Acne: Causas, Sintomas e Tratamentos

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acne
Desordem multifatorial (e não apenas hormonal) da unidade pilossebácea. 
Acomete todas as raças, mais frequente em caucasianos.
Formação de comedões, pápulas, pústulas e lesões nóduloscísticas, que podem evoluir para abscessos e cistos intercomunicantes levando a cicatrizes.
Quadro clínico pode variar de acne comedoniana leve a doença sistêmica fulminante.
Impacto psicológico e econômico significativo.
Afeta todos grupos etários, mais frequente em adolescentes:
· Sexo feminino (12 a 14 anos): Formas mais persistentes e precoce.
· Sexo masculino (14 a 16 anos): Formas mais graves e maior prevalência.
etiopatogenia
Aumento da secreção sebácea;
Hiperqueratinização do canal folicular;
Colonização do ducto por Propionibacterium acnes (bactéria mais frequente, Gram +, anaeróbica, colonizadora da pele);
Inflamação.
Multifatorial
Influência genética importante (quanto maior o grau da dermatose, maior a influência genética).
Os hormônios não fazem parte da etiologia principal. O que acontece é que os andrógenos (principalmente testosterona), estimulam as glândulas a produzirem sebo.
A composição do sebo é diferente nas pessoas com acne e sem. Quanto mais grave a acne, menor a taxa de ácido linoleico no sebo. 
Fatores ambientais: Dieta (alimentos com alto índice glicêmico e leite e derivados, podem estimular produção de sebo diretamente ou a hiperinsulinemia junto com IGF -1 estimular a síntese de andrógenos. 
Glândula sebácea é obstruída, tornando-se mais túrgida e cheia de sebo, permitindo a colonização pelo Propionibacterium acnes. Há então a quimiotaxia de neutrófilos e mediadores da inflamação, resultando na formação da pústula.
clínica
Erupção polimorfa: comedões (cravos abertos, fechados), pápulas, pústulas e lesões nódulocísticas com grau variável de infecção e cicatriz.
Lesões se localizam na face, tronco.
Acne não inflamatória:
· Acne comedoniana (GRAU I)
Acne inflamatória:
· Acne pápulopustulosa (GRAU II)
· Acne nódulocística (GRAU III)
· Acne conglobata (GRAU IV)
· Acne fulminans (GRAU V)
Acne comedoniana
Acne grau I.
Fase inicial e não inflamatória da acne 
Hiperqueratinização folicular – Obstrui folículo.
4 tipos de comedões:
· Microcomedões
· Comedões pretos e brancos
· Macrocomedões
Trata-se apenas com medicação tópica
Acne Papulopustulosa
Acne grau II
Comedão + Pápulas + Pústulas = Acne inflamatória 
Acne nódulocística
Acne grau III
Pápulas se confluem formando nódulos
Comedões + Pápulas + Pústulas + Nódulos
Essa variante é a grande responsável pelo aparecimento de cicatrizes quando sofrem involução. 
Acne conglobata
Acne grau IV
Forma grave de acne, eruptiva
Afeta principalmente sexo masculino
Predomínio de lesões nódulo císticas grandes, inflamação exuberante, formação de abscessos e fleimões que se intercomunicam por fístulas, formação de bridas cicatriciais. 
Sem manifestações sistêmicas.
Predominam no tronco, face e outras áreas como nádegas, pescoço, ombros e braços.
Acne conglobata
Faz parte da tétrade de oclusão folicular:
· Acne conglobata
· Foliculite dissecante de couro cabeludo
· Hidrosadenite supurativa
· Cisto pilonidal. 
 
 
Acne fulminans
Acne grau V
Forma mais grave de acne
Homens jovens
Início súbito de acne nodular e supurativa + Sintomas sistêmicos: Fadiga, febre, mal-estar, mialgia, artralgia, leucocitose, aumento de VHS, eventualmente lesões osteolíticas.
Fator desencadeante: uso de isotretinoína (roacutan) em doses altas.
Tratamento: corticóide oral, doses baixas de isotretinoína, antibiótico oral, medicações tópicas. 
Obs.: Pode ser necessária internação.
 
diagnóstico
Clínico (com base na idade, polimorfismo, localização).
