hematologia_clinica_serie_vermelha

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Brasília-DF. 
Hematologia ClíniCa: Série VermelHa
Elaboração
Eliseu Frank de Araújo
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Sumário
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO ................................................................................................. 9
CAPÍTULO 1
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS ....................................................................................................... 9
CAPÍTULO 2
RECONHECIMENTO DAS CÉLULAS DA SÉRIE ERITROCITÁRIA E DA SÉRIE PLAQUETÁRIA .............. 23
UNIDADE II
ANEMIAS ............................................................................................................................................. 60
CAPÍTULO 1
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS .............................................................................................. 60
CAPÍTULO 2
ANEMIAS MICROCÍTICAS ........................................................................................................ 65
CAPÍTULO 3
ANEMIAS MACROCÍTICAS ...................................................................................................... 83
PARA (NÃO) FINALIZAR ..................................................................................................................... 92
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 93
4
Apresentação
Caro aluno,
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se 
entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. 
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela 
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da 
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade 
dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos 
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém 
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a 
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo 
a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na 
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno de 
Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em 
capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos 
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar 
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para 
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos 
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes 
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor 
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita 
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante 
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As 
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, 
discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a 
síntese/conclusão do assunto abordado.
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Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões 
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o 
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem 
ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
A ciência da hematologia está passando por um intenso avanço tecnológico, 
implicando uma necessidade constante de atualização, assim, o Caderno de 
Estudos e Pesquisa “Hematologia Clínica – Série Vermelha” foi elaborado com o 
objetivo de proporcionar ao aluno um melhor entendimento na área de hematologia 
clínica, possibilitando a identificação, a correlação clínica e a interpretação dos 
resultados das principais patologias hematológicas. 
O conhecimento e a utilização das ferramentas necessárias para a identificação 
das desordens hematológicas, por meio da realização dos cálculos hematimétricos, 
os valores de referência, leitura de lâminas, os quais permitirão identificar 
as alterações eritrocitárias e patologias associadas, como as alterações no 
tamanho (anisocitose), forma (poiquilocitose) e concentração de hemoglobina 
(anisocromia), irão preparar os futuros profissionais para o mercado de trabalho, 
além de despertar o poder crítico e criativo dos mesmos. 
A automação dentro dos laboratórios é outro fator de fundamental 
importância, requerendo uma dinâmica de atualização do profissional, 
mediante constante reciclagem. Sob esta visão, fica clara a necessidade de 
se desenvolver práticas laboratoriais modernas e atualizadas, para tanto, 
a necessidade de um profissional embasado nos conceitos básicos em 
hematologia, é primordial para o desempenho de técnicas mais sofisticadas. 
Ao longo da disciplina, o aluno será avaliado mediante as tarefas propostas na 
plataforma, levando em consideração fatores técnicos, poder de decisão e análise 
do contexto individual para cada evento aprendido no decorrer das aulas.
Objetivos
 » Definir os índices hematimétricos, a saber: VCM (volume corpuscular 
médio), HCM (hemoglobina corpuscular média), CHCM (concentração 
da hemoglobina corpuscular média).
 » Apresentar os valores normais e anormais, cálculos, valores de 
referência e interpretação dos resultados do VCM, HCM e CHCM.
 » Reconhecer as células da série Eritrocitária e da série Plaquetária.
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 » Apresentar a Eritrogênese e divisão do processo de maturação e sua 
relação com as alterações encontradas (microcitose, hipocromia e 
macrocitose).
 » Discutir as alterações eritrocitárias e patologias associadas, como 
alterações de: tamanho (macrócito, micrócito), forma (eliptócito, 
esferócito, drepanócito, leptócito, esquisócito, acantócito, estomatócito, 
hemácias em alvo), concentração e distribuição de hemoglobina 
(hipo e hipercrômicas), propriedades tintoriais (policromasia), 
distribuição dos eritrócitos (rouleaux, policitemia), inclusões (núcleo, 
corpúsculos de Howell-Joly, anéis de cabot, granulações azurófilas, 
ponteado basófilo, corpúsculos de pappenheimer, parasitas [malária], 
corpúsculos de Heinz) e artefatos.
 » Ensinar sobre a Plaquetogênese e características de cada célula desse 
processo.
 » Discutir sobre a classificação hematimétrica das anemias: 
anemias macrocíticas, microcíticas hipocrômicas, normocíticas e 
normocrômicas.
 » Apresentar a classificação laboratorial das anemias: conforme valores 
de referência de VCM, HCM de cada laboratório.
 » Apresentar as causas das anemias, assim como sua classificação 
etiológica.
 » Discutir as patogenias das anemias relacionadas àdeficiência de ferro.
9
UNIDADE IHEMATOLOGIA CLÍNICA: 
INTRODUÇÃO
Sintetizando e enriquecendo nossas 
informações
Por definição, a hematologia é o estudo das células do sangue, incluindo as 
características morfológicas, fisiológicas e biológicas das células do sangue, além 
dos fatores de coagulação. Engloba também, o estudo dos seus precursores na 
medula óssea; constituintes químicos do plasma ou soro intimamente ligados à 
estrutura e função das células sanguíneas, e a função das plaquetas e proteínas 
envolvidas na coagulação sanguínea.
CAPÍTULO 1
Índices hematimétricos
Índices hematimétricos
O hemograma constitui o meio mais direto e mais prático para estudar 
os elementos figurados do sangue periférico – os glóbulos vermelhos, os 
glóbulos brancos e as plaquetas. A contagem dos eritrócitos normalmente é 
feita pelo método eletrônico, o que diminui as fontes de erro nos resultados 
obtidos. A faixa normal para o homem adulto é de 4,5 a 6,1 milhões por 
mm3, e de 4,0 a 5,4 milhões por mm3 para a mulher adulta. Na criança, por 
ocasião do nascimento o número de eritrócitos é de 5,2 milhões, e de 1 a 15 
anos é de 4,1 a 5,1 milhões por mm3. (Tabela 1).
A hemoglobina (Hb) e o hematócrito (Ht), como os eritrócitos também variam 
conforme a idade, sexo, altitude do local etc. 
10
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
A hemoglobina é a medida em gramas por decilitro (g/dl) e representa a 
quantidade da proteína por unidade de volume do sangue. O hematócrito 
representa a porção dos eritrócitos no total do sangue. É medido em 
porcentagem (%). 
Com o resultado obtido do número de eritrócitos, da hemoglobina e 
do hematócrito, pode-se calcular outras medidas ou índices, chamados 
hematimétricos, como o volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina 
corpuscular média (HCM) e a concentração da hemoglobina corpuscular 
média (CHCM). Os índices hematimétricos apresentam grande importância 
no estudo hematológico das anemias: fornecem dados úteis para o seu 
diagnóstico e tratamento, além de servirem de base para a classificação 
morfológica das anemias. Os valores de referência do eritrograma para 
diferentes idades (faixas etárias) e por sexo, em adultos estão na seguinte 
tabela. 
Tabela 1. Valores de referência do eritrograma para diferentes idades (faixas etárias) e por sexo, em adultos.
Eritrograma 15 dias 1 a 11 
meses
1 a 2 
anos
3 a 10 
anos
10 a 15 
anos
adulto masculino adulto feminino
Eritrócitos 5.2 4.1-4.9 4.1-5.1 4.1-5.1 4.1-5.1 4.5-6.1 4.0-5.4
Hemoglobina 17.0 10.3-12.7 10.6-13.0 11.1-13.5 11.5-14.5 12.8-17.8 11.3-16.3
Hematócrito 52.0 33-41 33-41 34-42 34-42 40-54 36-48
HCM 27-31 25-29 25-29 25-29 26-29 27-29 27-29
VCM 80-100 75-90 75-90 77-90 77-90 77-92 77-92
CHCM 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35
Fonte: Naoum (2008).
Determinações absolutas
Conhecendo-se o número de eritrócitos por mililitro cúbico de sangue, a taxa 
de hemoglobina em gramas por dl e a porcentagem do valor do hematócrito, 
pode-se obter certos valores absolutos, em relação ao sangue do próprio 
paciente, sem referência aos padrões normais fixos exigidos para o cálculo 
dos índices. As determinações absolutas são as seguintes:
 » O Volume Corpuscular Médio é a relação que existe entre o 
volume globular obtido (hematócrito) e o número de eritrócitos. O 
resultado é expresso em micra cúbicos (µm3) ou fentolitros (fl):
Htc x 10
Hem
VCM = = valores em fl ou µm³
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HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Exemplo:
Valor hematócrito - 31%
Eritrócitos - 4.300.000 por mm3
31 x 10
4,3
VCM = = 72µm³ 
 » A Hemoglobina Corpuscular Média é dada pela relação entre o 
valor da hemoglobina obtida em gramas por 100dl e a contagem dos 
eritrócitos. O resultado é em picogramas (pg) ou microgramas (µg):
Hgb x 10
Hem
HCM = = valores em pg
Exemplo: 
Hb - 12 g/dl
Eritrócitos - 4.500.000 por mm3
12 x 10
4,5
HCM = = 26,6 pg
 » A Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média é 
calculada pela relação entre a hemoglobina obtida em g/100dl e o 
volume globular. O resultado obtido é dado em porcentagem (%):
CHCM = Hgb x 100 = valores em % 
Hem 
Determinações relativas dos índices hematimétricos 
(segundo Haden)
A fim de facilitar a interpretação clínica, os resultados devem ser fornecidos 
sempre na unidade de percentagem do normal, no laboratório que é feito o exame. 
Deste modo, a porcentagem de um sangue desconhecido é a mesma em todos os 
laboratórios, embora possam variar as cifras absolutas.
Conforme recomenda Haden, deve-se determinar, em todo laboratório, a taxa de 
hemoglobina em g/dl e a porcentagem do valor do hematócrito a serem tomados 
como 100% do normal. Realizam-se, satisfatoriamente tais determinações, 
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UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
executando-se com rigor, a contagem dos eritrócitos, a dosagem do conteúdo 
da hemoglobina e a avaliação do valor do hematócrito, em 10 ou mais adultos 
normais, tirando-se a média. É conveniente determinar a média separadamente, 
segundo o sexo e a idade, a fim de que sejam obtidos resultados comparáveis. 
Quanto maior o número das determinações, menor o erro. 
Calcula-se a média de acordo com os exemplos de Haden (Tabela 2).
Tabela 2. Determinação dos valores baseados na média de 10 adultos normais. 
Adulto normal Eritrócitos por mm2 Valor Hematócrito % Hemoglobina em g/dl
1 5,02 45,0 15,5
2 4,00 37,0 12,6
3 4,65 42,0 14,9
4 5,50 50,0 16,8
5 4,78 44,0 15,0
6 4,57 43,5 14,2
7 4,25 38,5 13,5
8 5,31 47,5 16,5
9 5,80 53,0 16,9
10 4,92 44,5 15,1
Média 4,88 43,7 15,1
Fonte: Métodos de laboratório aplicados à clínica (OLIVEIRA LIMA, 2011).
Os índices hematimétricos são determinações relativas que se obtêm 
estabelecendo-se as relações que guardam entre si o número de eritrócitos, 
a taxa da hemoglobina e o valor do hematócrito. Os índices mais importantes 
são os três seguintes: a) índice volumétrico; b) índice colorimétrico e, c) 
índice de saturação, os quais revelam, respectivamente, o tamanho dos 
eritrócitos, o conteúdo e a saturação hemoglobínica destes. 
Índice volumétrico (IV)
O índice volumétrico (IV) expressa o volume médio de um eritrócito em relação 
ao volume médio normal. É obtido dividindo-se o valor do hematócrito pelo 
número dos eritrócitos, ambos referidos em porcentagem do normal, segundo 
a fórmula seguinte:
Valor hematócrito encontrado x 10
Valor hematócrito normal 
Número de eritrócitos encontrados x 100
Número normal de eritrócitos
IV =
O IV normal é a unidade, com oscilações fisiológicas entre 0,9 e 1,1
13
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Exemplos: 
1. IV normal (encontrado normalmente e nas anemias normocíticas):
Eritrócitos - 5.000.000 por mm3 de sangue
Valor hematócrito - 45% 
45 x 100
45
5.000.000 x 100
5.000.000
IV = = 1
2. IV baixo (encontrado nas anemias microcíticas)
Eritrócitos - 4.350.000 por mm3 de sangue
Valor hematócrito - 28% 
28 x 100
45
4.350.000 x 100
5.000.000
IV = = 0,71
3. IV alto (encontrado nas anemias macrocíticas)
Eritrócitos - 1.300.000 por mm3 de sangue
Valor hematócrito - 16% 
16 x 100
45
1.300.000 x 100
5.000.000
IV = = 1,45
Índice colorimétrico (IC)
O índice colorimétrico (IC), ou valor globular, expressa o conteúdo médio da 
hemoglobina de um eritrócito em relação ao conteúdo médio normal. É obtido 
dividindo-se a taxa da hemoglobina (em g/dl ou em percentagem) pelo número 
de eritrócitos, ambos referidos em percentagem do normal, de acordo com a 
fórmula seguinte: 
Número de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100 
IC =
Número de g/dl ou percentagem de Hb normal
Número de eritrócitos encontrados x 100
Número normal de eritrócitos
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UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
O IC normal é a unidade, variando fisiologicamente entre 0,9 e 1,1.
Exemplos:
1. IC normal (encontrado normalmente e nas anemias normocíticas):
Eritrócitos - 5.000.000 por mm3 de sangue
Hemoglobina - 15,4 g/dl 
15,4 x 100
15,4
5.000.000 x 100
5.000.000
IC = = 1
2. IC baixo (observadoem anemias hipocrômicas):
Eritrócitos - 3.880.000 por mm3 de sangue
Hemoglobina - 7 g/dl 
7 x 100
15,4
3.880.000 x 100
5.000.000
IC = = 0,58
3. IC alto (encontrado nas anemias hipercrômicas):
Eritrócitos - 2.570.000 por mm3 de sangue
Hemoglobina - 10,5 g/dl 
10,5 x 100
15,4
2.570.000 x 100
5.000.000
IC = = 1,32
Índice de Saturação (IS)
O (IS) expressa a concentração média da hemoglobina dos eritrócitos por 
unidade de volume, em relação à concentração média normal; estabelece, 
portanto, a relação entre o conteúdo hemoglobínico e o tamanho dos eritrócitos. 
É obtido dividindo-se o conteúdo hemoglobínico (em g/dl ou em percentagem) 
pelo valor hematócrito, referidos em percentagem do normal, segundo a fórmula 
que se segue: 
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HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Número de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100 
IS =
Número de g/dl ou percentagem de Hb normal
Valor hematócrito encontrado x 100
Valor hematócrito normal
O índice de saturação pode também ser obtido dividindo-se o índice colorimétrico 
pelo índice volumétrico:
IC
IV
IS = IS =
0,8
1
= 0,8
Normalmente o IS é a unidade, variando entre 0,8 e 1,2.
Exemplos: 
1. IS normal (encontrado normalmente e nas anemias normossaturadas):
Hemoglobina (Hb) - 15,4 g/dl
Valor hematócrito - 45% 
15,4 x 100
15,4
45 x 100
45
IS = = 1
2. IS baixo (encontrado nas anemias hipossaturadas):
Hemoglobina (Hb) - 6,5 g/dl
Valor hematócrito - 28% 
6,5 x 100
15,4
28 x 100
45
IS = = 0,67
3. IS alto (não ocorre na prática, porque, normalmente os eritrócitos 
estão saturados de hemoglobina, ao máximo)
Interpretação
1. O índice volumétrico (IV) revela o tamanho dos eritrócitos, superior 
aos métodos de mensuração direta e diafratométricos.
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UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
O IV pode apresentar-se: 
a. Normal – 0,9 a 1,1: normocitose. Ocorre normalmente ou nas 
anemias secundárias (anemias normocíticas).
b. Baixo – menor que 0,9: microcitose. Encontrado nas anemias 
secundárias (anemias microcíticas). Indicação de ferroterapia.
c. Alto – maior que 1,1: macrocitose. Observa-se principalmente na 
anemia de Addison-Biermer (anemias macrocíticas). Indicação 
terapêutica: vitamina B12 e ácido fólico. 
Na anemia ou icterícia hemolítica constitucional (microsferocitose 
hereditária), o IV é igual ou superior ao normal, enquanto a medida do 
diâmetro médio dos eritrócitos acusa microcitose. Isso porque os eritrócitos 
desta anemia ou icterícia hemolítica são biconvexos, em vez de bicôncavos; daí o 
nome microsferócitos.
2. O Índice Colorimétrico (IC) ou valor globular indica a riqueza dos 
eritrócitos em hemoglobina.
O índice colorimétrico pode apresentar-se:
a. Normal – 0,9 a 1,1: normocromia. Ocorre normalmente ou nas 
anemias secundárias (anemias normocrômicas).
b. Baixo – menor que 0,9: hipocromia. Nas anemias secundárias 
(anemias hipocrômicas). Indicação de ferroterapia. 
c. Alto – maior que 1,1: hipercormia. Encontrado principalmente na 
anemia de Addison-Biermer (anemias hipercrômicas). Indicação 
de vitamina B12 e ácido fólico. 
As anemias hipercrômicas são sempre macrocíticas, ao passo que as hipocrômicas 
podem ser normo-, micro-, ou macrocíticas. 
3. O Índice de Saturação (IS) revela a concentração da hemoglobina 
nos eritrócitos por unidade de volume.
O IS pode apresentar-se:
a. Normal – 0,8 a 1,2: normossaturação; normalmente ou nas anemias 
secundárias (anemias saturadas).
17
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
b. Baixo – menor do que 0,8: hipossaturação. Ocorre principalmente 
na anemia hipocrômica idiopática e nas anemias pós-hemorrágicas 
crônicas (anemias não-saturadas). Indicação de ferroterapia. 
c. Alto – maior do que 1,2: hipersaturação: raro.
Nas anemias macrocíticas, o IS é, em geral, normal; quando se apresenta baixo, 
demonstra a existência de fator anemizante, exigindo, portanto, a ferroterapia, ao 
lado da vitamina B12 e ácido fólico. 
FOSSAT, C.; DAVID, M.; HARLE, JR et al. New parameters in erythrocyte 
counting: value of histograms. Arch. Pathol. Lab. Med. v. 111, no 1.pp. 150-
54, 1987. 
MOHANDAS, N.; CHASIS, J.A. Red blood cell deformability, membrane 
material properties and shape: regulation by trans membrane, skeletal and 
cytosolic proteins and lipids. Sem. Hematol. v. 30, pp. 171-92, 1993. 
WILLIANS, W.; BEUTLER, E.; ERLEV, A.J.; LICHTMAN, M.A. Hematology. New 
York: McGraw-Hill, 257-405, 1983. 
http://www.youtube.com/user/academiadeciencia.
http://www.slideshare.net/.
http://hemo-blog.blogspot.com.br.
Avaliação qualitativa – esfregaço sanguíneo 
A avaliação hematológica do esfregaço sanguíneo auxilia na credibilidade 
da informação, e é dependente do exame sistemático de esfregaços bem 
confeccionados e corados. Se possível, os esfregaços sanguíneos devem ser 
preparados imediatamente. Pode-se afirmar que 90% das conclusões que se tiram 
do exame citológico são fornecidas pelo estudo dos esfregaços corados. 
Técnica (figura 1)
O exame do sangue distendido ou esfregaço sanguíneo deve ser feito do 
material logo após a coleta e, se possível, sem ação de qualquer anticoagulante. 
Os materiais de vidro lâmina e lamínulas devem ser quimicamente limpos e 
desengordurados.
18
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
O esfregaço deve ser fino e regular para se ter boa distribuição das células. 
Pode-se usar lamínulas, que permitem melhor distribuição celular, porém o seu 
uso requer mais habilidade. 
Metodologia:
1. Com o auxílio de um capilar, coloque uma pequena gota de sangue na 
extremidade da lâmina.
2. Coloca-se a lâmina a qual será feito o esfregaço em um ângulo de 45º 
sobre a lâmina a ser estendido o sangue.
3. Assim que a lâmina encostar a gota de sangue, fazer um ligeiro 
movimento para traz, permitindo que a gota se distribua uniformemente 
por capilaridade.
4. Deslizar a lâmina para frente, estendendo-se desta forma a gota de 
sangue sobre a lâmina, formando uma camada delgada e uniforme. 
5. Secar o esfregaço naturalmente ao ar, ou com auxílio de um 
ventilador.
Figura 1. Confecção do esfregaço sanguíneo.
Fonte: https://analisesclínicascom.blogspot.com/2018/09/como-preparar-um-bom-esfregaco.html. Acesso em: 10 jan. 2020. 
Coloração
A coloração citoquímica pode ser vista como o estudo dos constituintes 
químicos presentes nas células por meio de produtos corados, que podem 
ser observados à luz da microscopia. São de grande importância para a 
19
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
identificação de tipos celulares e estabelecimento de critérios diagnósticos de 
algumas doenças hematológicas. Sob o aspecto prático para a hematologia, as 
provas citoquímicas são especialmente importantes para a caracterização e 
identificação de granulócitos e monócitos, bem como para as características 
morfológicas e o conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos. 
Os corantes químicos apresentam determinados radicais ácidos ou básicos que 
apresentam afinidade para certas estruturas ácidas ou básicas dos tecidos. Estes 
radicais possuem cor que permite a identificação de determinadas estruturas 
celulares. Os corantes usados em hematologia são compostos principalmente 
de: hematoxilina, corante básico que tem afinidade aos radicais ácidos presentes 
nos tecidos, são também chamados de acidófilos; eosina, corante ácido que tem 
afinidade por radicais básicos dos tecidos, são também chamados basófilos. O 
núcleo das células, os quais contêm DNA (substâncias ácidas), são basofílicos, 
e, portanto, coram-se pela hematoxilina (de cor roxa); e o citoplasma, onde as 
substâncias são básicas, é acidófilo, e cora-se pela eosina (de cor rosa).
As colorações mais usadas em hematologia são as colorações panóticas, ou 
colorações segundo Romanowsky: Giemsa, Wright, May Grunwald, May 
Grunwald-Giensa, Wright-Giemsa, Leishman. As colorações de Romanowsky 
basicamente contêm azul de metileno (ou produtos de oxidação, como Azure 
B) e eosina B ou eosina Y. Eles são considerados corantes policromáticos, ou seja, 
apresentam múltiplascores quando aplicados aos elementos celulares.
Contagem global dos eritrócitos
As células sanguíneas podem ser contadas manualmente, em hemocitômetro, ou 
por instrumentos automáticos. A contagem manual, consiste na determinação 
do número de eritrócitos por mm3 (ou µL) de sangue, após diluição da amostra 
de sangue total com solução isotônica, que evite processo de lise dos eritrócitos. 
A contagem é feita nos cinco quadrados do quadrante central da câmara de 
Neubauer, e o resultado em mm3 é dado após ajuste dos cálculos para o grau de 
diluição e local de contagem no hemocitômetro.
Procedimento: 
1. Pipetar 4 mL de solução diluidora para um frasco tipo penicilina. 
2. Homogeneizar a amostra e aspirar 20 µL (0,02 mL) com auxílio de 
uma pipeta. 
3. 0Limpar cuidadosamente a parte externa da ponteira com papel 
absorvente, evitando, porém, que esse procedimento retire qualquer 
quantidade de amostra aspirada. 
20
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
4. Transferir a amostra para o frasco com o líquido diluidor, tendo o 
cuidado de fazer a lavagem do interior da ponteira (por sucessivas 
aspiração e expulsão da amostra) até que não fique nenhum resquício 
de amostra no seu interior. 
5. Agitar levemente. 
6. Desse modo, a diluição será de 1:200. 
7. Encher a câmara de Neubauer e proceder à contagem, em aumento de 
400x (ocular de 10x e objetiva 40x), com condensador baixo.
8. Somar o número total de eritrócitos encontrados em cada um dos 
cinco quadrados do quadrante central da câmara, ou seja, H1 + 
H2, + H3 + H4 + H5. 
9. Cada um dos nove quadrantes da câmara tem capacidade de conter 
o volume de 0,1 mm3 (1mm x 1mm x 0,1 mm); como todo quadrado 
central, contém um volume de 0,1 mm3 = 1/10 mm3; um quinto desse 
quadrado central = 1/10 x 1/5 = 1/50 mm3. 
10. Diluição = 1/200; como 1/50 x 1/200 = 1/ 10.000, o fator de correção 
para transformar 1/ 10.000 do mm3 em 1 mm3 será o próprio 
10.000. Desse modo, número de eritrócitos/mm3 = somatório 
dos cinco quadrados do quadrante central x 10.000.
11. Sistematizar a contagem segundo a Figura 2. 
Figura 2. Contagem global dos eritrócitos em câmara de Neubauer.
 
