impostas pelo diafragma adjacente.
Á medida que os órgãos crescem, diminui gradualmente o tamanho da cavidade peritoneal até que este seja apenas um espaço virtual entre as lâminas parietal e visceral do peritônio.
Formações Peritoneais
Mesentério: é uma lâmina dupla de peritônio formada pela invaginação do peritônioo por um órgão, e é a continuidade dos peritônios visceral e parietal. Proporciona um meio para comunicação neurovascular entre o órgão e a parede do corpo. Conecta um órgão intraperitoneal à parede do corpo.
Omento: é uma extensão dupla ou prega de peritônio que passa do estômago e da parte proximal do duodeno para órgãos adjacentes na cavidade abdominal.
- Omento maior é uma prega peritoneal proeminente que pende da curvatura maior do estômago e da parte proximal do duodeno. Após descer, dobra-se de volta e se fixa à superfície anterior do colo transverso e seu mesentério.
- Omento menor conecta a curvatura menor do estômago e a parte proximal do duodeno ao fígado; também conecta o estômago a uma tríade de estruturas que seguem entre o duodeno e o fígado na margem livre do omento menor.
Um ligamento peritoneal consiste em uma dupla camada de peritônio que une um órgão ao outro ou à parede abdominal.
Embora os órgãos intraperitoneais possam ser quase totalmente cobertos por peritônio visceral, todo órgão deve ter uma área que não é coberta para permitir a entrada ou saída de estruturas neurovasculares. Estas áreas são denominadas áreas nuas, formadas em relação às fixações das formações peritoneais aos órgãos, incluindo mesentérios, omentos e ligamentos que dão passagem às estruturas neurovasculares.
A prega peritoneal é uma reflexão de peritônio elevada da parede do corpo por vasos sanguíneos, ductos e vasos fetais obliterados subjacentes.
O recesso peritoneal é uma bolsa de peritônio formada por uma prega peritoneal.
Subdivisões da Cavidade Peritoneal
Após a rotação e o desenvolvimento da curvatura maior do estomago, a cavidade peritoneal é dividida em sacos peritoneais maior e menor. A cavidade peritoneal é a parte principal e maior. A bolsa omental (saco menor) situa-se posteriormente ao estômago e ao omento menor.
O mesocolo transverso divide a cavidade abdominal em um compartimento supracólico, contendo o estômago, fígado e baço, e um compartimento infracólico, contendo intestino delgado e os colos ascendente e descendente. O compartimento infracólico situa-se posteriormente ao omento maior e é dividido em espaços infracólico direito e esquerdo pelo mesentério do intestino delgado. Há comunicação livre entre os compartimentos supracólico e infracólico através dos sulcos paracólicos, os sulcos entre as faces laterais dos colos ascendente e descendente e a parede pôstero-lateral do abdome.
A bolsa omental é uma cavidade extensa semelhante a um saco, situada posteriormente ao estômago, ao omento menor e a estruturas adjacentes. Possui um recesso superior, limitado superiormente pelo diafragma e pelas camadas posteriores do ligamento coronário do fígado, e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior. A bolsa omental permite o livre movimento do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores a ela.
A bolsa omental comunica-se com o saco peritoneal maior através do forame omental, uma abertura situada posteriormente à margem livre do omento menor.
FÍGADO
- o fígado é a maior glândula do corpo e, depois da pele, o maior órgão. 
- pesa aproximadamente 1,5kg, correspondendo a 2,5% do peso corporal.
- no feto avançado, no qual também serve como órgão hematopoiético, é proporcionalmente 2 vezes maior (correspondendo a 5% do peso corporal).
- a partir do inícioda infância, ocupada quase todo o hipocôndrio direito e o epigástrio. Estende-se até o hipocôndrio esquerdo, inferiormente ao diafragma, que o separa da pleura, dos pulmões, do pericárdio e do coração.
- com exceção da gordura, todos os nutrientes absorvidos pelo trato gastrointestinal são inicialmente levados para o fígado pelo sistema venoso porta.
- além de suas atividades metabólicas, o fígado armazena glicogênio e secreta bile.
- a bile passa do fígado através dos ductos biliares, ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco.
