Resumo - tut 3 - megaloblástica - samille

Prévia do material em texto

Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
 
 
 
 
 
METABOLISMO DA VITAMINA B12 
1° - DEFINIÇÃO: 
A cianocobalamina é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B, que age como coenzima de 
reações químicas. É semelhante ao heme, mas não consegue ser sintetizada no próprio corpo, 
necessitando ser adquirida por meio da dieta. É sintetizada na natureza por microrganismos e 
as únicas fontes dietéticas são os compostos de origem animal, por isso, vegetarianos pode 
desenvolver deficiência a essa vitamina. São responsáveis por: 
 Metiltetrafolato Homocisteína = Metiona 
 
A metionina é um aminoácido essencial e, na forma transformada, é um importante doador de 
grupos metila em várias reações enzimáticas. Essa vitamina ajuda na formação de células 
sanguíneas, evitar a anemia perniciosa e outras complicações, como o derrame cerebral e as 
doenças cardíacas. 
NECESSIDADE DIÁRIA 
A necessidade mínima de B12 → 2,5 ug/dia (2,5 unidades/dia). 
Quantidade corpórea total → 2 – 4 mg (metade das reservas no fígado). 
Absorção não prejudicada → necessário de 10 – 15 anos com baixa ingestão de cobalamina 
para que houvesse o surgimento de sinais e sintomas. 
Absorção prejudicada → 3 – 6 anos com baixa ingestão de cobalamina para que houvesse o 
surgimento de sinais e sintomas. 
 
 
 
ABSORÇÃO 
A vitamina B12 é absorvida no trato gastrointestinal. As células parietais das glândulas gástricas 
secretam o fator intrínseco, que se combina a vitamina B12 dos alimentos, tornando-a 
disponível para a absorção intestinal. 
 
O IF age evitando a degradação da vitamina B12 e funciona como guia até alcançar o íleo distal, 
99% da asorção desta vitamina, só ocorre quando esta se liga ao IF. Cerca de 1% de B12 é 
absorvida por meio de difusão passiva. É absorvida para o sangue portal. 
TRANSPORTE 
 
→ TC: é essencial para a transferência de B12 para as células do organismo, porém, a 
quantidade de B12 ligada à TC é relativamente baixa (< 50 ng/L). Meia vida curta. 
Deficiência de TC causa anemia megaloblástica = B12 não entra na MO. Porém, nível 
sérico de B12 é normal nessa deficiência 
→ Mas por que os níveis séricos de B12 continuam normais? Ocorre pelo fato da 
maioria de B12 estar ligada no plasma a outra proteína → haptocorrina (glicoproteína 
sintetizada por granulócitos e macrófagos. 
B12 liberada das 
proteínas que 
vem ligadas nos 
alimentos
No duodeno se liga 
à glicoproteína fator 
intrínseco (IF) →
Complexo IF-B¹²
IF-B¹² se liga à 
cubina (receptor 
de superfície de 
IF)
Cubina se liga 
à proteína 
amnionless
Amnionless →
endocitose do complexo 
cubilina/IF-B¹² no íleo 
distal
B12 absorvida
IF destruído
B12 absorvida 
no sangue 
portal
Se liga à 
proteína 
plasmática 
transcobalamina 
(TC)
TC entrega B12 
à MO e outros 
tecidos
Anemia megaloblástica 
 
Metila 
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
 
 
→ Haptocorrina: Não transfere B12 para a MO, sendo funcionalmente morta. É 
quantitativamente o maior carregador de B12. 
FUNÇÃO BIOQUÍMICA 
A vitamina B12 é uma coenzima que desencadeia duas reações: 
→ Primeira reação (ligada ao metabolismo do folato) 
→ Segunda reação (não ligada ao metabolismo do folato) 
PRIMEIRA REAÇÃO: 
→ Vitamina B12 + metil é cofator da enzima metionina sintase. 
→ Esta enzima realiza conversão de metiltetraidrofolato (MTHF – forma circulante do 
folato) em Tetraidrofolato (THF – forma ativa do folato). 
→ Para a formação desta enzima, o MTHF transfere metil para um aminoácido 
(homocisteína). Se houver deficiência de folato e B12 = ↑ dos níveis de homocisteína. 
 