Exames: Usados somente se for considerado tratamento com isotretinoína ou possível hiperandrogenismo.
Vit B12, testosterona total e livre, SDHEA (dehidroepiandrosterona), FSH, LH, prolactina, androstenediona, TSH, T4l, prolactina, 17-OH-progesterona, USG pélvica (possíveis policistos no ovário). 
Diagnósticos diferenciais:
· Atrofia vermiculata
· Erupções acneiformes
· Foliculite
 
complicações
Cicatrizes.
Hiperpigmentação pós-inflamatória.
Eritema persistente.
Edema sólido persistente (doença de Morbihan) – Rara.
 
tratamento
O tratamento da acne de forma precoce é essencial para prevenção da desfiguração cosmética duradoura associada a cicatrizes.
Classificar o tipo de acne (morfologia da lesão)
Rever com o paciente todas as medicações usadas para acne e avaliação da resposta clínica. 
Avaliar alterações residuais evolutivas – cicatriz, hiperpigmentação, trauma psicológico. 
Mulheres: avaliar histórico menstrual, uso de contraceptivo. 
Tratamento tópico
Loções e sabões para limpeza adequada (2 x ao dia), podem conter enxofre, ac salicílico, ac glicolico.
Ácido salicílico 1 a 2%: comedolítico, antinflamatório.
Tretinoína: comedolítico, antinflamatório, aumenta penetração de outros ativos.
Adapaleno: derivado retinóide sintético.
Tazaroteno (não se usa no Brasil).
Peróxido de benzoíla: bactericida, não apresenta resistência bacteriana, reduz p. acnes dentro do folículo.
Antibióticos tópicos: clindamicina e eritromicina.
Ácido azeláico: comedolítico, antinflamatório e clareador.
Hormonal
Os ACO são adjuvantes.
Estrógeno: Estimula produção de proteína carreadora de andrógenos (SHBG), favorecendo os níveis de testosterona livre e consequente diminuição dos efeitos andrógenos. 
Progestágenos: derivados da testosterona, 1ª geração são androgênicos, os de 2ª e 3ª geração tem propriedades antiandrogênicas
As melhores associações são de etinil estradiol e acetato de ciproterona ou componentes progestínicos de 2ª e 3ª geração. 
Antiandrogênico
Espironolactona: Antagonista da aldosterona (age bloqueando receptor de andrógeno). 
Dose: 50 a 200 mg dia – melhora no 3º mês.
Efeito colateral: diurético, irregularidade menstrual, mastalgia, hipotensão postural, hipercalemia.
Usar juntamente com contraceptivo oral (evitar concepção e sangramento interciclos). 
Usado na acne da mulher adulta.
Não pode ser usado na gravidez!
Tratamento sistêmico
Antibióticos orais: 
· Limeciclina (1ª linha, são lipofílicos)
· Tetraciclina
· Doxiciclina
· Minociclina
· Azitromicina (possui certa resistência bacteriana)
Obs.: Não associar isotretinoína e tetraciclina, pois há risco de pseudotumor cerebral. Usar azitromicina em vez.
Isotretinoína (13-cis-ácido retinóico):
Indicações: 
· Acne grave
· Acne resistente ou recorrente ao tratamento (inclusive ATB orais)
· Lesões cicatriciais 
· Pioderma facial
mecanismo de ação
Adelgaçamento da camada córnea.
Diminuição da adesividade dos queratinócitos.
Atrofia da glândula sebácea com consequente diminuição da produção de sebo.
Diminui quimiotaxia de neutrófilos.
Absorvida com ingesta de alimentos gordurosos, pois é lipofílica; meia vida de 18 horas.
Dose: 0,5 a 2mg\kg\dia 16 a 20 semanas, 40% podem ter recidiva e necessitam repetir tratamento. 
Acompanhamento rigoroso com exames (β-HCG, triglicerídeos, função hepática e renal).
