Hemorragia subaracnóidea espontânea

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Hemorragia Subaracnóidea Espontânea 
 A causa mais frequente de hemorragia subaracnóidea (HSA) é o trauma, e, dentre as causa 
espontâneas, tem-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano (representando cerca de 75 a 
80% dos casos). 
 Tudo que é de início súbito eu penso em etiologia vascular. 
 AVC = obstrução de um vaso, lesão de vaso, dissecção arterial  ou seja, AVC é um conjunto de doenças. 
 
Caso Clínico 
 TMSS, 42 anos, sexo feminino. 
 Paciente apresentou crise consvulsiva há 1 dia em shopping, com sialorreia e confusão pós-ictal, sendo levada para 
UPA. Evolui com cefaleia intensa, que piora com decúbito, associada a náusea, tontura e vômitos. Nega alteração de 
força ou sensibilidade. 
 AP: Nega comorbidades. 
 Ao exame: Glasgow 15, PIFR (pupilas isocóricas e fotoreagentes), MOE preservada. Força muscular grau V global. 
Sensibilidade preservada. Sem sinais de irritação meníngea. 
 
Hipótese: 
 Diagnóstico Sindrômico  Cefaléia e Crise convulsiva. 
 Diagnóstico Topográfico  Encefálico difuso, meninges e espaços liquóricos. 
 Diagnóstico Etiológico  Vascular, AVCh, HSA. 
 
Diagnóstico: 
 Tomografia de crânio  alta sensibilidade (90%) e especificidade para sangramento agudo em até 24h 
(pelo menos 50.000 hemácias para ser visto na tomografia). 
 Tomografia de crânio normal na fase aguda NÃO exclui sangramento! 
 
 Quanto mais sangue, maior o risco de 
vasoespasmo e pior o prognóstico. 
 
 
 
 
 RM: sensível nas primeiras 12h. 
 
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 Líquor: indicado nos casos suspeitos com TC normal. Espero encontrar um aumento de hemácias (prova 
dos 3 tubos), xantocromia após centrifugação. 
- diferenciar hemácias no líquor de acidente de punção  no caso de acidente de punção a 
quantidade de hemácias vai diminuindo conforme chega no último tubo; já no casso de hemorragia 
a quantidade de hemácias nos tubos é constante. 
 
 Estudos de vasos: angiotomografia, angioRM, angiografia digital. 
 
Hemorragia Subaracnóidea (HSA) 
 Corresponde a 3% dos AVC  é uma das situações mais dramáticas que se apresentam na emergência! 
 Incidência global 7,9/100.000 pessoas-anos. 
 Prevalência estimada de aneurismas não rotos em autópsias: 5%. 
 Idade média 50 - 55 anos. 
 Relembrando: Espaço subaracnóideo é o espaço entre a aracnoide 
e a pia-máter, o qual é repleto de LCR e que aloja vasos sanguíneos. 
 
Etiologias 
 Aneurisma cerebral (85%). 
 Hemorragia peri-mesencefálica (10%). 
 Malformação arteriovenosa. 
 Angiopatia amiloide. 
 Síndrome de vasoconstrição reversível. 
 Trombose venosa. 
 Vasculites. 
 
Aneurisma cerebrais 
 Dilatações das paredes das artérias cerebrais intracranianas. Na imensa maioria das vezes, saculares. 
 Raramente, especialmente quando há doenças reumatológicas ou arteriais sistêmicas associadas, podem ser 
fusiformes. 
 
 Nos aneurismas saculares existe uma falha na parede arterial  Há deficiência na camada elástica interna. 
 Mais de 90% dos aneurismas intracranianos são menores que 10 mm e permanecem assintomáticos durante toda a 
vida. 
 
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1. Fatores de risco do Aneurisma 
 História familiar. 
 Hipertensão. 
 Tabagismo e etilismo  Tabagismo altera a síntese de colágeno, que faz parte da camada adventícia dos vasos, 
aumentando a probabilidade de ocorrer dilatação da parede arterial (aneurisma). 
 Sexo feminino. 
 Descendência africana, japonesa ou finlandesa. 
 Doenças do tecido conjuntivo: Ehler-Danlos, Marfan, NF1, rins policísticos. 
 