 
Áreas onde se contam os leucócitos 
Áreas onde se contam os eritrócitos 
Fonte: https://zunigamartinez.blogspot.com/2011/05/camara-de-neubauer_09.html; https://zunigamartinez.blogspot.
com/2011/05/camara-de-neubauer_09.html. Acesso em: 10 jan. 2020.
21
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Para conhecer melhor as técnicas de colorações, consultar: 
 » Técnicas médicas de hematologia e imuno-hematologia. 7. ed. 
Belo Horizonte: COOPMED, 1999.
 » Clínica e laboratório – intervenção clínica das provas 
laboratoriais. 4. ed. São Paulo: Sarvier, 1990. 
 » Um atlas colorido de citologia hematológica. Hayhoe e Flemans. 
São Paulo: Artes Médicas.
 » OLIVEIRA, R.A.G. Hemograma: como fazer e interpretar. 1. ed. São 
Paulo - LMP, 2007. 
Dosagem de hemoglobina (método manual)
É a determinação mais importante do eritrograma, constituindo um 
verdadeiro parâmetro para o diagnóstico de uma anemia. A concentração de 
Hb é diretamente proporcional ao conteúdo e coloração do eritrócito. 
Método da cianometahemoglobina 
Princípio
Tem por princípio básico a oxidação do íon ferroso (divalente), da 
hemoglobina, oxiemoglobina e carboxiemoglobina a ferro férrico 
(trivalente), pelo ferricianeto, com formação de metemoglobina.
Esta combina-se com o cianeto de potássio para produzir cianometemoglobina 
(cor vermelho-alaranjada), que é medida fotocolorimetricamente em 540 
nm ou em filtro verde. 
A solução diluidora padrão usada é o líquido de Drabkin:
Preparo do líquido de Drabkin:
Bicarbonato de Sódio ............................................ 1,0g
Cianeto de Potássio ................................................52,0mg
Ferrocianeto de Potássio .......................................198,0mg
22
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Água destilada ...................................................... 1000,0ml 
Pipetar 5,0 ml do reagente de cor para tubo de ensaio médio; pipetar 
colocar 20µl de sangue total (homogeinizado). 
Aguardar pelo menos 5 minutos e determinar a absorbância em 
espectofotômetro em 540 nm, acertando o branco com a própria solução de 
Drabkin.
Cálculo
Para cálculo da amostra: [Hb amostra] = DO amostra x Fator de correção. A DO 
(densidade ótica) encontrada do padrão irá ser o controle para comparação com as 
amostras testes, com mesmo reagente.
Portanto: F = [P]/[DO] P = 5,10 ou 15 mg/dL
Valores de referência: 
Homens: de 14 a 18 g/dl 
Mulheres: de 12 a 16 g/dl 
Crianças até um ano:11 a 12 g/dl 
Recém-Nascido: de 14 a 19 g/dl 
23
CAPÍTULO 2
Reconhecimento das células da série 
eritrocitária e da série plaquetária
Eritrogênese ou eritropoiese 
O termo eritropoiese (eritro = RBC, e poiese = fazer) é usado para descrever 
o processo de formação e produção dos eritrócitos. No humano adulto, os 
eritrócitos, grande número de leucócitos e as plaquetas são formados na medula 
óssea. No feto, as células sanguíneas também são formadas no fígado e no baço, 
e, nos adultos, pode ocorrer em doenças nas quais a medula óssea é destruída ou 
sofre fibrose. Nas crianças, as células sanguíneas são ativamente produzidas das 
cavidades medulares de todos os ossos.
Eritropoiese: fisiologia
A cada segundo, o corpo humano gera 2 milhões de glóbulos vermelhos, por meio 
do processo de eritropoiese. A eritropoiese humana é um processo complexo, com 
várias etapas, da célula-tronco hematopoiética multipotente (HSC) ao eritrócito 
maduro (ORKIN, 2000). Os primeiros passos da diferenciação eritroide envolvem 
uma fase de envolvimento, na qual os HSCs se diferenciam em progenitores 
eritroides mais comprometidos, de um progenitor mieloide comum, o progenitor 
megacariocítico-eritroide e, finalmente, a unidade eritroide formadora de 
massiva disseminação (burst-forming unit – erythroid – BFU-E). BFU-Es são as 
primeiras células progenitoras comprometidas apenas com a linhagem eritroide 
(GREGORY; EAVES, 1977). Esses BFU-Es se diferenciam ainda mais na unidade 
eritroide formadora de colônia (CFU-E), após a qual ocorre diferenciação terminal 
(ZIVOT et al., 2018).
A segunda fase da maturação eritroide envolve a diferenciação dos precursores 
nucleados de pró-eritroblastos para eritroblastos basofílicos, policromatofílicos e 
ortocromáticos. Essa fase é caracterizada pelo acúmulo gradual de hemoglobina, 
diminuição progressiva do tamanho das células e condensação nuclear, resultando 
finalmente em enucleação (GRANICK; LEVERE, 1964).
A fase final do desenvolvimento eritroide envolve a maturação do reticulócito 
em eritrócitos. É nesta fase que o eritrócito adquire a sua forma bicôncava 
24
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
através de uma extensa remodelação da membrana e circula na corrente 
sanguínea até ser removido pelos macrófagos no sistema retículo-endotelial 
(GIFFORD et al., 2006).
A diferenciação eritroide terminal ocorre em nichos anatômicos conhecidos 
como ilhas eritroblásticas. As ilhas eritroblásticas são únicas na eritropoiese 
de mamíferos e consistem em um macrófago central cercado por até 30 
células eritroides em graus variados de maturação dos eritrócitos (LEE et 
al. 1988). Os macrófagos nas ilhas eritroblásticas também ajudam a regular 
a taxa de eritropoiese por meio de mecanismos de feedback positivo e 
negativo. Os macrófagos secretam citocinas, como o fator de crescimento 
semelhante à insulina-1, que promove a proliferação e maturação eritroide 
(KURTZ et al., 1985).
Em torno dos 20 anos de idade, a medula óssea das cavidades e dos ossos 
longos, à exceção da porção superior do úmero e do fêmur, torna-se inativa. A 
medula celular ativa é denominada medula vermelha, enquanto a medula inativa 
infiltrada por gordura é denominada medula amarela. A medula óssea é na 
realidade, um dos maiores órgãos do corpo, e seus tamanho e peso aproximam-se 
dos do fígado. Trata-se também de um dos órgãosmais ativos. 
Em condições normais, 75% das células presentes na medula óssea pertencem 
à série mieloide de células produtoras de leucócitos, e apenas 25% consistem 
em eritrócitos em processo de maturação, apesar de existirem 500 vezes mais 
eritrócitos do que leucócitos na circulação. Essa diferença na medula reflete o fato 
de que o tempo médio de vida dos leucócitos é curto, quando comparado ao dos 
eritrócitos, considerado longo.
O órgão responsável pela sobrevida dos eritrócitos é o rim. Os rins podem 
detectar baixas quantidades de oxigênio no sangue. Quando isto ocorre, os 
rins respondem pela liberação de um hormônio chamado eritropoietina, que 
atua na medula óssea vermelha para estimular a produção de mais eritrócitos.
Os fatores estimulantes para a formação de colônias eritroides (a 
eritropoietina – EPO), é um dos fatores nutrientes para a proliferação, 
diferenciação e amadurecimento dos precursores em eritrócitos e formação 
de todos os seus constituintes, principalmente a hemoglobina. Portanto, a 
síntese da EPO está condicionada a um mecanismo autorregulatório cuja 
causa principal é a hipóxia. Dessa forma, juntamente com o estímulo da 
interleucina 3 (IL-3) e do GM-CSF, principalmente, haverá formação das 
BFU-E (unidades formadoras de explosão eritroide), com capacidade 
25
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
mitótica (proliferação) muito grande. Estas BFU-E, sob o estímulo da EPO, 
diferenciam-se em CFU-E (unidades formadoras de colônias eritroides), 
também denominadas células comprometidas da linhagem eritroide, que 
se diferenciarão em proeritroblastos (PE, primeiras células da linhagem 
eritroide). 
Uma vez que a eritropoietina estimula a medula óssea para a produção 
dos eritrócitos, uma série de eventos ocorre. Na medula óssea há muitas 
células-tronco (stem cells) capazes de produzir todos os tipos de células 
sanguíneas. Diferenciam em células progenitoras, que por sua vez darão 
origem aos vários tipos diferenciados de células sanguíneas, incluindo os 
eritrócitos. 
Quando as células que darão origem aos eritrócitos estão maduras, elas perdem 
seus núcleos e ficam cheias de hemoglobina, se tornando em reticulócitos 
prontos para sair da medula óssea, atravessar os capilares sanguíneos e caírem 
na circulação corpórea. Nas amostras de sangue, os reticulócitos podem ser 
diferenciados dos eritrócitos porque eles ainda contêm resíduos de seus 
núcleos. Dentro de poucos dias, os reticulócitos perdem completamente 
todo o seu material nuclear e se torna um eritrócito, o qual está pronto para 
transportar o oxigênio que o corpo necessita. Após três ou quatro meses, os 
eritrócitos começam a enfraquecer, as membranas começam a se fragilizar 
e podem sofrer rupturas durante a passagem pelos pequenos canais na 
circulação. 
Estas “células velhas” são sequestradas pelo baço e, em geral, perdem muitos 
de seus componentes, em especial o ferro, que é o principal componente da 
hemoglobina, eles serão reciclados e formarão novos eritrócitos. 
Todos os dias são produzidos novos eritrócitos para substituir os velhos, ou 
aqueles que tiverem sofrido danos ou morrerem. O corpo também aumenta 
a produção de eritrócitos conforme a demanda de oxigênio, por exemplo, 
quando uma pessoa está em altas altitudes, onde a quantidade de oxigênio 
no ar está drasticamente diminuída, insuficiente quantidade de oxigênio 
é transportada para os tecidos, e as células vermelhas são produzidas tão 
rapidamente que o número de eritrócitos no sangue encontra-se aumentado. 
Da mesma forma, se o suprimento de oxigênio é maior do que o corpo 
demanda, poucos eritrócitos serão produzidos, funcionando, portanto, como 
um mecanismo de feedback. 
26
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Para que a eritropoiese ocorra, é essencial a aquisição de proteínas, 
carboidratos, sais minerais e vitaminas. O ferro, ácido fólico e vitamina B12 são 
os elementos essenciais, além da piridoxina e ácido ascórbico, considerados 
também essenciais. Para eficiente absorção do ferro, é necessário também ácido 
hipoclorídrico e ácido ascórbico, e é dependente de uma proteína denominada 
transferrina, que irá transportar o ferro da medula óssea para o fígado e outros 
órgãos responsáveis pelo estoque do ferro. Dessa forma se faz necessário uma 
breve explicação de alguns destes elementos catalizadores da eritropoiese 
descritos acima.
As vitaminas do complexo B, em destaque as vitaminas B6 (Piridoxina), B9 
(Ácido Fólico) e B12 (Cobalamina) assumem papéis relevantes no processo 
eritrocitário. Vitaminas do complexo B são vitaminas extremamente solúveis em 
meio aquoso tornando-as envolvidas em várias funções celulares consideradas 
normais como por exemplo o fornecimento de resíduos de carbono para a 
purina e síntese de pirimidina, a síntese de nucleoproteínas e especificamente 
para nosso tema em questão, a manutenção contínua da eritropoiese (CAPELLI 
et al., 2019).
A piridoxina (vitamina B6) é uma nomenclatura que inclui piridoxina, piridoxal 
e piridoxamina, todos subprodutos da piridina. A diferença entre estes grupos 
se concentra na natureza do grupo funcional ligado ao anel. Na verdade, os 
três compostos são considerados como precursores do piridoxal fosfato, a 
coenzima biologicamente ativa. Este composto, por sua vez, atua uma coenzima 
para um número expressivo de enzimas, especificamente aquelas que catalisam 
reações com aminoácidos (CHAMPE et al, 2006). Um ponto muito importante 
para relatarmos aqui é que todas as formas da vitamina B6 conseguem 
atravessar as barreiras da mucosa do intestino e serem absorvidas (BAYNES; 
DOMINICZAK, 2010). Outra função conhecida da vitamina B6, a piridoxina 
envolve sua participação direta na síntese dos neurotransmissores serotonina 
e noradrenalina, além de, para nosso caso aqui ser estritamente necessária na 
formação do grupo heme, ou seja, no processo de eritropoiese como um todo 
(BAYNES; DOMINICZAK, 2010).
Já a vitamina B9, mais conhecida como ácido fólico ou folato, tem sua origem 
em grupos poliglutamatos que por sua vez no intestino são convertidos em 
porções menores, chamadas de monoglutamatos, facilitando seu transporte 
pela mucosa intestinal por algum carreador específico (CAPELLI et al., 2019). 
O ácido fólico é necessário no apoio ao processo e síntese de proliferação e 
maturação das células de perfil eritroblástico. A vitamina B9 necessariamente 
27
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
deve estar em quantidades consideradas adequadas para realizar as sínteses 
padrões de metionina e timidalatos, presentes na replicação de DNA e também 
na divisão das progênies celulares (NAOUM, 2008). Assim, células em rápido 
processo de divisão têm maior demanda por folato, para cumprir sua função 
na síntese de timina das purinas e pirimidinas, e consequente síntese de DNA 
(BAYNES; DOMINICZAK, 2010). Como ponto interessante da importância 
dessa vitamina B9 tomamos por base a toxicidade seletiva que acontece em 
células de crescimento acelerado, como as células bacterianas e células tumorais 
levando à criação de análogos estruturais de folato (chamados de antagonistas 
do ácido fólico), muito aplicados funcionalmente como antibióticos e agentes 
antitumorais (BAYNES; DOMINICZAK, 2010).
A vitamina B12 (cobalamina) também tem participação efetiva em processos 
proliferativos e de maturação das células eritroblásticas. Ela é necessária ainda 
para duas reações enzimáticas essenciais e consideradas importantes como a 
síntese de metionina e a isomerização da metilmalonil-CoA, nos processos de 
degradação de alguns aminoácidos e de ácidos graxos com número ímpar de 
átomos de carbono (CHAMPE et al., 2006). Outro ponto de destaque para a 
vitamina B12 está no fato de apresentar uma estrutura em forma de anel muito 
parecido ao anel de porfirina do grupamento heme, porém, com mais átomos 
de hidrogênio. No centro da estrutura temos o íon cobalto (CO3+) no lugar 
do ferro, sendo esta a única participação funcionalconhecida do cobalto em 
nosso organismo (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). A vitamina B12 é sintetizada 
somente por microrganismos, destacadamente naqueles presentes no sistema 
digestivo de herbívoros além de ser a vitamina requerida em menor quantidade 
diária, devido ao acúmulo no fígado e músculos (VIEIRA, 2003).
Para a absorção da vitamina B12, é necessária a participação do fator 
intrínseco, uma substância secretada pelas células parietais da mucosa 
gástrica. Para tanto, é necessário funcionamento normal da mucosa gástrica 
para estes elementos serem absorvidos. 
Em situações de deficiência desses elementos no organismo, o ferro, o ácido 
fólico e a vitamina B12, estocados no fígado, são requisitados para suprirem esta 
carência. 
A seguinte figura mostra o desenvolvimento dos precursores celulares 
a partir da célula progenitora indiferenciada “stem cell”.
28
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Figura 3. Eritropoiese.
 
 
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Pe
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Precursor Eritrocítico/Megacariocítico 
Precursor Eritrocítico 
Hemácias 
Eritropoiese 
Fonte: https://www.slideshare.net/areadasaude/03-sangue-e-hematopoese. Acesso em: 10 jan. 2020.
Fases de desenvolvimento das células eritrocitárias
As células sanguíneas são produzidas a partir de uma célula-tronco mieloide 
(Stem cell), a qual é transformada em proeritroblasto, que dará origem aos 
eritroblastos basofílicos os quais produzem grandes quantidades de ribossomos. 
Durante estas primeiras duas fases, as células se dividem muitas vezes. Desde a 
fase do eritroblasto precoce até a fase do eritroblasto tardio, já ocorre a síntese 
de hemoglobina e o estoque de ferro. A cor do citoplasma celular muda de azul 
característico dos ribossomos e se torna cor-de-rosa devido à hemoglobina. 
Neste estágio, e posteriormente quando a célula se torna normoblasto, a 
concentração de hemoglobina na célula chega a cerca de 34%, muitas de suas 
organelas são ejetadas bem como o núcleo. Isto fará com que a célula tome 
um formato bicôncavo, tornando-se então um reticulócito, estes reticulócitos 
são considerados eritrócitos jovens porque contém ainda ribossomas. 
Então, os reticulócitos completos pela hemoglobina, irão entrar na corrente 
sanguínea para o transporte de oxigênio. Normalmente os reticulócitos 
se tornam em eritrócitos maduros dentro de dois dias, período em que os 
ribossomas serão degradados pelas enzimas intracelulares.
29
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Figura 4. Fases de desenvolvimento das células eritrocitárias.
 
 
Maturação de Precursores Eritrocíticos 
 
Proeritroblasto 
Eritroblasto basófilo 
Eritroblasto policromatófilo 
Eritroblasto ortocromático 
reticulócito 
eritrócito 
Medula óssea 
Sangue periférico 
Fonte: https://pt.slideshare.net/Natalianeto/tec-sanguineo-1458306. Acesso em: 10 jan. 2020.
Precursores dos eritrócitos
Os precursores dos eritrócitos, assim como suas características principais, são:
a. Proeritroblasto: é o maior dos precursores eritroides, o 
núcleo apresenta um padrão de cromatina fina e uniforme. A 
membrana nuclear é evidente, estão presentes um ou mais nucléolos 
proeminentes. O citoplasma possui uma qualidade heterogênea, 
ocorrendo em quantidade moderada e sendo normalmente 
basofílico; não há grânulos presentes. O proeritroblasto sofre 
mitose e forma dois eritroblastos basofílicos.
b. Eritroblasto basofílico: possui uma cromatina ligeiramente 
mais grosseira, que se cora com intensidade, a cromatina pode 
estar parcialmente aglutinada e o padrão pode sugerir uma roda de 
carroça, de grossos aros. A paracromatina (a parte não cromatínica 
do núcleo) está diferenciada, e se cora em rosa. Há nucléolos 
presentes, mas nem sempre podem ser visualizados. A relação 
nuclear/citoplasmática (N/C) é moderada; cerca de um quarto da 
área celular total parece ser constituído de citoplasma. O citoplasma 
é intensamente basofílico, graças à abundância de RNA; nos estudos 
de microscopia eletrônica, boa parte dessa molécula fica evidenciada 
na forma de polirribossomos. As bordas celulares dos eritroblastos 
primitivos frequentemente são irregulares graças à ocorrência de 
30
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
pseudopodos. Depois da mitose o eritrobasto basofílico passa a dar 
origem aos eritroblastos policromatofílicos (Figura 5b).
c. Eritroblasto policromatofílico: é ligeiramente menor que o 
eritroblasto basofílico. O núcleo ocupa cerca da metade da área 
da célula, cora-se intensamente, e apresenta uma cromatina 
moderadamente condensada, nitidamente distinta da paracromatina 
cor-de-rosa. O eritroblasto policromatofílico passa por uma ou duas 
divisões mitóticas. Depois da última mitose, o núcleo torna-se pequeno 
e denso (picnótico), sendo então atingindo o estágio de eritroblasto 
ortocromático (Figura 5c).
d. Eritroblasto ortocromático: a célula é menor que o eritroblasto 
policromatofílico e apresenta-se com menor relação N/C. O 
citoplasma contém hemoglobina mais abundante e menor número de 
polirribossomos, permanecendo ligeiramente policromatofílica. 
Não é mais possível a ocorrência da mitose. Acompanhado por 
contrações e ondulações citoplasmáticas, o núcleo e uma pequena 
parte da porção citoplasmática são ejetados do eritroblasto 
ortocromático, formando o reticulócito (Figura 5d).
e. Reticulócito: o reticulócito é policromatofílico em decorrência 
da retenção do RNA. Como o núcleo não está mais presente no 
reticulócito cessa a síntese do RNA, ainda assim, o RNA presente 
permanece durante alguns dias, e a síntese de proteínas e do grupo 
heme continuam no reticulócito até que a célula perca seu RNA e 
mitocôndrias (Figura 5e).
f. Eritrócito: tem o tamanho de 6 a 8 µm, o citoplasma é rosa, os 
eritrócitos maduros são anucleados, com formato bicôncavo. Este 
formato ocorre devido as interações entre os elementos proteicos 
situados na membrana eritrocitária. As proteínas denominadas 
banda 3 e glicoforina compõem a camada dupla lipoproteica da 
membrana do eritrócito, e as proteínas espectrina, anquirina e 
proteína compõem a região mais interna, junto ao citoplasma. A 
morfologia e a função dos eritrócitos podem ficar comprometidas 
em casos de defeitos destas proteínas.
31
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Figura 5. Precursores dos eritrócitos.
 
