Manejo do Paciente Clinicamente Comprometido em CBMF

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Deve-se solicitar um parecer médico para realizar o procedimento em alguns casos. 
 Ao médico responsável: Paciente XXXX 70 anos, compareceu a esta clínica necessitando realizar exodontias. 
Durante anamnese e exame físico o paciente apresenta PA 170/100mmHg. O paciente relata ainda a medicação anti-
hipertensiva associado à AAS diariamente. Solicito avaliação do paciente para realização do procedimento cirúrgico 
odontológico proposto. Estou à disposição para esclarecimentos necessários, ass do Dentista. 
 
Protocolo de redução da ansiedade: 
Métodos não-farmacológicos: 
 Conversação e distração; evitar surpresas; evitar barulho desnecessário; manter instrumental cirúrgico fora 
da vista do paciente; anestesia de intensidade e duração suficiente. Instruções adequadas do pós-operatório; analgesia 
eficiente pós-operatória 
Métodos farmacológicos: 
 Sedação Oral; sedação venosa; sedação inalatória (N2O + O2). 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL: 
Existe grande incidência dos pacientes odontológicos. O grande risco dos hipertensos não é o sangramento excessivo, 
mas sim o risco de AVE. Fatores de risco: problemas cardiovasculares, arteriosclerose, doença cerebrovascular, doença 
vascular periférica e doença renais. 
Para cirurgia oral ambulatorial: solicitar avaliação para os casos de hipertensão leve e moderada. Pacientes com 
hipertensão grave: apenas urgência (em ambiente hospitalar). Trabalhar com redução de ansiedade, monitorar sinais 
vitais e limitar uso de adrenalina (0,04mg, mesma para pacientes cardiopatas). 
 Anestesia Local: 
 - Toxicidade: usar menor volume de anestésico; usar menor concentração possível; usar vasoconstrictor 
(quando não houver contraindicação); fazer aspiração; injetar lentamente. 
 - Vasoconstrictor: retarda absorção; reduz toxicidade; prolonga ação da droga; uso de menor volume 
anestésico; melhor eficácia anestésica. Paciente hipertenso controlado pode usar vasoconstrictor adrenérgico. 
Paciente saudável máximo de 200μg de adrenalina (limitado pela lidocaína) e com doença cardiovascular (cardiopata) 
e hipertenso controlado máximo de 40μg de adrenalina (0,04mg = máximo de 2 tubetes de 1,8ml de lidocaína 2% com 
adrenalina 1g:100000ml). 
Nível sanguíneo das catecolaminas: 
O estresse libera mais adrenalina endógena (280 microgramas por minuto) que o anestésico local adrenalina 1:50.000 
(que libera 1micrograma). Então o uso de anestésico com vasoconstritor que vai promover uma analgesia mais eficaz, 
causando menos dor significa menor liberação de adrenalina, então é melhor usar o vasoconstritor do que não usar. 
Contraindicações para o uso de vasoconstrictores: 
1- Hipertensão grave (sistólica de 200mmHg e diastólica acima de 115 mmHg). 
2- Hipertireoidismo não controlado 
3- Pacientes com doença cardiovascular grave (menos de 6 meses de IAM, AVE ou cirurgia de derivação da artéria 
coronária; angina instável e arritmias cardíacas não compensadas). São todos ASA IV e não estão dentro da indicação 
clínica. 
MANEJO DE PACIENTES MEDICAMENTE COMPROMETIDOS 
CBMF 
4- Pacientes que tomam betabloqueadores inespecíficos, inibidores da MAO ou antidepressivos tricíclicos. Nesses 
casos optar por: prilocaína 3% com felipressina ou mepivacaína sem vasoconstritor (em procedimentos de curta 
duração). 
*Importante: o CD não deve assumir a responsabilidade de prescrever medicamentos anti-hipertensivos, na tentativa 
de regular a P.A. antes do tratamento odontológico. Em casos de emergência é contraindicado uso de nifedipina e 
geralmente se utiliza captopril. 
 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: 
Paciente com histórico de AVC/AVE necessitam de parecer do médico. Tratamento eletivo deve ser adiado por 6 
meses após o último episódio. Em casos de urgência, tratamento em ambiente hospitalar. Monitorar sinais vitais. 
Protocolo de redução de ansiedade. Investigar o uso de anticoagulante (na maioria das vezes o médico não deixa 
suspender). 
A saúde bucal precária pode ser fator de risco para pacientes que possuem trombo ou inflamações cerebrais. 
DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICA (ANGINA PECTORIS): 
Angina pectoris: obstrução do suprimento arterial do miocárdio. Causa dor aguda, e sensação de apertamento em 
região subesternal 
Angina Estável: ASA III – Desencadeada por algum fator, como estresse ou atividade física. Solicitar parecer do 
cardiologista e limitar adrenalina (0,04mg). Protocolo de redução da ansiedade. Medicamentos de emergência, 
nitroglicerina oral (Isordil ®) e O2, devem estar disponíveis. Anestesia profunda (evitar dor e liberação de catecolaminas 
endógenas) e manter sinais vitais. 
Angina instável: ASA IV – desencadeada do repouso. Não recomendado tratamento odontológico ambulatorial 
 