Teratogênico: 2 métodos contraceptivos, esperar 30 dias após o término do tratamento para tentar engravidar. 
efeitos colaterais
· Efeitos mais comuns são na pele e mucosas;
· Queilite;
· Secura na mucosa bucal e nasal;
· Xerose generalizada;
· Fragilidade da pele;
· Alopecia e dermatite eczematosa;
· Xeroftalmia, conjuntivite, fotofobia, diminuição da visão noturna, catarata;
· Indução de acne fulminate;
· Irritação gastrointestinal (náusea, vômito, anorexia, alterações hepáticas);
· Mialgia, fadiga, letargia;
· Hipertensão intracraniana (pseudotumor cerebral – quando associado a tetraciclina);
· Efeitos psiquiátricos;
· Hiperostose esquelética, calcificação do tendão, osteoporose, fechamento prematuro das placas epifisárias (avaliar risco-benefício em adolescentes em fase de crescimento);
· Teratogênico;
· Alterações laboratoriais: aumento de triglicerídeos, transaminases, colesterol total, leucopenia, trombocitopenia o trombocitose, aumento de VHS.
outros tratamentos
· Injeção intralesional em lesões nodulares, se lesões nódulocísticas muito maiores, incisão e drenagem.
· Peelings químicos.· Limpeza de pele – extração mecânica dos comedões.
· Terapia fotodinâmica.
· Tratamento das cicatrizes: dermoabrasão, laser fracionado, peelings profundos, subincisão, microagulhamento, bioestimuladores, ácido hialurônico injetável de baixa reologia. 
· Dieta.
· Psicoterapia.
hiperandrogenismo
Disfunção endócrina caracterizada por aumento dos hormônios andrógenos e os seguintes sinais clínicos: 
· Hirsurtismo
· Alopecia
· Acne
· Seborréia
· Irregularidade dos ciclos
· Infertilidade
· Síndromes metabólicas
Causas:
· Hiperplasia adrenal congênita
· SOP
· CA de ovários
· Tumor de glândula adrenal
· Uso de esteróides
Acne da mulher adulta
Quadro de acne a partir dos 25 anos.
Hiperandrogenismo é a principal etiologia ou uma resposta alterada dos receptores androgênicos às mudanças hormonais.
Lesões inflamatórias, principalmente localizadas em região mandibular e mentoniana. 
Aumento da sebogênese em até 60 – 70%, sobretudo em período pré-menstrual. 
Acne induzida por drogas
Lesões acneiformes eruptivas – podem ser vistas como efeito colateral de medicação. 
Erupção abrupta, monomórfica, pápulas e pústulas inflamatórias. 
Esteróides anabolizantes (danazol, testosterona)
Corticóides
Fenitoína
Lítio
Isoniazida
Vit B12
Tiuracil
Iodetos, brometos, flúor
Acne neonatal
20% dos RN saudáveis.
Lesões iniciam entre 2 semana de vida e desaparecem geralmente nos 3 primeiros meses.
Pápulas inflamatórias em região malar e dorso nasal.
A patogênese estaria ligada com a capacidade dos andrógenos maternos circulantes,
Caráter transitório: Orientação para os pais, em alguns casos peróxido de benzoíla e cetoconazol 2%.
Acne infantil
Surge de 3-6 meses de vida.
Não está relacionada com andrógenos maternos.
Desequilíbrio hormonal intrínseco a esta fase de desenvolvimento.
Formação de comedões que podem gerar cicatrizes, lesões císticas e ocasionalmente nódulos. 
Acne involui cerca de 1-2 anos.
Fenômeno de virilização e precocidade sexual devem ser investigados. 
Acne escoriada
Mulheres jovens.
Lesões de acne são escoriadas, deixando erosões crostosas e podem surgir cicatrizes.
Erosões lineares sugerem automutilação.
Componente psiquiátrico deve ser avaliado (transtorno de ansiedade, obsessivo compulsivo, transtorno de personalidade).
Tratamento com antidepressivos e psicoterapia.
Acne ocupacional
Exposição a substâncias insolúveis causadoras de obstrução folicular.
Óleos de corte, produtos à base de petróleo, hidrocarbonetos aromáticos clorados, alcatrão de hulha (coaltar), carvão e derivados. 
Predomínio de comedões, pápulas e pústulas, lesões císticas em áreas expostas e cobertas. 
Cloracne – exposição a hidrocarnonetos aromáticos (encontrados em condutores elétricos, inseticidas, fungicidas, herbicidas). 
Acne tropical
Erupção acneiforme folicular.
Exposição ao calor extremo – climas tropicais ou ambientes quentes.
Acne nódulo cística inflamatória, tronco e região glútea, poupa face. 
