Tuberculose na Infância

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Tuberculose na Infância 
Introdução 
 A TB é doença infecciosa, transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis (qualquer Mycobacterium pode 
causar TB, mas para a saúde pública a M. tuberculosis é a que tem importância). 
 Microrganismo com forma bacilar, aeróbio estrito, com multiplicação muito lenta (14-24 horas), leva a quadro clínico 
pouco específico e de lenta instalação (quanto mais lenta a multiplicação, mais difícil o tratamento, pois o 
microrganismo é morto quando ele está se multiplicando). 
 A TB no mundo se encontra em estado de emergência, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1993. 
 Cerca de 2 bilhões de pessoas, 1/3 da população mundial, está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis (teve 
contato e encapsulou a bactéria – quanto melhor o sistema imunológico menor a chance de desenvolver a doença). 
 
Características Gerais 
 Século XIX - “Peste branca”. 
 Metade do século XX - acentuada redução da incidência e da mortalidade (ambientes mais saudáveis). 
 Década de 1980 - recrudescimento global da TB  emergência da infecção pelo HIV. 
 
 2015: 
- 10,4 milhões de pessoas desenvolveram TB; 
- 580 mil na forma de TB multirresistente (TB MDR) ou TB resistente à rifampicina (TB RR); 
- 1,4 milhão morreram da doença. 
 
 Região das Américas: cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose. 
 
 Brasil: 
- queda na incidência de tuberculose 2010 e 2016 (melhoras dos programas de AIDS e do PIB); 
- aumento na incidência em 2017 e 2018; 
- 2019: incidência de 35,0 casos/100.000 habitantes; 
- mortalidade: estável desde 2010, de 2,2 a 2,3 óbitos/100.000 habitantes. 
 
 OMS: “Estratégia pelo Fim da Tuberculose” (2014): metas para 2035: 
- reduzir incidência para menos de 10 casos por 100.000 habitantes; 
- reduzir óbitos por tuberculose em 95%. 
 
 
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TB na infância 
 Os casos de TB em crianças representam cerca de 10% do total no mundo. 
 Crianças são pouco bacilíferas  procure o adulto que transmitiu para ela! 
 Maior frequência de TB extrapulmonar  sendo a ganglionar mais comum dentre as extrapulmonares. 
- Pode ocorrer em diversos sítios do organismo, sendo os mais comuns na infância a tuberculose 
pulmonar, seguida da ganglionar e meníngea. 
 < 5 anos (principalmente < 2 anos) = maior risco de tuberculose disseminada e neurotuberculose. 
 
Transmissão 
 Através de núcleos de gotículas (1-5 µm) expelidos pela tosse, espirro  Produção de aerossóis. 
 Cada núcleo contém 1 a 3 bacilos, permanece suspenso, porém cai 9 mm/minuto em ar parado. 
 Dose infecciosa: 5 a 200 bacilos. 
 Em média pacientes infectados exalam 1,25 gotículas/hora, mas em alguns casos pode chegar a 150 a 200. 
 
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 Uma pessoa com baciloscopia positiva infecta de 10 a 15 pessoas em média durante um ano. 
 O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro. 
 O adoecimento não confere imunidade e recidivas podem ocorrer. 
 
 O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes. Com isso, ambientes 
ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão  lógica dos antigos centros em Campos do 
Jordão, por ex (Bacilo aeróbio estrito  quanto menos O2, pior para ele – assim, quanto mais alto/montanhoso, 
menor a disponibilidade de O2 e, consequentemente, pior para o bacilo). 
 
 
 No escarro, deve ser analisado baciloscopia (pega o catarro, coloca em uma lâmina, passa álcool, ácido e depois o 
corante – bactéria álcool ácido resistente - vê se tem bacilos ou não; se grande quantidade fácil de visualizar; se pouca 
quantidade pode não visualizar) e cultura (estimula a reprodução de bacilos e assim permitir sua visualização que 
pode ter sido positiva ou não na baciloscopia). 
 
Patogênese 
 
 O macrófago alveolar fagocita o bacilo, porém não tem capacidade de destruí-lo. Assim, a bactéria multiplica-se 
no interior no macrófago. 
 Após algumas semanas ocorrerá disseminação linfática, seguida de disseminação hematogênica. 
 Pode haver controle da infecção primária ou desenvolvimento de TB doença (primária). 
 
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 Nódulo de Gohn + Adenomegalia hilar  Complexo de Gohn (ou complexo primário). 
 
Pacientes podem ficar doentes nas seguintes condições 
 Imunodeprimido e < 5 anos  ausência de controle inicial da disseminação hematogênica  doença 
disseminada. 
 
 Não controle pulmonar ou ganglionar na infecção primária = TB primária  Mais comum em imunocompetentes 
jovens. 
 