- o fígado produz bile continuamente, entretanto, entre as refeições esta se acumula e é armazenada na vesícula biliar, que também concentra a bile por meio da absorção de água e sais.
- quando o alimento chega ao duodeno, a vesícula biliar envia a bile concentrada através do ducto colédoco até o duodeno.
FACES, REFLEXÕES PERITONEAIS E RELAÇÕES DO FÍGADO
- o fígado possui:
1 FACE DIAFRAGMÁTICA CONVEXA (ANTERIOR, SUPERIOR E ALGO POSTERIOR)
1 FACE VISCERAL RELATIVAMENTE PLANA, OU MESMO CÔNCAVA (PÓSTERO-INFERIOR)
- essas 2 faces são separadas anteriormente por sua margem inferior aguda.
- a face diafragmática é lisa, tem forma de cúpula, onde se relaciona com a concavidade da face inferior do diafragma.
- os recessos subfrênicos (f. 2.49A p. 268) – extensões superiores da cavidade peritoneal – existem entre o diafragma e as partes anterior e superior da face diafragmática do fígado.
- o ligamento falciforme divide os recessos subfrênicos em recessos direito e esquerdo.
- o ligamento falciforme se estende entre o fígado e a parede anterior do abdômen.
- a parte do compartimento supra-cólico da cavidade peritoneal imediatamente inferior ao fígado é o recesso subepático (f. 2.49A p. 268).
- o recesso hepatorrenal (bolsa hepatorrenal ou bolsa de Morison) é a extensão póstero-superior do recesso subepático, situado entre a parte direita da face visceral do fígado e o rim direito e a glândula supra-renal (f. 2.49A p. 268).
- o líquido que drena da bolsa omental flui para esse o recesso hepatorrenal.
- o recesso hepatorrenal comunica-se anteriormente com o recesso subfrênico direito.
LEMBRE-SE: normalmente todos os recessos da cavidade peritoneal são apenas espaços virtuais, contendo apenas líquido peritoneal suficiente para lubrificar as membranas peritoneais adjacentes.
- a face diafragmática do fígado é coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente, na área nua do fígado (f. 2.49B p. 268), onde está em contato direto com o diafragma.
- a área nua do fígado é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado como as lâminas anterior (superior) e posterior (inferior) do ligamento coronário. Essas lâminas encontram-se à direita para formar o ligamento triangular direito (f. 2.49 D p. 268)
- as lâminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo (f. 2.49C p. 268).
- a veia cava inferior atravessa um profundo sulco da veia cava na área nua do fígado.
- a face visceral do fígado é coberta por peritônio, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado (fissura transversal onde passam os vasos – veia porta, artéria hepática e vasos linfáticos -, o plexo nervoso hepático e os ductos hepáticos que suprem e drenam o fígado entram e saem).
- a face visceral possui múltiplas fissuras e impressões por contato com outros órgãos.
- 2 fissuras sagitais, unidas centralmente pela porta do fígado transversal, formam a letra H na face visceral (f. 2.50 A p. 269).
- a fissura sagital direita é o sulco contínuo formado anteriormente pela fossa da vesícula biliar e posteriormente pelo sulco para a veia cava (f. 2.50 A p. 269).
- a fissura sagital esquerda é o sulco contínuo formado anteriormente pela fissura do ligamento redondo (ou ligamento redondo), e posteriormente pela fissura do ligamento venoso (f. 2.50 A e B p. 269). 
- o ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical, que conduziu sangue bem oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. O ligamento redondo e as pequenas veia paraumbilicais seguem na margem livre do ligamento falciforme.
- o ligamento venoso é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI, evitando o fígado.
- o omento menor (“capa” de gordura), que encerra a tríade portal (ducto colédoco, artéria hepática própria e veia porta), segue do fígado até a curvatura menor do estômago e nos 2cm da parte superior do duodeno (f. 2.51 p. 270).
- a margem livre e espessa do omento menor estende-se entre a porta do fígado e o duodeno = ligamento hepatoduodenal, e encerra as estruturas que atravessam a porta do fígado.
- o restante do omento menor, semelhante a uma lâmina, estende-se entre o sulco do ligamento venoso do fígado e a curvatura menor do estômago = ligamento hepatogástrico.