→ Deficiência de B12 = ↓ formação de THF = ↓ folato ativo = deficiência de folato 
→ Dosagem de homocisteína pode ser utilizada para teste de deficiência de B12 e folato. 
• Hiper-homocisteinemia → lesão do endotélio → risco de aterosclerose. 
→ Alteração na formação de metionina → ↓ fosfolipídios de colina (formador de bainha 
de mielina) → quadro neurológico. 
 
 
SEGUNDA REAÇÃO: 
→ Conversão do metilmalonil-coenzima A (CoA) em succinil CoA, por meio do auxílio de 
desoxiadenosil B12 (Ado-B12). 
→ Deficiência de B12 = ↑ níveis séricos de ácido metilmalônico, a dosagem deste ácido 
pode ser utilizada para teste de deficiência de B12. 
→ Alterações neurológicas presentes na carência de B12 decorre de ↑ metilmalonil-
coenzima A = síntese de ácidos graxos não fisiológicos que incorpora lipídios 
neuronais. 
 
RESUMO DO METABOLISMO B12 
 
 
Ligação do 
fator 
intrínseco 
com B12 
(protege da 
digestão)
Ligação à 
receptores 
específicos 
na 
membrana 
da borda 
em escova 
no íleo
Transporte 
sanguíneo 
por 
pinocitose
Armazenamento 
no fígado
Liberada 
para medula 
óssea 
conforme 
necessidade
Doenças mieloproliferativas (↑ produção de granulócitos) ocasionam ↑ de B12 e 
haptocorrina. 
↓ B12 e metionina → conversão de ácido fólico p/ gerar metionina → ↓ síntese de 
DNA = Anemia megaloblástica 
 
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
METABOLISMO DO ÁCIDO FÓLICO 
1° - DEFINIÇÃO: 
É uma vitamina hidrossolúvel do complexo B que age como cofator de reações envolvidas na 
síntese de timinas e purinas, bases componentes da molécula de DNA. O organismo humano 
é incapaz de sintetizar este ácido, necessitando do folato pré-formado por meio de dieta. 
As fontes de folato são: 
→ Vegetais verdes 
→ Fritas 
→ Carnes (fígado, em especial) 
→ Facilmente destruído durante o cozimento. 
Sua deficiência advém da: 
→ Deficiência de absorção intestinal 
→ Baixa disponibilidade na dieta. 
A deficiência desta vitamina compromete na: 
→ Síntese de DNA 
→ Divisão celular 
Manifestações clínicas são observadas em tecidos com alta taxa de divisão celular, entre eles 
a medula óssea. 
Como a síntese de RNA e a síntese proteica não são comprometidas, há alteração da 
maturação das hemácias, originando a anemia megaloblástica ou perniciosa. 
ABSORÇÃO E TRANSPORTE 
 
→ Folato é responsável por conversão de homocisteína em metionina. 
→ Sintetiza precursores purínicos de DNA. 
→ Transfere metileno para aceptores, dando origem às bases nitrogenadas. 
 
 
RESUMO B12 E B9 
 
 VITAMINA B12 ÁCIDO FÓLICO 
Ingestão diária 7 – 30 ug 200 – 250 ug 
Fontes Produtos animais Fígado, vegetais verdes e 
levedura 
Necessidade 
mínima diária 
1 – 2 ug 100 – 150 ug 
Depósito 2 – 3 mg (dura 2 – 4 anos) 10 – 12 mg (dura 4 meses) 
Absorção, 
mecanismo e 
limite 
Íleo, por fator intrínseco. 
Máx. 2 – 3 ug/dia 
Duodenojejunal, por 
metiltetraidrofolato. 
Máx. 50 – 80% da dieta. 
 
Transporte no 
plasma 
Maioria ligado à 
haptocorrina. 
TC essencial p/ captação 
celular 
 