 
a b c 
d e f 
Fontes: https://docplayer.com.br/58278280-Prof-dr-adilson-donizeti-damasceno-professor-adjunto-i-dmv-ev-ufg.html; http://
atlas.gechem.org/es/component/k2/itemlist/category/10-1-1-1-serie-eritroblastica; http://www.hemoglobinopatias.com.br/d-
falciforme/diagnostico.htm. Acesso em: 10 jan. 2020.
Sintetizando e enriquecendo nossas informações
Os elementos citológicos do sangue derivam de uma célula primitiva 
ou célula-mãe (célula mesenquimal indiferenciada), na qual, por 
diferenciação, se originam as células progenitoras das células adultas que 
se encontram no sangue. As células progenitoras ou células “blastos” são 
o: eritroblasto, que origina os eritrócitos; o mieloblasto, que dá origem aos 
granulócitos; o linfoblasto, aos linfócitos; o normoblasto, aos monócitos; 
e o megacariocito, às plaquetas ou trombócitos. A célula mesenquimal 
primitiva, segundo o setor hematopoiético em que se encontra, dá 
origem sempre às mesmas células blastos. Assim, a célula mesenquimal 
do sistema mieloide dá origem aos eritroblastos, aos mieloblastos 
e aos megacarioblastos; a do sistema linfoide, aos linfoblastos; e 
a do sistema reticuloendotelial, aos monoblastos. 
Teorias da Hematogênese: há divergências quando se trata de estabelecer 
quais as células que se interpõem entre a célula mesenquimal primitiva e 
as células diferenciadas, ou células blastos. Há, portanto duas teorias: a 
teoria monofilética, admitindo que todos os elementos morfológicos do 
sangue provêm de uma célula ancestral comum a todos; e a outra teoria 
polifilética, partidária de que cada célula sanguíneatem seu precursor 
individual. Muitos autores tendem a adotar a teoria polifilética, em que 
32
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
cada célula sanguínea tem seu precursor individual. De acordo com vários 
trabalhos, os fatores hormonais participam nos mecanismos de formação 
das células precursoras, assim, formação dos eritrócitos acha-se subordinada 
a eritropoietina, um hormônio produzido pelo rim, que tem a propriedade 
de estimular a maturação do hemocitoblasto mieloide, diferenciando-o 
e transformando-o em proeritroblasto e, assim sucessivamente, até o 
eritrócito maduro. A produção das plaquetas por sua vez, é regulada pela 
trombopoetina, e a leucopoetina está envolvida na regulação da formação 
dos leucócitos. 
Alterações morfológicas dos eritrócitos
Os eritrócitos podem sofrer alterações morfológicas, as quais podem ser 
classificadas conforme as variações no tamanho (anisocitose), na cor 
(anisocromia) e na forma (poiquilocitose).
Anisocitose
O diâmetro normal dos eritrócitos varia entre 6,5 – 8,5 µm (média 7,5 µm). Os 
eritrócitos de tamanho normal são também chamados de normócitos. 
Quando alterados em relação ao tamanho são denominados:
 » Macrócito: possui diâmetro maior, cerca de 8,5–10 µm, é originado 
de macroeritroblastos. A macrocitose é decorrente da deficiência de 
vitamina B12 e de ácido fólico (Figura 6a). 
 » Micrócito: possui diâmetro menor do que o normal, inferior a 6 µm, 
é originado de microeritroblastos. A microcitose ocorre nos casos de 
deficiências de ferro e nas talassemias (Figura 6b).
 » Megalócito: possui diâmetro bem maior do que o normal, acima 
de 10 µm, é originado de megaloblastos. A megalocitose ocorre nos 
casos de anemias megaloblásticas (Figura 6c).
Anisocromia
O termo anisocromia é designado para denominar a variação do conteúdo de 
hemoglobina dos eritrócitos. A anisocromia ocorre quando na presença de ambos, 
eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos no sangue. Na anemia sideroblástica, 
33
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
em que os eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos são encontrados, indicam a 
produção destas células pela medula óssea. Em outros casos, como nas transfusões 
sanguíneas de pacientes que possuem anemia hipocrômica e recebem sangue 
com eritrócitos normais; ou ainda, as hemácias normais quando coradas com 
corante panóptico, podem apresentar um halo central mais claro após a coloração, 
indicando uma análise falso-positiva. 
Quanto às alterações de cor, as hemácias podem ser:
 » Hemácia hipocrômica: possui um halo central maior, cerca de 
1/3 do diâmetro celular, contém maior concentração de hemoglobina 
devido à morfologia achatada da célula. A hemácia hipocrômica, 
normalmente é também microcítica, e ocorre nos casos de anemias 
ferroprivas, nas talassemias e outras causas (Figura 6d). 
 » Hemácia Hipercrômica: quando a hemácia normal está saturada 
com hemoglobina, a coloração apresenta-se mais intensa, como 
exemplo os esferócitos que apresentam uma aparência densa ou 
“hipercrômica”. No entanto, os valores de HCM não se alteram, exceto 
em condições em que a síntese de hemoglobina está gravemente 
afetada. Assim, a contagem eletrônica do HCM serve apenas para 
confirmar o VCM medido diretamente. Nos macrócitos e megalócitos, 
ocorre a hipercromia, no entanto, o valor da HCM não ultrapassa 
ao normal, indicando que a hemácia não transporta hemoglobina 
excedente, ou seja, além da sua capacidade de saturação (Figura 6e).
 » Hemácia Policromática: apresenta basofilia em algumas 
colorações, como os panópticos, em função da presença de RNA 
ribossômico, apresenta também acidofilia em função da presença 
de hemoglobina, e mistas – uma coloração ligeiramente azulada 
ou acinzentada. Pode ocorrer naquelas células que perderam seus 
núcleos, antes de completar a hemoglobinização no citoplasma 
celular, mas que ainda não perderam os ribossomas. As hemácias 
policromáticas podem aparecer nos casos de anemias hemolíticas 
(Figura 6f).
Hemácias com inclusões: 
 » Hemácia com Pontilhado Basófilo: apresenta granulações 
basofílicas nas colorações vitais, os grânulos variam de tamanho 
e são geralmente puntiformes, compostos de RNA ribossômico e 
34
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
mitocondrial. Podem ocorrer nas intoxicações por chumbo, nas 
talassemias, secundariamente às leucemias, nas anemias ferroprivas 
e outras (Figura 6g).
 » Hemácia com Corpúsculos de Howell-Jolly: fragmento 
cromossômico pequeno, denso, basofílico, em formato 
arredondado, geralmente único, que se desprendeu do restante da 
cromatina nuclear. Em geral, aparecem 1 a 2 corpúsculos esféricos 
na hemácia, com diâmetro de cerca de 0,5 µm, compostos por DNA. 
Os corpúsculos de Howell-Jolly podem ser ainda provenientes 
da cariorrexis, na fase terminal da maturação, antes da expulsão 
completa do núcleo. Podem aparecer em hemácias, reticulócitos e 
eritroblastos; após uma esplenectomia, nas anemias hemolíticas, 
nas anemias megaloblásticas, secundariamente às leucemias, e 
outras (Figura 6h).
 » Hemácia com Anel de Cabot: a célula apresenta uma cor 
lilás-azulada em forma de anel ou “em oito”, como remanescentes 
nucleares do final do fuso mitótico. Ocorre nas anemias 
megaloblásticas, leucemias, mielodisplasias, talassemias, 
intoxicação por chumbo etc. (Figura 6i).
 » Hemácia com Corpúsculos de Heinz: é caracterizada pela 
presença de inclusões citoplasmáticas nas hemácias, apresentam 
formato ovalado, arredondado ou angular (0,3 a 2µ de diâmetro); 
em geral, são únicas e pouco evidenciadas na Coloração Panótica, 
mas sim na Vital. São formadas por hemoglobina desnaturada 
dos tipos: Alfa 2, Beta 4, Gama 4 e Delta 4. São decorrentes da 
deficiência da Glicose-6-fosfato-desifrogenase, e ainda aparecem 
também nas intoxicações pelo chumbo, Fenil-hidrazina 
e outros (Figura 6j).
 » Hemácia com Corpúsculos de Pappenheimer: também 
denominado siderócito, que significa depósito de ferro nos 
eritrócitos. Podem aparecer como um único grânulo, ou múltiplos 
grânulos azuis, quando corados pelo corante Azul da Prússia. Na 
medula óssea, os siderócitos podem aparecer como uma forma 
em anel em volta do núcleo dos sideroblastos. Quando em casos 
patológicos, é possível ver os grânulos pela coloração usual 
Panóptica. Ocorrem nos casos de esplenectomia, talassemias etc. 
(Figura 6k).
35
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
 » Hemoglobina H – Hb H: a precipitação intraeritrocitária 
de corpúsculos de Hb H ocorre devido à disfunção da síntese 
da globina alfa (que estão diminuídas) e de globinas beta (que 
estão normais). As globinas beta se tetramerizam em complexos 
de globina b4, formando moléculas instáveis de hemoglobinas 
conhecidas por Hb H. Portanto, a ocorrência de Hb H pode ser 
indicativa de talassemia alfa. A precipitação de Hb H, se caracteriza 
por múltiplos corpúsculos homogeneamente distribuídos nos 
eritrócitos. (Figura 6l).
Figura 6. Alterações morfológicas dos eritrócitos: a-c) Anisocitose; d-f) Anisocromia; g-l) Hemácias com inclusões 
citoplasmáticas.
Fonte: http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/livros/acesso_gratuito/Livro_completo%20-%20Hematologia%20
Eritrocitos.pdf. Acesso em: 10 jan. 2020.
Poiquilocitose
A morfologia do eritrócito é bicôncava. Uma região central mais clara (halo) do 
que a da zona periférica pode ser vista, quando de frente, ao microscópio. Isto é 
decorrente da distribuição da hemoglobina da parte bicôncava da hemácia. 
36
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Quanto às alterações de forma, as hemácias podem ser: 
 » Hemácia em Alvo: (“target cell”), codócito ou leptócito: são 
eritrócitos que na circulação se apresentam em forma de sino 
(codócitos). Possuem excesso de lipídios na membrana, região 
intermediária mais delgada (passagem de luz), e região central densa, 
de onde se tem o aspecto de alvo. Exemplos: hemoglobinopatias C, 
S e E (em homo ou heterozigose); talassemias; interações MbS — 
talassemias; hepatopatias,pós-esplenectomia; deficiência de LCAT; 
anemia ferropriva etc. (Figura 7a).
 » Hemácia Esferocítica: são eritrócitos pequenos e de formato 
esférico, ocorre uma alteração na proteína da membrana, de 
forma que a célula perde a biconcavidade. Pode haver diminuição 
de espectrinas, de anquirina, entre outras, na membrana destas 
hemácias. A célula apresenta-se hipercorada (de hemoglobina). 
Exemplos: anemias hemolíticas autoimunes, esferocíticas, 
hereditárias e adquiridas (Figura 7b).
 » Hemácia Ovalocítica e Eliptocítica: são eritrócitos alongados 
em forma oval ou elíptica. São decorrentes de defeitos nas 
proteínas de membrana eritrocitária (eliptocitose) ou como forma 
alongada, consequente à falta de conteúdo por defeito maturativo 
de hemoglobinização. Exemplos: eliptocitose hereditária; anemia 
ferropriva (eliptócitos hipocrômicos – células alongadas em forma 
de lápis ou charuto); anemias megaloblásticas; mielofribose com 
metaplasia mieloide. As formas aparentemente elípticas da anemia 
falciforme, fase anterior à formação da célula em foice desoxigenada, 
não são nem devem ser referenciadas como eliptócitos. Pode ocorrer 
por diminuição de espectrina, glicoforina C etc. (Figura 7c). 
 » Hemácia Falciforme: são eritrócitos em que 50% ou mais do total 
de hemoglobina são MbS. Quando desoxigenadas na circulação, 
adquirindo forma de foice e são denominados drepanócitos. Não 
esquecer que as formas não totalmente desoxigenadas assemelham-
se (apenas morfologicamente) aos eliptícitos. Entretanto, não 
devem ser referidos como tais células, pois de forma alguma trata-se 
de eritrócitos com defeitos nas proteínas de membrana (cauda da 
eliptocitose), mas na verdade, defeito na molécula de hemoglobina. 
Exemplos: doenças falciformes, como a anemia falciforme (SS); 
37
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
doença SC; interações MbS-talassemias; MbS-persistência de Hb 
fetal; SD; SE; etc. (Figura 7d). 
 » Hemácia Estomatocítica: são eritrócitos com halo central em 
forma de fenda, semelhante a uma “boca”; há grande permeabilidade 
da membrana a cátions monovalentes. Muitas vezes, esta forma 
de hemácia pode ser encontrada como decorrência de artefato de 
técnica. Exemplos: doenças hepáticas; recém-nascidos; tratamento 
com asparaginase; estomacitose hereditária. (Figura 7e).
 » Esquizócitos ou hemácias fantasmas: são pedaços distorcidos, 
restos ou fragmentos de eritrócitos sem forma definida. São 
decorrentes de várias etiologias, geralmente por trauma mecânico, 
na vasculatura por filamentos de fibrina ou por próteses cardíacas. 
Exemplos: anemias microangiopáticas (coagulação intravascular 
disseminada – CIVD); púrpura trombocitopênica trombótica 
(PTT); síndrome-hemolítico-urêmica SHU; lúpus eritematoso, 
glomerulonefrites agudas; hipertensão maligna; eclâmpsia; 
hemangiomas; amiloidose, pacientes com válvulas cardíacas; 
talassemia maior, anemia hemolítica por drogas; anemia hemolítica 
por queimaduras; anemia por traumas mecânicos; na poiquilocitose 
hereditária etc. (Figura 7f). 
 » Hemácias em Roleaux: empilhamento dos eritrócitos por 
neutralização da repulsão natural entre eles. É causado pela presença 
de macroglobulinas plasmáticas. São frequentes nos casos de mieloma 
múltiplo e macroglobulinemia. (Figura 7g) 
 » Hemácia Acantocítica (akantha= espinho): apresenta forma 
geralmente arredondada, com proeminências pontiagudas, em 
pequeno número e que se dispõem de modo não simétrico na 
superfície celular. É caracterizada pela alteração no metabolismo dos 
fosfolípides, resultante de beta-lipoproteínas. Exemplos: hepatopatias 
graves; insuficiência renal; acantocitose hereditária; prematuros; 
esplenectomizados; uremia; alcoolismo; etc. (Figura 7h). 
 » Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima ou gota. De 
tamanho variável, os dacriócitos podem ser normocrômico ou 
hipocrômico. São observados nas mieloproliferações, principalmente 
na mielofibrose com metaplasia mieloide; talasemias; anemias 
megaloblásticas; etc. (Figura 7i). 
38
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Figura 7. Alterações de forma as hemácias.
Fonte: http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/livros/acesso_gratuito/Livro_completo%20-%20Hematologia%20
Eritrocitos.pdf. Acesso em: 10 jan. 2020.
Enquanto se examina a morfologia das hemácias, devem-se levantar as 
seguintes questões: 
1. Como a aparência das hemácias no esfregaço amplia a informação 
sobre o seu tamanho obtido pelo VCM?
2. O que significa o achado de macrócitos policromatofílicos em 
um esfregaço? Caso haja pequenos números de macrófagos 
policromatófilos acompanhados por números proporcionalmente 
altos de hemácias nucleadas, qual seria a hipótese diagnóstica?
3. As alterações morfológicas são sugestivas de distúrbio na produção 
de hemácias ou de uma hemoglobinopatia? Por exemplo:
 » Células ovais ou em forma de lágrima, que são vistas na anemia 
megaloblástica e na mielofibrose com metaplasia mieloide 
extramedular.
 » Siderócitos, que são células contendo ferro não ligado à 
hemoglobina na forma de grânulos agrupados de ferritina 
e que podem indicar síntese de hemoglobina prejudicada, 
não devido à deficiência de ferro. 
39
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
 » Células em alvo, que são células cujas membranas são muitos 
grandes para as células e que são encontradas em pacientes com 
doença hepática, com hemoglobina C, E, ou S e nas síndromes 
talassêmicas. 
 » Pontilhado basófilo, que resulta na precipitação de DNA dos 
ribossomos. As quantidades de RNA aumentadas em macrócitos 
policromatófilos ocasionalmente precipitam quando se cora o 
esfregaço com corante de Wright. Isto leva à formação de um 
pontilhado basófilo fino, um achado que não tem significado 
além daquele do macrócito policromatófilo em si. No entanto, em 
certos distúrbios da eritropoiese, como o envenenamento por 
chumbo e talassemia, as hemácias podem conter agregados 
residuais anormais de material ribossômico que precipitam quando 
se coram na forma de um pontilhado basófilo grosseiro. 
Série plaquetária
As plaquetas se originam de megacariócitos poliploides, as maiores dentre 
todas as células hematopoiéticas, e que representam menos de 1% do total 
das células nucleadas da medula óssea. Os megacariócitos originam-se da 
célula-tronco hematopoiética multipotencial, e em seguida de uma célula 
progenitora comprometida. Com base em estudos in vitro e in vivo, é provável 
que a proliferação dos megacariócitos seja regulada por pelo menos dois fatores 
humorais: um fator (Meg-CSF) que induz a proliferação dos CFU-Megs, e um 
fator similar à trombopoietina, que promove diferenciação e maturação dos 
megacariócitos. 
O desenvolvimento dos megacariócitos está caracterizado por endomitose, a 
divisão nuclear sem divisão citoplasmática, que resulta em ploidias que variam 
de 2N a 64N. A maioria é dos tipos 8N e 16N, com números menores a cada 
lado. Os lobos nucleares não se correlacionam precisamente com a ploidia. 
O tempo de maturação para os megacariócitos na medula é de cerca de 5 
dias nos seres humanos. As plaquetas são liberadas nos seios medulares ao 
longo de um período de várias horas, e os núcleos dos megacariócitos sofrem 
fagocitose pelos macrófagos. As plaquetas recém-liberadas parecem maiores, 
de metabolismo mais ativo e mais efetivas na homeostasia. 
40
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
As plaquetas circulam numa concentração estável, na média de 275x109/L. Em 
qualquer momento, cerca de dois terços das plaquetas totais estão circulando, 
por outro lado, em pacientes com doenças caracterizadas por esplenomegalia, 
80 a 90% das plaquetas podem estar sequestradas no baço, resultando numa 
diminuição da concentração das plaquetas circulantes (trombocitopenia), em 
função dessa alteração da distribuição.
As plaquetas sobrevivem por 8 a 11 dias na circulação. Algumas plaquetas 
são provavelmente utilizadas na manutenção da integridade vasculare no 
tamponamento de pequenas lesões vasculares (perda aleatória), e outras 
provavelmente são removidas pelo sistema fagocitário mononuclear, ao entrarem 
na senescência.
Normalmente as plaquetas mantém a integridade (estado de vedação) dos vasos 
sanguíneos, e formam rolhas hemostáticas para a interrupção da perda do 
sangue por vasos lesionados e, no processo, promovem a coagulação dos fatores 
plasmáticos. 
Fases da maturação das plaquetas: 
 » Megacarioblasto: mais primitivo identificável, apresenta lobos 
nucleares superpostos e pequena quantidade de um citoplasma 
basofílico e sem granulações. Este elemento pode ser encontrado no 
sangue circulante somente em pequenos fragmentos nucleares, porque 
as porções maiores ficam retidas nos capilares. 
 » Promegacariócito: os lobos nucleares aumentam e expandem-se, e 
grânulos vermelhos-róseos passam a ser visualizados, primeiramente 
no centro da célula. 
 » Megacariócito granular: é caracterizado por um alastramento 
difuso dos grânulos vermelho-róseos através da maior parte do 
citoplasma e por mais crescimento e expansão dos lobos nucleares. 
 » Megacariócito maduro: o núcleo é mais compacto, a basofilia 
desapareceu, e os grânulos estão reunidos em pequenos agregados. 
Estruturalmente, este aspecto é produzido por membranas 
superficiais invaginadas que separam o citoplasma em plaquetas 
individualizadas. Finalmente, as plaquetas são expelidas como 
fragmentos citoplasmáticos pela fusão das membranas de demarcação. 
Na medula óssea os megacariócitos situam-se adjacentes às 
paredes dos seios e as plaquetas são liberadas no lúmen sinusal. 
41
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
 » Plaquetas: de tamanho variando de 2 a 5µm, são porções de citoplasma, 
contendo granulações no seu interior. Não apresentam núcleo ou 
nucléolos. 
Nos esfregaços corados pelo método panóptico, distinguem-se duas partes das 
plaquetas: 
1. Uma é periférica, hialina, acromófila ou levemente basófila (coloração 
ligeiramente azulada) – zona hialômera. 
2. Outra é central, com finas granulações azurófilas, corando-se de 
violeta-púrpura – zona cromômera. 
Nos esfregaços sem coloração, aparecem como corpúsculos de cor cinza, com 
tendência a formar agregação amorfa, a que se aderem os primeiros filamentos de 
fibrina, quando se inicia a coagulação. Nas preparações a fresco, distinguem-se, 
também uma zona periférica, hialina transparente, e outra central, granulosa. A 
zona central, granulosa, cromófila tem sido considerada de origem nuclear, o que 
é inteiramente errôneo, pois não dá as reações específicas da cromatina nuclear. 
São apenas substâncias cromatófilas.
Em condições patológicas as plaquetas sofrem as seguintes alterações:
1. Alterações do tamanho ou anisocitose plaquetária: observam-se 
plaquetas pequenas, médias ou grandes (plaquetas gigantes).
2. Alterações da forma ou pecilocitose trombocítica: as plaquetas 
podem assumir diferentes aspectos.
3. Alterações da coloração ou anisocromia trombocítica: 
apresentam-se patologicamente, com zona periférica basófila, 
anormalmente intensa, com agrupamento das granulações em 
blocos, ou com repartição anormal das granulações, com tamanho 
anormal das granulações, vacuolização patológica e falta de 
agregação (trombastenia). Estas alterações são encontradas, 
principalmente, nos casos de hiperatividade das células gigantes da 
medula óssea, como ocorre na mielose e em certas anemias, ou na 
disfunção e destruição progressiva dos megacariócitos na anemia 
perniciosa, na anemia aplástica, nas leucemias nos estados 
hemorrágicos. 
42
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Figura 8. Ilustração das fases de maturação das plaquetas.
 