- o fígado se relaciona com outras estruturas que deixam impressões na face visceral:
LADO DIREITO DA FACE ANTERIOR DO ESTÔMAGO (AS ÁREAS GÁSTRICA E PILÓRICA)
PARTE SUPERIOR DO DUODENO (A ÁREA DUODENAL)
OMENTO MENOR (ESTENDE-SE ATÉ A FISSURA DO LIGAMENTO VENOSO)
VESÍCULA BILIAR (FOSSA DA VESÍCULA BILIAR)
FLEXURA DIREITA DO COLO E COLO TRANSVERSO DIREITO (A ÁREA CÓLICA)
RIM E A SUPRA-RENAL DIREITOS (AS ÁREAS RENAL E SUPRA-RENAL)
LOBOS ANATÔMICOS DO FÍGADO
- externamente, o fígado é divido em 2 lobos topográficos (anatômicos) e dois lobos acessórios pelas reflexões de peritônio da sua superfície. Esses lobos superficiais não são lobos verdadeiros.
- o plano essencialmente mediano, definido pela fixação do ligamento falciforme e fissura sagital esquerda separa um lobo direito grande de um lobo esquerdo muito menor (f. 2.49 C e D, 2.50 p. 268 e 269).
- na face visceral inclinada, as fissuras sagitais direita e esquerda circundam e a porta do fígado transversa demarca dois lobos acessórios (parte do lobo direito anatômico): o lobo quadrado anterior e inferiormente, o lobo caudado posterior e superiormente.
- o lobo caudado é assim denominado porque freqüentemente dá origem à uma cauda na forma de um processo papilar alongado (f. 2.49 D p.268)
- o processo caudado estende-se para a direita, entre a VCI e a porta do fígado, unindo os lobos caudado e direito (f. 2.50 B).
SUBDIVISÃO FUNCIONAL DO FÍGADO
- o fígado possui fígados direito e esquerdo funcionalmente independentes, que tem tamanhos muito mais semelhantes do que os lobos anatômicos, entretanto, o fígado direito ainda é um pouco maior.
- cada parte tem seu próprio ramo primário da artéria hepática própria, veia porta e é drenada por seu próprio ducto hepático.
- o lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado, sua vascularização é independente da bifurcação da tríade portal (recebe vasos de ambos os feixes) e é drenado por 1 ou 2 pequenas veias hepáticas, que entram diretamente na VCI distal às veias hepáticas principais.
- o fígado pode ainda ser subdividido em 4 divisões e depois em 8 segmentos hepáticos cirurgicamente ressecáveis, cada um servido independentemente por um ramo secundário ou terciário da tríade portal.
VASOS SANGUÍNEOS DO FÍGADO
- o fígado, assim como os pulmões, tem um suprimento sanguíneo duplo (vasos aferentes):
UMA FONTE VENOSA DOMINANTE
UMA FONTE ARTERIAL MENOR
(f. 2.51 p. 270)
- a veia porta traz 75-80% do sangue para o fígado. O sangue porta, contendo aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna para o coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático (células hepáticas ou hepatócitos). 
- a veia porta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar para os sinusóides, exceto lipídios, que se desviam do fígado no sistema linfático.
- o sangue arterial da artéria hepática, que representa apenas 20-25% do sangue recebido pelo fígado, é distribuído inicialmente para estruturas não-parenquimentosas, particularmente os ductos biliares intra-hepáticos.- a veia porta, uma veia curta e larga, é formada pelas veias mesentérica superior e esplênica posteriores ao colo do pâncreas e ascendente anterior à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal (f. 251 p. 270).
- a artéria hepática própria e a veia porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo. Esses ramos primários suprem o fígado direito e esquerdo, respectivamente. Em cada parte, as ramificações secundárias simultâneas da veia porta e da a. hepática própria (pedículos portais) são suficientemente constantes para suprir as divisões medial e lateral do fígado direito e esquerdo, com 3 dos 4 ramos secundários sofrendo ramificações adicionais (terciárias) para suprirem independentemente 7 dos 8 segmentos hepáticos. (f. 2.52 p. 271)
- entre as divisões estão as veias hepáticas direita, intermédia e esquerda, que são intersegmentares em sua distribuição e função, drenando partes dos segmentos adjacentes.
