Traqueostomia

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TRAQUEOSTOMIA 
A traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede 
anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo por meio de uma 
cânula, possibilitando a permeabilidade da via aérea. Tem como objetivo 
primário servir como alternativa artificial e segura para a passagem do ar quando 
existe alguma obstrução nas vias aéreas naturais do paciente. 
Conceitos fundamentais 
Desmame: processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos 
pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 
24h. 
Decanulação: retirada da via aérea artificial em pacientes traqueostomizados. 
Sucesso e fracasso na interrupção da VM: depende da resposta ao TRE. 
Sucesso e fracasso no desmame: sucesso do desmame a manutenção da 
ventilação espontânea durante pelo menos 48h após a interrupção da ventilação 
artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o retorno à ventilação 
artificial for necessário neste período. 
Ventilação mecânica prolongada: necessidade de VM por mais de 6h por dia por 
tempo superior a três semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de 
distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação. 
 
Vantagens sob o tubo traqueal 
Alimentação 
Aspiração e mobilização de secreções 
Redução da incidência de pneumonias 
Facilitação do desmame ventilatório 
Retorno precoce da fala 
Redução do espaço morto (em 10-50%) e da resistência ao fluxo aéreo 
 
Indicações 
Intubação prolongada – UTI 
(extubação improvável entre 10 a 14 dias de intubação orotraqueal) 
Aspiração crônica, proteger via aérea (como AVC) 
Câncer de laringe 
Paralisia bilateral de prega vocal (pós-tireoidectomia) 
Debilidade na musculatura respiratória 
Cricotomia (deve ser convertida em traqueostomia em até 48 a 72 horas) 
 
A cricotomia se baseia na ruptura por bisturi ou outros instrumentos cirúrgicos 
da membrana cricotireoidea, com seguinte colocação de uma cânula 
comunicando a luz da traqueia com o meio externo. Ela é uma opção quando a 
intubação não é bem sucedida e não há tempo de se fazer uma traqueostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
Tipos 
Traqueóstomo com cuff (balão) sem endocânula (Portex) 
Opção inicial. A função do cuff é fixar o traqueóstomo, direcionar o fluxo de ar e proteger a via aérea. 
 
 
Mais comumente utilizada, por possuir conexão com Ambu® e com a ventilação mecânica, com 
apresentações com ou sem balonete. Entretanto, não contém cânula interna e pode possuir furos do 
balonete, rachaduras e maior propensão a infecções. 
 
Traqueóstomo metálico, sem cuff Traqueóstomo com cuff (balão) com endocânula 
(Schilley) 
Opção no fim da internação e no momento da alta. 
 
 
 
 
Separada em: cânula externa (A), cânula interna (B) 
e mandril (C). Possuem sistema de travamento da 
cânula interna, não possuem conexões para 
equipamento respiratório e são de maior 
durabilidade. 
 
Contraindicações: pacientes em tratamento 
radioterápico na região da cabeça e pescoço, 
exames de ressonância magnética, tomografia da 
cabeça e pescoço ou por determinação médica. 
Ideal para pacientes de alta que precisam do balão 
insuflado. 
 
 
 
 
Possui válvula de fonação própria, cânula interna e 
podem ter ou não conexão com a ventilação 
mecânica ou balonetes. 
 
• As cânulas de traqueostomia podem ser metálicas, plásticas ou siliconadas; com 
ou sem cânula interna; com ou sem balonete (cuff); e fenestradas ou não. As 
cânulas fenestradas possibilitam a passagem do ar por meio da cânula e das 
cordas vocais, permitindo a fala. 
 
• A cânula deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia (como valores 
aproximados, podemos ter cânula plástica n° 7 para mulheres e n° 8 para 
homens). 
 
Cânulas com cuff 
Indicações: 
• Pacientes que precisam respirar com ajuda de aparelhos por um tempo 
prolongado (tempo maior que 10 a 14 dias); 
• Pacientes traqueostomizados que apresentam risco de broncoaspiração. 
 
Insuflados a uma média de 25-35 mmHg ou 20-30 cmH2O. A pressão deverá ser 
monitorada. 
Cânulas sem cuff 
Indicado em pacientes fora de ventilação mecânica que não precisam manter altas 
pressões pulmonares e que não apresentam distúrbio gastroesofágico. 
 