 Reativação de foco previamente controlado  TB pós-primária. 
- Adultos/idosos; 
- Imunossupressão adquirida; 
- Pulmonar ou extrapulmonar (renal, ganglionar...). 
 
 Aproximadamente 10% dos infectados por TB irão desenvolver doença: 
- Metade TB primária  pode se beneficiar do tratamento para infecção latente!! 
- Metade pós-primária. 
 
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 Forma mais comum de TB em crianças é a pulmonar. 
 Se pegar um caso de TB extrapulmonar é mais provável que seja uma criança do que um adulto. 
 
Diagnóstico clínico 
 Febre (acima de 38ºC e costuma ocorrer no final da tarde). 
 Adinamia. 
 Anorexia. 
 Emagrecimento (achatamento da curva de crescimento – retificação das curvas de peso e estatura). 
 Sudorese noturna. 
 Sintomas específicos do local acometido: 85% forma pulmonar x 15% forma extrapulmonar. 
 
 O tempo da tosse deve ser considerado dependendo da população: 
- Tosse por duas semanas ou mais, deve-se investigar tuberculose na população geral. 
- Investigar tuberculose, com qualquer tempo de tosse, em: 
 pessoas em contato com pacientes com tuberculose; 
 pessoas vivendo com o HIV (PVHIV); 
 população privada de liberdade; 
 população em situação de rua; 
 indivíduos que vivem em albergues ou instituições de longa permanência; 
 indígenas; 
 profissionais de saúde; 
 imigrantes e refugiados. 
 
 
 
 
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A PARTIR DO ESCARRO FAÇO A BACILOSCOPIA, A CULTURA E O TESTE MOLECULAR: 
 
1. Diagnóstico bacteriológico 
 Baciloscopia do escarro: detecta os pacientes bacilíferos, que alimentam a cadeia de transmissão da doença. 
 Sensibilidade chega a 80% na presença de lesões cavitadas e extensas. 
 Positiva em apenas 20% dos pacientes com lesão mínima (criança normalmente tem lesão menores, portanto, são 
pouco bacilíferas). 
 Caso persista a suspeita de tuberculose pulmonar, pode-se proceder com broncoscopia e coleta 
de LBA para baciloscopia e cultura. 
 
2. Cultura 
 Cultura em meios sólidos e/ou líquidos: padrão ouro para o diagnóstico. 
 Sensibilidade ~ 80% e especificidade 98%. 
 Contudo, os meios sólidos demandam de duas até oito semanas para a detecção do crescimento 
micobacteriano  se for acessível, meio líquido com sistemas automatizados: 10-42 dias. 
 
3. Testes moleculares 
 Xpert MTB/RIF - baseado na amplificação de ácidos nucleicos para a detecção de DNA dos bacilos do 
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da 
polimerase (RCP) em tempo real. 
 Resultados em aproximadamente 2 h, sendo necessária somente uma amostra de escarro  Sensibilidade em 
amostras de escarro de adultos: 90%. Para resistência à rifampicina, a sensibilidade é de 95%. 
 
 No Brasil, o Xpert MTB/RIF recebeu a denominação de teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) - indicado 
para o diagnóstico de casos novos de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. 
 
 PCR: Insere fitas de primer, juntamente ao escarro e coloca em uma máquina que aquece, separa o DNA, esfria e 
insere material suficiente para o replicado. O primer se liga ao material genético e reproduz. Assim, quanto mais ciclos 
fizer, vai amplificando a quantidade de material. O PCR é rápido e sensível. Xpert MTB/RIF Ultra: maior sensibilidade na detecção da tuberculose, principalmente em amostras paucibacilares. 
Sensibilidade é comparável à da cultura líquida. Já está disponível no Brasil. 
 
 
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- ADA: Acima de 40 e abaixo de 100 é indicativo de TB pleural. 
 
Diagnóstico histopatológico 
 Importante método para o diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar a partir de 
fragmentos dos tecidos acometidos pelo M. tuberculosis. 
 Lesão histopatológica usual: granuloma (TB é contida pelo granuloma) com necrose caseosa, composto por 
histiócitos epitelioides em torno de um centro necrótico, geralmente acompanhado de um número variável de células 
gigantes multinucleadas e linfócitos, encontrados em até 80% dos casos. 
 Nos pacientes não imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido pulmonar usualmente é negativa, enquanto é mais 
frequentemente positiva nos pacientes imunossuprimidos. 
 
 
Alterações radiográficas 
 Tuberculose primária (mais frequente em crianças, mas pode também ocorrer em adultos): 
- opacidades parenquimatosas; 
- linfonodomegalias hilares e/ou mediastinais; 
- redução volumétrica do pulmão por compressão (síndrome do lobo médio); 
- eventualmente, imagens cavitárias (padrão de disseminação brônquica); 
- padrão difuso/ miliar; 
- comprometimento de outros locais, como a pleura. 
 
