TCC Tuberculose 1

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FACULDADE UNYLEYA
Grazielle Margarida Santos
TUBERCULOSE:
Diagnósticos, tratamento e controle da doença 
Florianópolis/Santa Catarina
2018
Grazielle Margarida Santos
TUBERCULOSE:
Diagnósticos, tratamento e controle da doença.
Monografia apresentada à Faculdade Unyleya como exigência parcial à obtenção do título de Especialista em Analise Clinica.
Orientadora: Profa. Dra. Ana Isabel de Camargo. 
Florianópolis/Santa Catarina
2018
Resumo
A tuberculose (TB) é uma infecção bacteriana grave, transmitida pelo ar e causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. O relatório mundial de 2017 sobre a tuberculose, feito pela Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentou, que quase 1,7 milhão de pessoas perderam a vida em 2016 por causa dessa antiga doença, e 374.000 delas também tinham AIDS. O Brasil é responsável por um terço dos casos de tuberculose nas Américas. E está se tornando cada vez mais resistente aos antibióticos que temos contra ela.
Palavras-chave: Tuberculose, Epidemiologia, Mycobacterium tuberculosis.
Sumário
1 INTRODUÇÃO
TEMA...............................................................................................................................................3
PROBLEMA....................................................................................................................................3
OBJETIVOS.....................................................................................................................................3
Objetivo geral....................................................................................................................................3
Objetivos específicos........................................................................................................................3
JUSTIFICATIVA.............................................................................................................................3
3.REVISÃO DA LITERATURA......................................................................................................4
3.1 Tuberculose.................................................................................................................................4
3.2 Como ocorre a transmissão da tuberculose................
3.3 Primoinfecção Tuberculosa
3.4 Tuberculose primária
3.5 Tuberculose pós-primária 
3.6 Formas da Doença
3.6.1 Tuberculose Pulmonar
3.6.2 Tuberculose extrapulmonar
3.7 Diagnóstico
3.7.1 Baciloscopia do escarro 
3.8 Coleta de Escarro e Cuidados
3.9 TUBERCULOSE
3.10 TRASNMISSÃO
3.11DIAGNÓSTICOS
3.11.1 Exames hematológicos e bioquímicos
3.11.2 Estudos de imagem do tórax
3.11.3 Baciloscopia 
 3.11.4 Exame cultural
3.12 TESTE DE BIOLOGIA MOLECULAR
3.13TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
3.13.1Tratamento da tuberculose em crianças
3.14 ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
3.15 DESFECHO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
3.16 DIFICULDADES DOS PACIENTES DE ADERIR TRATAMENTO
3.17 PROGRAMAS DO ESTADO
3.17.1 Êxitos e problemas na prevenção 
3.18DISGNÓSTICO DA TUBERCULOSE DIFICULDADES
3.18.1 Técnica fluorescência vantagens e desvantagens
3.18.2 Cultura microbiológica vantagens e desvantagens
3.18.3 Radiografia do tórax vantagens e desvantagens
3.19 Ressitência do Bacilo
3.20 Histórico da implantação da Rede de Teste Rápido para Tuberculose no Brasil: os primeiros passos
3.20.1Para a inclusão de municípios na RTR-TB, foram considerados os seguintes critérios:
4 METODOLOGIA
CONCLUSÃO
6 REFERÊNCIAS 
1 INTRODUÇÃO
Apesar de ser uma doença antiga, não se conseguiu o controle e muito menos a erradicar.
A tuberculose é uma doença presente na humanidade há muito tempo; as primeiras evidências da sua presença foram constatadas em múmias do período neolítico (7000-3000 a.C.) encontrados na Alemanha. Sendo descrita ao longo do tempo por Hipócrates, pelo Egito Antigo e pela Roma antiga. No século XI, os árabes suspeitavam de seu caráter transmissivo e na Renascença, século XVI, foi descrito sua forma de transmissão. Devido aos seus altos índices de mortalidade na Europa no século XVIII, foi denominada Peste Branca. A bactéria responsável pela doença foi identificada, em 1882, por Robert Koch (GOMES, s/d)1
Era uma doença de escritores literários boêmios, com um estilo de vida precário. 
A terapêutica para a tuberculose no século XIX era o tratamento higieno-dietético. Este tinha como hipótese a cura espontânea do doente quando em condições favoráveis, manifestadas por uma boa alimentação e repouso. Sua indicação abrangia o isolamento dos pacientes, viabilizadas por meio da criação de sanatórios e preventórios (FERNANDES, et al; 34 1993)1
Como se acreditava que o problema era o estilo de vida que o paciente levava, foi criado os sanatórios, com finalidade de isolar e tratar o paciente. 
