Pe diabetico

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Pé diabético 
O termo "complicações do pé diabético" abrange as condições de úlcera do pé diabético 
(ou seja, um defeito epitelial de espessura total abaixo/distal do tornozelo) e infecções do 
pé diabético (ou seja, qualquer infecção de tecido mole ou óssea que ocorra em pé 
diabético, incluindo osteomielite).
Epidemiologia 
Estima-se que 10% das pessoas com diabetes terão úlcera no pé diabético em algum 
momento de suas vidas. Diabetes é a causa mais comum de amputação não traumática 
de membro, com úlceras nos pés precedendo mais de 80% das amputações.
A prevalência de diabetes mellitus em adultos nos EUA aumentou de 5,3% para 8,5% de 
1997 a 2017. A neuropatia sensorial periférica e a doença arterial periférica (DAP) em 
pacientes com diabetes têm um papel importante no desenvolvimento de úlceras do pé 
diabético (DFU) e no risco de perda de membros.[11] A prevalência de neuropatia 
sensorial em populações diabéticas está entre 40% e 60% e a incidência de DAP na 
população diabética geral é de até 30%.[11]
Etiologia 
Vários fatores aumentam o risco de desenvolver uma úlcera do pé diabético. Esses 
fatores se dividem em 3 categorias principais:
• Distribuição anormal das pressões plantares devido a anormalidades estruturais/
biomecânicas (por exemplo, joanetes, dedos em martelo, deformidades do mediopé de 
Charcot), mobilidade articular prejudicada, anormalidades da marcha e neuropatias 
motoras
• Mecanismos de proteção prejudicados (por exemplo, pele seca, anormalidades do 
sistema imunológico, doença arterial periférica)
• Reconhecimento prejudicado devido a neuropatia sensorial e/ou deficiências visuais.
Na maioria dos pacientes, a ulceração epitelial resulta de trauma repetitivo do sapato em 
contato com várias superfícies proeminentes da pele do pé durante a deambulação. Isso, 
além de várias combinações dos fatores acima, leva a uma potra de entrada para 
inoculação bacteriana no pé. Além disso, as feridas por punção, juntamente com esses 
vários fatores de risco, também podem levar à inoculação bacteriana e subsequente 
infecção.
Fisiopatologia 
Um epitélio viscoelástico e flexível saudável, intacto é a proteção mais importante contra 
a infecção do pé. Quando várias combinações de fatores de risco estão presentes, 
ocorrem ulcerações ou lesões por punção. Quanto maior a duração de uma ferida, maior 
o risco de infecção dos tecidos moles e dos ossos. Infecção frequentemente se espalha 
ao longo dos planos anatômicos do pé e muitas vezes causa hiperglicemia. A 
hiperglicemia crônica pode levar a neuropatia sensorial e disfunção do sistema 
imunológico, mas a hiperglicemia não afeta diretamente o desenvolvimento de infecções 
nos pés.
A doença aterosclerótica macrovascular não tratada (geralmente no nível poplíteo e tibial) 
apresenta um risco maior de infecções nos pés entre aqueles com úlceras nos pés não 
cicatrizadas e aumenta o risco de amputação.
Embora anormalidades microvasculares (incluindo desvio arteriovenoso anormal e 
espessamento da membrana basal) estejam frequentemente presentes em pacientes 
com diabetes mellitus, não há evidências de que fenômenos oclusivos na 
microvasculatura do pé (isto é, doença de pequenos vasos) contribuam 
significativamente para o desenvolvimento de úlceras. infecção ou má cicatrização. De 
fato, foi apontado décadas atrás que a crença no conceito de doença de pequenos 
vasos geralmente leva a um pessimismo inadequado em relação ao tratamento de 
infecções do pé diabético.
Classificação 
American Diabetes Association (ADA): classificação de risco
A ADA produziu um esquema de classificação que categoriza o risco de desenvolver 
úlcera no pé em pacientes com diabetes mellitus. A classificação não é apropriada para 
úlceras ativas (não cicatrizadas) ou para pacientes com ferida, perda de tecido ou 
infecção.