Infecção estafiloccócica secundária.
Acne por radiação
Locais de exposição prévia à radiação ionizante terapêutica
Radioterapia causa metaplasia do óstio folicular
Ocorre no final da fase aguda da radiodermite
Acne oclusiva ou mecânica
Ação irritativa ou friccional local seguida de infeccção bacteriana (roupa apertada, chápeus, local de apoio do instrumento musical).
Pseudoacne da dobra nasal transversa
Não hormonal.
Comedões, milia e cistos antes da adolescência.
rosácea
Doença inflamatória crônica de etiologia desconhecida.
Episódios agudos e períodos de acalmia.
Mulheres – 30 a 40 anos, pele clara.
Homens – formas graves são mais frequentes – FIMATOSAS.
etiopatogenia
Instabilidade vasomotora.
Dermodex foliculorum (ácaro).
Discutível H. pilori.
Desencadeantes: Exposição solar e alimentos. 
clínica
Crises periódicas de eritema (flushing facial).
Telangectasias.
Pápulas eritematosas e pústulas.
Placas edematosas.
Hiperplasia de glandulas sebáceas.
Não possui comedões.
Áreas convexas da face: nariz, fronte, mento.
Outras: punho, perna, colo, ocular.
Classificação
Grau I: eritema episódico (flushing)
Grau II: eritema moderado persistente + telangectasias
Grau III: eritema mod pers + telangectasias + pápulas + pústula
Grau IV: eritema mod pers + telangectasias + pápulas + pústulas + nódulos + placas edematosas
Ocular: ceratite, conjuntivite, blefarite, irite
Variante: forma granulomatosa: múltiplas pápulas e tuberculos – tuberculides. 
grau i
grau ii
grau iii
grau iv
Fase tardia
Hiperplasia e hipertrofia da glândula sebácea acompanhada de linfedema e fibrose.
· Nasal – Rinofima
· Otofima – Orelha
· Blefarofima – Pálpebras
· Metofima - Fronte
 
Diagnóstico diferencial
Acne vulgar
Dermatite seborreica
Democidose
Dermatite perioral
LES
Síndrome carcinóide
Tratamento
tópicos
· Metronidazol gel 0,75% a 1%
· Ivermectina 1%
· Sulfacetamida sódica 10% com enxofre 5%
· Peróxido de benzoíla 5 a 10%
· Brimonidina 0,33% gel 
Sistêmico
· Tetraciclina 500mg 2 x dia 30 dias com diminuição da dose 
· Limeciclina 
· Metronidazol
· Ivermectina
· Isotretinoina
· Doxiciclina 
Cuidados gerais
· Proteção solar
· Evitar fatores desencadeantes
· Laser e luz intensa pulsada: telangectasias
· Rinofima: radiofrequencia, ATA 90%, laser, cirurgia. 
Dermatite perioral
Mulheres jovens.
Micropápulas e pústulas sobre base eritematosa.
Sugerida participação de agentes biológicos: candida, Dermodex foliculorum, substâncias fluoradas, cosméticos, ACO, corticoides.
Sensação de queimação, prurido.
Mento, sulco nasogeniano, excepcionalmente periorbital.
tratamento
Eliminar fatores desencadeantes.
Compressas frias com amido, tacrolimus e pimecrolimus.
Sistêmico: tetraciclinas, eritromicina, doxiciclina.
Hidrosadenite supurativa
Doença crônica supurativa das glândulas apócrinas.
Oclusão folicular, inflamação, infecção recorrente – fibrose e cicatrizes.
Mulheres mais acometidas.
Raça negra (maior densidade da glândula sebácea).
Axila, virilha, anogenital.
Couro cabeludo, nuca, pregas mamárias e glúteos.
Relação com atividade hormonal, irritantes locais, tabagismo, obesidade, infecção bacteriana. 
tratamento
· Higiene local, antissépticos
· Compressas mornas
· Perda de peso
· Vestimentas confortáveis
· ATB nas crises – tetraciclinas, minociclina, doxiciclina, eritromicina, azitromicina
· Corticóide intralesional
· Isotretinoina
· Dapsona
· Antiandrógenos – ciproterona
· Cirúrgico
· Toxina botulínica
· Imunobiológicos