Ainda hoje, a tuberculose se apresenta como um problema de Saúde Pública merecedor de atenção especial. Um terço da população mundial está infectada pelo bacilo da tuberculose (100 milhões por ano), ficando a tuberculose em 108ª posição em incidência no mundo. Destes, oito milhões desenvolverão a doença e dois milhões morrerão a cada ano, sendo ainda hoje a maior causa de morte por doença infecciosa em adultos (BRASIL, 2006).1
É um dado preocupante já que alguns antibióticos já não combatem algumas cepas. 
Como um problema de saúde pública o Estado, implementou vários programas para controle da tuberculose. 
Para se conseguir avanços na intercepção desta doença, a estratégia utilizada em seu combate não
pode mais ser centralizada em ações curativas, faz se necessário uma abordagem mais ampla que vai desde o combate à miséria, a qual dá suporte à doença até a reorientação da Atenção Primária à saúde (APS), incorporando ações e medidas em programas como o de Saúde da Família (PSF) e
Agentes Comunitários de Saúde (PACS), onde se espera a melhoria do diagnóstico precoce e a realização da supervisão do tratamento (impactando na redução das taxas de abandono).2
O programa ajuda a rastrear esses doentes através dos agentes comunitários da saúde, que avisam a equipe de enfermagem, para que o paciente posso ter o tratamento adequado e o acompanhamento, já que muitos abandonam o tratamento.
Ressalta-se que ultimamente o Brasil vem ocupando a 19ª posição entre 22 países que apresentam casos de tuberculose e encontra-se na 104ª posição em relação ao coeficiente de incidência. Uma estimativa feita pelo Banco Mundial relata que a tuberculose vem crescendo em mortalidade desde 1997, e continuará crescendo até 2020 em relação às outras doenças infecciosas nos países em desenvolvimento (BRASIL, 2006)1
Apesar, dos esforços a doença cresce a cada ano. Mesmo tendo tratamento, o abandono é a maior causa da mortalidade dos pacientes.
1.1 TEMA
Tuberculose: Diagnósticos, tratamento e controle da doença.
1.2 PROBLEMA
A tuberculose apesar de ser uma doença antiga, é um problema de saúde pública. Pelo seu grande número de casos, que crescem a cada ano. Outro fator importante é o abandono do tratamento pelos pacientes. E o número elevado de mortes causado por ela.
1.3 OBJETIVOS:
1.3.1 Objetivo geral:
Avaliar o que o Estado tem feito para controlar a Tuberculose. Como é feito o diagnósticos e o tratamento.
1.3.2 Objetivos específicos:
Ver quais programas o Estado tem feito relação a tuberculose, avaliar sua eficácia. 
Quais diagnósticos podem ser feitos para detectar a doença.
Como é feito o tratamento, aderência dos pacientes, quais dificuldades por ele enfrentadas.
Qual grupo têm maior risco de contrair a doença e como ocorre o tratamento.
2 JUSTIFICATIVA
Por ser uma doença não controlada, apesar de antiga. Mesmos com os esforços do Estado para combate-la ela persiste. Com um número elevado de mortalidade.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Tuberculose
É uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK), que afeta principalmente os pulmões, mas, também podem ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro). 83.2 Como ocorre a transmissão da tuberculose
A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias. 8
3.3 Primoinfecção Tuberculosa
Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos, eles ocasionam uma rápida resposta inflamatória, envolvendo células de defesa. Caso ocorra falha neste mecanismo, os bacilos começam a se multiplicar. 8
A primoinfecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imunológico os está mantendo sob controle. 8
3.4 Tuberculose primária
Em 5 % dos casos, entretanto a primoinfecção não é contida, seja pela deficiência no desenvolvimento da imunidade celular, seja pela carga infectante ou pela virulência do bacilo. A tuberculose resultante da progressão do complexo primário e que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primoinfecção denomina-se Tuberculose primária. 8
As formas de tuberculose primária podem ser: ganglionares, pulmonares e miliar que comprometem não apenas os pulmões, mas muitos órgãos como rins, cérebro, meninges, glândula supra-renal e ossos, resultantes da disseminação linfohematogênica do bacilo. Por contigüidade, ocorrem as formas pleural (pulmão), pericárdica (gânglios mediastinais) e peritonial (gânglios mesentéricos). 8
3.5 Tuberculose pós-primária 
Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imunológico não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente (reativação endógena). Pode acontecer também, reativação exógena, na qual ocorre uma nova exposição a bacilos mais virulentos e que resistem à forte resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro (reativação exógena). 
Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva são a principal fonte de infecção. 8
Portanto, todas as medidas devem ser realizadas no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo assim, a cadeia de transmissão da doença. 8
A má alimentação, a falta de higiene, o tabagismo, o alcoolismo ou qualquer outro fator que gere baixa resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da doença. 
3.6 Formas da Doença
A apresentação da tuberculose na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a forma pulmonar bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. 8
A busca ativa dos sintomáticos respiratórios é a principal estratégia para o controle da TB, uma vez que permite a detecção precoce das formas pulmonares. 8
3.6.1 Tuberculose Pulmonar
Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente por 3 semanas ou mais, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. 8
Em populações especiais, tais como presidiários, moradores de rua, pacientes HIV positivos, crianças, tosse com 2 semanas ou mais, pode ser sugestivo de tuberculose pulmonar e DEVE ser investigado.8
Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na criança maior, adolescente e adulto jovem. Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva (com catarro).
A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra “fácies” de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar.8
3.6.2 Tuberculose extrapulmonar
As formas extrapulmonares da tuberculose têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. 
Sua ocorrência aumenta entre pacientes com imunocomprometimento grave, principalmente naqueles com aids.8
3.7 Diagnóstico
3.7.1 Baciloscopia do escarro 
A baciloscopia direta do escarro é o método principal no diagnóstico e para o controle de tratamento da tuberculose pulmonar por permitir a descoberta das fontes de infecção, ou seja, os casos bacilíferos. Trata-se de um método simples, rápido, de baixo custo e seguro para elucidação diagnóstica da tuberculose, uma vez que permite a confirmação da presença do bacilo. 8
A boa amostra de escarro é a proveniente da árvore brônquica, obtida após esforço da tosse (expectoração espontânea).8
O exame de baciloscopia de escarro deve ser solicitado aos pacientes que apresentem: 
• Tosse por duas a três semanas (sintomático respiratório);
• Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, 
independentemente do tempo de tosse; 
• Suspeita clínica de TB em sítios extrapulmonares (materiais 
biológicos diversos). 8
3.8 Coleta de Escarro e Cuidados
·	Orientação ao paciente
A unidade de saúde deve ter pessoal capacitado para fornecer informações claras e simples ao paciente quanto à coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: 
- Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter três eliminações de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote. 8
- Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição. 8
- Orientar o paciente a lavar as mãos. 8
3.9 TUBERCULOSE
Apesar de todos os esforços a tuberculose vem crescendo, ultrapassando os caso de HIV.
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, afeta geralmente os pulmões e pode levar à morte. Pode ser tratada, atingindo a cura do paciente, e prevenida através de certas medidas, pois a bactéria possui a capacidade de ser transmitida de pessoa a pessoa (MENDES; FENSTERSEIFER, 2004; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013).3
O fácil contagio ocorre pelo ar, isso pode ser uma das causas, de aumentar cada vez mais a doença. 
Os BKs desse complexo são bacilos retos ou ligeiramente curvos, imóveis, não esporulados, com 1 a 10 μm de comprimento e 0,2 a 0,6 μm de espessura. Sua parede celular é composta por lipídios (ácidos micólicos), formando uma barreira hidrofóbica resistente à descoloração por álcool-ácido, sendo, por isso, também denominados bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). Essa parede celular tem papel importante na virulência do BK, por ser impermeável a alguns medicamentos (DELOGU; SALI; FADDA, 2013). Contudo, são sensíveis a agentes físicos como calor e radiação ultravioleta. As bactérias desse complexo são classificadas como não pigmentadas de crescimento lento, podendo ser encontrados em esfregaços como agrupamentos em forma de ramos alongados e tortuosos, denominados cordas ou fator corda (CAMPOS, 2006; COELHO et al., 2007). Os BK são patógenos intracelulares, com a capacidade de se multiplicar no interior de fagócitos e têm requerimento de oxigênio. Dentro de macrófagos, levam entre 25 a 32 horas para multiplicar-se.3
3.10 TRASNMISSÃO
Apesar, do stigma social, onde o paciente era isolado em sanatorios, a transmissão ocorre pelo ar.
A TB é transmitida principalmente por via aérea, de uma pessoa a outra. A infecção ocorre, primeiramente, pela inalação de gotículas que contenham os BKs expelidas pela tosse, fala ou espirro de uma pessoa com a doença ativa nas vias respiratórias (pulmão ou garganta). A TB não é transmitida através de apertos de mão, compartilhamento de comida, bebida ou escovas de dente, contato com roupas de cama, assentos sanitários. (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2012).3
Ainda hoje, o paciente contaminado é descriminado e visto como uma pessoa com falta de higiene, que todos tem que ficar longe.