Fracamente ligada à albumina 
Folato 
dietético
Convertido em 
Metil-THF no 
intestino delgado 
alto
Interior da 
célula 
Conversão em 
poliglutamatos 
de folato
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
1° - DEFINIÇÃO: 
Tipo de anemia decorrente da deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, pois é ocasionada 
pela ausência de cofatores responsáveis por sintetizar o DNA, gerando em uma assincronia na 
maturação do núcleo em relação ao citoplasma, podendo afetar todas as células sanguíneas. 
É uma anemia macrocítica caracterizada por: 
→ ↓ Eritrócitos 
→ ↓ Hemoglobina 
→ ↓ Hematócrito 
→ ↑ VCM 
→ ↑ RDW 
→ HCM e CHCM normais 
As células que se dividem de forma mais rápida são as mais afetadas, por isso os eritrócitos 
passam a ter volume e tamanho aumentado (megaloblastos) sendo considerado defeituosos e 
consequentemente são destruídos na medula → eritropoiese ineficaz e anemia. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
→ Carência de B12 e folato estão menos frequentes, diminuindo a incidência dessa 
anemia. 
→ Encontrado entre grávidas de baixo nível socioeconômico, idosos, alcoólatras e na 
anemia perniciosa. 
→ Anemia é um dos principais problemas de saúde pública.2° - ETIOLOGIA: 
CARÊNCIA DE VITAMINA B12 
→ Carência alimentar em vegetarianos. 
→ Gatrite atrófica: Tipo A (fundo e corpo do estômago - anemia perniciosa e anticorpos 
contra FI) e Tipo B (fundo, corpo e antro - não imune). 
→ Ausência congênita de transcobalamina. 
→ Gastrectomia total, idosos. 
→ Insuficiência exócrina pancreática, hiperproliferação bacteriana. 
→ Alterações na mucosa ileal, anemia perniciosa. 
Anemia perniciosa 
Anemia perniciosa é uma deficiência nutricional de cobalamina, causada pela incapacidade da 
mucosa gástrica em secretar o fator intrínseco, pois os autoanticorpos atacam as células do 
corpo e fundo gástrico. Este distúrbio é determinado geneticamente, porém não é manifestado 
precocemente. Com exceção da forma congênita que aparece até os dois primeiros anos de 
vida da criança. É considerada uma anemia megaloblástica. 
Epidemiologia: 
→ Causa mais comum de deficiência de B12 
→ Afeta entre 45 – 65 anos, rara em < 30 anos 
→ Mais comum em mulheres, nórdicas de olhos azuis e cabelos brancos precocemente 
→ Fator de risco para adenocarcinoma gástrico 
Etiologia: 
→ Autoanticorpos específicos anti-células parietais → atrofia das células parietais 
→ Autoanticorpos bloqueiam células da mucosa gástrica → impede ligação entre B12 e 
fator intrínseco – atrofia da mucosa 
→ Atrofia → gera ausência de ácido clorídrico livre no suco gástrico e ↓ FI 
→ Surgimento de gastrite autoimune com infiltração de células mononucleares 
• Monócitos 
• Linfócitos TCD4+ 
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
→ Helicobacter Pylori pode iniciar gastrite autoimune → Em jovens: anemia ferropriva. 
Em idosos: anemia perniciosa. 
O principal antígeno para que sejam desenvolvidos os anticorpos, é a enzima produtora de 
ácido: H+, K+-ATPAse, que é uma proteína de 92 kDA presente na membrana das células 
parietais. 
Existem dois tipos de anticorpos anti-FI: 
→ Anticorpos que bloqueiam a ligação da cobalamina ao Fator Intrínseco 
→ Anticorpos que se ligam ao complexo cobalamina-FI e impedem que o complexo se 
ligue aos receptores do íleo e sejam absorvidos. 
Nas crianças, a Anemia Perniciosa pode existir de duas formas: 
→ Anemia Perniciosa Congênita: Aparece precocemente no segundo ano de vida, 
onde há ausência de secreção de FI ou o FI secretado é funcionalmente deficiente. É 
rara e não está associada à atrofia da mucosa gástrica, uma vez que a secreção de 
ácido clorídrico é normal. Anticorpos para as células parietais e para o Fator Intrínseco 
também estão ausentes. 
 