 
Megacarioblasto Promegacariócito 
Megacariócito 
granular 
Megacariócit
o liberador de 
plaquetas 
PLAQUETAS 
Fonte: http://trombopoyesistm25.blogspot.com/2013/06/maduracion-plaquetaria.html. Acesso em: 10 jan. 2020.
Figura 9. Detalhes das fases de maturação das plaquetas: a) Megacarioblasto; b) Promegacariócito; c) 
Megacariócito granular; d) Megacariócito maduro; e) Plaquetas; f) Anisocitose plaquetária.
 
 
a b 
c d 
e f 
Fonte: http://jpffhematologiafichero.blogspot.com/2014/10/megacarioblasto.html; http://jpffhematologiafichero.blogspot.
com/2014/10/promegacariocito.html; https://educalingo.com/pt/dic-pt/megacariocito; http://mcvcorpohumano.blogspot.
com/p/sistema-circulatorio_08.html; https://pt.medic-life.com/what-is-anisocytosis-16319. Acesso em: 10 jan. 2020.
43
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Contagem manual de plaquetas
Determinação direta das plaquetas em hemocitômetro de Neubauer, após diluição 
do sangue total em uma solução hipotônica lisante dos eritrócitos, de modo a obter o 
número de plaquetas por mm3 de sangue. 
Um método direto bastante usado e aconselhado é o método de Rees-Ecker.
Método de Rees-Ecker:
Material
1. material para punção digital ou venosa;
2. micropipeta de 0,02 ml;
3. câmara de Neubauer;
4. papel de filtro ou algodão;
5. placa de Petri.
Solução diluidora:
Citrato de Sódio.................................................................3,8 g
Formol a 40%.....................................................................2,0 ml
Azul de cresil brilhante......................................................0,05 g
Água destilada..................................................................100,0 ml
Procedimento:
1. em um tubo de ensaio médio, pipete 4,0 ml da solução diluidora;
2. adicionar 0,02 ml (20 µL) de sangue em EDTA ao líquido diluidor; 
limpar a ponteira com gaze ou papel, lavando a ponteira dentro do 
líquido;
3. agitar por inversão 2 minutos no mínimo;
4. encher os retículos da câmara de Neubauer;
5. deixar a preparação em repouso por 15 minutos; 
44
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
6. realizar a contagem em microscópio óptico em aumento de 400 x 
em 1/5 de mm2, conforme indicado para as hemácias. É necessária 
experiência e atenção para distinguir as plaquetas de sujidades. As 
plaquetas aparecem como corpos ovais ou alongados, altamente 
refringentes, com 1 a 5 mícron de diâmetro. 
Cálculos:
Valores normais: 140.000 - 440.000/ mm3
Contar as plaquetas contidas nos 25 quadrados do retículo central da câmara de 
Neubauer, o fator de diluição será de 2.000, e aplicar a fórmula geral para obter o 
número de plaquetas (Pc) por mm3:
Número de plaquetas contadas (Pc) x 10 x 200, ou seja, o valor obtido das Pc 
contadas em 1/5 de mm2 x 10.000 será igual ao valor das Pc.
Metabolismo do eritrócito
A atividade enzimática deficiente no eritrócito pode resultar em anormalidades 
que levam a uma destruição prematura e anemia hemolítica; estas desordens 
usualmente são herdadas. No entanto, mesmo em indivíduos que tenham 
eritrócitos normais, a interferência com estresse oxidativo no metabolismo do 
eritrócito, algumas vezes pode resultar em hemólise. 
Como a hemácia madura não possui mitocôndria, as vias de fosforilação oxidativa 
e do ciclo de Krebs não ocorrem. A via glicolítica é responsável por 90% da 
produção de energia, e, é decorrente da via Embden-Meyerhof; com glicólise 
sendo metabolizada a ácido lático com produção final de dois moles de adenosina 
trifosfato (ATP). Este último, o ATP, é utilizado nas reações que em que ocorre gasto 
energético da célula, alterações na polarização de membrana (transporte ativo de 
cátions), para manutenção da deformidade da membrana e para preservação do 
formato bicôncavo da célula. 
A maior parte da hemoglobina (metemoglobina) produzida na célula normal 
(cerca de 3% do total por dia) é reduzida pelo dinucleotídeo nicotinamida 
adenina (NAD) ligado à redutase Met-Hb. A via da pentose fosfato (shunt 
hexose monofosfato) gera dinucleotídeo nicotinamida adenina fosfato 
45
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
(NADPH) nos primeiros dois passos, por meio das enzimas glicose-6-
fosfato-desidrogenase (G6PD) e 6-fosfogluconato. A produção de NADPH é 
ligada à reduçãode glutationa e, por meio deste mecanismo, à preservação 
das enzimas vitais e da hemoglobina contra a oxidação. Pequenas 
quantidades de hemoglobina oxidada (metemoglobina) são reduzidas pela 
glutationa (GSH). A atividade da via da pentose fosfato aumenta quando a 
célula é exposta a uma droga antioxidante, provavelmente como resultado 
da produção aumentada de NADP. Se uma enzima nesta via não possuir 
atividade, a GSH não pode ser produzida e a hemoglobina será oxidada 
pelo estresse oxidante. 
O processo oxidativo nas hemácias requer o emprego de compostos de alta 
energia derivada do oxigênio, designados coletivamente como oxigênio 
ativado. A Hb oxidada desnatura e se precipita como corpúsculos de 
Heinz, os quais aderem à membrana, induzindo rigidez e tendência à lise. 
Deficiências enzimáticas moderadas nesta via (por ex.: na G6PD) podem não 
estar associadas à anemia em condições normais; no entanto, um episódio 
hemolítico agudo pode ocorrer se as células forem submetidas a um estresse 
oxidativo (droga, infecção). 
Deficiências na via Embden-Meyrhof resultam em uma produção prejudicada 
de ATP e em anemia hemolítica crônica. Ainda não está bem esclarecido o 
processo de destruição das hemácias neste caso. Os corpúsculos de Heinz não 
são formados. Parece que a falta da deformidade e deficiência na bomba de 
cátions pode ser importante no processo hemolítico. 
O shunt de Rapoport-Luebering é responsável pela conversão de 
1,3-difisfoglicerato (1,3-DPG) para 2,3-difosfoglicerato (2,3DPG) ao invés de 
diretamente a 3-fosfoglicerato (3-PG). Se este shunt estiver ativo, a geração de 2 
moles de ATP (por mol de glicose) é ignorada; como resultado, não há produção 
energética na glicólise. No entanto, a 2,3 DPG se combina com a cadeia da 
hemoglobina e diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. 
A uma dada pressão parcial de oxigênio, portanto, uma 2,3 DPG aumentada 
permite que mais oxigênio deixe a hemoglobina e vá para os tecidos; a curva de 
dissociação do oxigênio é desviada para a direita. Atividade aumentada deste 
shunt é aparentemente estimulada por hipóxia. 
46
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Figura 10. Vias metabólicas do eritrócito. NAD: nicotinamida adenina dinucleotídeo; NADH: forma reduzida 
do NAD; NADP: nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato; NADPH: forma reduzida do NADP; 2,3 DPG: 
2,3-difosfoglicerato; GSH: glutationa reduzida; GSSG: glutationa oxidada.
 
 
Via glicolítica de 
Embden-Meyerhoff 
I 
II 
III 
glicose-6-fosfato 
frutose-6P 
gliceraldeído 
1,3-difosfoglicerato 
3P-glicerato 
fosfoenol 
piruvato 
NAD 
NADH 
ADP 
ATP 
ADP 
ATP 
6-P-gluconato 
ribulose 5-P 
GSH 
NADP 
GSSG 
NADPH 
glicose-6-fosfato 
desidrogenase 
Via de desvio pentose-fosfato 
estresse 
oxidante 
frutose 1,6 diP 
2-P-glicerato 
II 
I 
piruvato cinase 
III 
lactato 
Fonte: http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/doenca_dos_eritrocitos/doenca_dos_eritrocitos_o_eritrocito.pdf. 
Acesso em: 10 jan. 2020.
A membrana eritrocitária 
A membrana do eritrócito contém aproximadamente quantidades iguais de 
lipídios e proteínas. Os lipídeos são fosfolipídios ou lipídeos neutros, e grande 
parte de colesterol não esterificado, os quais desempenham função importante 
na manutenção da flexibilidade e da deformabilidade celular.
A bicamada lipídica atua como uma barreira para a retenção de cátions e ânions 
nas células vermelhas, enquanto permite que as moléculas de água passem 
livremente. Os eritrócitos humanos têm alto conteúdo de K + intracelular e 
47
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
baixo teor de Na + intracelular quando comparados com as concentrações 
de íons correspondentes no plasma. A manutenção desse gradiente de cátion 
entre a célula e seu ambiente envolve um movimento passivo para fora do K 
+, que é bombeado de volta pela ação de uma bomba Na +/K + dependente de 
ATP em troca de íons Na +. Esta proteína pertence a uma classe de proteínas 
transmembranares com uma função de transporte (ANDOLFO et al, 2016).
As proteínas que compõem a membrana eritrocitária podem ser divididas 
em duas porções: aquelas que atravessam a bicamada lipídica, chamadas de 
proteínas transmembrana, e as proteínas situadas na base da bicamada lipídica. 
As principais proteínas transmembranosas são a glicoforina A e a proteína 
banda 3. A primeira (glicoforina A) é composta por carboidratos situados 
na região externa da molécula, estas proteínas irão gerar carga negativa aos 
eritrócitos, impedindo sua aglutinação. As glicoforinas (GP) estão relacionadas 
com os antígenos eritrocitários. 
A proteína que exerce papel como canal transportador de ânions e água para a 
célula é a proteína banda 3, localizada no interior da bicamada lipídica. A banda 
3 se liga com as outras proteínas ankirina e espectrina, localizadas na região 
periférica, que serve para fixar a membrana ao citoesqueleto. As proteínas 
associadas ao citoesqueleto são denominadas de periféricas. Dentre elas estão 
a espectrina, a actina, a ankirina, banda 3, glicofolinas. 
Alterações nos componentes da membrana, lipídeos ou proteínas, podem resultar 
em mudanças na forma com consequente diminuição da resistência aos insultos 
metabólicos e mecânicos que estas células sofrem constantemente na circulação e 
aumento da destruição destas células (anemia hemolítica).
Figura 11. Diagrama de uma membrana eritrocitária com uma bicamada lipídica transfixada por proteínas 
integrais e sustentada por uma malha de espectrinas.
 
 
Banda 3 
Resíduos de carboidratos 
Banda 4.2 
Glicoforina C 
Bicamada 
lipídica Ankirina 
Banda 4.1 
Banda 4.9 
Cadeia alfa Cadeia beta 
Tropomodulina 
Tropomiosina 
Actina Aducina 
Fonte: http://scielo.sld.cu/img/revistas/hih/v21n3/f0101305.jpg. Acesso em: 10 jan. 2020.
48
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
Transporte de moléculas 
Uma vez que a bicamada lipídica da membrana eritrocitária é impermeável a 
uma grande parte de moléculas, consequentemente, vários sistemas de proteínas 
transportadoras de membrana são utilizados nos processos transporte de 
moléculas para dentro ou fora da célula. A proteína Banda-3 parece funcionar 
como um poro transportador, permitindo o transporte de ânions como água, 
cloreto e bicarbonato, e também alguns cátions. 
CAPPELLINI, M. D.; FIORELLI, G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase 
deficiency. Lancet. 371(9606):64-74, 2008. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
TURBENDIAN, H. K.; PERLMAN, J.M. Glucose-6-phosphate dehydrogenase 
deficiency in triplets of African-American descent. J. Perinatol. 2006; 
26(3):201-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
BASKURT, O.K.; MEISELMAN, H.J. Erythrocyte aggregation: basic aspects and 
clínical importance. Clin Hemorheol Microcirc. 2012 http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/.
Hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína conjugada, e o componente de maior 
importância aos eritrócitos. Serve de veículo para o transporte de oxigênio, 
e dióxido de carbono (CO2). Quando completamente saturado, cada grama 
de hemoglobina contém cerca de 1,34 ml de oxigênio. A massa sanguínea 
total do adulto normalmente contém 600 g de hemoglobina capazes de 
transportar 800 ml de oxigênio. Seu peso molecular é de 64,458 kD, e 
contém ferro o qual reage com uma molécula de oxigênio por equivalente. 
Cada molécula de hemoglobina compõe-se de quatro grupos heme, de estrutura 
porfirínica. Cada um contém um átomo de íon ferroso, ligado à parte proteica 
da molécula, a globina, constituída de quatro cadeias polipeptídicas. As cadeias 
polipeptídicas são dispostas aos pares, consistindo em ácidos aminados, 
ligados uns aos outros em sequência característica, formando longa cadeia. A 
molécula tem a forma de elipse helicoide, localizando-se cada grupo heme em 
sua superfície, em uma bolsa ou dobra de uma das cadeias polipeptídicas, onde 
funciona combinando reversivelmente com o oxigênio e o dióxido de carbono. 
A fração heme é a parte corada da molécula responsávelpela cor vermelha do 
sangue; a fração globínica é incolor. 
49
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
A hemoglobina é a molécula primordial para transporte de oxigênio dos 
pulmões, onde sua tensão é alta, e para os tecidos, onde a tensão é baixa. 
A tensão do oxigênio de 100 mmHg nos capilares pulmonares, 95 a 98% 
da hemoglobina combinam-se com o oxigênio. Nos tecidos onde a tensão 
de oxigênio pode reduzir-se a 20 mmHg, o oxigênio dissocia-se logo da 
hemoglobina, a qual se transforma em hemoglobina reduzida, contendo 
menos de 30% de oxigênio. A hemoglobina está no sangue circulante sob 
duas formas: 
a. A oxiemoglobina, existente, sobretudo no sangue arterial, resulta 
da oxigenação da hemoglobina; representa a combinação reversível 
do oxigênio com o íon ferroso, bivalente, dos componentes heme. 
A oxiemoglobina é a base da função respiratória da hemoglobina. É 
vermelho-brilhante e facilmente solúvel em água.
b. A hemoglobina reduzida, ou simplesmente não oxigenada, presente, 
sobretudo, no sangue venoso, contém também íon ferroso bivalente. 
É vermelho-escura e um pouco menos solúvel em água do que a 
oxiemoglobina.
Cumpre assinalar que a oxigenação da hemoglobina produz a oxiemoglobina. 
Deve ser diferenciada da oxidação da hemoglobina, a qual transforma o 
ferro na forma bivalente ou íon ferroso, para a forma trivalente (íon férrico), 
transformando a oxiemoglobina, vermelho-brilhante, na metemoglobina, 
castanha. 
Conforme já mencionado, a globina, que é parte proteica da molécula hemoglobínica, 
compõe-se de quatro cadeias polipeptídicas, constituídas de ácidos aminados.
Dependendo do número e sequência de ácidos aminados, as cadeias polipeptídicas 
são denominadas alfa (α), beta (β), gama (ɣ) e delta (δ). As combinações de um par 
de cadeias alfa (α) com um par de outras cadeias diferentes formam os três tipos de 
hemoglobinas normais. 
No cromossomo 11, estão localizados os genes beta, gama e delta, e o gene da 
cadeia alfa situa-se no cromossomo 16. O primeiro tipo de hemoglobina normal 
do sangue do adulto denomina-se HbA: constitui 95% ou mais de hemoglobina 
total do adulto. A fração globínica de cada molécula compõe-se de duas cadeias 
alfa (α), contendo 141 ácidos aminados cada uma, e duas cadeias beta (β), 
constituídas de 146 ácidos aminados. Sua fórmula é α2A β2A, indicando que a 
molécula é constituída de duas hemoglobinas normais A, de cadeias alfa (α), e 
duas hemoglobinas A, de cadeias beta (β).
50
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
O segundo tipo de hemoglobina normal é HbA2, corresponde a 1,5 – 3,0% da 
concentração de hemoglobina total presente no sangue de um adulto normal. 
Consiste em duas cadeias alfa (α), e duas cadeias delta (δ), compostas por 
146 aminoácidos, diferindo das outras duas cadeias beta (β), as quais estão 
substituídas por 10 aminoácidos. Sua fórmula é a seguinte: α2Aδ2A2. 
O terceiro tipo de hemoglobina normal é a hemoglobina fetal – HbF – 
existente, em alta concentração, durante a vida fetal. No recém-nascido sua 
concentração é de 50 a 75% da hemoglobina total reduzindo-se progressiva e 
rapidamente a cerca de 5%, aos seis meses de idade, e atingindo a concentração 
de apenas 2% ou menos aos dois anos de idade. Compõe-se de duas cadeias 
alfa (α), e em lugar das cadeias beta (β), duas cadeias gama (ɣ) com 146 
ácidos aminados. Sua fórmula é α2A ɣ2A.
No início da vida fetal, encontram-se dois outros tipos de hemoglobina: as 
hemoglobinas primitivas ou embrionárias, que persistem somente durante 
cerca de três meses no embrião. Compõem-se de cadeias épsilon (ɛ), diferentes 
das demais cadeias. São a Hb Gower 1, cuja fórmula é ɛ4Gower 1, e a HH 
Gower 2, de fórmula α2Aɛ Gower 2.
A sequência dos ácidos aminados de cada cadeia polipeptídica acha-se sob 
controle genético. Um gene controla a composição de duas cadeias idênticas: 
por exemplo, um gene controlando as duas cadeias alfa e outro gene controlando 
as duas cadeias beta. Cada molécula hemoglobínica é, pois, controlada 
por dois genes. Cada cadeia tem o peso molecular de 16.460 kD.
A sequência dos ácidos aminados das cadeias polipeptídicas é que 
determina o comportamento eletroforético e/ou outras propriedades 
físico-químicas de cada hemoglobina, permitindo sua identificação. 
Baseando-se nestes métodos de identificação, as hemoglobinas 
classificam-se em normais e anormais. As normais são as hemoglobinas 
que podem ser identificadas no hemolisado do sangue de uma pessoa 
normal, em diferentes idades. As hemoglobinas anormais são resultantes 
de alterações congênitas na composição das cadeias polipeptídicas. 
A presença de hemoglobinas normais pode alterar sensivelmente as 
propriedades fisiológicas dos eritrócitos que as contém. 
51
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Figura 12. Estrutura do tetrâmero da Hb A com identificação de suas subunidades a1, a2, b1 e b2. Superfície 
externa: corresponde aos aminoácidos das regiões A, B e F nas globinas alfa e beta. Superfície interna: D e C. 
Grupo heme: G e H.
 
 
N-terminal C-terminal 
Hemoglobina 
Fonte: http://4.bp.blogspot.com/-siri7RiZtn8/Ti91LsjY26I/AAAAAAAACZw/btaOn1O_h1g/s1600/mioXhemoglobina.png. Acesso em: 
10 jan. 2020.
Metaemoglobina
Em condições normais, uma pequena quantidade de hemoglobina é 
constantemente oxidada, formando-se a metaemoglobina. A metaemoglobina 
então é decorrente das mudanças nos processos fisiológicos da molécula de 
hemoglobina, ou seja, a mudança de seu estado oxigenado para o oxidado e 
vice-versa. Isso leva à mudança do Fe++ (ferroso) em Fe+++ (férrico). A célula 
tem sistemas redutores que permitem a volta do Fe+++ ao Fe++, havendo o 
equilíbrio entre a oxidação e a redução da hemoglobina.
A enzima meta-hemoglobina-redutase (NADH-diaforase ou NADH- 
desidrogenase) permite tal redução, constituindo-se na principal via 
redutora da célula (Figura 12). 
Por volta de 1 a 3% da oxiemoglobina total circulante convertem-se 
espontaneamente em metaemoglobina. Em pessoas normais, os níveis 
quantitativos de meteamoglobina variam entre 0,3 a 4% do total de hemoglobina. 
Assim, a metaemoglobinemia é a situação clínica em cerca de 4% ou mais 
de hemoglobina foram oxidadas a Fe+++. A metaemoglobina não tem valor 
como pigmento respiratório, pois é incapaz de transportar o oxigênio. Há 
uma mudança de cor da hemoglobina em função da impossibilidade de fixar 
e transportar o oxigênio, mudando a cor vermelha do sangue para a cor 
52
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
marrom ou chocolate. Quando a concentração da metaemoglobina excede a 
quantidade de 5% no sangue, a cor da hemoglobina desoxigenada escura, 
passa à cianótica.
Na carboxiemoglobinemia, por sua vez, o monóxido de carbono (CO) se 
liga ao ferro heme da hemoglobina com uma afinidade 210 maior que a do 
oxigênio. Os eritrócitos normais contêm uma quantidade muito pequena 
de carboxiemoglobina devido à liberação de CO dos macrófagos após a 
captação de eritrócitos senescentes e a degradação do heme pela heme 
oxigenase. Níveis mais altos, embora não tóxicos, de HbCO estão presentes 
em pacientes com anemias hemolíticas. A inalação de CO da combustão 
incompleta de hidrocarbonetos pode resultar em carboxiemoglobinemia 
tóxica. Assim como na metemoglobinemia, o envenenamento por CO causa 
morbimortalidade por isquemia, devido a um desvio à esquerda na curva de 
ligação da oxiemoglobina, prejudicando assim a descarga de oxigênio para 
as células e tecidos. Pacientes com intoxicação aguda por CO geralmente 
desenvolvem SNC e sintomas cardiovasculares quando os níveis excedem 
20%. Níveis de 40% a 60% de HbCO resultam em estupor, coma e morte. 
Todos os pacientes sintomáticos devem ser imediatamente removidos de 
outras exposições ao CO e tratados com oxigênio. Se possível, aqueles com 
toxicidade severa devem ser tratados com administração hiperbárica de 
oxigênio ou trocar transfusão (FORGET et al., 2013). 
Também podemos observar alterações na afinidade do oxigênioem que prótons 
(H +) e 2,3-BPG são potentes moduladores alostéricos de afinidade por 
oxigênio nas hemácias normais. Devido a sua ligação preferencial à estrutura 
quaternária T ou “desoxi” da hemoglobina, eles diminuem a afinidade pelo 
oxigênio e, portanto, deslocam a curva de ligação da oxiemoglobina “para a 
direita”. Exceto em circunstâncias clínicas, resultando em acidose ou alcalose, 
pH plasmático e o pH das células vermelhas é fortemente regulado em 7,4 e 7,2, 
respectivamente. Por outro lado, os níveis de 2,3-BPG de glóbulos vermelhos 
podem variar consideravelmente em uma ampla gama de configurações clínicas. 
Pacientes com níveis baixos, como aqueles que receberam grandes quantidades 
de glóbulos vermelhos armazenados, terão maior afinidade com o oxigênio, o 
que pode comprometer a oxigenação do tecido. Níveis elevados de RBC 2,3-
BPG são muito mais comumente observados, principalmente em pacientes com 
alguma forma de hipóxia. Como resultado, o “deslocamento certo” na curva 
de dissociação da oxiemoglobina aumenta significativamente a descarga de 
oxigênio para os tecidos e, portanto, é um importante modo de compensação, 
principalmente em pacientes com anemia grave (FORGET; BUNN, 2013).
53
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Figura 13. Três situações específicas de geração de metaemoglobina. O equilíbrio entre a hemoglobina oxidada 
(oxi-Hb) e a metaemoglobina (meta-Hb) ocorre em situações normais. Em situações anormais, quando ocorre o 
desequilíbrio entre oxi-Hb e meta-Hb, por exemplo, nos casos de deficiência enzimática. E nos casos de reações 
tóxicas, ocorre a degradação da metaemoglobina em hemicromos e corpúsculos de Heinz.
 