Alto risco (pé diabético em remissão): 
• História de amputação anterior de dedo do pé, pé parcial ou perna, ou história de úlcera 
anterior no pé, mas sem úlcera ativa no pé atualmente
• A incidência anual de úlceras nesse grupo é de 50%
• Risco moderado: 
• Doença arterial periférica com ou sem neuropatia sensorial, mas sem úlcera ativa no pé 
atualmente.
• A incidência anual de úlceras nesse grupo é de 14%.
Baixo risco: 
• Neuropatia sensorial, mas sem úlcera ativa no pé atualmente
• A incidência anual de úlceras nesse grupo é de 4.5%
• Risco normal: 
• Nenhuma das opções acima e nenhuma úlcera ativa no pé atualmente
• A incidência anual de úlceras neste grupo é de 2%.
Uma úlcera ativa conota imediatamente uma maior sensação de urgência e deve ser 
classificada de acordo com o grau de perda tecidual, a presença/grau de isquemia e a 
presença/grau de infecção. Os principais fatores associados à ocorrência ou recorrência 
incluem a presença de neuropatia sensorial (perda da sensação protetora), a presença de 
doença vascular e/ou história pregressa de úlcera, artropatia de Charcot ou amputação. 
Esses três fatores podem ser facilmente rastreados sem equipamentos complexos.
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético (IWGDF): classificação de 
risco[7] 
Em risco de ulceração:
• Um paciente com diabetes que não tem úlcera ativa no pé, mas que tem neuropatia 
periférica, presença ou progressão de deformidade do pé, mobilidade articular limitada, 
calo abundante; doença na artéria periférica; história de úlcera(s) no pé ou amputação de 
(ou parte) do pé ou perna; diagnóstico de doença renal terminal; e qualquer sinal pré-
ulcerativo no pé.
Em geral, pacientes sem qualquer um desses fatores de risco não parecem estar em 
risco de ulceração.
O Sistema SINBAD é uma ferramenta descritiva para comunicação entre os profissionais 
de saúde sobre a características da úlcera e utiliza um sistema de pontuação com um 
máximo de 6 pontos: 
Local
• Antepé
• Mediopé e retropé.
Isquemia
• Fluxo sanguíneo do pedal intacto: pelo menos um pulso palpável 
• Evidência clínica de fluxo do pedal reduzido.
Neuropatia
• Sensação protetora intacta
• Sensação protetora perdida.
Infecção bacteriana
• Nenhum
• Presente.
Área
• Úlcera <1 cm2
• Úlcera ≥1 cm2.
Profundidade
• Úlcera confinada à pele e tecido subcutâneo 
• Úlcera atingindo músculo, tendão ou mais profundo.
Outras apresentações 
Pacientes com artropatia de Charcot (colapso do mediopé) podem desenvolver úlceras e 
infecções no mediopé que estão associadas a anormalidades estruturais. As úlceras de 
calcâneo ocorrem com menos frequência em pacientes ambulatoriais e são 
frequentemente devido à pressão de decúbito em pacientes não ambulatoriais 
debilitados por acidente vascular cerebral anterior. As úlceras da perna/panturrilha 
(ocorrendo entre o joelho e os maléolos no tornozelo) são geralmente devidas à 
insuficiência venosa crônica. Ocasionalmente, as infecções são iniciadas por um 
ferimento por punção em vez de ulceração por trauma repetitivo.
Aproximação 
Clínicos gerais e enfermeiros na atenção primária geralmente estão na linha de frente do 
atendimento de pacientes com complicações nos pés do diabetes mellitus. Como tal, 
têm um papel fundamental na prevenção e identificação de problemas ativos do pé 
diabético. Endocrinologistas e outros médicos especialistas também podem estar 
envolvidos na avaliação e manejo desses pacientes, particularmente quando pacientes 
com diabetes são admitidos por outras condições médicas agudas.
Os principais objetivos da avaliação inicial incluem:
• Identificando a presença de quaisquer úlceras nos pés
• Avaliar quaisquer sintomas clínicos ou sinais de infecção
• Avaliar a presença de neuropatia sensorial
• Documentação dos pulsos dos pedais.
Isso deve ser feito em pacientes com diabetes, mesmo na ausência de qualquer suspeita 
de complicações no pé diabético.