3.11DIAGNÓSTICOS
Existem diversas formas de diagnosticara tuberculose, através:
3.11.1 Exames hematológicos e bioquímicos
 Alterações no hemograma e em exames bioquímicos, eventualmente encontradas nessa doença, são pouco sensíveis e são inespecíficas. O hemograma tende a ser normal, contudo podem ocorrer anemia e leucocitose em 10% dos casos. Geralmente, a anemia é normocrômica e normocítica, e a leucocitose, discreta, havendo habitualmente linfocitose e monocitose. Ocorre discreta elevação dos marcadores bioquímicos de infecção, aumento da velocidade de sedimentação e da proteína C reativa. A hiponatremia está presente em torno de 11% dos doentes e resulta da liberação de hormônio antidiurético na região do pulmão afetado (BENTO et al., 2011). 5.2 Exames imunológicos Os testes imunológicos disponíveis são o teste tuberculínico e ensaios de liberação de interferon-gama (IGRAs, do inglês Interferongamma release assay). O teste tuberculínico consiste em inocular via intradérmica a tuberculina e acompanhar o surgimento na pele de uma reação tardia de hipersensibilidade, após 48 e 72 horas. A tuberculina é composta por uma mistura bruta de proteínas (derivado proteico purificado), obtidas do sobrenadante estéril de culturas líquidas de M. tuberculosis. Esse teste possui baixa especificidade, pois populações que foram vacinadas contra o Bacillus Calmette-Guérin (BCG) de M. bovis ou que tiveram contato com alguma micobactéria não causadora de tuberculose também provocam a reação na pele. Além disso, possui baixa sensibilidade em pacientes imunocomprometidos (PALOMINO, 2005; CHEE et al., 2013). 4
A vacina BCG está no calendário obrigatorio do recém nascido, os pais que não vacinarem podem sofrer punições,segundo o Estatudo da Criança e do Adolecente.
Outro fator a ser considerado nesse tipo de diagnostico é que muitos dos pacientes, são imunocomprometidos, vimos que a sensibilidade é baixa para esses pacientes, não sendo um metodo ideal nesses casos.
O IGRA fundamenta-se na resposta do hospedeiro a duas proteínas, ESAT-6 e CFP-10. Elas são fortes indutoras da secreção de interferon-gama (IFN-γ) pelo paciente, são produzidas apenas pelas bactérias do complexo M. tuberculosis e por todas as cepas patogênicas de M. bovis, estando ausentes no BCG e na maioria das micobactérias não tuberculosas. Nesse teste, sangue total ou células mononucleares do sangue periférico, oriundos do paciente, são expostos aos antígenos ESAT-6 e CFP-10 que, produzidos em laboratório, estimulam os linfócitos T a secretarem IFN-γ. Se o paciente já teve contato com a micobactéria, causadora de TB, os linfócitos T de memória irão secretar grande quantidade de IFN-γ. No IGRA, pode ser detectada a secreção de IFN-γ, pelo método de ELISA, ou a quantidade de linfócitos T secretores de IFN-γ, pela técnica ELISPOT (DRUSZCZYNSKA et al., 2012; METCALFE et al., 2011).4
3.11.2 Estudos de imagem do tórax
Método simples e fácil de obiter mas rápido o diagnostico. O paciente com tuberculose tem que começar a tratar o mas rapido possível, para parar a transmissão.
Imagens torácicas visualizadas por radiografia convencional, ultrassonografia, tomografia computadorizada, imagem de ressonância magnética e tomografia computadorizada PET com alterações podem levar à suspeita de TB (SHARMA; MOHAN, 2013). Geralmente, o método de escolha é a radiografia convencional. A TB pulmonar em adultos geralmente apresenta infiltrado focal nos lobos superiores, frequentemente dos segmentos apical e posterior ou do segmento apical do lobo inferior. Outras alterações que podem ser encontradas são cavitações, padrão miliar, adenopatias, derrame pleural e atelectasias (BENTO et al., 2011; CHANG et al., 2008).4
 Na TB primária, a radiografia pode ser normal, contudo pequenos nódulos periféricos podem estar presentes, mas não serem visualizados. A alteração mais comum na forma primária da TB é linfonodomegalia mediastinal, com incidência maior em crianças do que em adultos, enquanto a atelectasia obstrutiva ocorre com menos frequência. A TB miliar é caracterizada por opacidades retículo-micronodulares difusas e derrames pleurais. Na fase pós-primária, as cavitações são mais frequentes nos segmentos ápico-posteriores dos lobos superiores ou segmentos superiores dos lobos inferiores. Na fase ativa da doença, as cavitações apresentam paredes mais espessas. Após a cura, encontram-se tuberculomas (nódulos ou massas pulmonares) associados ou não a pequenos nódulos satélites e/ou gânglios mediastinais calcificados (BOMBARDA et al., 2001). Em pacientes coinfectados com M. tuberculosis e HIV, com baixa contagem de células CD 4, as alterações são atípicas, com formas não cavitárias, infiltrados nos lobos inferiores, linfadenopatias hilares e derrame pleural. Contudo, em torno de 10 a 20% dos coinfectados, a radiografia do tórax pode se apresentar normal (BENTO et al., 2011; BOMBARDA et al., 2001).4
Coinfecção em pacientes com HIV é bastante comum é preoculpante. 