→ Anemia Perniciosa Juvenil: tem início na segunda década da vida das crianças e é 
semelhante à de adultos, ocorrendo: atrofia gástrica, acloridria e com grande 
frequência anticorpos circulantes anticélulas parietais e numa frequência menor 
anticorpos anti-fator intrínseco. 
Quadro clínico: 
→ Anemia e fraqueza 
→ Palidez acentuada 
→ Icterícia 
→ Alterações neurológicas 
CARÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
→ Carência alimentar por dietas rigorosas, crianças de 2 – 18 meses, idosos, pobres, 
cozimento excessivo 
→ Distúrbios do trânsito intestinal → diarreia crônica, doença celíaca, drogas 
anticonvulsivantes, enterite, etc. 
→ Drogas que inibem a di-hidrofolato redutase 
→ Alcoolismo 
• Álcool tem ↑ caloria = ↓ consumo de alimentos 
• Dificulta absorção e circulação de B9 através do ciclo êntero-hepático 
→ Demanda de ácido fólico aumentada em pessoas com intensa síntese de DNA 
• Dermatite crônica esfoliativas 
• Anemia hemolíticas crônicas (eritropoiese aumentada) 
• Neoplasia 
• Lactentes (devido ao rápido crescimento) 
• Gravidez 
→ Erros inatos do metabolismo do folato 
3° - FISIOPATOLOGIA: 
Anemia decorrente de uma disparidade entre a disponibilidade e demanda de B12 e B9. Na 
hematopoiese normal o DNA da hemácia é formado por meio do ácido fólico que sintetiza THF 
(folato ativo) com o auxílio da vitamina B12. 
Hematopoiese anormal: 
→ ↓ Ácido fólico e/ou B12 → Bloqueio da síntese de DNA (não produz timidina) → 
Macrocitose 
 
→ Pode ocorrer moderada plaquetopenia e neutropenia com neutrófilos 
polissegmentados. 
→ A síntese de RNA não está alterada (não precisa de timidina para produção) → não 
ocorre redução de formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular. 
4° - QUADRO CLÍNICO: 
Instalação insidiosa, com sinais e sintomas progressivos de anemia. Manifestações por baixa 
de B12 ou folato são clinicamente indistinguíveis, a não ser pela história recente (6 meses) em 
Medula Presença de megaloblastos
↑ Morte celular 
intramedular
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
casos de baixa de ácido fólico e mais prolongada em casos de baixa de B12 (>3 anos). Alguns 
são assintomáticos. Pode ocorrer: 
Manifestações hematológicas: 
→ Icterícia (Coloração amarelo-limão devido ao excesso de catabolismo de hemoglobina 
resultante do aumento da eritropoiese ineficaz na MO). 
→ Claudicação intermitente 
→ Petéquias e púrpuras (devido trombocitopenia) 
→ Fraqueza, dispneia e palidez 
Manifestações digestivas: 
→ Glossite (língua avermelhada com atrofia de papilas) 
→ Estomatite angular (quelite) 
→ Sintomas de má absorção 
• Diarreia 
• Perda de peso 
 
Manifestações neurológicas: 
Podem ocorrer devido formação inadequada de metionina que acarreta na formação de 
homocisteína e ácido metiomalônico, gerando em alterações na bainha de mielina. 
→ Neuropatia progressiva 
• Afeta nervos sensitivos periféricos e cordões posterior e lateral da medula 
• Ocorre por ↓ B12 
• Simétrica, afeta principalmente MMII 
• Formigamento e dificuldade de deambular 
• Atrofia óptica e sintomas psiquiátricos são raros 
→ Depressão, irritabilidade, insônia, psicose 
→ ↓ Sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória) 
→ Sinal de Roomberg, marcha atáxica 
→ Síndrome piramidal dos MMII 
• Fraqueza, espasticidade, sinal de Babinski, hiperreflexia profunda 
Obs: Manifestações neurológicas só respondem à reposição de cobalamina se for iniciada 
precocemente (preferência: nos primeiros 6 meses) 
Deficiência de folato: 
→ Não ocorre manifestações neurológicas 
→ Achados digestivos mais exuberantes, geralmente estão mais desnutridos 
→ Pode ter hiperpigmentação difusa da pele ou das pregas 
Defeito no tubo neural: 
A deficiência de folato ou B12 na mão, predispõe tais defeitos. Supõe-se que esteja relacionado 
com a formação de homocisteína e S-Adenosil-homocisteína no feto = ↓ metilação de proteínas 
e lipídios. Por isso, é indicado uso de ácido fólico na gestação. 
→ Anencefalia 
→ Espinha bífida 
→ Encefalocele 
Manifestações teciduais: 
→ Esterilidade frequente em ambos os sexos 
→ Macrocitose, excesso de apoptose e outras anomalias morfológicas da mucosa 
cervical, bucal e vesical 
→ ↓ B12 → ↓ Atividade osteoblástica 
→ ↓ B9 → Risco cardiovascular e doenças malignas 
5° - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
→ Doenças que causam anemia macrocítica com pancitopenia ou macrocitose. 
→ Síndrome mielodisplásica 
 