História 
Fortes fatores de risco para complicações do pé diabético incluem: neuropatia sensorial; 
história prévia de úlcera no pé, infecção ou amputação parcial; doença renal crônica 
(incluindo doença renal em estágio final) e deformidadedo meio do pé de Charcot (ou 
seja, colapso do meio do pé). A falta de sensação protetora é mais frequentemente 
devido ao diabetes, mas ocasionalmente pode ser devido a outras causas (por exemplo, 
abuso de álcool).
Uma úlcera no pé é definida como um defeito epitelial de espessura total abaixo/distal 
aos maléolos que persistiu por ≥2 semanas. A maioria dos pacientes que desenvolvem 
úlceras nos pés tem pelo menos algum grau de neuropatia sensorial. No entanto, é 
comum os pacientes notarem o início da dor no pé em uma área previamente insensível 
quando uma infecção está presente. A presença de febre, calafrios, mal-estar ou 
anorexia é sugestiva de infecção.
Exame físico 
O médico deve examinar a integridade da pele do pé e quaisquer deformidades 
musculares em uma sala bem iluminada. A maioria das úlceras e infecções do pé que 
não cicatrizam ocorre no antepé, a porção do pé distal à articulação tarsometatársica 
(Lisfranc), e resulta de trauma repetitivo durante a deambulação em um pé insensível e 
estruturalmente anormal.
Pacientes com artropatia de Charcot (colapso do mediopé) podem desenvolver úlceras e 
infecções no mediopé que estão associadas a anormalidades estruturais. As úlceras de 
calcanhar ocorrem com menos frequência em pacientes ambulatoriais e são 
frequentemente devido à pressão de decúbito em pacientes não ambulatoriais 
debilitados por acidente vascular cerebral anterior. As úlceras da perna/panturrilha 
(ocorrendo entre o joelho e os maléolos no tornozelo) são geralmente devidas à 
insuficiência venosa crônica. O tamanho, profundidade e posição da úlcera devem ser 
documentados. Edema e calor localizado do pé, tornozelo ou panturrilha são sugestivos 
de infecção. O eritema é sugestivo de celulite, com ou sem infecção profunda dos 
tecidos moles (isto é, abscesso). A flutuação também é sugestiva de um abscesso. 
Ocasionalmente, as infecções são iniciadas por um ferimento por punção em vez de 
ulceração por trauma repetitivo.
Vale ressaltar que, devido à resposta imune prejudicada e à derivação arteriovenosa 
anormal presente no pé neuropático, os sinais clínicos de infecção em pacientes 
diabéticos podem ser mais sutis do que em pacientes não diabéticos.
Exame de pulso pedal 
O exame de pulso é a modalidade mais acessível para avaliar o fluxo sanguíneo arterial 
para o pé; O exame pode ser ainda mais prejudicado pelo edema do pé e tornozelo que 
é comum no cenário de uma infecção no pé. Aumentar o exame com uma sonda portátil 
de Doppler de onda contínua fornece informações adicionais quando realizada e 
interpretada adequadamente; no entanto, enquanto os sinais monofásicos sugerem 
doença arterial periférica significativa, os sinais bifásicos não excluem doença arterial 
periférica significativa.
Investigações 
As investigações iniciais em todos os pacientes devem incluir um hemograma completo, 
nível de glicose no sangue e uma radiografia do pé. A leucocitose pode sugerir a 
presença de uma infecção; no entanto, esse teste tem sensibilidade/especificidade 
média.
Se houver suspeita de infecção do pé diabético, swabs superficiais não devem ser 
obtidos e não devem ser usados para orientar a antibioticoterapia.
Em pacientes com infecções moderadas a graves, recomenda-se que um cirurgião seja 
consultado para obter uma amostra de cultura da ferida profunda. 
Radiografias são solicitadas para triagem de osteomielite, fraturas, estabilidade articular 
e outras deformidades. Filmes de sustentação de peso devem ser considerados sempre 
que possível, especialmente em pacientes com artropatia de Charcot.
Testes vasculares não invasivos (pressão do tornozelo/dedo do pé) podem auxiliar no 
diagnóstico de doença arterial periférica e devem ser solicitados em pacientes com 
úlcera do pé diabético quando o exame físico encontrar algo diferente de pulsos 
claramente palpáveis (p. edema). No entanto, a angiografia é considerada o melhor teste 
para o diagnóstico de doença arterial periférica e mostra estenose ou oclusões 
hemodinamicamente significativas (ou seja, > 50%) entre a aorta e o pé.