2. Quadro clínico do Aneurisma 
 Cefaleia intensa e súbita: pico de intensidade em até 1 minuto  descrita como “a pior dor da vida” do paciente. 
 Cefaleia sentinela: 10-40% dos pacientes, ocorre dias a semanas antes do evento hemorrágico principal, sem sinal de 
sangramento na tomografia. 
 Náuseas e vômito. 
 Rigidez de nuca. 
 Paralisia de nervos cranianos: III, VI. 
 Perda da consciência. 
 Crise convulsiva. 
 Hipertensão intracraniana: rebaixamento do nível de consciência, hipertensão arterial, bradicardia. 
 Óbito. 
 
3. Complicações do Aneurisma 
 Ressangramento: 8-23%, maior nas primeiras 24h, altíssima mortalidade. 
- Ou faz hematoma e tampona, ou sangue por se irritante em contato com o vaso faz vasoespasmo e para o 
sangramento. Porém, o líquor leva o sangue, podendo levar a um ressangramento. 
 
 Vasoespasmo: pico de incidência entre 4-14 dias, sintomático em 20-30% dos pacientes. 
- Novo déficit focal. 
- Rebaixamento do nível de consciência. 
 
 Hidrocefalia: 14-21 dias. 
 Distúrbios hidroeletrolíticos. 
 
Um diagnóstico equivocado compromete o prognóstico, pois medidas que evitam complicações 
não são adotadas. Três aspectos são implicados no erro: falha na compreensão de todo o espectro 
 
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clínico da doença, no reconhecimento das limitações da TC de crânio nesse diagnóstico e na 
realização e na interpretação de exame de líquor. 
 
4. Diagnóstico do Aneurisma 
 O exame de eleição para o diagnóstico é a tomografia de crânio, que mostra a presença de material 
hiperdenso nos sulcos e cisternas encefálicas em cerca de 90% dos pacientes no 1º dia de sangramento, caindo para 
zero em 2 a 3 semanas. 
 Além de fazer diagnóstico, a tomografia de crânio pode estimar a quantidade de sangue nas cisternas, o que se 
correlaciona com o risco de vasoespasmo (classificação modificada de Fisher). Pode, ainda, verificar a presença de 
hidrocefalia aguda e de sinais de infarto cerebral decorrentes de vasoespasmo. 
 Nos casos em que a TC é normal ou inconclusiva, é necessária a punção liquórica, procurando sinais de 
sangramento. 
 Angiografia cerebral  Para diagnóstico etiológico, para verificar a presença de outros aneurismas intracranianos 
e documentar a presença ou não de vasoespasmo. 
 Todos os pacientes devem ter um perfil metabólico basal, com eletrólitos, função renal, hemograma e coagulograma, 
além de ECG para detecção de arritmias que mereçam tratamento. 
 
Anatomia Vascular 
 
 
- Lateral ao nervo óptico tem a carótida. 
- Carótida faz um sifão em seu trajeto. 
 
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5. Tratamento do Aneurisma 
 Suporte intensivo (monitorizado e restrito ao leito). 
 Manejo pressórico e de HIC. 
 Prevenção do ressangramento: tratamento do aneurisma, preferencialmente em até 24-72h. 
- Cirúrgico x Endovascular (embolizar – risco de ter que tratar novamente em 10 anos)  A escolha de qual 
modalidade indicar depende da idade do paciente e da disponibilidade de profissionais habilitados. 
 
 
 
 
 Depende de fatores relacionados ao aneurisma, estado neurológico do paciente, experiência do serviço. 
- Pacientes em más condições clínicas e neurológicas não são candidatos a tratamento do 
aneurisma, uma vez que, nessa situação, o impacto de uma intervenção no prognóstico é 
praticamente nulo, além de agregar o risco do procedimento. Para pacientes em boas condições 
clínicas e neurológicas, o tratamento cirúrgico com clipagem do aneurisma ainda é o mais 
adequado, na maior parte das vezes. 
 
 
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 Prevenção de vasoespasmo: Nimodipino 60mg VO 4/4h, hipertensão arterial. 
O QUE SABER PARA A PROVA  Quadro clínico, medidas iniciais que o médico generalista pode fazer, no que se baseia 
as escalas e saber quando indicar um tratamento ou outro.