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
→ Anemia aplástica grave (se intensa pancitopenia) 
→ Leucemia aguda (hipocelularidade eritrocitária e excesso de granulócitos aberrantes) 
→ Doenças neurológicas psiquiátricas inexplicáveis 
6° - DIAGNÓSTICO: 
Dependerá do quadro clínico, que às vezes é sugestivo, mas nem sempre os dados são 
suficientes para concluir o diagnóstico. Faz-se necessário observar alterações morfológicas, 
características no sangue periférico e medula óssea. Para isso são realizados: 
→ Hemograma 
→ Mielograma 
→ Dosagem de cobalamina sérica 
→ Dosagem de folato sérico e/ou eritrocitário 
→ dosagem de metilmalonato urinário (aumentado na deficiência de vitamina B12) 
→ Dosagem de homocisteína 
O teste de Schilling é útil no diagnóstico de anemia perniciosa, entretanto é um teste em desuso 
por utilizar material radioativo. Muito importante definir o defeito vitamínico que causa a anemia 
megaloblástica paraque haja um tratamento efetivo. 
HEMOGRAMA E SANGUE PERIFÉRICO 
A anemia é macrocítica e normocrômica. Os achados nos exames laboratoriais são: 
→ VCM > 98 fL 
→ HCM e CHCM normais (síntese de Hb continua) 
→ ↑ RDW → Anisocitose 
→ ↑ Bilirrubina sérica não conjugada e desidrogenase láctica (LDH) → Resultado de 
destruição de células na MO. LDH em torno de 3.800 U/ml (VR: 240 U/ml) 
→ Pancitopenia (decorrente da concentração diminuída de hemácias, leucócitos e 
plaquetas) – leucopenia + trombocitopenia 
→ ↓ Reticulócitos (problemas na produção da linhagem eritróide) 
Achados do esfregaço sanguíneo: 
→ Neutrófilos hipersegmentados (sinal mais precoce da disfunção da granulopoese) 
→ Eritroblastos grandes com cromatina frouxa (falta de maturação) 
→ Macrócitos ovais 
→ Anisocitose e poiquilocitose → esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de Howell-Jolly, 
anel de Cabot, eritroblastos e até megaloblastos 
 
MIELOGRAMA 
Exame torna-se desnecessário se o caso é típico. Ele vai confirmar as alterações 
megaloblásticas. O quadro citológico medular é muito característico e quando é realizada 
precocemente, o diagnóstico de anemia megaloblástica pode ser confirmado com segurança 
(padrão – ouro). 
→ Hiperplasia da linhagem eritróide → composta por megaloblastos 
→ ↓ Precursores maduros da série branca 
→ ↓ Megacariócitos → se apresentam mais basofílicos e hiperlobulados 
→ ↑ Aberrações citológicas 
• Megaloblastos gigantes ou com núcleos polilobulados, binucleados, contendo 
múltiplos micronúcleos, pontes citoplasmáticas e nucleares, cariorréxis. 
Na série branca as alterações são mais evidentes nas fases tardias da maturação e então 
observa-se presença de mielócitos emetamielócitos de volume aumentado, com núcleo gigante. 
 