 
Situação normal 
Situação de 
deficiência 
antoxidante 
Hemicromos 
Situação tóxica Hemicromos 
Hemicromos 
Corpúsculos 
de Heinz 
Corpúsculos 
de Heinz 
Corpúsculos 
de Heinz 
Oxi-Hb 
Oxi-Hb 
Oxi-Hb Meta 
Meta 
Meta 
Meta Hb 
Meta Hb 
Fonte: https://www.hemoglobinopatias.com.br/metahb/img01.jpg. Acesso em: 13 jan. 2020.
O grupo heme
O heme é formado por quatro anéis pirrólicos ligados entre si por um átomo de 
ferro. Para fazerem a síntese do heme, os eritroblastos utilizam os aminoácidos 
glicina e ácido succínico. Uma molécula de glicina e uma de succinato se condensam 
para formar o ácido delta levulínico ou delta-ALA. Depois disso, duas moléculas 
de ALA se condensam para formar um anel pirrólico, sob a ação da enzima 
denominada ALA-deidratase. A seguir, quatro anéis pirrólicos reagem e formam 
um anel tetrapirrólico. Esse anel tetrapirrólico permanece unido por pontes de 
meteno (=CH-), formando o que se denomina protoporfirina. Nesse ponto, o ferro 
é incorporado à molécula formando o heme (Figura 13). 
A síntese do heme necessita da presença de oito enzimas : (1) ALA-sintetase; (2) 
ALA-deidratase; (3) porfobilinogênio-deaminase; (4) urobilinogênio-sintetase; 
(5) uroporfirinogênio-decarboxilase; (6) coproporfirinogênio-oxidase; (7) 
protoporfirinogênio-oxidase; (8) ferroquelase. A primeira e as três últimas 
enzimas se situam na mitocôndria dos eritroblastos, enquanto as demais se 
localizam no citoplasma. 
A formação do porfobilinogênio a partir do delta-ALA se processa no citoplasma, 
assim como as fases seguintes de urobilinogênio e do coproporfirinogênio. 
Este último produto é oxidado, pela protoporfirinogênio-oxidase ao nível da 
54
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
mitocôndria, resultando na formação da protoporfirina. Está se une ao ferro, por 
ação da ferroquelase, para formar o heme (Figura 14). 
Até a fase de reticulócito, pode haver incorporação do ferro para a 
formação do heme. Mais de 300 mg de heme são produzidos a cada 24 
horas, primariamente para formar a hemoglobina e também a formação da 
mioglobina, do citocromo e da catalase. Quando há insuficiência de ferro, 
a protoporfirina do interior do eritroblasto aumenta. Isto é observado na 
anemia por carência de ferro e quando há eritropoese ineficiente. 
A síntese do grupo produção do heme obedece a um mecanismo retrorregulável, 
isto é, a produção das enzimas, em especial da ALA-sintetase, pode aumentar toda 
vez que há maior necessidade de formação dos eritrócitos.
Algumas doenças como as porfirias, algumas hemoglobinopatias e talassemias são 
decorrentes da síntese anormal do heme. 
Figura 14. Ilustração do grupo heme, composto pela molécula anelada de porfirina e o ferro em sua região 
central.
Fonte: http://www.uniararas.br/revistacientifica/_documentos/art.8-025-2014.pdf. Acesso em: 13 jan. 2020.
55
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
Figura 15. Síntese da molécula de porfirina e do grupo heme e as deficiências enzimáticas que induzem às 
porfirias.
 
 
SUCCINIL - CoA 
PORFIRIA INTERMITENTE 
AGUDA 
PORFIRIA ERITROPOIÉTICA 
PORFIRIA CUTÂNEA 
PBG desaminase 
URO III cossintetase 
URO descabolixase 
DEFICIÊNCIAS 
ENZIMÁTICAS COPRO oxidase 
PROTO gene oxidase 
Ferroquelatase 
FERRO 
HEME 
PROTOPORFÍRIA 
ERITROPOIÉTICA 
PORFÍRIA VARIEGATTA 
COPROPORFÍRIA 
DOENÇAS 
PROTOPORFIRINA 
PROTO gene 
COPRO 
URO III 
URO I 
PBG 
ALA 
ALA sintetase 
GLICINA 
Fonte: http://www.acm.org.br/acm/acamt/documentos/curso_clínica_medica_2018/porfirias.pdf. Acesso em: 13 jan. 2020.
Metabolismo do ferro
O ferro é fornecido ao organismo pela dieta habitual na quantidade média de 14 
mg/dia, porém apenas 1-2 mg, isto é, 5 a 10% dessa quantidade são absorvidos. 
O ferro da dieta se apresenta só a forma inorgânica (Fe+++ ou Fe++) ou sob a 
forma do grupo heme, ligada geralmente à mioglobina da carne.
Chegando ao estômago, o ferro se liga a várias substâncias (proteínas e 
polissacarídeos), mas o suco gástrico ácido permite que certa porção fique sob 
a forma solúvel. O tipo da dieta ingerida modifica a capacidade de absorção 
do ferro pela mucosa intestinal. 
A absorção do ferro é processada na parte superior do intestino delgado, pelas 
células da mucosa. O ferro inorgânico e o ferro ligado ao grupo heme têm 
56
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
mecanismos diferentes de absorção. A absorção do ferro inorgânico se faz pelas 
células da mucosa intestinal, as quais utilizam parte desse elemento para si. 
Essa porção de ferro é incorporada pelas mitocôndrias das células, e o restante 
pode atravessar o citoplasma, entrando na circulação sanguínea. 
O ferro hêmico é absorvido como tal pelas células intestinais. Aí ele se separa 
do heme por ação da enzima hemoxigenase e depois segue a mesma via do ferro 
inorgânico.
Quando o indivíduo tem necessidade de absorver maiores quantidades de 
ferro, as moléculas de ferritina que estão presentes no citoplasma das células 
intestinais diminuem muito. 
Desse modo, todo o ferro que atravessa a célula passa para a circulação. A 
regulação deste mecanismo de absorção é complexa, incluindo algumas etapas 
importantes: o ferro que deve ser absorvido da luz intestinal sofre a ação de uma 
enzima redutora, a ferrorredutase presente na mucosa, que transforma o Fe+++ 
em Fe++; o Fe++ se liga a uma proteína que o transporta para o interior das 
células intestinais (enterócitos), denominada DMT1 (divalent metal transporter 
1); uma vez no interior dos enterócitos, o ferro pode passar para o plasma ou 
ficar retido sob a forma de ferritina; a passagem do ferro para o plasma também 
necessita da ação de proteínas, denominadas IRP (iron regulatory proteins), 
localizadas na membrana basal dos enterócitos; o ferro que fica nos enterócitos, 
ligado à ferritina, é eliminado nas fezes com a descamação da mucosa.
Estocagem de ferro 
O ferro não tem via de excreção. Ele é absorvido no intestino, mas não é eliminado. 
Ao contrário, existe um mecanismo específico para sua conservação e depósito no 
organismo. Mediante maior ou menor quantidade de ferritina contida nas células 
intestinais, pode-se avaliar o grau de absorção do ferro. Por sua vez, a variação 
de ferritina na célula intestinal é reflexo de maior ou menor demanda de ferro 
pela medula óssea. Numhomem normal, cerca de um quarto do ferro absorvido 
permanece nos locais de depósito. Na mulher normal, os depósitos são menores 
devido às perdas menstruais periódicas. 
O ferro se deposita ligado a duas proteínas: a ferritina e hemossiderina. A ferritina 
é uma apoferritina contendo um núcleo férrico, sendo esta a forma solúvel de 
armazenamento. A hemossiderina, é a forma insolúvel de armazenamento, é a 
forma degradada da ferritina. A maior parte está ligada à ferritina, que é mais 
57
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
facilmente liberada quando aumenta a necessidade de fornecimento de ferro 
aos eritroblastos. A hemossiderina corresponde aos agregados grosseiros de 
ferritina, uma forma mais estável e menos acessível desse ferro de depósito. 
O nível de ferritina plasmática varia em função da quantidade de ferro dos 
depósitos, sendo sempre inferior nas mulheres que menstruam em comparação 
com aquelas que estão na menopausa e com o sexo masculino.
A quantidade total do ferro no corpo é da ordem de 40 a 50 mg/kg de peso. Deste 
total, 30 mg estão contidos na hemoglobina, enquanto 10 a 12 mg/kg constituem 
ferro de depósito, sob a forma de ferritina e hemossiderina. 
Ferro mitocondrial 
O ferro livre é encontrado ainda nas mitocôndrias. As mitocôndrias exercem 
papel importante no metabolismo do ferro, pois é o local onde ocorre a síntese do 
grupo heme e do cluster Fe-S. Ainda não estão bem esclarecidos os mecanismos 
de entrada do ferro para o interior das mitocôndrias, no entanto, sabe-se que, 
através de uma proteína intramitocondrial denominada frataxina, ocorre o 
controle da utilização do ferro nas mitocôndrias destinado à síntese do grupo 
heme ou a gênese dos clusters Fe-S.
Além disso, a frataxina forma um complexo com o ferro evitando a formação 
de radicais livres na mitocôndria. Além do transporte de elétrons que ocorre 
nas mitocôndrias durante a cadeia respiratória, há também o envolvimento da 
cadeia respiratória na conversão do ferro férrico em ferroso. Esta é a única 
forma química possível para que haja a incorporação da ferroquelatase ao anel 
pirrólico durante a síntese do grupo heme. 
Ainda são pouco descritos os transportadores responsáveis pela saída do 
grupo heme. No entanto, há uma molécula transportadora denominada ABCB7 
localizada na porção interna da membrana mitocondrial que exportam os 
clusters FeS para o citosol. 
O organismo utiliza dois mecanismos para a manutenção da homeostasia do 
ferro: um intracelular e outro sistêmico. O mecanismo intracelular é dependente 
do ferro disponível pela célula, ou seja, proteínas reguladoras controlam o 
excesso de ferro livre ou a falta dele no interior das células, por meio do controle 
genético pós-transcricional, responsável pela modulação da captação e estoque 
do ferro. 
58
UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO
O mecanismo sistêmico é regulado pela absorção, consumo e estoque do 
ferro, sabendo-se, que não há uma via de eliminação própria do ferro. Está 
descrito um hormônio denominado hepcidina, responsável pela regulação da 
homeostase do ferro. A sobrecarga de ferro no organismo aumenta a expressão 
deste hormônio, enquanto na anemia e na hipóxia a expressão de hepcidina 
encontra-se reduzida. 
Foi também identificado um receptor para a hepcidina denominado 
ferroportina, formando um complexo que controla a concentração de ferro 
nas células entéricas, nos hepatócitos do fígado e em macrófagos. Este 
complexo pode ser internalizado pelos macrófagos onde ocorre a degradação 
da ferroportina, nesta situação, há o bloqueamento da liberação do ferro pela 
célula, resultando num acúmulo de ferro nestas células. 
A redução da passagem de ferro oriunda deste processo de internalização, 
acarreta baixa saturação da transferrina e, consequentemente menos ferro é 
liberado para o desenvolvimento do eritroblasto. 
Figura 16. Esquema ilustrativo sobre o metabolismo do ferro.
 
