MIOPATIASTÓXICASE INDUZIDASPORDROGAS

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MIOPATIAS TÓXICAS E 
INDUZIDAS POR DROGAS 
Mônica Nascimento de Melo 
VII Congresso Goiano de Neurologia 
20 a 22 de Agosto de 2015 
Introdução 
• Prevalência estimada no ocidente: 
>2000:100mil pessoas 
• Frequentemente de natureza 
iatrogênica 
• Exposição persistente à 
droga/toxina – prolongamento da 
morbidade, comprometimento 
funcional, morte. 
• Miotoxicidade pode ocorrer por 
diversos mecanismos 
• Espectro clínico e morfológico 
variável 
 
Wattjes et al. – Neuromuscular imaging 
Substâncias potencialmente miotóxicas 
Adalimumab Clofibrate Ethanol Labetalol Snake venom 
ε-Aminocaproico 
acid 
Colchicine Fibrates Lithium Statins 
Alcohol Corticosteroids Gemcitabine Minocycline Tacrolimus 
Amiodarone Crotamine Germanium Mojave toxin Taipoxin 
Apamin (bee 
venom) 
Crotoxin Gold Nucleoside reverse-
trancriptase inhibitors 
Tumor necrosis 
factor α 
antagonists 
Barium Cyclosporine Gossypol Penicilamine L-Tryptophan 
Chlorophenoxy 
herbicides 
Daptomycin Interferon-α Pentaborane Valproate 
Chloroquine 20,25-
Diazacholesterol 
Ipecac Procainamide Vecuronium 
bromide 
Ciguatoxin Emetine Isotretinoin Propofol Vinca alkaloids 
Pestronk A, Neuromuscular Disease Center 
Substâncias potencialmente miotóxicas 
Adalimumab Clofibrate Ethanol Labetalol Snake venom 
ε-Aminocaproico 
acid 
Colchicine Fibrates Lithium Statins 
Alcohol Corticosteroids Gemcitabine Minocycline Tacrolimus 
Amiodarone Crotamine Germanium Mojave toxin Taipoxin 
Apamin (bee 
venom) 
Crotoxin Gold Nucleoside reverse-
trancriptase 
inhibitors 
Tumor necrosis 
factor α 
antagonists 
Barium Cyclosporine Gossypol Penicilamine L-Tryptophan 
Chlorophenoxy 
herbicides 
Daptomycin Interferon-α Pentaborane Valproate 
Chloroquine 20,25-
Diazacholesterol 
Ipecac Procainamide Vecuronium 
bromide 
Ciguatoxin Emetine Isotretinoin Propofol Vinca alkaloids 
Pestronk A, Neuromuscular Disease Center 
Espectro clínico 
HiperCKemia 
assintomática Rabdomiólise 
aguda 
IRA/Óbito 
Miopatia focal 
Miopatia proximal dolorosa aguda/subaguda 
Miopatia progressiva crônica 
Fisiopatologia 
 
Ação direta 
sobre 
membranas, 
organelas e 
proteínas 
celulares 
 
 
 
Miopatia 
vacuolar 
 
 
Indução de 
resposta 
inflamatória/a
uto-imune 
 
 
Perda de 
miosina de 
cadeia pesada 
 
 
 
Atrofia de 
fibras tipo 2 
MIOTOXICIDADE 
Dubowitz et al, Muscle Biopsy – A practical approach 
Diagnóstico 
 
• Quadro clínico 
• Dosagem de CK 
• ENMG – achados miopáticos, 
nos casos agudos/subagudos 
sinais de atividade 
• Imagem – padrão inespecífico, 
edema (especialmente 
acentuado na rabdomiólise), 
leve a moderada alteração 
reticular lipomatosa difusa. 
• Biópsia muscular 
Fatores 
de 
risco 
Idosos 
Mulheres 
Antecedentes 
Doença renal 
Doença 
hepática 
Diabetes/hipoti
reoidismo 
Medicações 
Alcoolismo 
Desidratação 
Cirurgia 
Traumatismo 
Exercício 
físico intenso 
Miopatia induzida por estatinas 
 
• Inibidor competitivo da HMG-CoA 
redutase, importante na síntese 
de colesterol 
• Prevalência 0,1-0,5% em 
monoterapia, 1-7% em politerapia 
• Dor muscular, fraqueza proximal, 
caimbras – meses a anos após o 
início da medicação 
• Aumento de CK > 10x 
• Estatinas lipofílicas (sinvastatina, 
atorvastatina, fluvastatina, 
lovastatina) têm maior potencial 
miotóxico do que as estatinas 
hidrofílicas (pravastatina e 
rosuvastatina) 
• Genética – papel limitado (gene 
SLCO1B1) 
Miopatia induzida por estatinas 
Formas de apresentação 
• HiperCKemia assintomática – 5% 
• Mialgia - >10% na prática clínica 
• Fraqueza proximal dolorosa e 
elevação da CK 
• Rabdomiólise – 0,02-0,04% em 
monoterapia, 0,22% em 
politerapia. Dor intensa, 
edema/síndrome compartimental, 
fraqueza muscular aguda, 
mioglobinúria 
 