Anemia leve 
e moderada
Hb 8 - 10 g/dL
Ht > 25%
Eritrócito 2,5 -
3,8 x 106 uL
VCM até 110 fL
Anemia 
grave
Hb < 7 - 8 
g/dL
Ht < 25%
Eritrócito 1,8 - 2,0 
x 106 uL
VCM 110 - 170 fL
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
DOSAGEM DE B12 E FOLATO 
São indispensáveis. Questionar história clínica e existência de condições prévias (doença 
celíaca, cirurgias, etc). Na ausência de anormalidades gastrintestinais em indivíduos com dieta 
normal, a 1° suspeita a ser testada é B12. 
→ Pacientes com achados típicos no hemograma → realização de dosagem de B12 
→ História de alterações gastrintestinais → Dosar B12 e folato 
Deficiência de folato → ↓ Folato sérico e eritrocitário. 
Deficiência de B12 → ↓ B12. Folato sérico tende a aumentar e o eritrocitário a diminuir. 
Dosagem de B12 
O teste mais utilizado para diagnosticar deficiência de vitamina B12, tem menor custo e ser mais 
conhecido. 
→ Níveis normais: 200 – 900 pg/ml 
→ Faixa de incerteza: 200 – 300 pg/ml 
→ Deficiência < 200 pg/ml 
→ Pode acarretar em ↑ folato 
Dosagem de folato 
→ Folato sérico normal: 2,5 – 20 ng/ml 
→ Folato sérico <2 ng/ml → carência de folato 
→ Faixa de incerteza: 2 – 4 ng/ml (nesse caso, dosa folato eritrocitário) 
Folato sérico deve ser colhido em jejum e em pacientes sem histórico de anorexia. 
OUTRAS DOSAGENS 
Em casos de dúvida diagnóstica, a dosagem sérica de ácido metilmalônico e homocisteína 
podem ser úteis. 
Ácido metilmalônico: 
→ ↑ Apenas em deficiência de B12 
→ Pacientes com ↓ B12 → Ácido de 3.500 – 2.000.000 nmol/L (VR: 70 – 270 nmol/L) 
→ Valores podem estar falsamente baixos em casos de uso de antibiótico de amplo 
espectro 
Homocisteína: 
→ ↑ Na deficiência de B12 e folato 
→ Carência dessas vitaminas → 50 – 250 nmol/L (VR: 5 – 14 nmol/L) 
→ Insuficiência renal e depleção do volume intravascular → ↑ Homocisteína e ácido 
metilmalônico 
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA PERNICIOSA 
Se estabelecido o diagnóstico de anemia megaloblástica por deficiência de B12, deve-se 
pesquisar anemia perniciosa, sendo que a acloridria auxilia no diagnóstico. 
Dosagem de anticorpo antifator intrínseco: 
→ Sensibilidade: 50 – 70% 
→ Especificidade: Próximo à 100% 
→ Anticélula parietal é o mais sensível, porém menos específico 
Biópsia gástrica: 
→ Baixa especificidade: não é obrigatória 
→ Revela gastrite atrófica tipo A 
 
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
7° - TRATAMENTO: 
Todos com carência das vitaminas devem ser tratados. A maioria dos casos necessita somente 
de tratamento com a vitamina apropriada. O tratamento não deve ser postergado em casos de: 
→ Sintomatologia presente 
→ Achados neurológicos ou psiquiátricos (risco de irreversibilidade) 
→ Gestação 
→ Neonatos e bebês 
A vitamina B12 e o Ácido fólico podem ser administrados por via oral ou parenteral. 
→ Via parenteral 
• Reservada para os casos de anemia sintomática ou manifestações 
neurológicas, absorção gastrointestinal inadequada (anemia perniciosa). 
Pacientes com anemia megaloblástica por baixa ingestão dietética podem ser manejados com 
formulações orais. A duração o tratamento varia de acordo com a condição de base. 
Quando a causa da deficiência é irreversível (cirurgia bariátrica) a reposição dever ser 
contínua. Nos demais casos (deficiência induzida por drogas) a reposição pode ser suspensa 
quando p fator causal foi eliminado e a deficiência for corrigida. 
Em alguns casos, os nutrientes são prescritos para profilaxia primária ou secundária 
Vitamina B12 
→ Dieta vegetariana 
→ Cirurgia bariátrica 
→ Gastrectomia 
→ Síndrome de má absorção 
Ácido fólico 
→ Anemia hemolítica crônica 
→ Cirurgia bariátrica 
→ Hemodiálise 
REPOSIÇÃO DE B12 
→ Disponível via subcutânea, IM, VO e sublingual 
→ Anemia perniciosa deve ser tratada com vitamina B12 IM por toda a vida, visto que a 
alteração na absorção é irreversível 
→ Idosos com atrofia gástrica, má absorção por difícil dissociação de B12, vegetarianos 
devem utilizar previamente doses orais diárias de 50 ug 
→ A melhora subjetiva acontece em 48 horas, com restabelecimento da hematopoiese 
normal 
MEDICAÇÃO POSOLOGIA 
Cianocobalamina (2.500 
microgramas/ml) 
5.000 microgramas IM a 
cada 7 dias, por 4 
semanas. Seguido de 
5.000 microgramas IM, a 
cada 30 dias (uso 
contínuo se a causa dor 
irreversível) 
Cianocobalamina (1.000 
microgramas/cp) 
1.000 microgramas VO de 
24/24h até a correção da 
deficiência. 
Obs: Quando a carência de vitamina B12 é decorrente do supercrescimento de bactérias, 
indica-se antibioticoterapia. 
REPOSIÇÃO DE FOLATO 
→ Disponível via IV, IM, subcutânea e VO 
→ Correção da dieta com aumento da ingesta de verduras verdes 
→ Tratamento permanente é necessário em pacientes com doenças que aumentam o 
consumo de folato 
• Anemia hemolítica crônica 
• Hemodiálise 
MEDICAÇÃO POSOLOGIA 
Ácido Fólico (5mg/cp) 
5mg VO de 24/24h até a 
correção da deficiência ou 
uso contínuo se a causa for 
irreversível 
OBS: A reposição de ácido fólico em pacientes com deficiência de vitamina B12 podem 
normalizar o hemograma, mas não há efeito sob as manifestações neurológicas, 
havendo risco de piora neurológica se a vitamina B12 também não for reposta. 
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
TABELA VICTOR HOFFBRAND 
 