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO: 
Solicitar parecer e avaliação médica. Verificar uso de anticoagulantes/ antiagregantes plaquetários. . Adiar cirurgia 
eletiva por 6 meses após infarto (risco de novo infarto: 20 a 30% nos 3 primeiros meses, 10 a 15% entre o 4° e 5° e 5% 
após 6 meses). Controle de ansiedade. Limitar o uso de adrenalina (),4mg). Monitorar sinais vitais. 
Em geral, das doenças cardiovasculares o atendimento em ambulatório será de pacientes com angina estável, IAM a 
mais de 6 meses, cirurgia de revascularização há pelo menos 3 meses. Com protocolo de redução de ansiedade, 
solicitar parecer médico, anestésico local respeitando as doses máximas de adrenalina e avaliar o uso de 
medicamentos anticoagulantes ou anti-agregantes plaquetários. 
 **cirurgias de urgência deve ser feita nas primeiras 24 ou 48 horas e de emergência devem ser feitas de 
imediato** 
 
DIABETES MELLITUS: 
3º maior causa de morte no mundo. 7,6% da população brasileira. 
Complicações do DM não controlado: periodontopatias; imunossupressão (leucócito com função diminuída); 
aumento do risco de infecção; dificuldade de cicatrização (reparação final da ferida, o diabético coagula, mas não fecha 
a ferida o que aumenta o risco de infecção); risco de quadros hipoglicêmicos (pelo uso de insulina ou reguladores oral, 
a glicose baixa e a insulina sempre alta levam ao risco de hipoglicemia). 
Co-morbidades associadas ao DM: hipertensão arterial (glicose é uma macromolécula hidroscópica, aumentando 
portanto a osmolaridade e hipertensão arterial); aterosclerose; complicações vasculares; complicações neuropáticas; 
doença renal. 
Características clinicas odontológicas: xerostomia e disfunção glandular; hálito cetônico; doença periodontal; 
estomatites e ulcerações; queilite angular e candidíase, queimação oral, alteração cicatricial, microangiopatias. 
Testes laboratoriais: glicemia em jejum, teste oral de tolerância a glicose, glicemia pós-prandial, hemoglobina 
glicosilada (identifica a glicemia em 3 meses anteriores) e frutosamina, dosagens urinárias (glicosúria e cetonúria). 
Teste não laboratoriais: teste de glicemia capilar. 
Deve-se: adiar cirurgia até a doença estar compensada; consulta pela manhã (maior quantidade de cortisol) após 
desjejum e curtas; protocolo de redução de ansiedade (adrenalina aumenta glicogênio hepático e aumenta glicose); 
estar atento aos sinais de hipoglicemia; a ação hipoglicêmica das sulfoniluréias (Ex: diabinese, daonil) pode ser 
potencializada pelos AINES; profilaxia antibiótica (paciente imunossuprimido). 
 
Glicemia: o ideal e normal é abaixo de 100mg/dL, mas não há risco cirúrgico para < 206mg/dL, risco de 20% de 206 a 
209mg/dL e risco de mais de 80% acima de 230mg/dL. 
Teste de Glicemia Capilar: < 70 mg/dL adiar procedimento odontológico, administrar carboidratos VO. > 200mg/dL 
adiar o procedimento odontológico, encaminhar ao médico e administrar hipoglicemiantes/insulina. 
Emergências diabéticas: hiperglicemia ou cetoacidose causada pela presença de glicose na ausência de insulina, é o 
que leva ao coma diabético. Hipoglicemia aguda é o excesso de insulina que leva ao choque insulínico. 
Hipoglicemia aguda: acontece quando a glicose fica em um nível anormal na correntesanguínea (< 40mg/dL). 
Pacientes com episódios repetidos de hipoglicemia podem ter sintomas abolidos, então só tem os sintomas quando 
chega a esse nível baixíssimo de glicose no sangue. 
- Estágio precoce (inicial): náusea, sensação de fome, diminuição da função cerebral 
- Estágio avançado (sintomas adrenérgicos): sudorese, taquicardia, piloeração, aumento da ansiedade, alteração de 
comportamento, tremores 
- Estágio tardio (neuroglicopênicos): inconsciência, convulsão, hipotensão, hipotermia 
 
HIPERTIREODISMO: 
Limitar uso de adrenalina (0,04mg) em pacientes controlados. Em pacientes não controlados: procedimentos eletivos 
suspensos. Hipotireoidismo não tem problema. 
 