- as veias hepáticas, formadas pela união das veias coletoras, que, por sua vez, drenam as veias centrais do parênquima hepático (f. 2.53 p.275), se abrem na VCI logo abaixo do diafragma. A fixação dessas veias à VCI ajuda a manter o fígado em posição.
DRENAGEM LINFÁTICA E INERVAÇÃO DO FÍGADO
- o fígado é um importante órgão produtor de linfa. Entre um quarto e metade da linfa recebida pelo ducto torácico provém do fígado.
- os vasos linfáticos do fígado ocorrem como linfáticos superficiais na cápsula fibrosa perivascular, subperitoneal (cápsula de Glisson), que forma sua face externa (f. 251 p.270), e como linfáticos profundos no tecido conjuntivo, que acompanham as ramificações da tríade portal e veias hepáticas (f. 2.53 A p. 275).
- a maior parte da linfa é formada nos espaços perisinusoidais (de Disse) e drena para os linfáticos profundos nas tríades portais interlobulares adjacentes.
- os linfáticos superficiais das partes anteriores das faces diafragmáticas e viscerais e os vasos profundos que acompanham as tríades portais convergem em direção à porta do fígado. Eles drenam para os linfonodos hepáticos dispersos ao longo dos vasos e ductos hepáticos no omento menor (f. 2.54 A p. 276).
- os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos hepáticos drenam para os linfonodos celíacosm que, por sua vez, drenam para a cisterna do quilo, um saco dilatado na extremidade inferior do ducto torácico.
- os vasos linfáticos superficiais das partes posteriores das faces diafragmática e visceral do fígado drenam para a área nua do fígado. Aqui eles drenam para os linfonodos frênicos ou unem-se aos linfáticos profundos que acompanharam as veias hepáticas que convergem para a VCI, e seguem com esta grande veia através do diafragma para drenar para os linfonodos mediastinais posteriores.
- os vasos eferentes desses nodos unem-se aos ductos linfáticos direito e torácico.
- alguns vasos linfáticos seguem vias diferentes: para os linfonodos gástricos esquerdos, para os linfonodos paraesternais e ao longo do ligamento redondo do fígado até o umbigo e linfáticos da parede anterior do abdômen.
- os nervos do fígado são derivados do plexo hepático (f.2.54 p. 276), o maior derivado do plexo celíaco.
- o plexo hepático acompanha os ramos da artéria hepática e da veia porta até o fígado.
- o plexo hepático é formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e fibras parassimpáticas dos troncos vagais anterior e posterior.
- as fibras nervosas acompanham os vasos e ductos biliares da tríade portal.
DUCTOS BILIARES E VESÍCULA BILIAR
- os ductos biliares conduzem bile do fígado para o duodeno.
- a bile é produzida continuamente pelo fígado e armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera intermitentemente quando a gordura entra no duodeno.
- a bile emulsifica a gordura, de forma que possa ser absorvida no intestino distal.
- o tecido hepático normal, quando seccionado, é tradicionalmente descrito com um padrão de lóbulos hepáticos hexagonais (f. 2.53 A p. 275)
- cada lóbulo possui 1 veia central que atravessa o seu centro, da qual os sinusóides e as lâminas dos hepatócitos (cél. hepáticas) irradiam-se em direção a um perímetro imaginário, extrapolando das tríades portais interlobulares adjacentes (ramos terminais da veia porta e artéria hepática, e ramos iniciais dos ductos biliares).
- embora sejam considerados unidades anatômicas, os lóbulos hepáticos não são considerados entidades estruturais, em vez disso, o padrão lobular é uma conseqüência fisiológica dos gradientes de pressão e é alterado por doença.
- como o ducto colédoco não é central, o lóbulo hepático não representa uma unidade funcional.
- os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo, os quais drenam para as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente.
- logo após deixar a porta do fígado, os ductos hepáticos direito e esquerdo se unem para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco (parte da tríade portal extra-hepática do omento menor), que conduz a bile para o duodeno.
DUCTO COLÉDOCO
- forma-se na margem livre do omento menor pela união do ducto cístico e hepático comum.
- seu comprimento varia de 5cm a 15cm, dependendo do local onde o ducto cístico se une ao hepático comum.