 Tuberculose secundária ou de reinfecção (forma mais comum entre adolescentes e adultos): 
- O comprometimento dos pulmões ocorre em 85-90% dos casos; 
- Muitas manifestações radiográficas possíveis: pequenos nódulos agrupados, opacidades heterogêneas segmentares 
ou lobares, nódulos de 1-3 cm de diâmetro, cavidades de paredes espessas com disseminação broncogênica e áreas 
de fibrose, entre outras; 
- Incidem mais frequentemente nos lobos superiores em seus segmentos apicais e posteriores e nos lobos inferiores 
nos segmentos apicais; 
- Habitualmente comprometem mais de um lobo e são bilaterais. 
 
 
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TC 
 Mais sensível e específica do que a radiografia do tórax. 
 Demonstra alterações iniciais ainda imperceptíveis pelo método radiográfico. 
 Indicação: pacientes sintomáticos respiratórios com alterações mal definidas ou duvidosas nos quais o contexto 
clínico-epidemiológico aponta para a possibilidade de tuberculose. 
 Há um padrão tomográfico compatível com tuberculose ativa, caracterizado por consolidação (com ou sem 
broncograma aéreo), nódulos, cavidades, nódulos de espaço aéreo (árvore em brotamento) e alterações 
brônquicas, como espessamento das paredes e dilatação. 
 
 
 
 Sinal de brotamento (broncograma aéreo + calcificações + 
bronquiectasias). 
 
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Em crianças nem sempre é fácil achar a micobactéria 
 
 Esperar a criança dormir, um pouco antes dela acordar aspirar com sonda, pois terá mais catarro que ela engoliu a 
noite toda – baixa sensibilidade. 
 
Score de pontuação para suspeita clínica de TB PULMONAR (apenas pulmonar!!!) 
 
 
 
 
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Tratamento – Princípios 
 A tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos 
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e que haja a 
adequada operacionalização do tratamento. 
 Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido 
precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem ser selecionadas. 
 Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum 
metabólito essencial para o seu crescimento. 
 Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são 
atingidos pelos medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico. 
 
 Fármacos que melhor se difundem no meio intracelular e em pH ácido: rifampicina, pirazinamida e etambutol. 
 Fármacos com melhor ação na lesão cavitária: a rifampicina, isoniazida e estreptomicina. 
 Maior atividade bactericida precoce: isoniazida, estreptomicina e rifampicina. 
 Etambutol: bacteriostático e estrategicamente associado aos medicamentos mais potentes para prevenir a 
emergência de bacilos resistentes. 
 
 Após duas a três semanas de tratamento com esquema antiTB que contenha fármacos com atividade 
bactericida precoce, ocorre significativa diminuição da capacidade de transmissão de bacilos pelos indivíduos 
doentes: fim do isolamento. 
 Em todos os esquemas de tratamento, os medicamentos devem ser ingeridos diariamente e de uma única vez. 
 O tratamento das formas pulmonar e extrapulmonares tem a duração de seis meses, exceto as formas 
meningoencefálica e osteoarticular (tratamento de 12 meses). 
 Em casos individualizados, quando a TB apresentar evolução clínica não satisfatória, o tratamento pode ser 
prolongado na sua segunda fase, de quatro para sete meses (total de 9). 
 Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e 
laboratorial que determine mudança de diagnóstico. 
 
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose 
 Duas fases: intensiva (ou de ataque) e de manutenção. 
 
 Fase intensiva: reduzir rapidamente a população bacilar e a eliminação dos bacilos com resistência natural a algum 
medicamento - diminuição da contagiosidade  duração de 2 meses com utilização de 4 medicamentos. 
 
 Fase de manutenção: eliminar os bacilos latentes ou persistentes e redução da possibilidade de recidiva da doença 
 duração de 4 meses com utilização de 2 medicamentos 
 
 
 
 
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 A partir de 10 anos e adultos: 
- Fase de indução  RIPE por 2 meses (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol); 
- Fase de manutenção  R+I por 4 meses totalizando 6 meses de tratamento; 
- Se TB osteoarticular ou de SNC  12 meses de tratamento total. 
 
 < 10 anos: 
- Fase inicial de indução com RIP (não toma etambutol, pois pode causar problemas visuais). 
 
 
Acompanhamento do tratamento 
 Acompanhamento clínico para todos os casos: 
- Mensalmente; 
- Sinais e sintomas que indicam a evolução e/ou regressão da doença; 
- Monitoramento do peso para eventuais ajustes posológicos das medicações; 
- Ocorrência de reações adversas; 
- Monitoramento da adesão ao tratamento. 
 