DOENÇA RENAL CRONICA: 
Deve ser feita profilaxia devido ao risco de formar trombos. Caso o indivíduo tenha um trombo e tenha uma 
bacteremia na boca decorrente da cirurgia, pode haver endocardite. 
Doenças associadas: hipertensão arterial sistêmica, nefropatia diabética, pielonefrite (infecção urinária), intoxicação 
renal medicamentosa, doença policística renal. 
Indicadores laboratoriais: BUN (nitrogênio ureico no sangue), ureia e creatinina, anemia, TS aumentado 
Cuidados quanto a hemodiálise: programar cirurgia 1 dia após hemodiálise. ATB profilático. Evitar drogas 
nefrotóxicas. Filtração do sangue que não é realizada pelo rim. O paciente que faz hemodiálise tem muito risco de 
trombo na região do shunt devido a falta do fluxo laminar no sangue, há fluxo turbilhonar que lesa a parede dos vasos 
propiciando a formação de trombos, por isso, eles tomam anticoagulante heparina no momento da hemodiálise. 
 
Porque fazer profilaxia antibiótica: imunossupressão (hemodiálise) e possibilidade de lesão cardíaca pela formação 
e/ou infecção do trombo no shunt pela bacteremia transitória durante a cirurgia, então deve estar protegido. 
Transplante renal: Uso de medicamentos imunossupressores: prednisona, azatioprina e iclosporina. 
 
Cuidados: Profilaxia ATB, ajuste da dose de esteroides. 
Cuidados pré-operatórios: Parecer nefrologista; avaliar doenças associadas e sinais de uremia. Não usar acesso 
vascular da hemodiálise; profilaxia ATB; avaliar BUN, creatinina e eletrólitos; avaliar anemia; avaliar tempo de 
sangramento (TS); avaliar hepatite/HIV. 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL: 
Se o medicamento tem filtração pelo rim, deve-se ou diminuir a dose ou aumentar o intervalo da dose, já que ele vai 
ficar por mais tempo no sangue. Penicilina, amoxicilina e metronidazol aumenta o intervalo da dose, clindamicina e 
anestésicos como lidocaína e mepivacaína diminui a dosagem. 
 
DOENÇAS HEPÁTICAS: 
Funções do fígado: Síntese de proteínas plasmáticas (albumina); síntese de fatores de coagulação; metabolismo de 
toxinas/ medicamentos; destruição de hemácias; emulsificação de gorduras, através da secreção de bile; armazena e 
libera glicose síntese de colesterol; lipogênese; produção de precursores das plaquetas. 
Deve-se: Limitar drogas com metabolismo hepático (diminuir a dose do anestésico local); avaliar distúrbios da 
coagulação (risco de hemorragia). Pedir hemograma completo, TP, TTPA, TS (estarão aumentados no exame). 
 
DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO: 
Coagulopatias hereditárias (hemofilia, doença de von Willebrand), distúrbios de plaquetas (trombocitopenia, 
trombocitopatias), doenças hepáticas, síndrome da má-absorção de vitamina K, medicações anticoagulantes 
(heparina, warfarina, AAS), uso de substâncias naturais que inibem a agregação plaquetária (Ginkgo biloba melhora a 
vascularização cerebral e ação neuroprotetora; castanha da índia para dor e varizes de insuficiência venosa 
aumentando a RVP e retorno venoso). 
- Cuidados gerais: analisar risco de sangramento, avaliar coagulograma pré-operatório (TC, TS, TP, TTPA, plaquetas, 
teste do laço) e adequado planejamento pré-operatório. Pode ser necessário reposição dos fatores sanguíneos através 
de uma transfusão de sangue antes da cirurgia. 
Terapia anticoagulante: muito raro suspender e quem determina é o médico responsável. Se tiver que fazer a cirurgia 
e não puder suspender, vai ser necessário substâncias hemostáticas na cirurgia. Se suspender, reiniciar a medicação 
no dia seguinte a cirurgia, com o paciente sem sangramento. 
AAS: suspender a medicação pelo menos 7 dias antes da cirurgia. 
Warfarin suspender a medicação pelo menos 2-5 dias antes da cirurgia. 
Heparina: intervalo superior a 24 horas. 
 