O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido recomenda o 
cálculo do índice tornozelo-braquial (ITB) em repouso em pacientes com suspeita de 
doença arterial periférica.[8] As diretrizes atuais da American College of Cardiology 
Foundation e da American Heart Association afirmam que um ITB em repouso é indicado 
em pacientes com úlceras nos pés que não cicatrizam, bem como pacientes com 
sintomas de esforço nas pernas, pacientes com 50 anos ou mais com diabetes ou 
história de tabagismo e todos os outros pacientes com 65 anos ou mais, a fim de 
estabelecer um diagnóstico de doença arterial periférica dos membros inferiores.
A ressonância magnética do pé é considerada o melhor exame de imagem para o 
diagnóstico da osteomielite. Pode ser mais preciso no cenário de perfusão arterial 
adequada (ou seja, sem doença arterial periférica ou após revascularização). Também é 
útil para o diagnóstico de infecção de tecidos moles se o diagnóstico não for evidente no 
exame físico.
Testes de função renal não são necessários para o diagnóstico de infecção do pé, mas 
podem ser úteis para determinar a viabilidade de administrar contraste iodado para 
imagens arteriais (se necessário).
A osteomielite pode estar presente em um paciente com diabetes apesar dos 
marcadores inflamatórios normais, raios-X ou teste de sonda ao osso.
Testes emergentes 
A velocidade de hemossedimentação e a proteína c-reativa podem estar elevadas na 
presença de uma infecção; no entanto, esses testes ainda são considerados testes 
emergentes para essa indicação e não são solicitados rotineiramente. A angiotomografia 
computadorizada também pode ser usada para diagnosticar doença arterial periférica; no 
entanto, tem menor acurácia diagnóstica em comparação com a angiografia devido à 
distribuição perigeniculada/infrageniculada das lesões ateroscleróticas comuns em 
pacientes com diabetes e úlceras nos pés (devido à resolução espacial inferior) e 
calcificação da parede do vaso. Portanto, ainda é considerado um teste emergente.
Fator de risco forte: neuropatia sensorial, amputação e úlceras prévias.
Fator de risco fraco: A rigidez do tendão de Aquiles e/ou do músculo gastrocnêmio pode 
reduzir a dorsiflexão do tornozelo, aumentando assim a pressão no antepé durante a fase 
de impulsão da marcha. Incapacidade de dorsiflexão passiva, deformidades estruturais 
do pé, imobilidade articular 
, deficiência arterial periférica, deficiência visual, 
Critério 
Sistema de classificação de membros ameaçados de membros inferiores da Society for 
Vascular Surgery: estratificação de risco com base na ferida, isquemia e infecção do pé 
(WIfI)[23] [24]
Ferida (W):
0: sem úlcera ou gangrena
 1: leve - úlcera(s) pequena(s) e rasa(s) na parte distal da perna ou pé; nenhum osso 
exposto (a menos que limitado à falange distal);sem gangrena
2: moderada - úlcera mais profunda com exposição de osso, articulação ou tendão; 
geralmente não envolvendo o calcanhar; úlcera rasa do calcanhar sem envolvimento do 
calcâneo; alterações gangrenosas limitadas a dígitos
3: grave - úlcera extensa e profunda envolvendo antepé e/ou mediopé; úlcera profunda 
do calcanhar de espessura total e/ou envolvimento do calcâneo; gangrena extensa 
envolvendo antepé e/ou mediopé; necrose de espessura total do calcanhar e/ou 
envolvimento do calcâneo.
Isquemia (I):
• 0: índice tornozelo-braquial (ITB) ≥0,80; pressão sistólica do tornozelo >100 mmHg; 
pressão do dedo do pé (TP)/oximetria transcutânea (TcPO2) ≥60 mmHg
• 1: leve - ITB 0,6 a 0,79; pressão sistólica do tornozelo 70-100 mmHg; TP/TcPO2 40-59 
mmHg
• 2: moderado - ITB 0,4 a 0,59; pressão sistólica do tornozelo 50-70 mmHg; TP/TcPO2 
30-39 mmHg
3: grave - ITB ≤0,39; pressão sistólica do tornozelo <50 mmHg; TP/TcPO2 <30 mmHg. 
