SEPSE - ATD2

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1 INFECTOLOGIA ATD2 
Sepse 
DISFUNÇÃO ORGÂNICA QUE AMEAÇA A 
VIDA, CAUSADA POR UMA DESRREGULAÇÃO 
À RESPOSTA A UMA INFECÇÃO. 
Sepse = disfunção orgânica 
→ É um conjunto de alterações no corpo de 
um paciente que são DESENCADEADOS por 
uma infecção bacteriana, vírus, fungos, 
parasitas, etc. essa infecção é grave. 
→ Anormalidades fisiológicas, patológicas e 
bioquímicas que são induzidos por uma 
infecção 
→ Não indica uma desregulação da resposta 
imune 
→ Presente em diversos pacientes 
hospitalizados, incluindo aqueles que nunca 
tiveram infecção 
→ Aumento da incidência (número de casos 
novos e reconhecimento) de sepse 
• Muito mais falada 
• Maior o diagnóstico 
→ Principal causa de morte de doença crítica 
no planeta 
→ Brasil 65% de mortalidade; mortalidade é 
maior do que nos países com o mesmo 
desenvolvimento. Mundial acomete de 30-
40% 
→ Doença que mais gera custo no setor da 
saúde → paciente vai pra UTI na maioria das 
vezes 
OBS: prevalência são o número de casos que 
já tem a doença X incidência que é a 
quantidade de casos NOVOS 
→ 1991 foi quando teve a primeira definição 
e criação dos critérios de SIRS 
1ª definição: 
✓ Temperatura 
✓ FC 
✓ FR 
✓ Contagem de leucócitos 
Sepse grave = disfunção orgânica 
Choque séptico = hipotensão que não 
responde a hidratação 
2ª definição: manteve os critérios 
3ª definição: (usado nos dias atuais) 
FISIOPATOLOGIA 
→ Ativação pró e anti-inflamatória AO 
MESMO TEMPO. 
Desequilíbrio na resposta do organismo 
frente a uma infecção → superinflamação 
Depende de fatores do patógeno, que é 
super agressivo (exemplo uma bactéria super 
virulenta) e do hospedeiro (sistema 
imunológico) 
*Não adianta querer ter sepse, você precisa 
conseguir ter sepse. 
*NÃO É uma desregulação da resposta 
imune* 
FATORES DE RISCO 
• Sexo 
• Idade 
 
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2 INFECTOLOGIA ATD2 
• Comorbidade 
• Fatores ambientais 
Não é a infecção que está em todos os locais 
do organismo; infecção que pode estar 
localizada em um órgão, mas provoca uma 
inflamação na tentativa de combater o 
agente infeccioso (que se torna sistêmica). 
SOFA - SEQUENTIAL ORGAN FAILURE 
ASSESSMENT 
→ Critério para classificação de sepse 
→ Associado com aumento da probabilidade 
de óbito 
- PaO2 = 21% (deve fazer gasometria arterial 
– essa Pa muda quando tem máscara de O2, 
entubado, etc.); bilirrubina total; contagem 
de plaquetas; PA; escala de Glasgow; 
creatinina 
• 2 ou > = fecha sepse 
• São exames que demoram. Não é 
possível fazer ambulatorialmente 
DIAGNÓSTICO 
→ Identificar que o paciente tem uma 
infecção (anamnese e exame físico) 
Score de triagem = Quick SOFA (se tiver 2 de 
3) 
1) Alteração do estado mental 
2) FR >= 22rpm 
3) PA sistólica <= 100mmHg 
SOFA >= 2 → aumento de 10% na 
mortalidade 
• Paciente deve ir para sala de 
emergência 
• Deve ser tratado como sepse até os 
exames saírem 
CHOQUE SÉPTICO 
✓ Persistência da hipotensão com 
necessidade de drogas vasoativas 
para manter a PAM >= 65 
✓ Lactato sérico >18mg/dL 
o Indica sofrimento celular 
✓ Mortalidade de 40% 
MANEJO DA SEPSE 
• Estabilização respiratória 
• Acesso venoso 
• Coleta de exames (hemograma, 
glicemia, ureia/creatinina, gasometria 
arterial, lactato, TGO/TGP, bilirrubina, 
Na, K) 
• Hemocultura 
o Esse termo já já vai cair 
o O antibiograma faz parte disso, 
mas demora para sair; não tem 
como esperar o resultado para 
dar ATB 
• Ressuscitação volêmica -> 30mL/kg de 
cristalóides (ringer lactato ou soro 
fisiológico) iniciado até 1h com 
duração de 3h 
• ATB em até 1h que o paciente entrou 
no hospital 
o Cada hora de atraso, aumenta a 
mortalidade em 4% 
o Identificar o local da infecção 
o Considerar a história do 
paciente 
o ATB certo na hora certa 
 