 Controle bacteriológico para os casos pulmonares: 
- Baciloscopia mensal; 
- Espera-se a negativação da baciloscopia a partir do final da segunda semana de tratamento. 
 
 Controle radiológico: 
- Paciente que está indo bem, fazer apenas 2 radiografias por mês!! 
- Após o segundo mês de tratamento; 
- Evolução clínica favorável, outro exame radiológico pode ser realizado somente ao final do tratamento. 
 
- Radiografia aos 2 e 6 meses; 
- Baciloscopia todos os meses (sendo que no primeiro mês deve fazer 2 vezes, ou seja, total de 7 
baciloscopias). 
 
 
 
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Diagnóstico da infecção latente por M. Tuberculosis (ILTB) 
 Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 30% de chance de infectar-se. 
 Infecção latente por tuberculose (ILTB): estado do indivíduo infectado pelo M. tuberculosis no 
período entre o primeiro contato com o bacilo e o desenvolvimento da tuberculose ativa. 
- O indivíduo se encontra infectado pelo bacilo da tuberculose, mas sem manifestação da doença ativa. 
- Esses indivíduos são reservatórios do bacilo, os quais podem ser reativados sob condições que alterem 
a competência do sistema imunológico, tais como a infecção pelo HIV, tratamentos imunossupressores, idade 
(menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos), diabetes mellitus e desnutrição. 
 Estima-se que 1/4 da população global esteja infectada pelo M. tuberculosis e que 10% das pessoas que foram 
infectadas pelo M. tuberculosis adoeçam  maior risco de adoecimento nos primeiros2 anos após a primoinfecção. 
 
Investigação da ILTB 
 Dois métodos atualmente validados: 
I. Prova tuberculínica (PT ou PPD): 
II. Interferon gamma release assay (IGRA) [ensaio de liberação de IFN-γ]. 
 
 Ambos são métodos imperfeitos e indiretos: 
- Avaliam a resposta do indivíduo à exposição a antígenos micobacterianos, e não a identificação desse antígeno de 
forma latente no organismo. 
 
I. Prova tuberculínica (PPD) 
 Teste mais antigo e classicamente utilizado. 
 Reação de hipersensibilidade do tipo tardia ao antígeno micobacteriano. 
 Ponto de corte padronizado o valor de 5 mm no Brasil. 
 Atualmente, é o único método disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde. 
 A prova tuberculínica é feita in vivo, com a administração intradérmica de 2 UT no 1/3 médio da 
face anterior do antebraço esquerdo. A leitura é feita 48 a 72 horas após, medindo-se a enduração 
(elevação) e não op eritema formada na pele. 
 A PPD identifica os indivíduos infectados, seja infecção latente (ILTB) ou infecção-doença (TB). 
 Limitações da PPD: reação cruzada com a vacina BCG e infecção por micobactéria não tuberculosa. 
 
 
II. IGRA (Interferon gamma release assay) 
 Avalia a resposta imune mediada por células in vitro a partir da mensuração de IFN-γ liberado por linfócitos T 
estimulados por antígenos específicos de M. tuberculosis. 
 Supera as principais limitações da prova tuberculínica (reação cruzada com a vacinação com BCG e infecção por MNT). 
 Não disponível no SUS. 
 
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Diagnóstico e tratamento da ILTB 
 TB Latente: paciente com exame positivo para TB (PPD ou IGRA) + ausência de sinais/sintomas da 
doença. 
 Sinal de infecção por TB  PPD ≥ 5mm OU IGRA positivo. 
 Ausência de sinais e sintomas  História clínica e exame físico, Raio X de tórax e Escarros negativos. 
 
Tratamento da ILTB 
 Isoniazida por 6-9 meses OU rifampicina por 4 meses. 
 
Vacinação 
 A vacina previne especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e meníngea na criança. 
 A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis e nem evita o adoecimento por reativação endógena 
ou reinfecção exógena. 
 
 
Mãe tuberculosa que deu à luz a um bebê  Não fazer BCG  Fazer isoniazida por 3 meses 
(quimioprofilaxia primária) e após isso faz o PPD: 
 Se o PPD der ≥ 5 cm: investiga se é TB ativa ou latente; se for latente continua o tratamento 
com isoniazida por mais 3 meses; se for ativa fazer o tratamento normal. 
 se o PPD der < 5 cm, para o fármaco e aplicar a BCG. 
 
 
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Controle de contatos 
 Busca ativa de casos de TB: 
- 3,5% a 5,5% dos membros da família ou dos contatos próximos a uma pessoa com TB tinham a doença prévia não 
diagnosticada. 
 
 Tendo em vista que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após contato com um adulto bacilífero, 
preconiza-se a investigação de todos os seus contatos, independentemente da forma clínica da criança. 
 
 Isolamento para trabalho: 15 dias.