Tratamento 
• Descontinuar a medicação – pesar 
risco x benefício 
• Troca por droga menos tóxica 
(rosuvastatina) 
• Administração em dias alternados 
• Sintomas persistentes – 
suplementação com CoQ10 600 a 
800mg 
• Miosite necrotizante – esteróides ou 
imunoglobulina 
• Rabdomiólise – suporte intensivo em 
UTI, monitorar função renal e 
eletrólitos. 
• Reabilitação 
 
 
*Espera-se uma queda de CK em 2-3 
meses após a retirada (1 semana – 14 
meses) 
Miopatia necrotizante imuno-mediada induzida 
por estatina 
• Progressão dos sintomas após a descontinuação da droga 
• ENMG com sinais de atividade no exame de agulha, 
• Presença de anticorpos anti-HMG-CoA redutase 
• Biópsia muscular – necrose e infiltrado inflamatório 
• Terapia imunossupressora agressiva – prednisona oral em altas doses, 
imunoglobulina, imunossupressores (poupadores de corticóide) 
 
Miopatia corticóide induzida 
• Efeito tóxico dose-dependente, mulheres são mais 
acometidas 
• Incidência – 60% - doses diárias de 10mg de prednisona já podem 
desencadear alterações musculares. Sintomas surgem com mais 
frequência com a dose diária de 20-30mg, a partir de 1 mês do 
início. 
• Triancinolona, betametasona e dexametasona são potencialmente 
mais tóxicas do que prednisona e hidrocortisona. 
 
• Fisiopatologia 
• Redução da síntese protéica, com aumento do catabolismo e 
proteólise, induzindo apoptose e comprometimento da miogênese 
 
Miopatia corticóide induzida 
• Fraqueza e atrofia muscular 
proximal crônica, particularmente 
afetando quadríceps e flexores do 
pescoço. 
• Miopatia laríngea, diafragmática 
• Dor é incomum 
• Melhora em 3-4 semanas 
• Forma grave – miopatia 
quadriplégica aguda (paciente 
crítico) 
• Reabilitação – exercícios 
aeróbicos e de resistência 
• Experimentos – IGF-1, 
aminoácidos, creatina, 
andrógenos e glutamina 
Miopatia álcool induzida 
Doença muscular frequente – 2000:100000 indivíduos. Afeta 40-60% dos 
alcoolistas, sendo mais comum do que cirrose e neuropatia 
Dose dependente e relacionada ao tempo de consumo 
 
Álcool 
Redução da 
síntese 
protéica 
Estresse 
oxidativo 
Efeito sobre 
canais iônicos 
Altera a 
glicólise e 
glicogenólise 
Induz apoptose 
Miopatia álcool induzida 
HiperCKemia assintomática 
 
Miopatia alcoólica crônica 
Miopatia hipocalêmica aguda 
Miopatia necrotizante aguda 
Consumo de grande quantidade em pouco tempo 
Dor muscular aguda, caimbras, edema, rabdomiólise e mioglobinúria 
Fraqueza muscular generalizada indolor, podendo chegar à paralisia 
flácida. Sintomas surgem com K+ < 2,5mEq/L 
Fraqueza muscular generalizada, de predomínio proximal e em 
membros inferiores, com atrofia lentamente progressiva. CK levemente 
Miopatia álcool induzida 
Tratamento 
Aguda 
dias a semanas 
Crônica 
2-12 meses 
Drogas tóxicas às mitocondrias 
• Inibidores da transcriptase 
reversa 
• Inibem polimerases do DNA 
mitocondrial – disfunção 
• Mialgia, fraqueza lentamente 
progressiva 
• Leve aumento de CK 
• Sinais de atividade na ENMG 
Biópsia – diferenciação entre miopatia relacionada 
ao HIV e miopatia induzida pela TARV 
Outras miopatias tóxicas 
Miopatia do doente crítico 
• Pacientes em UTI sob altas doses 
de esteróides e bloqueio 
neuromuscular com agentes não-
despolarizantes 
• 3x mais comum do que a 
neuropatia do paciente crítico 
• Dificuldade de extubação 
• Fraqueza muscular com 
predomínio em tronco e proximal 
de membros 
• CK normal ou moderadamente 
elevada 
 
Hipertermia maligna 
• Relaxantes musculares 
despolarizantes (succinilcolina) e 
anestésicos inalatórios 
• Susceptibilidade genética – 
mutações no gene da rianodina e 
outros canais iônicos 
• Rigidez muscular, febre e arritmia 
• Aumento de CK, hipercalemia e 
acidose 
• Tto: Resfriamento agressivo e 
dantrolene (2-3mg/kg EV a cada 5 
minutos – dose máx. 10mg/kg) 
Conclusões 
Várias substâncias exógenas têm potencial efeito miotóxico 
Reversibilidade com a suspensão da droga – capacidade 
regenerativa da fibra muscular 
Sinais de progressão após descontinuação – alerta para a 
pesquisade outras causas 
Miopatia necrotizante imuno-mediada induzida por 
estatinas – requer terapia imunossupressora agressiva 
Miopatias primárias 
Obrigada! 
 
dramonicamelo@gmail.com