 
 
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CASO CLÍNICO 
CASO 1: FOB, 65 anos, sexo masculino, 
vendedor, natural e procedente de São 
Vicente – SP 
Queixa e duração: O paciente compareceu à 
unidade de emergência com queixa de dor 
em flanco direito e parte superior direita do 
dorso há 2 dias. Refere que a dor é de 
intensidade 8 (0-10), sem irradiação e sem 
fatores de melhora ou piora. 
HPMA: Relata que nos últimos 6 meses vem 
apresentando episódios intermitentes de 
febre, associados à anorexia e mal-estar. 
Relata ser tabagista (30 maços/ano), etilista e 
sedentário. Possui diagnóstico de HAS há 20 
anos e Diabetes Mellitus tipo 2 há 15 anos. 
Negas outras patologias prévias 
Exame físico: REG, lucido, orientado no 
tempo e espaço, emagrecido, com mucosas 
hipocrômicas, anictérico e afebril, palidez 
cutâneo mucosa, pele fria e sudoreica sem 
demais alterações 
Sinais vitais: FC = 120bpm; FR = 25rpm; T: 
38,5ºC; PA = 90x65mmHg 
AP: MV+, diminuídos a direita, sem RA 
AC: BRNF 2T s/as 
Abdome plano 
Queixa e duração: queixa de dor em FD 
(flanco direito) e parte superior direta do 
dorso há 2 dias. Refere dor de intensidade de 
8 (0-10) 
Tem suspeita de infecção? Qual o foco? 
R: bactérias anaeróbias 
➢ Monitorização não invasiva 
(ceftriaxona ou metronidazol) 
➢ Coleta de exames 
o hemograma, ureia e creatinina, 
eletrólitos, glicemia, AST, ALT e 
bilirrubinas, gasometria arterial, 
lactato, PCR 
➢ Dois pares de hemocultura 
➢ Urina e urocultura 
➢ RAIO X 
➢ Opacificação abrangendo 80% 
➢ USG de abdome superior 
➢ Múltiplos abscessos hepáticos 
 
Opacificação abrangendo 80% do hemitórax 
direito, sendo levantada a suspeita de 
Pneumonia associada à presença de derrame 
parapneumônico 
 
Múltiplos abscessos hepáticos 
 
 
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O que fazer? 
R: iniciar ATB precoce – ceftriaxona ou 
metronidazol (menos de 1h); uso de 
cristaloides (30mL/kg) 
→ Paciente permaneceu hipotenso após 
reposição volêmica; com necessidade de DVA 
Exames complementares: 
 
 
→ Paciente está em CHOQUE SÉPTICO 
*Tudo isso está ocorrendo em paralelo e não 
sequencialmente* 
SOFA: 
• Bilirrubina 0,9 - 0 pontos 
• Plaquetas 250 mil – 0 pontos 
• PAM – necessidade de DVA – 3 pontos 
• Glasgow 15 – 0 pontos 
• Creatinina 1,7 – 1 ponto 
Diagnósticos Diferenciais: 
Cardiovascular: insuficiência cardíaca aguda e 
choque cardiogênico 
Pulmonar: embolia pulmonar e síndrome do 
desconforto respiratório agudo 
Neurológico: hemorragia subaracnóidea; 
Abdome: pancreatite aguda; 
Sistêmicas: crise addisoniana, anafilaxia e 
intoxicação aguda 
CASO 2: paciente sexo feminino, 78 anos, 
sonolenta, pouco comunicativa, inapetente 
há 2 dias. Ao exame esta eupneica, FR 
72bpm, PA 90x60mmHg, afebril, abertura 
ocular ao estímulo verbal, resposta confusa, 
obedece a comandos, ausência de déficits 
neurológicos focais, dextro 127 mg/dL, 
Glasgow 13 e FR 24rpm. 
Qual diagnóstico infeccioso? 
→ Paciente idoso, queda no estado geral + 
alteração do estado mental 
AVC; Diabetes; delírio – alteração do estado 
mental secundária a outra alteração que não 
 