 
Ginkgo Biloba: é indicado para problemas circulatórios e declínio das funções mentais. Inibe a agregação plaquetária. 
Castanha da Índia: indicado para insuficiência venosa, como dor e peso nas pernas, inchaço, cãibras e fragilidade 
capilar. Pode potencializar efeito anticoagulante de medicamentos anticoagulantes orais. 
Avaliar a possibilidade de reposição de fatores 
 
 
 
PACIENTES ASMÁTICOS: 
Avaliar fatores desencadeantes das crises; protocolo de redução de ansiedade; presença de infecção no trato 
respiratório ou sibilo: adiar procedimento; evitar AINES e bissulfito (conservante da adrenalina e da noradrenalina); 
utilizar vasoconstritor não-adrenérgico (felipressina). Sempre levar broncodilatador (bombinha). Ter adrenalina em 
casos de broncoespasmo muito severo. 
 
GESTANTES: 
Objetivo é a prevenção do dano ao feto. Se atentar à radiografia, medicamentos que atravessem a barreira placentária. 
Avaliar necessidade do tratamento (fazer preferencialmente no 2º trimestre). Avaliação médica sempre. 
Evitar prilocaína devido a propensão a metemoglobinemia (paciente fica cianótico pois a hemoglobina não é capaz de 
soltar o oxigênio) e evitar felipressina (estrutura semelhante a oxitocina que faz contração uterina). Solução anestésica 
mais segura é a lidocaína 2% com adrenalina 1:100000. Não pode usar AINES (estreitamento do ducto arterial fetal), 
optar por paracetamol ou codeína. Caso de ATB, optar por penicilina V ou amoxicilina. 
PÓS PARTO (amamentação): pode tomar paracetamol, cefalexina, eritromicina, lidocaína. Não pode tomar ampicilina, 
aspirina, atropina, barbitúricos, Diazepam, metronidazol, penicilina. 
 
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA: 
ENDOCARDITE INFECCIOSA: Infecção grave do endotélio valvar, mural ou de próteses cardíacas valvulares causado 
por bactérias, e menos comumente por fungos, rickétsias e clamídias. 
Condições cardíacas em que que há propensão ao refluxo sanguíneo valvar, pode ocorrer esse evento que acontece 
por um fluxo turbilhonar que lesa a parede da válvula, gerando uma região susceptível a formação de trombos e 
infecção. 
É muito provável que a endocardite infecciosa (EI) seja causada por bacteremia transitória de uma finte oral resultante 
de atividade de rotina diária do que um procedimento odontológico. Portanto, apenas pequena quantidade de casos 
de EI poderia ser evitado por profilaxia antibiótica para procedimento odontológico, sendo indicado somente para 
pacientes com maior risco de EI. 
- Profilaxia antibiótica não sugerida: 
Dispositivos eletrônicos implantáveis (marca-passo) ou de fechamento de defeito septal quando o fechamento 
completo é alcançado; enxertos vasculares periféricos e remendos, incluindo os usados em hemodiálise; Stents da 
artéria coronária ou outros Stents vasculares; filtros de veia cava; Pledgets; Shunts ventriculoatriais do SNC. 
 
Doença cardíaca reumática (febre reumática) e prolapso de válvula mitral com regurgitação valvar e/ou com folhetos 
espessados não são mais indicações para profilaxia antibiótica. 
- Condições cardíacas de risco elevado e que necessitam de profilaxia antibiótica para endocardite: 
-> Episódios prévios de endocardite infecciosa 
-> Válvulas protéticas cardíacas 
-> Pacientes transplantados cardíacos que desenvolveram valvulopatia cardíaca 
-> Cardiopatias congênitas: cianóticas complexas não-reparadas ou com shunts e condutos paliativos; totalmente 
reparados por cirurgia ou intervenção por cateter durante os primeiros 6 meses; residuais no sítio ou adjacente ao 
tecido ou aparatoprotético. 
-> Válvula da artéria pulmonar Melody e conduíte 
-> Próteses valvares implantados de forma percutânea (TAVI) 
 
 
* Cefazolina é 25mg/kg ou 50mg/kg.