Infecção do pé (FI): 
• 0: sem sintomas ou sinais de infecção
• 1: leve - infecção presente, definida pela presença de pelo menos dois dos seguintes:-Inchaço ou endurecimento local
-Eritema >0,5 cm a ≤2 cm ao redor da úlcera • Sensibilidade ou dor local
-Calor local
-Corrimento purulento.
• 2: moderada - infecção local (como descrito acima) com eritema >2 cm, ou envolvendo 
estruturas mais profundas que a pele e tecidos subcutâneos (por exemplo, abscesso, 
osteomielite, artrite séptica, fasceíte); não sistêmico, sinais de resposta inflamatória
3: grave (membro e/ou risco de vida) - infecção local (como descrito acima) com sinais de 
síndrome da resposta inflamatória sistêmica manifestada por pelo menos dois dos 
seguintes:
• Temperatura >38°C (100,5°F) ou <36°C (96,8°F)
• Frequência cardíaca >90 bpm
• Frequência respiratória >20 respirações/minuto ou PaCO2 <32 mmHg
• Contagem de leucócitos >12 × 109 células/L (12.000/microlitro) (leucocitose) ou <4 × 
109 células/L (4000/
microlitro) (leucopenia); ou uma contagem normal de leucócitos com >10% de formas 
imaturas (banda).
Um diagrama de Venn simples foi projetado para ajudar os médicos a definir qual fator 
específico é dominante.
Universidade do Texas: classificação de feridas diabéticas
Estágios:
• A: sem infecção ou isquemia presente
• B: infecção presente
• C: isquemia presente
• D: infecção e isquemia presentes.
Notas:
• 0: úlcera epitelizada (curada)
• 1: úlcera superficial (epitélio com ou sem derme) 
• 2: úlcera penetra no tendão ou cápsula
• 3: úlcera penetra no osso ou articulação.
Grupo de trabalho internacional para o pé diabético (IWGDF): classificação da 
osteomielite[25]
Possível osteomielite:
• Destruição cortical no raio-x
• Edema ósseo na ressonância magnética
• Sondas de úlcera no osso ou osso visível
• Velocidade de hemossedimentação > 70 mm/hora sem outra explicação plausível
• Ferida que não cicatriza apesar da descarga e perfusão adequadas por >6 semanas de 
duração
• Úlcera com evidência clínica de infecção por >2 semanas de duração.
Provável osteomielite:
• Osso esponjoso visível na úlcera
• RNM mostrando edema ósseo e outros sinais de osteomielite
• Amostra óssea com cultura positiva, mas histologia negativa ou ausente • Amostra 
óssea com histologia positiva, mas cultura negativa ou ausente • Quaisquer 2 critérios 
possíveis (acima).
Osteomielite definitiva:
• Amostra óssea com cultura positiva e histologia positiva
• Osso purulento encontrado na cirurgia
• Um fragmento ósseo traumático removido da úlcera
• A RNM mostra abscesso intraósseo
• Quaisquer 4 critérios possíveis, ou 2 critérios prováveis, ou 1 critério provável e 2 
critérios possíveis (acima).
Triagem 
A triagem para complicações nos pés em pacientes diabéticos deve ser feita pelo menos 
uma vez por ano.O exame de triagem identifica os fatores de risco e pode ajudar a 
reduzir o risco de perda de membros. Pacientes com fatores de risco (evidência de perda 
sensorial, ulceração ou amputação prévia) devem ter seus pés inspecionados em todas 
as consultas.Essa avaliação pode ser feita sem nenhum equipamento especializado e 
pode ser concluída em apenas 3 minutos.
A inspeção da integridade da pele e deformidades do pé deve ser feita em todos os 
pacientes com diabetes mellitus. Todas as superfícies da pele abaixo do tornozelo devem 
ser inspecionadas quanto a deformidades estruturais (por exemplo, dedos em martelo, 
joanetes, calos, bolhas e úlceras).