RESPOSTA AO TRATAMENTO 
→ Paciente se sente melhor em 24 – 48 horas de tratamento correto da vitamina 
→ Aumento do apetite e bem-estar 
→ Hemoglobina aumenta em 2 – 3 g/dL a cada 15 dias 
→ Contagem de leucócitos e plaquetas normais em 7 – 10 dias 
→ Medula normoblástica em 48 horas (embora persistam metamielócitos gigantes por 12 
dias) 
→ Neuropatia periférica pode melhorar parcialmente após 4 – 6 meses (dano a medula é 
irreversível) 
→ Pico reticulocitário entre 5 – 7 dias 
→ Ácido metilmalônico e homocisteína reduz em 48 horas e normaliza de 5 – 10 dias 
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO 
Hipocalemia: 
→ Aparece durante a reposição devido ao consumo de potássio pelas células 
hematológicas 
→ Deve ser acompanhado, especialmente nas primeiras 48 horas 
Retenção de sódio: 
→ Pode ser provocada por reposição de B12 
→ Pode descompensar pacientecardiopata 
Falsa melhora do paciente: 
→ Quando repõe ácido fólico em pacientes com baixa de B12 
→ Quadro hematológico melhora, mas o neurológico não 
PROVA TERAPÊUTICA 
Usados quando há dúvida diagnóstica entre anemia megaloblástica e outras doenças com 
manifestações clínicas semelhantes. 
Usa-se doses de 1 mg de ácido fólico oral por 10 dias ou 1 mg de vitamina B12 
parenteral por 10 dias 
Em certas situações, a reposição de ácido fólico pode reverter algumas anormalidades devido 
a deficiência de B12, porém alterações neurológicas não são tratadas e podem ser mascaradas. 
8° - PROFILAXIA: 
→ Vitamina B12 administrada periodicamente em pacientes com gastrectomia total ou 
ressecção ileal 
→ Gestação e mulheres em idade fértil em uso de anticonvulsivantes → Ácido fólico 400 
ug diários = evitar defeito no tubo neural 
→ Portadores de hemólise crônica (diálise) e doenças mieloproliferativas → 1 mg/dia de 
folato. 
→ Pacientes com disabsorção de B12 → 2.000 ug/d de B12 
Módulo: Anemias e perdas sanguíneas | Samille Donato 
 
→ Os idosos são candidatos à suplementação de ácido fólico, vitamina B6 e vitamina 
B12, já que possuem maior predisposição para situações de gastrite atrófica e 
hipocloridria, com diminuição na absorção de folatos e cobalamina, dependentes de 
meio ácido. 
→ Mulheres que já tiveram uma criança com defeito de fechamento do tubo neural a dose 
recomendada é de 4000mg, começando um mês antes da concepção até o terceiro 
mês da gestação 
→ Os alimentos devem ser consumidos, preferencialmente, frescos ou crus. 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
- Anemia perniciosa – revisão de literatura – ciência News – arquivos hematologia. 
- Anemia megaloblástica – revisão de literatura – Mirella Monteiro et al. – Revista saúde em 
foco – 2019 – Portal UNISEPE 
- Fundamentos em hematologia – 6° ed – Vitor Hoffbrand 
- Hematologia: Fundamento e práticas – 1° ed – ZAGO et al. 
- Manual de hematologia e propedêutica clínica - Lorenzzi