 
Fígado 
Outras células e 
tecidos 
~400mg 
(Fe3+)2 – Tf 
~ 3mg 1-2 mg/dia 
Perdas de ferro 
1-2 mg/dia 
Medula 
óssea 
~ 300mg 
20-25 
mg/dia 
Duodeno 
Macrófagos do sistema 
reticuloendotelial 
~600mg 
Eritrócitos 
~ 1800mg 
Homeostase sistêmica de ferro. Tf, transferrina. Adaptado de Hentze et al., (2004). 
~1000mg 
Fonte: http://blogbionut.blogspot.com/search?updated-max=2012-09-05T07:33:00-07:00&max-results=7. Acesso em: 13 jan. 
2020.
59
HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO │ UNIDADE I
ANDREWS, N. Molecular control of iron metabolism. Best Practice & Res. Clin. 
Haematol. v. 18, pp. 159-69, 2005. 
FINCH, C. Regulateors of iron balance in humans. Blood. v. 84, no 1, pp. 697-
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SRAI, S. D. K. S.; BOMFORD, A. Iron transport across cell membranes: 
molecular understanding of duodenal placental iron uptake. Best Practice 
& Res. Clin. Haematol. v. 15, pp. 243-59, 2002. 
60
UNIDADE IIANEMIAS
CAPÍTULO 1
Classificação das anemias
Morfológica
A classificação morfológica das anemias está embasada nos valores obtidos 
pelos índices hematimétricos, no entanto, não é possível caracterizar a causa 
da anemia, mas somente é possível avaliar o aspecto morfológico das hemácias 
e correlacionar com os diversos tipos de anemias. 
A partir disso, temos:
I. Anemia microcítica hipocrômica – VCM, HCM e CHCM diminuídos.
 › Anemia por deficiência de ferro ou anemia por alterações no 
metabolismo do ferro (anemia sideroblástica). 
 › Alterações na síntese de hemoglobina: talassemias. 
 › Anemia de doença crônica.
II. Anemia normocítica normocrômica – VCM, HCM e CHCM 
normais.
 › Anemia por diminuição de produção: anemia aplástica.
 › Anemia de doença crônica.
 › Anemia secundária à insuficiência renal crônica. 
 › Anemias hemolíticas.
61
ANEMIAS │ UNIDADE II
III. Anemia macrocítica normocrômica – VCM aumentado, HCM e 
CHCM normais.
 › Anemias megaloblásticas (deficiência de folato e/ou vitamina B12). 
 › Anemia secundária à doença hepática. 
 › Anemia secundária ao hipotiroidismo. 
 › Anemias hemolíticas.
A Tabela 3 indica os valores laboratoriais das anemias. 
Tabela 3. Classificação laboratorial de anemias.
Microcítica
Hipocrômica
Macrocítica
Normocrômica
Normocítica
Normocrômica
VCM* <77 fL >92 fL 77-92 fL
HCM** <27 pg 27-32 pg 27-32 pg
* Os valores de VCM variam entre os laboratórios. Há quem os consideram 80 
fL como valor mínimo e 95 fL como valor máximo.
** Os valores de HCM também variam entre os laboratórios. Há quem os 
consideram 28 pg como valor mínimo.
Fonte: http://www.laboratorioblauth.com.br/artigos/classificacao_laboratorial_anemias.pdf. Acesso em: 13 jan. 2020.
A tabela a seguir relaciona as principais doenças e suas correlações com os aspectos 
morfológicos das hemácias. 
Tabela 4. Relação das principais doenças que causam as anemias microcíticas e hipocrômicas, macrocíticas e 
normocrômicas e normocíticas e normocrômicas. (a) Situações comuns; (b) Situações ocasionais. 
Tipo de anemia Causas
Microcítica/Hipocrômica
a. deficiência de ferro a. talassemias
a. anemia sideroblástica hereditária b. anemia de doença crônica
b. hemoglobinopatias (Hb SS, /tal.a etc.)
Macrocítica/Normocrômica
a. deficiência de ácido fólico
a. deficiência de vitamina B12 b. anemia hipoproliferativa
b. anemia refratária
b. doenças hepáticas b. anemia hemolítica b. hemorragias
Normocítica/Normocrômica
a. anemia hipoproliferativa a. anemia mielotísica
a. anemia hemolítica
a. hemoglobinopatias (Hb SS, Hb SC, Hb instáveis etc.)
a. hemorragias
a. anemia de doenças crônicas
a. anemia sideroblástica adquirida b. início da deficiência de ferro
b. anemia refratária
Fonte: http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/livros/acesso_gratuito/Livro_completo%20-%20Hematologia%20
Eritrocitos.pdf. Acesso em: 13 jan. 2020.
62
UNIDADE II │ ANEMIAS
As tabelas 5, 6, 7 e 8 mostram a Classificação Morfológica e Etiológica das 
Anemias.
Tabela 5. Classificação morfológica e etiológica das anemias. 
Tipo de anemia Microcítica/Hipocrômica
Deficiência de ferro1. Por ingestão insuficiente de ferro a. deficiência nutricional
2. Por falta de absorção de ferro a. Acloridria
b. Ressecção gástrica
c. Diarreias crônicas (doença celíaca, espru, ressecção do intestino delgado)
d. Ausência ou supressão dos fatores necessários à absorção de ferro
3. Por aumento do consumo de ferro a. Gravidez
b. Períodos de crescimento (infância e adolescência)
c. Regeneração sanguínea
4. Por perda excessiva de ferro a. hemorragias agudas
b. hemorragias crônicas
Por alterações na utilização do ferro
1. Anemias sideroclásticas primárias e secundárias a. Infecções
b. Síndromes talassêmicas
c. Deficiência de piridoxina (vitamina B)
d. intoxicações pelo chumbo
2. Deficiência de trasferrina
Fonte: www.ciencianews.com.br/doencaeritro/Anemias. Acesso em: 13 jan. 2020. e Métodos de Laboratório aplicados a 
Clínica (OLIVEIRA LIMA, 2001).
Tabela 6. Classificação morfológica e etiológica das anemias. 
Tipo de anemia Microcítica e normocrômicas
Doenças crônicas
a. Infecções
b. Doenças renais
c. Doenças hepáticas d. Doenças malignas e. Artritereumatoide
Agentes tóxicos
a. Chumbo
b. Irradiações
c. Substâncias químicas e medicamentosas
Fonte: Métodos de Laboratório aplicados a Clínica (OLIVEIRA LIMA, 2001).
Tabela 7. Classificação morfológica e etiológica das anemias. 
Tipo de anemia Microcítica e normocrômicas
Com maturação eritroide megaloblástica
1. Por deficiência de vitamina B12:
a. de origem genética
 » Anemia perniciosa (anemia de Addison-Biermer)
b. Por ingestão insuficiente de vitamina B12 c. deficiência nutricional
2. Por falta de absorção de vitamina B12:
a. Ressecção gástrica
63
ANEMIAS │ UNIDADE II
Tipo de anemia Microcítica e normocrômicas
Com maturação eritroide megaloblástica
b. Carcinoma e outras neoplasias malignas do estômago c. Doença celíaca
d. Espru
3. Por utilização excessiva de vitamina B12:
a. Infecção pelo Diphyllobothrium lotum
b. Flora intestinal patológica
c. Estreitamento do intestino delgado d. Doença diverticular
e. Gravidez
4. Por deficiência de ácido fólico:
a. por falta de absorção do ácido fólico b. doença celíaca
c. Espru
5. Por utilização excessiva do ácido fólico:
a. Gravidez
b. Algumas leucemias agudas
c. Tratamento com antagonistas do ácido fólico
Com maturação eritroide normoblástica
1. Doenças hepáticas graves
2. Hipotireoidismo
3. Anemias aplásticas
4. Anemias hemolíticas
5. Anemias com reticulocitose intensa
6. Administração de antimetabólicos e anticonvulsivantes
7. Anemias acrésticas macrocíticas
Fonte: Métodos de Laboratório aplicados a Clínica (OLIVEIRA LIMA, 2001).
Tabela 8. Classificação morfológica e etiológica das anemias. 
Tipo de anemia Normocíticas e normocrômicas
Anemias hemolíticas
1. Por alterações eritrocíticas intrínsecas:
a. alterações morfológicas dos eritrócitos:
 » esferocitose hereditária
 » eliptopitose hereditária
 » estomatocitose hereditária
 » pinocitose infantil
2. Deficiências enzimáticas dos eritrócitos:
a. Enzimas glicolíticas:
 » deficiência da desidrogenase glicose-6-fosfato
 » deficiência da piruvato-quinase
 » deficiência da isomerase triosefosfato
 » deficiência da transferese galactose-1-fosfato uridil
(galactosemia)
 » deficiência da mutase-2, 3-difosfoglicerato
 » deficiências da desidrogenase-6-fosfatoglucônica
b. Enzimas não-glicolíticas
 » ausência hereditária de glitationa
64
UNIDADE II │ ANEMIAS
Tipo de anemia Normocíticas e normocrômicas
Anemias hemolíticas
 » deficiência da redutase glutationa
 » deficiência da trifosfatase de adenosina
c. hemoglobinopatias
3. Por ação de fatores extrínsecos a. Anticorpos:
 » anemias hemolíticas adquiridas isoimunes
 » anemais hemolíticas adquiridas autoimunes b. Infecções:
 » bacterianas
 » viróticas
 » parasitárias
c. Hiperesplenismo
d. Medicamentos e toxinas
 » anemias por corpúsculos de Heinz e. Agentes físicos:
 » queimaduras
 » hemoglobinúria paroxística noturna
Anemias aplásticas (não-regenerativas)
a. Anemias puras:
 » tumores tímicos
 » miastenia grave
 » anemia hipoplástica de DiamondeBlackfan
b. anemias com pancitopenia:
 » congênitas: anemia de Fanconi
 » Adquiridas: por agentes químicos e medicamentosos, por irradiações anemias 
mielotísicas
Fonte: Métodos de Laboratório aplicados a Clínica (OLIVEIRA LIMA, 2001).
65
CAPÍTULO 2
Anemias microcíticas
Anemia ferropriva
A anemia afeta um quarto da população mundial, representando 8,8% da 
carga global total de doenças. A deficiência de ferro é a causa predominante de 
anemia nos países e em ambos os sexos, sendo as mulheres mais comumente 
atingidas (de BENOIST et al., 2008; KASSEBAUM, 2014).
A Hb corpuscular média e o volume corpuscular médio diferenciam a anemia 
macrocítica da anemia por deficiência de ferro, que é hipocrômica e tipicamente 
microcítica. A deficiência de múltiplos nutrientes (por exemplo, má absorção) 
ou o uso de medicações tiopurinas (por exemplo, azatioprina na DII) pode 
levar a uma combinação de anemia por deficiência de ferro e macrocitose, 
com consequente anemia normocítica. Nesta situação, uma ampla largura de 
distribuição de glóbulos vermelhos ajuda na identificação do componente de 
deficiência de ferro. A contagem de plaquetas e leucócitos ajuda a descartar 
a pancitopenia. As características da talassemia também se apresentam com 
anemia microcítica e hipocrômica e devem ser consideradas em populações 
nas quais essas características são altamente prevalentes. Outros parâmetros 
para diagnosticar a deficiência de ferro são a saturação da transferrina (TfS), 
que reflete o ferro disponível para a eritropoiese e o nível sérico de ferritina, 
uma proteína de armazenamento de ferro (OUSTAMANOLAKIS et al., 2011; 
GASCHE et al., 2007; DIGNASSET et al., 2015). 
Ferro por via oral
A absorção intestinal de ferro é limitada. A taxa máxima de absorção de 100 mg de 
ferro por via oral é de 20% a 25% e é atingida apenas na fase tardia da deficiência 
de ferro. A deficiência latente de ferro e a anemia ferropriva correspondem a 
taxas médias de absorção de 10% e 13%, respectivamente, enquanto os machos 
saudáveis absorvem 5% e as fêmeas saudáveis 5,6%. O ferro que permanece no 
lúmen intestinal pode causar lesão nas mucosas, e estudos em modelos animais 
sugerem uma exacerbação da atividade da doença e a indução de carcinogênese 
na DII. Além disso, efeitos colaterais gastrointestinais dependentes da dose 
dificultam a adesão e resultam em não adesão em até 50% dos pacientes. Assim, 
66
UNIDADE II │ ANEMIAS
é razoável ajustar a dosagem para melhorar a tolerabilidade. Embora as doses 
variem tipicamente de 100 a 200 mg de ferro elementar por dia, a reposição 
bem-sucedida pode ser alcançada com doses tão baixas quanto 15 a 30 mg de 
ferro elementar diariamente. Várias formulações estão disponíveis no balcão 
e são tipicamente compostas de ferrosos sais de ferro (por exemplo, sulfato 
ferroso, gluconato ferroso e fumarato ferroso) (WERNER et al., 1976; de SILVA 
et al., 2005). 
A suplementação oral de ferro é eficaz quando a captação intestinal está intacta. 
No entanto, seu uso deve ser limitado a pacientes com anemia leve (Hb, 11,0-11,9 
g/dL em mulheres não grávidas e 11,0-12,9 g/dL em homens), porque a reposição 
ocorre lentamente. Quando se deseja uma reposição mais rápida, a administração 
intravenosa é a via preferida. No entanto, o ferro oral está prontamente disponível, 
barato e conveniente, tornando-o uma opção de tratamento viável (ABRAHAM et 
al., 1999; SERIL et al., 2002).
A resposta à terapia deve ser cuidadosamente monitorada. O nível de Hb deve 
aumentar em 2 g/dL dentro de 4 a 8 semanas, embora alguns pacientes possam 
relatar uma melhor sensação de bem-estar após alguns dias. Se o nível de Hb não 
responder adequadamente dentro desse prazo, o tratamento deve ser modificado 
(alterado para ferro intravenoso) e a causa da falta de resposta avaliada. 
Dependendo da gravidade da deficiência e da causa subjacente, a normalização 
do nível de Hb pode levaraté 3 meses e pode levar mais tempo para substituir as 
reservas de ferro (ferritina> 100 µg/L) (TOLKIEN et al., 2015).
Ferro por via intravenosa
O ferro intravenoso é muito eficaz no tratamento da anemia por deficiência de 
ferro e deve ser considerado quando o ferro oral é ineficaz. A eficácia do ferro 
oral é diminuída quando a captação pelo intestino é prejudicada (por exemplo, na 
doença celíaca, gastrite autoimune, DAC ou ressecção pós-gástrica ou duodenal) 
ou quando as perdas de ferro são grandes e/ou contínuas (por exemplo, com 
menorragia, sangramento gastrointestinal ou pós-cirurgia). A adesão diminuída 
do paciente devido a efeitos colaterais também limita a eficácia do ferro oral. 
Nessas situações, a terapia com ferro intravenoso é preferida porque o intestino é 
desviado, permitindo uma reposição mais rápida. A expressão da ferritina aumenta 
logo após a administração e atinge níveis mais altos do que o ferro por via oral, o 
que pode diminuir a recorrência da anemia por deficiência de ferro a longo prazo 
(KOUTROUBAKIS et al., 2010; ONKEN et al., 2014).
67
ANEMIAS │ UNIDADE II
Na anemia ferropriva há um balanço negativo de ferro, isto é, a ingestão 
deste elemento é menor que a necessidade do organismo. Como foi discutido 
anteriormente, o ferro é armazenado na forma de ferritina e de hemossiderina. 
Nos homens, existem 600-1.200 mg de ferro estocado, enquanto nas mulheres, 
está reserva é inferior, de 100-400 mg. Daí a maior incidência de anemia ferropriva 
no sexo feminino. A deficiência de ferro se instala por mecanismos diversos: 
aumento da necessidade, excesso de perda (hemorragias), má-absorção do ferro 
na alimentação, dieta deficiente de ferro. 
Nas situações em que a perda de ferro é maior que a ingesta por longos períodos, 
ocorre a insuficiente produção de hemoglobina. Em estágios avançados, a 
deficiência de ferro pode ser caracterizada por uma anemia hipocrômica e 
microcítica. Entre as causas citadas mais frequentes relacionadas com o excesso 
de perda de ferro estão incluídos: perdas menstruais, menometrorragias 
(mioma, fibroma uterino); perdas digestivas: úlceras, câncer gastrointestinal, 
varizes esofágicas, parasitas (ancilostomíase), hemorroidas, divertículos; perdas 
cutâneas: doenças descamativas de evolução crônica levam a perda de ferro pela 
pele; outras perdas: epistaxes, hematúrias, hemossiderinúria; má-absorção do 
ferro da dieta: gastrectomia, trânsito intestinal rápido. 
Características laboratoriais: em estágio inicial da anemia ferropriva, 
observa-se no esfregaço sanguíneo eritrócitos normocíticos e normocrômicos. 
Em estágios mais tardios, o quadro é de microcitose, anisocitose poquilocitose 
(incluindo células elípticas e alongadas) e graus variados de hipocromia. Os 
reticulócitos estão usualmente diminuídos em números absolutos após a terapia 
com ferro. O VCM é baixo, e a Hb e Hc estão relativamente mais baixos do 
que a contagem eritrocitária. Pode também ocorrer diminuição da fragilidade 
osmótica, uma vez que os eritrócitos estão mais delgados do que o normal.
Anemia sideroblástica
A anemia sideroblástica é caracterizada por anemia com o surgimento 
de sideroblastos em anel na medula óssea. Os sideroblastos de anel são 
formados pelo acúmulo irregular de ferro nas mitocôndrias. Existem duas 
formas de anemia sideroblástica, isto é, anemia sideroblástica congênita 
(CSA) e anemia sideroblástica adquirida. A maioria dos casos de anemia 
sideroblástica adquirida foi incluída na síndrome mielodisplásica (SMD). 
(OHBA et al., 2013).
68
UNIDADE II │ ANEMIAS
São anemias raras, classificadas em formas: congênita e adquirida ou 
secundária. Caracterizam-se por apresentarem; (1) eritrócitos hipocrômicos 
no sangue periférico; (2) medula óssea rica em serie vermelha e (3) ferro 
elevado no soro. 
O quadro típico de eritroblastos medulares contendo grossos grânulos de ferro 
que se coram pelo azul-da-Prússia faz o diagnóstico morfológico. Outro achado 
frequente é a presença de ferro acumulado ao redor dos núcleos, em especial dos 
eritroblastos ortocromáticos, daí o nome de sideroblastos em anel. 
A anemia sideroblástica congênita é mais rara do que a forma adquirida, e está 
relacionada com alterações genéticas. As formas adquiridas são mais comuns, 
aparece na idade adulta, e é encontrada em ambos os sexos. 
A anemia é dimórfica, apresenta tanto eritrócitos hipocrômicos e microcíticos 
como macrocíticos, e o VCM é normalmente alto. Pelo menos 40% dos eritroblastos 
na medula óssea são sideroblastos em anel. Além dos achados em medula óssea 
descritos previamente, podem ocorrer alterações megaloblásticas em cerca 
de 50% dos casos. A anemia sideroblástica adquirida também pode resultar de 
intoxicação medular por drogas ou agentes químicos, como cloranfenicol, os 
agentes quimioterápicos e a intoxicação pelo chumbo (saturnismo). 
Anemia das doenças crônicas
O termo anemia das doenças crônicas utiliza-se para definir a anemia que é 
acompanhada de lesão tecidual crônica, como a que ocorre na infecção crônica, 
nas doenças inflamatórias, traumatismos ou neoplasias. A anemia é usualmente 
leve e encoberta pela doença de base. Habitualmente, a anemia não progride 
em severidade e apresenta distúrbios morfológicos, bioquímicos e cinéticos 
característicos. 
Usualmente os eritrócitos apresentam-se normocíticos e normocrômicos, e 
ocasionalmente microcíticos e hipocrômicos. Anisocitose e poiquilocitose são 
discretas. 
A contagem de reticulócitos não é usualmente elevada. Não se observa alterações 
nos leucócitos e plaquetas, exceto pela doença de base. É observada diminuição 
da concentração sérica do ferro e diminuição da capacidade de ligação ao ferro, 
além do percentual de saturação apresentar-se diminuído. A protoporfirina 
eritrocitária e a ferritina sérica estão elevadas. 
69
ANEMIAS │ UNIDADE II
O mecanismo patogênico mais importante inclui a inibição da eritropoese 
por citocinas e um metabolismo alterado de ferro. O fator de necrose tumoral 
(TNF) tem um papel significante na resposta inflamatória e imune. Os níveis 
de eritropoetina (EPO) estão diminuídos na anemia de doença crônica. Uma 
produção aumentada de apoferritina tem um papel no metabolismo alterado 
do ferro. 
Hemoglobinopatias e síndromes talassêmicas
As hemoglobinopatias são os distúrbios monogênicos mais comuns em todo o 
mundo, com aproximadamente 7% da população identificada como portadora 
genética (KOHNE, 2011).
As hemoglobinopatias constituem um grupo de doenças de natureza genética, 
em que existe a alteração da parte globínica da hemoglobina. Podem 
ser divididas em dois grupos, a saber: 
 » Aquelas que resultam de mutações dos genes que regulam a síntese 
dos aminoácidos (sequência) da cadeia polipeptídica da globina, 
alterando sua estrutura. São denominadas hemoglobinopatias 
estruturais. 
 » Aquelas em que há redução da taxa de síntese de uma ou de várias 
cadeias de globina. Denominam-se talassemias. 
A gravidade da doença depende da herança. São moléstias transmitidas, como 
caráter dominante, por um ou pelos dois progenitores do indivíduo. Portanto, 
existem formas hererozigóticas e homozigóticas. 
Clinicamente, as hemoglobinopatias mais importantes são aquelas que envolvem 
anomalias nos genes das cadeias alfa (α) e beta (β) da hemoglobina. Alterações 
envolvendo as cadeias gama (ɣ), épsilon (ɛ) e zeta (ʑ) são letais já nas fases 
iniciais da vida.
Hemoglobinopatia S – anemia falciforme ou 
drepanocítica – HbSS (homozigótica)
A hemoglobinopatia homozigota HbSS é a mais frequente dessas doenças, 
causada pela substituição do ácido glutâmico por uma valina na posição 6 do 
segmento A da cadeia polipeptídica β. A hemoglobina S (HbS) é formada por 
duas cadeias alfa e duas cadeias beta - α2 β2 - cujos genes α são normais (αα), 
70
UNIDADE II │ ANEMIAS
mas os genes β são do tipo βS (βS βS). A modificação que dá origem à HbS faz 
com que, as baixas tensões de O2, presentes nos pequenos vasos capilares, 
essa hemoglobina sepolimerize, formando estruturas filamentosas, os 
polímeros de desoxi-hemoglobina. As baixas temperaturas, e a queda do 
pH aumentam a formação de desoxi-hemoglobina. 
O enrolamento dos filamentos resultantes da polimerização da HbS 
(polímeros de desoxi-hemoglobina), vão modificar a morfologia dos 
eritrócitos. Formam-se hemácias em foice ou falciformes. Isso ocorre 
porque a HbS libera o O2 mais rapidamente do que a HbA, que também 
existe nas células. A falcização é um fenômeno irreversível depois de algum 
tempo. 
As hemácias em foice são rígidas e tendem a ficar estagnadas em órgãos que a 
circulação é lenta. Com isso há anóxia relativa, que, por sua vez, facilita a falcização 
de novas hemácias. Em consequência, formam-se verdadeiros trombos, que levam 
a enfarte de tecido adjacente. Este enfarte é seguido de fibrose e até calcificação. 
Tipicamente, isso ocorre no baço, onde a rede sinusoidal tem fluxo lento. Em 
razão de oclusões vasculares, há fenômenos dolorosos muito intensos. Além 
das alterações presentes na hemoglobina das células, ocorrem modificações 
na membrana: (1) fosforilaçao anormal; (2) anomaila da bomba Na/K; (3) 
auto-oxidação aumentada, o que estimula a fagocitose por parte dos macrófagos 
tissulares. Em ambiente pobre em oxigênio, os eritrócitos falcizados apresentam 
lesões de membrana que são responsáveis pela perda de potássio e de água para o 
meio extracelular, resultando em desidratação deles. 
O quadro clínico resultante se manifesta com tromboses, crises musculares 
dolorosas, dores abdominais, dores no peito, edema nos dedos das mãos e dos 
pés (dactilite); além de úlceras nas pernas; crises de hemólise aguda (anemia e 
icterícia); crises de aplasia medular; crise de sequestração – em crianças pequenas 
o baço armazena grande quantidade de hemácias, causando anemia profunda; 
crises de insuficiência renal; insuficiência gonodal e hipodesenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários; sintomatologia ligada à presença de calculose 
vesicular (cálculos de bilirrubina). 
Os indivíduos portadores do gene da hemoglobina S, homozigóticos ou 
heterozigóticos (SS, AS) parecem ser protegidos da infecção pelo P. falciparum. 
Outras patologias também estão correlacionadas com esta proteção, tais 
como: deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase; alfa e beta talassemia; 
persistência da hemoglobina fetal (HbF).
71
ANEMIAS │ UNIDADE II
Aspecto interessante da doença falciforme é a inter-relação entre as células 
falciforme com as células endoteliais e os componentes do plasma sanguíneo. 
A vasoclusão é decorrente da presença física de grande número de eritrócitos 
falcizados no interior dos pequenos vasos e também de outros fatores como: 
aderência anormal dos eritrócitos ao endotélio; aderência a este de segmentados 
neutrófilos anormalmente estimulados; alteração da superfície endotelial; 
presença de moléculas de adesão (VCAM-1, ICAM-1, E e P-selectinas, que 
permitem a aderência dos eritrócitos e neutrófilos ao endotélio; citocinas (IL-6) 
do plasma que também estimula a aderência. As proteínas plasmáticas, como o 
fator Von Willebrand, trombospondina – liberada pelas plaquetas, fibrinogênio 
e fibronectina também participam na aderência dos eritrócitos ao endotélio, 
atuando como intermediários com as moléculas endoteliais como as integrinas, 
VCAM, receptor Fc (FC-R), laminina. 
Características laboratoriais: sangue periférico, em geral, encontra-se uma 
anemia severa cuja hemoglobina varia em torno de 9 a 10 g/ml. Hemácias 
falcizadas podem frequentemente ser encontradas em esfregaços de rotina, 
aparecendo algumas vezes em grandes quantidades. Eritroblastos policromáticos 
e ortocromáticos também são encontrados; a contagem de reticulócitos é alta. 
Corpos de Howell-Jolly e siderócitos são encontrados e refletem a incapacidade 
do baço atrófico, de remover estes corpos de inclusão das hemácias circulantes. 
A contagem de plaquetas é elevada. A taxa de hemossedimentação é 
geralmente muito baixa. Hemoglobinas detectadas: a eletroforese revela um 
único aglomerado de HB S, que varia de 85 a 100%. O restante é Hb F, que 
não é distribuída uniformemente no glóbulo vermelho. As células com maior 
quantidade de Hb F sobrevivem por mais tempo. 
Forma heterozigótica da anemia falciforme – HbAS 
ou Trait ou estigma falciforme
Nesses casos, o sangue pode ser normal ou pouco alterado. Quando a HbA 
está presente em pelo menos 50%, o risco de falcização diminui muito e 
só existe quando o indivíduo fica submetido a um ambiente com tensão 
de oxigênio muito baixa, como na despressurização no interior de aviões. 
Os pacientes com HbAS (βA βS) que têm microcitose (VCM baixo) e que 
não tem deficiência de ferro muito provavelmente têm também estigma 
talassêmico. 
72
UNIDADE II │ ANEMIAS
Formas associadas de Hemoglobinopatia S - HbS + 
Talassemia (HbS/Thal)
Essas formas pode ser homozigóticas, isto é, de tipo βS βS, ou heterozigóticas 
para a hemoglobina S βA βS. quanto aos genes talassêmicos, podem ser do tipo 
α ou β-talassemia.
A seguir são enumeradas algumas variantes dessa associação:
 » Hb βS βS/β thal β normal (homozigótico S).
 » Hb βA βS/α thal α normal (heterozigótico S e thal α).
 » Hb βS β thal °/α α.
 » Hb βS β thal +/α α.
O quadro clínico da forma homozigótica HbS (Hb βS βS) é severo, mas as 
crises hemolíticas não são muito frequentes. As formas heterozigóticas Hb βA 
βS/α normal/α normal, assim como a Hb βA βS/α thal/α normal, têm evolução 
praticamente assintomática, caracterizando-se pela presença de hemácias 
falcizadas, hemácias em alvo, hipocromia e microcitose. 
A associação com α-talassemia tende a reduzir a severidade das crises 
falcêmicas, pela redução da concentração da hemoglobina nas células. Nos 
casos de heterozigotia, a herança pode revelar que um dos progenitores tem 
estigma falciforme e o outro tem estigma talassêmico.
Figura 17. Possíveis interações entre uma célula endotelial e a célula falciforme. GPIb (glicoforina IB); Vwf (fator de 
von Willebrabd); VCAM (molécula de adesão célula vascular); FcR (receptor Fc); LM (laminina); Ig (imunoglobulina); 
TSAP (trombospondina). Os fatores plasmáticos de interação com a célula endotelial e a falciforme estão 
representados em amarelo.
 
 
GPIb 
 
 
CD36 
 
αγβ 
 
vWF 
TSP 
FIBRONECTINA 
FIBRINOGÊNIO 
Glicolipídio sulfatado 
? 
CD36 
Ig 
α2β1 
? 
CD44 
CÉLULA ENDOTELIAL CÉLULA FALCIFORME 
Fonte: http://www.hemoglobinopatias.com.br/d-falciforme/fisio-falci.htm. Acesso em: 13 jan. 2020.
73
ANEMIAS │ UNIDADE II
Algumas hipóteses foram propostas por alguns autores, de que as hemácias 
falciformes possam atuar como irritantes que levam à inflamação à medida que 
obstruem o fluxo. Os eventos repetitivos de isquemia localizada e reperfusão 
podem gerar um estado crônico de lesão tecidual inflamatória. Essa hipótese se 
baseia no fato que todos os indivíduos com AF possuem uma mutação idêntica 
no gene da globina. Tendo em vista a contagem basal elevada de leucócitos e à 
quantidade baixa de HbF, agravando a resposta inflamatória.
Figura 18. Visão esquemática da fisiopatologia da anemia falciforme.
 