O teste de monofilamento para neuropatia sensorial deve ser feito uma vez por ano em 
todos os pacientes com diabetes. O teste é considerado positivo (ou seja, insensato ou 
sem sensação protetora) se o monofilamento não for detectado em nenhuma das 4 áreas 
testadas no antepé. A identificação da perda sensorial é importante para a estratificação 
de risco e o início dos esforços de prevenção (por exemplo, calçados para diabéticos, 
educação sobre cuidados com os pés).
Um exame de pulso deve ser feito uma vez por ano em todos os pacientes com diabetes. 
Semelhante à neuropatia sensorial, a ausência de pulsos podais palpáveis sugere um 
risco elevado para o desenvolvimento de úlceras nos pés, e esforços preventivos devem 
ser iniciados.
O Colégio Americano da Cardiology Foundation e da American Heart Association 
afirmam que um ITB em repouso é indicado em pacientes com úlceras nos pés que não 
cicatrizam, bem como pacientes com sintomas de esforço nas pernas, pacientes com 50 
anos ou mais com diabetes ou histórico de tabagismo e todos os outros pacientes com 
65 anos ou mais, para estabelecer um diagnóstico de doença arterial periférica dos 
membros inferiores.
As diretrizes do NICE também recomendam avaliar o risco de problemas nos pés em 
pacientes com diabetes:
• No momento do diagnóstico de diabetes, e então pelo menos anualmente
• Quando surgem problemas nos pés
• Em qualquer admissão no hospital e se houver alguma alteração no estado do paciente 
quando estiver no hospital.
Pacientes de 12 a 17 anos com diabetes devem ter seus pés avaliados anualmente.
Quando os pés são examinados em um paciente com diabetes, sapatos, meias, 
bandagens e curativos devem ser removidos, e ambos os pés devem ser examinados 
quanto a evidências de:
• Neuropatia
• Isquemia do membro 
• Ulceração
Abordagem
Exemplos de problemas de pé diabético com risco de membro e risco de vida incluem o 
seguinte:
• Ulceração com febre ou qualquer sinal de sepse
• Ulceração com isquemia do membro
• Preocupação clínica de que existe uma infecção profunda nos tecidos moles ou nos 
ossos (com ou sem ulceração) • Gangrena (com ou sem ulceração).
Pacientes com outros problemas de pé diabético ativo também devem ser 
encaminhados, dentro de 1 dia útil, para o serviço interdisciplinar de cuidados com os 
pés ou serviço de proteção para os pés, de acordo com protocolos e vias locais, para 
triagem em mais 1 dia útil.[8]
Uma equipe interdisciplinar deve ser liderada por um profissional de saúde nomeado, e 
ser composta por especialistas com habilidades nas áreas de: podologia, enfermagem de 
tratamento de feridas, diabetologia, enfermagem especialista em diabetes, cirurgia 
vascular, cirurgia ortopédica, doenças infecciosas, biomecânica e órteses, radiologia 
intervencionista , casting, bem como outros profissionais de saúde aliados que trabalham 
juntos para otimizar o atendimento ao paciente.
O manejo envolve o manejo da infecção (se presente), tratamento de feridas, nutrição e 
uso de calçados de descarga (sapatos terapêuticos que fornecem redistribuição de 
pressão).
Os três principais fatores associados à perda do membro incluem o grau de perda de 
tecido (gravidade da ferida), gravidade da isquemia e gravidade da infecção do pé.
Tratamento de feridas
Curativos que mantêm um ambiente úmido, incluindo curativos não aderentes cobertos 
com uma camada de gaze ou outro material absorvente, são geralmente melhores para a 
cicatrização de feridas. Feridas com tunelamento (ou seja, a presença de tratos sinusais 
profundos), exsudato abundante ou uma quantidade significativa de escara sobrejacente 
(ou seja, material seco/desidratado) devem ser desbridadas na clínica interdisciplinar do 
pé. O calo circundante deve ser desbridado (geralmente por um podólogo) para otimizar 
a descarga da periferia da úlcera e facilitar a reepitelização.