- o ducto colédoco desce posteriormente à parte superior do duodeno e situa-se em um sulco na face posterior da cabeça do pâncreas.
- no lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco entra em contato com o ducto pancreático. Esses ductos seguem obliquamente através da parede dessa parte do duodeno, onde se unem para formar a ampola hepatopancreática (a dilatação na papila maior do duodeno.
- a extremidade distal da ampola abre-se no duodeno através da papila maior do duodeno.
- o mm circular ao redor da extremidade distal do ducto colédoco é espessado para formar o esfíncter do ducto colédoco, quando esse esfíncter contrai, a bile não consegue entrar na ampola e no duodeno, portanto, a bile reflui e segue ao longo do ducto cístico até a vesícula biliar para concentração e armazenamento.
- as artérias que irrigam o ducto colédoco incluem:
A. CÍSTICA: irriga parte proximal do ducto
A. HEPÁTICA DIREITA: irriga parte média do ducto
A. PANCREATICODUODENAL SUPERIOR POSTERIOR E A. GASTRODUODENAL: irrigam a parte retroduodenal do ducto.
- as veias da parte proximal do ducto colédoco e dos ductos hepáticos normalmente entram diretamente no fígado.
- a veia pancreaticoduodenal superior posterior drena a parte distal do ducto colédoco e deságua na veia porta ou em uma de suas tributárias.
- os vasos linfáticos do ducto colédoco seguem até os linfonodos císticos e os linfonodos hepáticos.
- os vasos linfáticos eferentes do ducto colédoco seguem até os linfonodos celíacos.
VESÍCULA BILIAR
- situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. (f. 2.49 D p.268 e f. 2.56 p. 279)
- esta fossa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado.
- a relação entre a vesícula biliar e o duodeno é tão íntima que a parte superior do duodeno no cadáver geralmente é tingida de bile.
- a posição natural do corpo da vesícula biliar é anterior ao duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno.
- a vesícula biliar piriforme pode armazenar até 50ml de bile.
- o peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e liga seu corpo e colo ao fígado.
- a face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado pelo tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado.
- a vesícula possui 3 partes:
FUNDO: projeta-se na margem inferior do fígado, geralmente está localizada na extremidade da 9ª cartilagem costal distal da LMC. (f.2.24 A)
CORPO: toca a face visceral do fígado, o colo transverso e parte superior do duodeno,
COLO: estreito e afilado, voltado para a porta do fígado, faz uma curva emforma de S e une-se ao ducto cístico.
- o ducto cístico une o colo da vesícula ao ducto hepático comum (f. 2.53 B e 2.56)
- a mucosa do colo forma a prega espiral (válvula espiral) (f. 2.53 B). Esta prega ajuda a manter o ducto cístico aberto, assim a bile pode ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando a extremidade distal do ducto colédoco é fechada pelo esfíncter do ducto colédoco e/ou esfíncter hepatopancreático. A prega espiral oferece, também, resistência adicional ao esvaziamento súbito de bile quando os esfíncteres estão fechados, e há aumento súbito de pressão intra-abdominal, como durante o espirro ou tosse.
- o ducto cístico segue entre as lâminas do omento menor, geralmente paralelo ao ducto hepático comum, ao qual se une para formar o ducto colédoco.
- a artéria cística (origina-se da a. hepática direita) que irriga a vesícula biliar e o ducto colédoco.
- as veias císticas, que drenam o colo da vesícula biliar e do ducto cístico, entram no fígado diretamente ou drenam através da veia porta para o fígado, após se unirem às veias que drenam os ductos hepáticos e parte superior do ducto colédoco (f. 2.56).
- as veias do fundo e do corpo da vesícula biliar seguem diretamente até a face visceral do fígado e drenam para os sinusóides hepáticos (como esta é a drenagem de um leito capilar (sinusoidal) para outro, constitui um sistema porta adicional (paralelo).
- a drenagem linfática da vesícula biliar se faz para linfonodos hepáticos, através dos linfonodos císticos. Os vasos eferentes desses linfonodos seguem até os linfonodos celíacos.
- os nervos para a vesícula biliar e ducto colédoco seguem ao longo da a. cística a partir do plexo nervoso celíaco, nervo vago e nervo frênico direito.