 
Vasoclusão 
Plaqueta Célula falciforme 
Reticulócito 
Eritrócito 
Neutrófilo 
Linfócito 
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-40422012000400025. Acesso em: 13 jan. 2020.
http://www.ciencianews.com.br/filmes-cien/filmes-cien-index.htm.
http://www.us.elsevierhealth.com.
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 » KJELDSBERG, Carl et al. Practical diagnosis of hematologic disorders. 
3. ed. Chicago: ASCP Press, 2000.
Hemoglobinas variantes S e C (Hb S + Hb C)
A hemoglobina falciforme, ou HbS, possui uma valina para substituiçãodo ácido 
glutâmico na posição 6 da cadeia β. HbC é uma mutação variante diferente (lisina 
74
UNIDADE II │ ANEMIAS
substituída pelo ácido glutâmico) no mesmo local da mutação falciforme na cadeia 
β. A HbE contém uma substituição da lisina pelo ácido glutâmico na posição 26 da 
cadeia β, e a HbD Punjab (também chamada HbD Los Angeles), doravante 
denominada HbD, contém uma substituição da glutamina pelo ácido glutâmico 
na posição 121 da β-globina cadeia. Como as variantes S e C estão próximas 
do terminal N na cadeia β, alguns (mas não todos) imunoensaios são afetados 
pela presença dessas variantes. A presença de HbE ou HbD, no entanto, com 
mutações muito mais distantes na cadeia β, geralmente não afeta os métodos 
de imunoensaio. A presença de qualquer uma dessas quatro variantes afeta a 
carga iônica da molécula de Hb, que pode causar interferência nos métodos 
de troca iônica, dependendo de quão bem a variante Hb é separada da HbA. 
Como a cromatografia de afinidade com boronato separa a hemoglobina 
glicada total da hemoglobina não glicada, independentemente das espécies 
de hemoglobina, geralmente não há interferência da maioria das variantes de 
Hb, incluindo HbS, C, E e D. (LITTLE; ROBERTS, 2009).
As mutações mais frequentes e clínicamente significantes são as hemoglobinas 
variantes S e C (Hb S e Hb C). A doença HbS + HbC é herdada de um progenitor 
que tem o gene βS e do outro βC, a hemoglobina C (HbC) corresponde à 
substituição, na posição 6 da cadeia β, do ácido glutâmico pela lisina. 
A HbC tem tendência a se cristalizar, induzindo a perda de potássio e de 
água pela célula, aumentando desta forma, a concentração intracelular de 
hemoglobina e a probabilidade de a HbS polimerizar. 
O quadro clínico é a doença falciforme de intensidade não muito acentuada. 
As crises hemolíticas são mais amenas, e há esplenomegalia em muitos casos. 
Como a função esplênica não está totalmente comprometida não há risco de 
infecções tão severas. As oclusões vasculares também estão presentes, e podem 
ocorrer episódios dolorosos e necroses ósseas, como a necrose asséptica da 
cabeça do fêmur. 
O diagnóstico da hemoglobinopatia SC também se baseia na prova de 
falcização e na eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose. A 
HbC tem mobilidade lenta, semelhante à da HbA2; a HbS migra na posição 
intermediária entre A2 e A com redução da quantidade desta última. 
Hemoglobina F
A hemoglobina F é a principal hemoglobina durante a vida intrauterina. 
HbF contém duas cadeias α e duas cadeias γ. No nascimento, o nível de HbF 
está entre 60 e 95%. Durante o primeiro ano de vida, a porcentagem de HbF 
75
ANEMIAS │ UNIDADE II
cai para valores próximos aos níveis adultos. O limite superior do normal é 
geralmente considerado de 1% em adultos. Níveis elevados de HbF podem 
ocorrer em pacientes como resultado de condições patológicas (por exemplo, 
leucemia, anemia, talassemia) ou persistência hereditária da hemoglobina 
fetal. Indivíduos com a forma mais comum de persistência hereditária da 
hemoglobina fetal podem ter níveis de HbF de até 30% e, como geralmente são 
assintomáticos, os pacientes e seus médicos podem desconhecer a existência da 
condição. Alguns estudos examinaram os efeitos da HbF elevada nos métodos 
de HbA1c com resultados variáveis, mas esses estudos não utilizaram uma 
comparação conhecida como livre de interferências do HbF. No entanto, o 
Método de Referência da Federação Internacional de Química Clínica (IFCC) 
(IFCC RM) para HbA1c mede hexapeptídeos glicados e não glicados das cadeias 
HbAβ. Como o HbF não possui cadeias β, o HbF não causa interferência no IFCC 
RM porque apenas os hexapéptidos terminais do HbA são medidos. Portanto, 
alguns métodos comerciais de ensaio de HbA1c foram avaliados usando o 
método IFCC para comparação (ROHLFING et al., 2008).
As variantes menos comuns de Hb também foram avaliadas em termos de seus 
efeitos nas medições de HbA1c.4 Existem várias maneiras pelas quais uma variante 
de Hb pode causar algum tipo de interferência em alguns métodos. Se a substituição 
da Hb causar uma alteração na carga líquida da Hb (como nas variantes S, C, D e 
E da Hb), poderá causar interferência em métodos como HPLC de troca iônica ou 
eletroforese. Em alguns casos, a variante Hb (glicada e não glicada) pode coelutar 
ou comigrar com HbA1c. Se houver uma substituição em um local de glicação, isso 
pode alterar a taxa de glicação e afetar certos métodos. Um exemplo é Hb Raleigh, 
onde há uma substituição Val → Ala no terminal da cadeia β, que produz acetilação 
substancial, evitando assim a glicação nessa posição e diminuindo falsamente os 
resultados dos métodos de imunoensaio e provável afinidade por boronato. Se 
a variante causar uma vida útil reduzida dos eritrócitos, o HbA1c (ou GHB total) 
seria falsamente reduzido, independentemente do método usado. Cada variante 
Hb deve ser avaliada para determinar a extensão da interferência em cada método. 
(LITTLE; ROBERTS, 2009).
Outras hemoglobinopatias
Hemoglobinopatia C
Como foi mencionado, a HbC corresponde à substituição, na posição 6 da cadeia β, 
do ácido glutâmico pela lisina. Essa alteração pode ter caráter homozigótico (HbCC) 
ou heterozigótico (HbAC). Em ambos os casos as manifestações hemolíticas são 
discretas. Os exames hematológicos nesses casos mostram anemia moderada, com 
reticulocitose discreta, microcitose, esferocitose e hemácias em alvo.
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UNIDADE II │ ANEMIAS
Os pacientes costumam apresentar esplenomegalia e colelitíase.
Hemoglobinopatia D 
A hemoglobina D tem a mobilidade eletroforética semelhante à da hemoglobina 
S, mas não sofre o fenômeno da falcização. Esta ocorre quando se associa à HbS 
(forma heterozigótica HbSD). Há numerosas variantes que recebem o nome do 
local onde foram descritas, como por exemplo, a HbD-Punjab, da Índia. A forma 
HbDD causa anemia e esplenomegalia discretas 
Hemoglobinopatia E
A hemoglobina E tem mobilidade eletroforética semelhante às HbA2 e C. Na 
hemoglobinopatia E (HbEE) pode haver anemia discreta, porém quando há 
associação com HbS ou com o gene talassêmico (HbSE e HbSE β thal), o quadro 
clínico é mais severo. A HbE foi descrita originalmente no Sudeste Asiático e pode 
ser encontrada em países que receberam imigrantes daquelas regiões. 
Síndromes talassêmicas 
A produção alterada de glóbulos vermelhos pode ser causada por 
comprometimento direto da eritropoiese medular, como observado nas 
síndromes da talassemia, anemia de doença crônica e policitemia vera, um 
distúrbio mieloproliferativo da medula óssea com eritropoiese desordenada. 
Por outro lado, outros distúrbios, como as síndromes das células falciformes 
(SCD), são apresentados como um exemplo de anemia caracterizada por 
eritropoiese medular essencialmente normal (ZIVOT et al., 2018).
Basicamente, nas síndromes talassêmicas ocorre diminuição da síntese 
das cadeias globínicas alfa e beta que compõem a hemoglobina. Certas 
hemoglobinas anormais, que apresentam a substituição de aminoácidos nas 
cadeias formadas, também se enquadram nesse grupo de hemoglobinopatias.
O termo talassemia é reservado àquelas situações em que há redução ou ausência de 
síntese de cadeias peptídicas da molécula de hemoglobina, enquanto as alterações 
estruturais dessas cadeias são denominadas hemoglobinopatias.
A hemoglobina normal do adulto, é controlada pelos genes alfa (α), beta (β), gama (ɣ) 
e delta (δ), que comandam a formação independente de cadeias α, β, ɣ e δ, as quais 
se reúnem, formando inicialmente dímeros (αβ, αɣ e αδ) e depois tetrâmeros, que 
correspondem às três hemoglobinas - α2β2 ou HbA, α2ɣ2 ou HbF, e α2δ2 ou HbA2. 
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ANEMIAS │ UNIDADE II
As síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações das cadeias 
globínicas, a saber: 
 » α-talassemias (α Thal) – há redução (α+) ou ausência (α°) das cadeias 
alfa.
 » Β-talassemias (β Thal) – há redução (β+) ou ausência (β°) das cadeias 
beta.
 » δβ-talassemias – são formas mais raras com gravidade clínica 
variável,em que existe redução ou pu ausência de síntese das 
cadeias β ou δ.
Existem outros tipos de talassemias: Thal δ, Thal ɣδβ e a chamada 
persistência hereditária da hemoglobina fetal, incluídas nesse grupo vasto e 
complexo de doenças. 
α-Talassemias (α Thal)
A síntese das cadeias α é controlada por um conjunto de genes (cluster α 
genes ou genes α, situados no cromossomo 16). Há dois genes α no genoma 
haploide (α2 α1), portanto, quatro genes α nas células diploides (α2 α1/α2 
α1). Nas talassemias α, um ou mais genes α podem estar ausentes (deleção) 
resultando então em formas diferentes da doença:
 » Todos os quatro genes α estão ausentes (- -/- -). Há ausência da síntese 
das cadeias α (α°), não se formando a HbA normal. Quando isso 
ocorre, o excesso de cadeias ɣ do feto leva à produção de tetrâmeros 
do tipo ɣ4, denominado Hb Bart’s. Essa condição não é compatível 
com a vida; há morte intraútero com hidropisia fetal. Pode ser 
encontradas também pequenas quantidades de tetrâmeros tipo β4, 
ou HbH no sangue.
 » Quando há ausência dos genes (- -/- α), a doença é reconhecida após o 
nascimento por diminuição da formação de HbA, mas com excesso de 
cadeias β que dá origem à HbH (β4). Pequena quantidade de Hb Bart’s 
(ɣ4) é encontrada. 
 » Formas heterozigóticas – nesses casos, as cadeias α se formam, mas 
em quantidades reduzidas. Denomina-se α+ Thal. A presença de Hb 
Bart’s ou HbH define de modo preciso a presença de α Thal. Nos casos 
em que essas hemoglobinas não são detectadas, o diagnóstico de α Thal 
pode não ser fácil. 
78
UNIDADE II │ ANEMIAS
A identificação de portadores de genes talassêmicos α heterozigóticos se baseia na 
pesquisa de deleções ou mutações, pela análise do DNA celular. 
A partir do emprego das técnicas de genética molecular, evidenciou-se grande 
incidência de α-talassemia em indivíduos praticamente normais, especialmente 
em residentes em zonas tropicais e subtropicais do globo. 
Essas formas de doença são denominadas “silenciosas”, devido à ausência de 
sintomatologia de anemia, porém com um quadro hematológico de microcitose e 
hipocromia perfeitamente confundível com aquele de uma anemia ferropênica. A 
biologia molecular nesses casos, tem demonstrado a presença de várias alterações 
nos genes α da cadeia de globina. São alterações de tipo deleções (exemplos: -α3,7; 
-α4,2) ou mutações, com substituição de bases nitrogenadas. 
Há formas de α Thal em que a cadeia α apresenta também variação estrutural, 
formando uma hemoglobina estruturalmente anômala. Entre estas está a HbCs 
ou Hb Constant Springer. Nesses casos, a herança varia, podendo haver homo ou 
heterozigotia, como por exemplo, α°/αCS ou αCS/αCS. 
Outras formas de α Thal apresentam associação com genes β Thal. A interação 
de genes α e β (β° ou β+) talassêmicos resulta numa doença de curso clínico 
diferente, menos severo de que aquele presente em β-talassêmicos puros. 
As denominações α-talassemia 1 e α-talassemia 2, usadas, foram substituídas 
por α° talassemia e α+ talassemia, respectivamente. Verificou-se, pela análise 
de genética molecular, que na α-talassemia 1 há completa ausência de produção 
de cadeias α, enquanto na α-talassemia 2 a síntese dessas cadeias está presente, 
embora reduzida. 
β-Talassemias (β Thal)
Na β-talassemia, uma mutação no gene da β-globina resulta em um desequilíbrio 
entre as cadeias de α e β-globina. Isso resulta em um acúmulo de a-tetrâmeros 
instáveis nas células eritroides, levando à morte prematura das células na célula 
vermelha diferenciadora. Isso leva a eritropoiese ineficaz com diferenciação 
prejudicada de eritroblastos em maturação na fase policromática e ortocromática) 
(CENTIS et al. 2000) e deformidades da membrana estrutural (YUAN et al. 1994; 
ALJURF et al. 1996). A anemia resultante estimula um aumento compensatório 
na eritropoiese, com aumento da proliferação de precursores eritroides na 
medula óssea, levando a expansão medular, deformidades ósseas, hematopoiese 
extramedular e hepatoesplenomegalia. Além disso, a eritropoiese ineficaz causa 
supressão da hepcidina, resultando em maior absorção de ferro e sobrecarga 
primária de ferro (RIVELLA, 2009).
79
ANEMIAS │ UNIDADE II
Nesses casos, há falha na síntese de cadeias β, resultando em um excesso 
de cadeias α. Denomina-se de β° talassemia quando há ausência total e β+ 
talassemia quando há diminuição da síntese de cadeias beta. Os indivíduos 
homozigóticos podem ser de tipo β° β° ou β+ β+, uma vez que apenas um gene 
β está presente no genoma das células haploides, ao contrário do que ocorre 
com genes que comandam a síntese de cadeias α.
Uma vez que, aparentemente, a herança dos genes β Thal parece ser mais 
simples, poder-se-ia esperar que a genética nesses casos fosse também menos 
complicada, fato que não é verdadeiro. 
Nos indivíduos homozigóticos β° β°, há ausência de cadeias β, mas a doença 
não se manifesta já no período fetal como na α-Thal. Nessa fase, a hemoglobina 
presente é a HbF (α2 ɣ2). Apenas após o nascimento, quando as cadeias ɣ devem 
desaparecer, dando lugar a síntese de cadeias β, é que o defeito aparece. Não há 
formação de HbA (α2β2), mas continua a produção da cadeia ɣ e de HbF. 
As crianças são acometidas após o nascimento. São muito pálidas, anêmicas e 
podem morrer logo no primeiro ano de vida se não receberem transfusões de 
sangue. Essa situação é denominada talassemia major ou doença de Cooley, 
descrita por Thomas Cooley em 1925.
As formas heterozigóticas (β/β+ ou β/β°) são denominadas talassemias minor. 
Há produção de quantidade reduzida de HbA e aumento de HbF e de HbA2. Na 
β Thal há um excesso relativo de cadeias α, que são insolúveis e se precipitam 
nos eritroblastos, provocando destruição excessiva desses precursores. Como 
consequência há hiper-hemólise, espelnomegalia, e eritropoese ineficiente.
A forma homozigótica (β+/ β+, ou Thal major), que incide na região do 
Mediterrâneo, apresenta quadro clínico severo, enquanto a mesma forma 
homozigótica que incide na raça negra tem características de gravidade menor, 
recebendo a denominação Thal intermédia. 
A deleção de um gene α melhora a evolução clínica de β-talassêmicos β+, enquanto 
a deleção de dois genes α pode melhorar o curso clínico de β-talassêmicos 
homozigóticos. Há formas de β+ talassemias em que a quantidade de HbA2 (α2δ2) 
é normal. Essas formas recebem a denominação HbA2 β talassemias e podem ser 
dos tipos 1 e tipo 2.
A primeira pode ter características de homozigoto ou de heterozigoto. A forma 
homozigótica apresenta anemia discreta, semelhante à Thal intermédia. A 
forma heterozigótica é chamada β talassemia silenciosa, pois evolui com quadro 
hematológico praticamente normal (hemoglobina em níveis normais e discreta 
microcitose). 
80
UNIDADE II │ ANEMIAS
A HbA2 β Thal tipo 2 também pode ser homozigótica ou heterozigótica. As 
dúvidas diagnósticas nesses casos são grandes, uma vez que as manifestações 
clínicas variam de discretas e severas. 
As formas heterozigóticas de β° e β+ Thal são praticamente impossíveis de 
serem distintas das condições anteriores por meio de exames laboratoriais 
rotineiros. Convém ainda lembrar que há casos Fe persistência hereditária da 
hemoglobina fetal, condição detectada na idade adulta. 
A distinção entre todos esses quadros com evolução clínica e achados 
hematológicos muito próximos só pode ser feita, com segurança, pela 
análise molecular das cadeias globínicas.
Hemoglobinas Lepore 
Trata-se de uma talassemia de tipo δβ em que as Hb Lepore se formam por fusão 
ou crossing-over entre os genes δ e β, localizados nos dois cromossomos 11 
(durante a meiose). A evolução clínica dos casos de Hb Lepore, homozigóticas, 
assemelha-se à da β Thal homozigótica.
Nos casos de heterozigotia o curso clínico se aproxima ao da β-Thal 
minor. A porcentagem de hemoglobina Lepore encontrada nos pacientes 
homozigóticos é bem superior à dos heterozigóticos. 
Tabela 9. Algumas hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos fisiopatológicos.(1) Há vários tipos de 
hemoglobinas instáveis; (2) Há vários tipos de hemoglobina com afinidade aumentada por O2; (3) Há poucos 
tipos de hemoglobina com diminuição da afinidade por O2 (4) ocorrência de vários tipos de variantes de Hb A2 
por mutação na globina delta; (5) diversos tipos de variantes de Hb fetal, somente detectáveis em sangue de 
recém-nascidos.
Hb variante Defeito estrutural Genótipo Efeito nos eritrócitos
S b 6 Glu ® Val AS, SS SF, SD, SC, S Falcização
C b 6 Glu ® Lis AC, CC, CF, SC Cristais de Hb
E b 26 Gli ® Lis AE, EE Hemólise
Koln (1) b 96 Val ® Met A + Koln Heinz e hemólise
Niterói (1) b 44 a 46 deletados A + Niterói Heinz e hemólise
Malmo (2) b 97 His ® Glu A + Malmo Eritrocitose
Kansas (3) b 102 Asn ® Tre A + Kansas Metaemoglobina
Lepore fusão d-b A + Lepore Microcitose
Kenya fusão g-b A + Kenya Nenhuma
B2 (4) d 16 Gli ® Arg A + B2 Nenhuma
F Texas (5) G 5 Glu® Lis A + F Texas Nenhuma
Fonte: https://www.hemoglobinopatias.com.br/hemoglobinopatias/hb-variantes.htm. Acesso em: 13 jan. 2020.
81
ANEMIAS │ UNIDADE II
Segundo Kohne (2011), existem situações de tratamento sintomático de 
hemoglobinopatias, tais como: o uso de analgésicos em que o tratamento 
de primeira linha para crises de dor consiste na administração suficiente de 
líquidos e analgésicos apropriados ao nível de dor (paracetamol, metamizol, 
possivelmente também codeína ou trama ou mesmo morfina); com proteinúria 
acima de 0,5 g/24 horas, os inibidores da ECA podem inibir a progressão 
da glomerulonefrite ou glomerulosclerose; com antibióticos também são 
administrados, particularmente para infecção pneumocócica com suspeita 
de sepse e para infecção por salmonela com suspeita de osteomielite; a 
hidroxiureia é a única substância até o momento que pode reduzir o número 
e a gravidade das crises de dor (em 70% a 75% dos pacientes) e diminuir o 
número de episódios de síndrome torácica aguda e mortalidade. A dose inicial 
de 15 mg/kg/dia pode ser aumentada para 35 mg/kg/dia. Devido aos efeitos 
colaterais graves, os pacientes com células falciformes só podem ser tratados 
com hidroxiureia quando estritamente indicado, após a instrução do paciente, 
se o controle da natalidade for usado (para mulheres em idade reprodutiva), 
com contagem sanguínea regular (inicialmente a cada duas semanas e depois 
mensalmente) e com documentação cuidadosa dos efeitos colaterais. 
Os efeitos colaterais incluem citopenia revelada em hemograma, 
hiperpigmentação, ganho de peso, infecções oportunistas, azoospermia em 
aproximadamente 80% dos homens (mesmo anos após o final do tratamento) 
e hipomagnesemia acentuada. Acredita-se também que exista um efeito 
teratogênico; a terapia transfusional está sujeita a indicações estritas (KOHNE). 
Infelizmente, essas regras geralmente são violadas. As transfusões únicas são 
indicadas para grandes sequestros esplênicos, crises aplásticas e síndrome 
torácica aguda, bem como antes de grandes cirurgias (a Hb deve ser aumentada 
para 10 g/dL). As transfusões parciais de troca para reduzir a proporção de 
HbS são indicadas para insuficiência orgânica aguda ou oclusão vascular, mas 
raramente para crises de dor refratárias; a principal indicação para programas 
de transfusão a longo prazo (para manter baixas proporções de HbS no 
sangue a longo prazo) é um infarto do SNC. Pacientes com células falciformes 
que recebem transfusões frequentes devem receber terapia de quelação; a 
esplenectomia: as doenças falciformes homozigotas levam à esclerose do baço 
e à asplenia funcional, mesmo na infância. Pacientes com HbS β-talassemia 
são submetidos à esplenectomia após sequestros esplênicos ou no caso de 
hiperesplenis (KOHNE, 2011). 
Edição de genes
Dadas as preocupações contínuas de segurança com relação à oncogênese e 
expansão clonal após a inserção do vetor no genoma humano, as tecnologias 
de edição de genes continuam sendo uma modalidade terapêutica atraente. 
82
UNIDADE II │ ANEMIAS
As terapias de edição de genoma exploram a capacidade do genoma humano 
de se reparar após rupturas de fita dupla (DSBs). Os DSBs são reparados 
por meio de vias de reparo direto com homologia (HDR) ou união final 
não homóloga (NHEJ). A via HDR é utilizada para inserir sequências 
personalizadas no genoma por meio de uma endonuclease manipulada em 
parceria com um modelo de reparo extracromossômico. Essas abordagens 
empregam uma intervenção transitória ex vivo e não resultam em inserção 
permanente de DNA estranho no genoma. Atualmente, nucleases de dedo de 
zinco (ZFN), nucleases efetoras do tipo ativador de transcrição (TALENs) 
e endouncleases palindrômicas curtas intercaladas reguladoras agrupadas 
(CRISPR/Cas) são os sistemas disponíveis para fazer DSBs específicos do 
local. Estudos anteriores de prova de conceito foram relatados para correção 
da α-talassemia mediada por ZFN e TALEN (CHANG; BOUHASSIRA, 2012), 
β-talassemia (MA et al., 2013) e SCD (SEBASTIANO et al., 2011). Da mesma 
forma, a edição gênica de β-globina de alta fidelidade foi descrita utilizando 
o direcionamento baseado em CRISPR/Cas9 no SCD (HOBAN et al., 2016; 
DEVER et al., 2016).
Com a otimização contínua da técnica, foram alcançadas eficiências aprimoradas 
de edição e viabilidade celular para merecer expansão nos ensaios clínicos. A 
edição baseada em CRISPR/Cas9 de células-tronco hematopoiéticas primárias 
humanas e células progenitoras (HSPCs). Esta tecnologia foi empregada para 
recriar variações genéticas específicas associadas à persistência hereditária da 
hemoglobina fetal para induzir a expressão de HbF. HSPCs de doadores saudáveis 
e pacientes com SCD e β-talassemia demonstraram aumentos clinicamente 
relevantes no mRNA da γ-globina que persistiram em 16 semanas. Muitos estudos 
pré-clínicos adicionais utilizando principalmente estratégias de edição de genes 