O enxerto de pele de espessura parcial é uma opção útil para alcançar a cicatrização de 
feridas em pacientes com um grande defeito epitelial que possui um leito de tecido com 
granulação saudável. A taxa de sucesso do enxerto autólogo de pele é alta; no entanto, 
seu uso em áreas de alta pressão (ou seja, o calcanhar e o antepé plantar sobrejacente 
às cabeças dos metatarsos) pode ser limitado.
Existem também vários substitutos da pele (ou seja, tecidos xenogênicos ou alogênicos 
não autólogos) que foram aprovados para uso em feridas do pé diabético. Em contraste 
com os enxertos de pele autólogos, geralmente são necessárias várias aplicações do 
substituto de pele em intervalos de 1 a 2 semanas para atingir a reepitelização completa. 
Atualmente, existem poucas evidências para apoiar ouso de substitutos da pele para 
feridas do pé diabético.
Nutrição
A desnutrição, incluindo a sarcopenia, é muito comum em pacientes diabéticos e pode 
prejudicar a cicatrização de feridas. Portanto, deve ser abordada com aconselhamento 
dietético e suplementação conforme necessário. A suplementação dietética com 
arginina, glutamina e beta-hidroxi-beta-metilbutirato (um metabólito do aminoácido 
leucina) demonstrou melhorar a cicatrização da úlcera do pé em pacientes com baixa 
albumina (ou seja, <40 g/L) ou doença arterial periférica (ou seja, índice tornozelo braquial 
<0.9).[29]
Terapia antibiótica
Swabs superficiais não devem ser obtidos e não devem ser usados para orientar a 
antibioticoterapia. Isso ocorre porque os organismos obtidos da superfície de uma úlcera 
geralmente representam organismos colonizadores, e os resultados de swabs superficiais 
têm pouca correlação com os resultados de culturas cirúrgicas profundas.Em pacientes 
com infecções moderadas a graves, é recomendado que um cirurgião seja consultado 
para obter uma amostra de cultura da ferida profunda.A diretriz do Instituto Nacional de 
Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido recomenda o envio de uma amostra de 
tecido mole ou osso da base da ferida desbridada para exame microbiológico, antes ou o 
mais próximo possível do início do tratamento com antibióticos.
Antibióticos não são recomendados se não houver sinais ou sintomas de infecção (por 
exemplo, eritema, edema, dor).Um regime antibiótico empírico é recomendado quando 
há sinais de infecção e deve ser baseado na gravidade da infecção e nos prováveis 
agentes etiológicos, com orientação de agências locais, se disponíveis.
Infecção leve: 
• Definido como eritema limitado ≤2 cm além da borda da úlcera e/ou edema, calor ou 
dor localizados.
• Deve ser tratado com antibióticos orais. Cocos Gram-positivos (estafilococos e 
estreptococos) são os patógenos mais comuns na infecção aguda e a terapia de 
espectro estreito é apropriada.
• A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda dicloxacilina, clindamicina, 
cefalexina, amoxicilina/ácido clavulânico, levofloxacina, doxiciclina (se houver suspeita 
de MRSA) ou trimetoprima/sulfametoxazol (se houver suspeita de MRSA).[21] O NICE 
recomenda a flucloxacilina como primeira linha (a dicloxacilina não está disponível no 
Reino Unido).
Infecção moderada: 
• Definido como eritema >2 cm além da borda da úlcera ou infecção profunda dos 
tecidos moles (por exemplo, abscesso, osteomielite).
• Pode ser tratado com antibióticos empíricos orais ou parenterais, de amplo espectro. 
Exemplos de opções orais incluem clindamicina ou trimetoprima/sulfametoxazol mais 
ciprofloxacina ou amoxicilina/ácido clavulânico. Exemplos de opções intravenosas 
incluem vancomicina mais: um carbapenem (por exemplo, ertapenem, imipenem/
cilastatina); ampicilina/sulbactam; ou uma quinolona e metronidazol.
Infecção grave:
• Definida como uma infecção no pé associada a ≥2 sinais da síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica (ou seja, temperatura >38°C [100,5°F]; frequência cardíaca >90 
bpm; frequência respiratória >20 respirações/minuto ou PaCO2 <32 mmHg; contagem de 
leucócitos >12x109/litro [>12.000/microlitro] ou <4x109/litro [<4.000/microlitro] ou 10% 
de formas imaturas [banda]).[23]
• Geralmente tratado como paciente internado com antibióticos empíricos parenterais de 
amplo espectro. Exemplos de opções intravenosas incluem vancomicina mais 1 de 3 
opções: um carbapenem (por exemplo, ertapenem, imipenem/cilastatina); ampicilina/
sulbactam; ou uma quinolona e metronidazol.