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5 INFECTOLOGIA ATD2 
tenha nada a ver com o SN; INFECÇÃO 
URINÁRIA 
✓ PA <= 100 
✓ Alteração do estado mental 
✓ FR >= 22 
3 pontos → candidata a sepse 
Quais exames pedir? 
Coleta de exames (hemograma, glicemia, 
ureia/creatinina, gasometria arterial, lactato, 
TGO/TGP, bilirrubina, Na, K); Hemocultura 
Além disso fazer monitorização, pedir exames 
de imagem, 2 pares de hemocultura e urina I 
Exames de imagem: 
→ TC de crânio normal 
Pode ser AVCI, porque demora para aparecer 
na TC (não pode excluir ainda) 
Exames laboratoriais: 
Hb = 11; Ht = 37; leucócitos = 13.000 sem 
desvio a esquerda; plaquetas = 130 mil; 
gasometria arterial = PaO2 = 85; lactato = 
20mg/dL; TGO = 18; TGP = 21; BT = 0,9; BD = 
0,6; creatinina = 2; ureia = 150; urina I = 150 
mil leucócitos e 50 mil hemácias; Na 130 e K 4 
85/0,21 = 404 gasometria arterial 
Qual ATB dar nessa idosa? 
Não tem o foco, então pensar o que é mais 
comum = INFECÇÃO URINÁRIA.Dar 
ceftriaxona. Além disso fazer reposição 
volêmica (SF ou ringer lactado 30mL/kg) 
Ciprofloxacino → evita dar em idoso e 
crianças pequenas porque convulsionam mais 
fácil 
Segundo o Quick SOFA, ela tem choque 
séptico? 
Não. É uma sepse com foco urinário 
CASO 3: paciente, 26 anos, sexo feminino, 
sem patologias prévias. Refere que há 7 dias 
iniciou um quadro de disuria e recebeu 4 dias 
de nutrofuratoina 
Exame físico: REG, corada, desidratada 1+/4; 
febril ao toque, letárgica, consciente e 
orientada. 
PA 80x60mmHg; FC: 120bpm; FR: 23rpm; T: 
38,5ºC 
BRNF 2T s/sa; MV+ s/ra; abdome flácido, 
doloroso a palpação em hipogástrio; RH+ 
s/VCM; Giordano+; tempo de enchimento 
capilar aumentado (> 2 segundos); 
extremidades cianóticas. 
Qual o diagnóstico infeccioso? 
Pielonefrite aguda – com bactéria resistente, 
pois não melhorou com o uso do ATB 
Quick SOFA 
Tem 2 pontos de 3 = choque séptico (SOFA+) 
Próximo passo: sala de emergência, 
monitoramento, acesso venoso, coleta de 
exames, reposição volêmica, ATB 
(ciprofloxacino, ceftriaxona provavelmente 
não seria bom, pois ela já teve resistência ao 
outro ATB – vamos dar cefalosporina) 
→ Ao acabar a hidratação a PA estava 
80x50mmHg; PAM 65mmHg e iniciou DVA 
Exames laboratoriais: hb 10; Ht 29; leucócitos 
20.000 com 12% de bastonetes; plaquetas 
350 mil; gasometria arterial PaO2 85; lactato 
 
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6 INFECTOLOGIA ATD2 
25mg/dL; TGO 12 e TGP 15; BT 0,9 e BD 0,6; 
creatinina 1,5 e ureia 120 
SOFA → ver valores de referência 
URC = Klebsiella pneumoniae ESBL 
• ESBL é uma enzima com mecanismo de 
resistência 
• Nesse caso foi a cefalosporina (essa 
paciente tomou ATB errado 
novamente) 
• Como ela era jovem, sobreviveu; se 
fosse um idoso provavelmente não 
teria sobrevivido 
• Deveríamos ter dado imipinem 
HMC = Klebsiella pneumoniae ESBL 
13/09 dia mundial da sepse.