baseados em CRISPR/Cas9 surgiram, que são promissores para tradução em 
ensaios clínicos (LIN et al, 2017; de DREUZY et al. 2017).
WEATHERALL, D.L.; CLEGG, J.B. Inherited disorders of haemoglobin. The 
hemoglobinopathies. In: WEATHERALL, D. J.; CLEGG, J.B. The thalassaemia 
syndromes. London: Blackwell Scientific Publications; 1981. pp. 85-132.
RAMALHO, A. S. As hemoglobinopatias hereditárias: um problema de saúde 
pública no Brasil. São Paulo: FCA, 1986. 
83
CAPÍTULO 3
Anemias macrocíticas
Anemia aplástica, mielose aplástica ou 
aplasia medular
A Anemia Aplástica (AA) é um distúrbio hematopoiético raro, mediado por 
imunidade, associado à significativa morbimortalidade. Em pacientes com 
suspeita de AA, o diagnóstico rápido e preciso e os cuidados de suporte 
concomitantes são críticos. Historicamente, a Terapia Imunossupressora (IST) 
e o Transplante de Medula Óssea (TMO) em pacientes elegíveis têm sido a base 
do tratamento com AA. (SCHEINBERG; YOUNG, 2011).
Anemia plástica e anemias refratárias são condições em que, habitualmente, o 
número de precursores medulares dos eritrócitos (eritroblastos) está reduzido. 
Outras vezes há quantidade normal de eritroblastos na medula óssea, mas não 
diferenciação celular. Na anemia aplástica há deficiente formação de precursores 
eritroblásticos medulares a partir da célula pluripotente (stem cell). A perturbação 
da diferenciação eritroblástica decorre de alterações do elemento primordial, das 
células que dele se originam ou alterações do microambiente em que tais células 
se desenvolvem. 
Portanto, quando há alterações das células pluripotentes ou mesmo do 
microambiente medular, aparecem os sinais que caracterizam a falência 
medular. Nesses casos, ocorre a diminuição das linhagens celulares que aí se 
formam: eritrócitos, granulócitos e plaquetas, dando origem à oligocitemia, 
granulocitopenia, e plaquetopenia, de modo global (pancitopenia) ou seletivo 
(citopenia seletiva). 
Deve-se suspeitar de AA em pacientes com pancitopenia e medula óssea 
hipocelular. Os sintomas típicos incluem fadiga e contusões ou sangramentos 
fáceis; infecções podem estar presentes, mas geralmente não hádoença de 
longa data (PESLAK et al., 2017).
Essas citopenias são responsáveis pela sintomatologia presente nesses casos: 
síndrome de anemia, síndrome hemorrágica e síndrome infecciosa. São vários os 
agentes etiológicos dessas síndromes de insuficiência funcional da medula óssea: 
medicamentos (anti-inflamatórios, antibióticos, anticonvulsivantes); tóxicos 
84
UNIDADE II │ ANEMIAS
(benzeno, inseticidas, solventes químicos); radiações (ionizantes); infecções 
(bactérias, vírus (hepatite); metabólitos e imunológicos; tumores (timoma).
Ao lado das aplasias medulares, em que se pode reconhecer um agente causal, 
há outras em que este não é determinado. Essas aplasias são ditas idiopáticas, 
enquanto as primeiras se denominam secundárias ou adquiridas. Há ainda 
formas de aplasia medular de natureza constitucional. Nesses casos, os 
indivíduos têm uma predisposição genética ou familiar para manifestarem a 
aplasia medular. 
O surgimento desta condição é, às vezes, facilitado pelo contato com drogas ou 
toxinas. Alguns desses casos podem manifestar-se tardiamente na vida, recebendo 
então o rótulo de aplasia medular adquirida, quando, na verdade pertencem ao 
grupo de doenças constitucionais. 
A aplasia medular pode manifestar-se em relação a uma única linhagem 
hematopoiética, sem haver grandes alterações das demais células. Identifica-se, 
então, a aplasia simples ou pura de uma linhagem, seja ela a linhagem eritrocítica, 
granulocítica, neutrofílica ou plaquetária. Essas formas de aplasia pura de 
uma só linhagem podem ter características de doença constitucional ou serem 
adquiridas. Elas são menos frequentes do que as anemias aplásticas em que há 
comprometimento de todas as linhagens e podem constituir ou não o prelúdio de 
uma aplasia medular global. 
Anemia aplástica imune
Quase toda anemia aplástica esporádica, especialmente quando grave e 
aguda, parece ser imunomediada. A evidência mais forte e mais relevante de 
um mecanismo imunológico é a resposta das contagens sanguíneas a uma 
variedade de terapias imunossupressoras e a dependência das contagens após a 
recuperação dos inibidores da calcineurina de manutenção. A anemia aplástica 
imune está em um espectro de doenças da medula óssea e das células sanguíneas. 
As células T citotóxicas têm sido o foco em estudos de amostras de pacientes e in 
vitro. Essas células aparecem ativadas funcional e fenotipicamente, distorcidas 
para produzir citocinas do tipo 1, induzem apoptose via Fas/FasL e circulam 
como oligoclones. Mutações somáticas adquiridas na via de sinalização STAT3 
podem ser patogênicas em alguma anemia aplástica, como estão em grande 
linfocitose granular, produzindo células T constitutivamente ativadas. As 
células Treg diminuem em pacientes com anemia aplástica e aumentam com 
a resposta hematológica (SCHEINBERG; YOUNG, 2012; SMITH et al., 2016; 
YOUNG, 2018).
85
ANEMIAS │ UNIDADE II
Anemias refratárias
Essa denominação engloba anemias adquiridas ou congênitas, com causa 
conhecida ou ignorada, decorrentes de dificuldade de amadurecimento normal 
das células medulares. O defeito reside quase sempre na célula primordial 
ou totipotente, resultando em dificuldade maturativa dos precursores 
eritroblásticos, granulocíticos e plaquetários.
Nessas anemias não ocorre aplasia medular verdadeira, visto que a celularidade 
se mantém normal ou há somente discreta hipoplasia medular. Entretanto, não 
existe maturação normal, encontrando-se pancitopenia no sangue periférico. 
Denominavam-se tais casos pancitopenia periférica com medula óssea rica em 
células. 
Atualmente recebem o nome genérico de displasia mieloide ou síndrome de 
mielodisplasia ou síndrome mielodisplásica (SMD), mas a denominação anemia 
refratária é clássica, porque os sintomas de anemia predominam no quadro 
clínico. O termo anemia refrataria indica que se trata de anemia que não 
responde aos tratamentos habituais usados nas formas mais frequentes. 
Os defeitos de maturação que ocorrem nas três linhagens medulares recebem as 
denominações diseritropoese, disgranulocitopoese e dismegacariocitopoese.
As anemias refratárias congênitas têm curso clínico semelhante e se caracterizam 
por apresentar: (1) eritropoese ineficiente na medula óssea e (2) teste de soro 
acidificado positivo. 
São doenças raras e afetam exclusivamente as células eritroblásticas medulares. 
O exame da medula óssea revela hiperplasia eritroblástica e modificação do 
aspecto morfológico dessa linhagem, em grau maior ou menor. As anemias 
refratárias congênitas se classificam em três tipos (I,II e III). A forma mais 
comum é o tipo II, denominada comumente HEMPAS (hereditary erytroblastic 
multiclearity with positive acidified-serum-lysis-test). 
O quadro clínico da anemia refratária do tipo I é caracterizado por palidez 
discreta, esplenomegalia rara, gene autossômico recessivo. O esfregaço 
sanguíneo mostra anemia macrocítica discreta poiquilocitose, pontuação 
basofílica, anisocitose, ferro sérico elevado. A medula óssea apresenta hiperplasia 
eritroblástica, aumento de eritroblastos orto e policromáticos binucleados; 
pontes internucelares; eritropoese ineficiente aumentada; eritrofagocitose; 
megaloblastose.
86
UNIDADE II │ ANEMIAS
Na anemia refratária do tipo II, os pacientes apresentam um quadro clínico com 
palidez, icterícia, esplenomegalia, colicistite calculosa, herança: gene autossômico 
recessivo. O esfregaço sanguíneo mostra: anemia macrocítica, alterações 
morfológicas das hemácias muito acentuadas, lise de eritrócitos pelo soro 
normal acidificado, ferro sérico elevado. A medula óssea apresenta: hiperplasia 
eritroblástica; aumento de eritroblastos orto e policromáticos bi e multinucleados; 
eritrofagocitose; macrófagos aumentados, (aspecto Gaucher-símile).
Na anemia refratária do tipo III, os pacientes apresentam um quadro clínico 
com palidez, esplenomegalia, icterícia, herança: gene autossômico dominante 
(forma rara). O esfregaço sanguíneo mostra: anemia macrocítica, alterações 
morfológicas das hemácias, ferro sérico elevado. A medula óssea apresenta-se 
com hiperplasia eritroblástica; aumento de células gigantes (gigantoblastos); 
os eritroblastos podem conter até 12 núcleos. 
Anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica aparece por defeito na síntese de DNA em células 
precursoras da medula óssea. Quantidades normais de vitamina B12 e de folatos 
são necessárias para que esta está síntese seja normal. Vitamina B12 e folatos 
interferem na utilização da deoxiuridina (dUMP = deoxiuridina monofosfato). 
A deficiência de vitamina B12 é a causa mais comum de anemia megaloblástica. 
A deficiência de vitamina B12 é causada por ingestão insuficiente de dieta, 
como nos casos de vegetarianos ou desnutridos, má absorção devido à ausência 
de fator intrínseco causado por anemia perniciosa ou após cirurgia gástrica, 
distúrbios congênitos, como deficiência de transcobalamina II ou exposição a 
óxido nitroso (NAGAO; HIROKAWA, 2017). 
Partindo desta substância, forma-se uma timidina monofosfato (TMP), que, por 
sua vez, entra da composição da timidina, uma das quatro bases nitrogenadas 
presentes no DNA. Há inter-relação entre o metabolismo da vitamina B12 e o 
dos folatos. Na ausência de cobalamina, o tetraidrofolato não pode ser liberado, 
havendo assim acúmulo da forma metilada. 
Na verdade, os níveis desse folato (metiltetraidrofolato) no soro são elevados em 
pacientes com deficiência de vitamina B12. 
A vitamina B12 se liga ao fator intrínseco secretado pelas células parietais 
gástricas e é absorvida no íleo terminal. Uma vez absorvida, a vitamina B12 atua 
como uma coenzima na reação enzimática que produz metionina a partir da 
87
ANEMIAS │ UNIDADE II
homocisteína. Como resultado, o ácido fólico é convertido em sua forma ativa. 
Quando a vitamina B12 é deficiente, o ácido fólico ativo também é deficiente. 
Como resultado, a reação intracelular envolvendo a forma coenzima do ácido 
fólico é afetada. Assim, não apenas a vitamina B12, mastambém as deficiências 
de folato prejudicam a síntese de DNA. Como uma grande quantidade de 
vitamina B12 é armazenada no fígado, são necessários 5 a 10 anos para que os 
problemas clínicos se manifestem após a ingestão ou absorção diminuídas de 
vitamina B12 (SHIPTON; THACHIL, 2015).
Há evidências de que a vitamina B12 seja importante na passagem normal de 
compostos folatos através das membranas celulares. Desse modo, a medula 
óssea, de um lado, e as células hepáticas, de outro, têm um aporte deficiente de 
folatos na vigência da deficiência em B12. 
Não se sabe ao certo a causa exata da aparência megaloblástica das células 
precursoras da medula óssea (eritroblastos e granulócitos) nas deficiências 
de B12 e folatos, apenas se correlacionando à aparência gigante e a cromatina 
reticulada e delicada dos núcleos ao defeito de síntese do DNA.
Anemias megaloblásticas por absorção 
inadequada de folatos e vitamina B12
O ácido fólico é encontrado na alimentação normal em quantidade suficiente para 
manter a eritropoese normal durante alguns meses, mesmo que a ingestão seja 
deficiente nesse período. Isso resulta do fato de que existe um depósito de ácido 
fólico no fígado. Os folatos são absorvidos na parte proximal do intestino delgado, 
que contém células de mucosa rica em enzimas que transformam poliglutamatos em 
monoglutamatos. Estes são reduzidos e a seguir metilados, de forma que no plasma, 
aparece o metiltetraidrofolato-monoglutamato (CH3 H4 PteGlu1). 
Esse composto é armazenado no fígado, mas a maior parte vai para os tecidos, 
servindo de doador de radical - CH3. O folato armazenado pelo fígado pode ser 
cedido ao intestino pela via biliar, o que mantém o nível de folato nesse ponto 
(ácido entero-hepático). 
Quando ocorrem lesões da mucosa intestinal (como no espru), ou quando o folato 
armazenado pelas células hepáticas fica bloqueado (como no alcoolismo), o ciclo 
entero-hepático se altera. Tanto num caso como no outro, há diminuição do folato 
absorvido pelo intestino. 
De um modo geral, a deficiência de folatos é mais frequente e grave em 
indivíduos de baixo nível socioeconômico, em especial nas idades avançadas 
88
UNIDADE II │ ANEMIAS
e em alcoólatras. A deficiência de folatos é frequente também naquelas 
condições em que o indivíduo consome em excesso, entrando num balanço 
negativo destes. Isso ocorre na gestação e em doenças como anemia hemolítica, 
nas quais há aumento de proliferação (reacional) da série eritrocitária. 
O ácido fólico está contido em vegetais verdes e produtos de origem animal, como 
o fígado. A dose diária recomendada de ácido fólico para adultos é de 240 μg por 
dia e é necessária uma ingestão de pelo menos 400 μg por dia em grávidas ou em 
fase de lactação. A deficiência de folato aumenta consideravelmente as chances 
de estenose do tubo neural congênito na gravidez. O ácido fólico é absorvido no 
jejuno superior por um processo clássico de difusão passiva e absorção ativa. 
Assim, a falta de ácido fólico é causada por fatores como deficiência nutricional 
provocada por dieta pobre e episódios de alcoolismo; pela má absorção do folato 
por doença celíaca ou doença inflamatória intestinal; pelo aumento específico do 
organismo por situações pontuais como a gravidez, lactação, e hemólise crônica; 
ou ainda pela intervenção de medicamentos como metotrexato, trimetoprim, e 
fenitoína. Como os níveis séricos de folato flutuam com a ingestão alimentar, a 
medição dos níveis de folato nas hemácias, que refletem as reservas de folato no 
tecido, foi considerada mais confiável (KAFERLE; STRZODA, 2009).
Outros casos, como vimos, são de alcoólatras que ingerem poucos poliglutamatos e 
têm lesão hepática. 
A deficiência de ácido fólico é vista mais comumente do que a deficiência 
de vitamina B12 em doenças levando à má absorção. A síndrome de 
Irmerslund-Gräsbeck é uma alteração de herança autossômica recessiva, 
que provoca uma absorção deficiente de vitamina B12. 
Em certos países, a infestação pela tênia do peixe (Diphyllobothrium latum) 
é tão comum que a deficiência de vitamina B12 pode ocorrer na presença da 
verminose. O verme compete com o hospedeiro pela cobalamina ingerida. 
A doença celíaca é uma causa importante de má absorção em adultos ou 
crianças relacionada ao glúten da dieta. Entre os sinais de má absorção, pode 
estar a anemia megaloblástica devido à deficiência de ácido fólico. 
O espru tropical, uma doença absortiva comum no Caribe, Índia e sudeste da 
Ásia, pode ser tratado com ácido fólico, associada à terapia antimicrobiana. 
A ressecção do intestino delgado ou doença inflamatória do mesmo 
podem estar associadas a múltiplos defeitos de absorção, incluindo outras 
vitaminas.
89
ANEMIAS │ UNIDADE II
Anemia secundária à doença hepática
Várias são as anemias secundárias à da doença hepática: anemia 
pós-hemorrágica crônica; anemia hipoplásica secundária a supressão medular 
induzida por vírus; anemia megaloblástica por deficiência de folato devido à má 
nutrição na cirrose alcoólica; anemias hemolíticas adquiridas, esplenomegalia 
congestiva ou distúrbios lipídicos podem ocorrer na doença hepática. 
Existe ainda uma anemia associada com a doença hepática caracterizada pela 
diminuição da sobrevida eritrocitária e produção de eritrócitos inadequada. 
Pode ser evidenciada por volume sanguíneo aumentado que parece estar 
relacionado ao grau de hipertensão portal. 
Os eritrócitos são normo ou macrocíticos, frequentemente estão presentes 
células em alvo, especialmente na icterícia obstrutiva; estas células apresentam 
membrana de superfície aumentada com conteúdo de colesterol e lecitina 
aumentado. No entanto, a proporção de fosfolipidescolesterol é normal. 
Os reticulócitos podem estar aumentados e as plaquetas diminuídas. A medula 
óssea pode estar hipercelular e a eritropoiese é macronormoblástica, mais do que a 
megaloblástica. Este tipo de anemia não responde à cobalamina (vitamina B12) ou 
ácido fólico. 
Anemia secundária ao hipotiroidismo
A anemia não complicada ao hipotireoidismo é discreta a moderada; é 
normocrômica e normocítica sem reticulocitose e com sobrevida normal dos 
eritrócitos. Ocorre a produção diminuída de eritropoetina (EPO) pela medula 
óssea. Há também um requerimento tecidual de oxigênio diminuído. 
Como o volume plasmático está diminuído no hipotireioidismo, o grau aparente 
da anemia pode não ser proporcional à diminuição da massa de hemácias. O 
hipotireioidismo pode evidentemente ser complicado por deficiência de ferro ou de 
ácido fólico e vitamina B12. 
Na deficiência do hormônio adrenal cortical aparece uma anemia discreta, 
normocrômica e normocítica. A secreção deficiente de testosterona em homens 
resulta em uma produção diminuída de hemácias de 1 a 2 g Hb/dl (um valor 
comparável ao das mulheres; isto parece ser devido ao efeito dos androgênios na 
secreção de EPO). 
90
UNIDADE II │ ANEMIAS
Pode ocorrer uma depressão da concentração de hemoglobina decorrente da 
deficiência da pituitária que ocorre no hipotiroidismo e também de outras 
glândulas endócrinas, além de possivelmente levar à perda do hormônio do 
crescimento. 
Anemia secundária a insuficiência renal
Existe uma correlação positiva entre a severidade de anemia e o aumento da 
concentração de ureia no sangue, contudo não é estritamente linear. Quando a 
ureia sanguínea (BUN) excede 100 mg/dlL o hematócrito está usualmente abaixo 
de 0,30. A produção diminuída de EPO pelo rim danificado é provavelmente o fator 
importante na maioria dos casos nos quais o nitrogênio ureico excede 100 mg/dl. 
Em alguns casos de insuficiência renal a hemólise é uma característica 
significante. Parece haver um fator extra corpuscular no plasma urêmico 
que prejudica o metabolismo dos eritrócitos, o que resulta em células 
morfologicamente deformadas (equinócios espiculados). Pode ser observado 
elevado número de eritrócitos irregulares, contraídos e fragmentados na 
síndrome hemolítica-urêmica e na hipertensão maligna como resultadodo 
dano traumático sofrido pelos eritrócitos ao atravessarem os pequenos vasos 
sanguíneos lesados. 
Alterações na ATP ase de membrana dos eritrócitos e na transquetolase 
podem tornar os eritrócitos mais sensíveis às drogas ou produtos químicos 
oxidantes. Em decorrência à trombocitopenia ou defeitos funcionais das 
plaquetas, podem ocorrer sangramentos na doença renal crônica. 
Eritrocitoses
Caracterizadas pelo aumento de eritrócitos no eritrograma, aumento da massa 
eritrocítica, diminuição do volume plasmático (pseudoeritrose). Dados clínicos: 
desidratação pelo uso de diuréticos. Este distúrbio pode ocorrer em determinadas 
condições patológicas, fisiológicas ou até mesmo regionais. 
A saber:
1. Moradores de grandes altitudes. 
2. Fumantes > 20 cigarros/ dia. 
3. Obesidade e estresse (pseudoeritrose): síndrome de PICKWICK. 
91
ANEMIAS │ UNIDADE II
4. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): apesar da eritrocitose 
ser benéfica por permitir maior transporte de oxigênio, porém com Ht 
de 55% a viscosidade sanguínea aumenta e é prejudicial. 
5. Síndrome da apneia noturna. 
6. Tumores secretantes de eritropoietina: o mais comum é hipernefroma 
(rim) – início com eritricitose + emagrecimento, depois aparece tumor 
no abdômen. 
7. Cardiopatias congênitas: ocorre na infância, com sinais de pletora, 
cianose, hipocratismo digital. 
8. Hemoglobinopatias de alta afinidade pelo O2, herança familiar tipo 
dominante: a eletroforese da hemoglobina poderá levar ao diagnóstico. 
A presença de eritrocitose + cianose sugere presença de metaemoglobina 
(Hb M), a molécula defeituosa causando oxidação do ferro; herança 
dominante; diagnóstico pela eletroforese de Hb. 
9. Déficit de Metaemoglobina redutase: recessivo, melhora com uso de 
ácido ascórbico. Nestes casos, a cor do sangue é marrom-achocolatado. 
10. Policitemia Vera: doença mieloproliferativa crônica, clonal, 
acometendo também a grânulo-plaquetopoiese. Ocorre especialmente 
em idosos com idade entre 60-65 anos. As características patológicas 
são: esplenomegalia, tromboses cerebrais e de veias supra-hepáticas, 
úlcera péptica hemorrágica. Hemograma com eritrocitose, leucocitose 
e plaquetose; microcitose e hipocromia na evolução, devido ao 
tratamento com sangrias; eritroblastos, mielócitos, basofilia, plaquetas 
anormais.
92
Para (não) Finalizar
O estudo da disciplina Hematologia Clínica apresentado neste caderno é de 
grande importância não só para o aluno, mas também para os professores que 
estiveram empenhados neste trabalho. Todo o educador tem a curiosidade 
pela busca do novo, quer aprimorar e enriquecer seus conhecimentos, e desta 
forma, ambos, professor e aluno são beneficiados. Neste momento de formação, 
a capacidade autônoma é de grande relevância, considerando as habilidades 
crítica e criativa, desenvolvidas durante este período de aprendizado.
O exame hematológico mais solicitado é o hemograma, pois por meio da 
morfologia dos elementos figurados do sangue é possível diagnosticar muitas 
doenças infecciosas e crônicas, e, desta forma, auxiliar no seu controle evolutivo. 
O exame hematológico também é essencial nas emergências médicas, cirúrgicas 
e traumatológicas. O hemograma baseia-se na observação morfológica e 
quantificação das células sanguíneas. Portanto, o estudo da morfologia das células 
sanguíneas, mediante leitura do esfregaço sanguíneo, retrata todos os aspectos 
laboratoriais e clínicos na hematologia clínica. 
As doenças hematológicas constituem um grande problema de saúde pública. As 
hemoglobinopatias, mais conhecidas como anemias hereditárias, como a anemia 
falciforme e as síndromes talassêmicas, oriundas de movimentos migratórios que 
ocorreram durante a ocupação dos europeus em diversos estados do Brasil no 
início do século XX. As anemias carenciais, decorrentes da falta de nutrientes pela 
alimentação inadequada, presente principalmente nas classes menos favorecidas. 
Todos estes fatores enfatizam a importância de profissionais qualificados 
que possam atuar efetivamente na identificação laboratorial das desordens 
hematológicas. 
Portanto, fica claro o objetivo deste caderno de estudos no sentido de 
aprimorar e consolidar os conhecimentos em hematologia e auxiliar também 
nas boas práticas de rotina laboratorial hematológica. 
93
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