A Food and Drug Administration dos EUA e a Agência Europeia de Medicamentos 
alertam que as fluoroquinolonas estão associadas a efeitos adversos incapacitantes e 
potencialmente permanentes envolvendo tendões, músculos, articulações, nervos e 
sistema nervoso central.Eles recomendam que as fluoroquinolonas não sejam usadas 
para infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos apropriados para a 
infecção específica não possam ser usados. Além dessas restrições, o FDA emitiu alertas 
sobre o risco aumentado de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos 
adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.
A terapia definitiva deve ser baseada nos resultados da cultura e na resposta clínica ao 
regime empírico. A terapia deve ser continuada até que haja resolução dos sinais de 
infecção (geralmente 1-2 semanas para infecções leves e 2-3 semanas para infecções 
moderadas a graves).
Vale ressaltar que, devido à resposta imune prejudicada e à derivação arteriovenosa 
anormal presente no pé neuropático, os sinais clínicos de infecção em pacientes 
diabéticos podem ser mais sutis do que em pacientes não diabéticos. Como tal, o limite 
para encaminhamento para unidades especializadas deve ser baixo.
Cirurgia 
A cirurgia deve ser considerada em infecções moderadas a graves para drenar/desbridar 
qualquer infecção profunda de tecidos moles em curso (por exemplo, drenar um 
abscesso ou espaço articular infectado, desbridar fascite/mionecrose/osso necrótico).
Intervenção endovascular (geralmente angioplastia com balão com ou sem colocação de 
stent) e/ou bypass cirúrgico (geralmente bypass femorotibial ou femoropedal) podem ser 
necessários para estabelecer perfusão arterial adequada ao pé. Isso geralmente é feito 
após a infecção do tecido mole ter sido controlada ou pelo menos tratada. A intervenção 
endovascular parece ser tão eficaz quanto a cirurgia de revascularização para 
preservação do membro (ou seja, evitando amputação acima do tornozelo). A repetição 
da intervenção endovascular é necessária em 35% a 65% dos casos.
Pacientes para tratar estenose recorrente ou oclusões que ocorrem após a angioplastia 
isoladamente ou para tratar a reestenose intra-stent que ocorre após a colocação do 
stent.
Amputações menores (ou seja, ressecções do dedo do pé ou parcial do pé) podem ser 
realizadas em áreas com gangrena irreversível. As amputações maiores são geralmente 
reservadas para 2 situações:
• Infecção ou gangrena tão extensa que a reconstrução não é possível ou não preservará 
a função significativa no membro afetado
• Pacientes com pouca ou nenhuma função no membro (excluindo história prévia de 
acidente vascular cerebral ou paralisia).
Acompanhamento e encaminhamento 
Úlceras e infecções nos pés que não cicatrizam têm o potencial de progredir 
repentinamente, com poucos sinais de alerta.
Os cuidados interdisciplinares demonstraram repetidamente taxas de amputação da 
perna significativamente inferiores.[Os resultados da microbiologia devem ser revisados 
quando disponíveis e a escolha do tratamento antibiótico deve ser revisada e ajustada 
conforme necessário. Reavaliar os pacientes com suspeita de infecção do pé diabético 
se:
• os sintomas pioram rapidamente ou significativamente
• os sintomas não começam a melhorar dentro de 1 a 2 dias
• o paciente fica sistemicamente mal ou tem dor desproporcional à infecção.
Considere outros diagnósticos possíveis, uma doença ou condição mais grave, como 
sepse, fasceíte necrosante, isquemia do membro ou osteomielite.[8]
É importante lembrar a necessidade de acompanhamento adequado do próprio diabetes 
(por exemplo, check-ups regulares, manutenção dos níveis alvo de glicose no sangue, 
pressão arterial e controle de lipídios) de acordo com as diretrizes atuais. Esses objetivos 
não mudam na presença ou ausência de complicações do pé diabético.