Principais complicações 
Obstrução por rolha de secreção 
Deslocamento da cânula traqueal 
(devido ao ato cirúrgico ou posicionamento do circuito do VM) 
Irritação traqueal, ulceração e necrose 
(causadas, geralmente, pela hiperinsuflação do balonete ou excessiva 
movimentação da cânula) 
Traqueomalácea 
Estenose traqueal 
Fistula traqueoesofágica 
Infecção da árvore traqueobrônquica 
Hemorragia 
Herniação do balonete (obstrução da cânula) 
Pneumotórax 
Enfisema cirúrgico 
Infecção local 
 
Técnica cirúrgica de Griggs 
Abertura dos planos anatômicos e secção da traqueia para sua abertura, a partir da qual será inserida a 
cânula. 
Dissecção do tecido cutâneo, músculo platisma e músculos pré-traqueais. Assim, encontra-se o istmo 
da tireoide (geralmente entre o primeiro e segundo anel traqueal). Após atravessar o istmo, é rompida a 
fáscia pré-traqueal, permitindo a visualização dos anéis traqueais. Pode-se fazer o estoma traqueal em 
formato de U invertido, T ou H. Em seguida, posiciona-se a cânula e é feita a sutura entre o flap traqueal e o 
tecido subcutâneo (ponto de Bjork), que facilita o acesso à traqueia em caso de decanulação acidental. 
 
Técnica cirúrgica percutânea 
Punção por agulha entre os anéis cartilaginosos da traqueia, que é usada como guia para se colocar uma 
cânula. Apesar de aparentar mais simples, menos invasiva e ter menos complicações que a técnica de 
Griggs, a técnica percutânea tem mais contraindicações, como obesidade mórbida, bócio tireoidiano, 
incapacidade de hiperextensão cervical e traqueostomia prévia. 
As mesmas estruturas são atravessadas pela agulha e em seguida é posicionada a cânula. Inicia-se com a 
palpação da cartilagem cricoide para localizar o segundo e o terceiro anel traqueal. Entre essas estruturas, 
perfura-se a membrana, coloca-se um dilatador e em sequência um fio guia para posicionar a cânula. 
 
 
 
 
 
Técnica Cirúrgica de Griggs 
 
 
Técnica Cirúrgica Percutânea 
 
 
 
 
Cuidados pós-operatórios 
Monitorização contínua 
Radiografia para avaliação de distância da cânula em relação à carina 
Décubito elevado (35 a 45º) 
Umidificação adequada (36-40 mg H2O/L) 
Aspirações da cânula por indicação clínica 
A primeira troca de tubo, assim como a retirada de fios inabsorvíveis, deve ser 
realizada a critério do médico assistente do paciente 
Troca de cânula: metálica a cada 30 dias e plástica a cada 14. 
A mesma cânula plástica só pode ser utilizada por até 90 dias, devendo então ser 
descartada. Já a cânula metálica não tem limite de tempo de uso, não precisando ser 
descartada mesmo após anos de uso, exceto se houver algum defeito no 
equipamento ou se o paciente não necessitar mais da cânula. 
 
Fatores que contraindicam decanulação Critérios para decanulação 
• Instabilidade hemodinâmica; 
• Sinais de esforço respiratório; 
• Ausência de EVA (exame endoscópico das 
vias aéreas); 
• Dependência de ventilação mecânica nos 
últimos três meses; 
• Dependência da traqueostomia para a toalete 
pulmonar. 
• Habilidade de tolerar o cuff desinsuflado por 
24 horas; 
• Ausência de secreção, de sinais de 
desconforto respiratório e de 
broncoaspiração; 
• Tosse eficaz; 
• Vias aéreas superiores íntegras; 
• Capacidade de deglutição; 
• Fala com válvula de fonação ou oclusão da 
traqueostomia. 
 
Teste de Respiração Espontânea 
É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo 
endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida 
de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 
5 cm H2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O. 
 
Critérios de falha 
 
 
 
Critérios de extubação Processo de extubação• Causa de insuficiência respiratória resolvida 
ou controlada; 
• Nível de consciência adequado; 
• Suspensão diária de sedação; 
• Tolerância ao modo assistido da VM: 
oxigenação adequada (FiO2 =< 0,4; PaO2 >= 
60; PEEP =< 5-8 cmH2O); 
• Boa perfusão clínica, estabilidade 
hemodinâmica (vasopressor =< 0,1 
micrograma/kg/min), ausência de 
insuficiência cardíaca ou arritmias com 
repercussão hemodinâmica); 
• pH > 7,3; 
• Tosse eficaz; 
• Capacidade de respirar espontaneamente; 
• Eletrólitos normais. 
• TRE com monitorização contínua; 
• Tubo T: desconexo, oferta de O2 por 30-120 
minutos e manter StO2 > 90% com FiO2 < 
40%; 
• Modo PVS (suporte): reduzir a pressão 
inspiratória até 5-7 cm H2O. 
 
Para extubar: 
• Aspirar vias aéreas; 
• Retirar fixação do tubo; 
• Desinsuflar o cuff; 
• Cabeceira elevada; 
• Pausa dieta enteral; 
• Retirar na expiração do paciente.