3.11.3 Baciloscopia 
A baciloscopia consiste em realizar um esfregaço em lâmina do material biológico, com posterior coloração de Ziehl-Neelsen, Kinyoun modificada ou auramina-O e rodamina. A mais empregada para o diagnóstico de TB é a de Ziehl-Neelsen e a amostra mais encaminhada para a pesquisa de BAAR é o escarro (PALOMINO, 2005). Na técnica de Ziehl-Neelsen, a amostra é primeiramente corada com fucsina de ZiehlNeelsen, depois descorada com álcool-ácido e, posteriormente, contracorada com azul de metileno. 
Figure 1-Mycobacterium tuberculosis (bacilo vermelho) em coloração de Ziehl-Neelsen.
A parede celular das micobactérias, com elevado teor em lipídeos, confere resistência à descoloração por álcool-ácido, deixando os bacilos corados na cor rosa (BRASIL, 2008). Para escarro, os critérios de leitura e interpretação, segundo o Manual de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e Outras Micobactérias, são:
 (1) quando não são encontrados BAAR em 100 campos examinados, relata-se “negativo”; 
(2) quando são visualizados de 1 a 9 BAAR em 100 campos analisados, relatar a quantidade encontrada em 100 campos; 
(3) quando são encontrados 10 a 99 BAAR em 100 campos, reporta-se “positivo (+)”;
 (4) quando são encontrados em média 1 a 10 BAAR por campo nos primeiros 50 campos, relata-se “positivo (++)”; e 
(5) quando são encontrados em média mais de 10 BAAR por campo nos primeiros 20 campos, relata-se “positivo (+++)”. Para as demais amostras biológicas, reporta-se apenas “positivo” ao encontrar BAAR ou “negativo” na ausência de BAAR (BRASIL, 2008).4
3.11.4 Exame cultural
O exame cultural exame permite o isolamento e crescimento dos BAAR de amostras clínicas em meio específicos. É considerado o exame padrão-ouro, com alta sensibilidade e especificidade para a detecção de TB pulmonar e extrapulmonar. De acordo com a ANVISA (BRASIL, 2008), a cultura para BAAR é recomendada nas seguintes situações: suspeita clínica, devido a sintomas respiratórios, exame de radiologia sugestivo e baciloscopia repetidamente negativa (mais de 3 amostras); casos suspeitos com baixa quantidade de bacilos, de coletas difíceis ou suspeita de TB extrapulmonar; contato com pessoas infectadas por TB resistente a drogas; pacientes com antecedentes de tratamento prévio; pacientes imunodeprimidos, como os infectados por HIV, a fim de realizar o teste de sensibilidade a antimicrobianos; casos suspeitos de micobactérias não causadoras de TB, para identificação da espécie; todo paciente finalizando o 2º mês de tratamento; todos os pacientes com indicação de retratamento.4
É o exame mas especifico para detectar a bacteria, porém a mas trabalhoso e que demora mais.
A primeira etapa da cultura é o pré-tratamento das amostras, na qual materiais como urina, líquor e outros líquidos são centrifugados e frações de tecidos são fragmentados ou macerados. A segunda etapa é a fluidificação-descontaminação, necessária apenas para amostras oriundas de sítios não estéreis, como escarro, urina, secreções, lavado brônquico, lavado gástrico e fragmento de tecido cutâneo. As amostras consideradas não contaminadas são líquor, líquidospleural, sinovial, peritoneal e pericárdico, fragmentos de órgãos, sangue e medula óssea. Os agentes fluidicantes-descontaminates comumente usados são hidróxido de sódio, N-acetil-L-cisteína (NALC) e ácido oxálico. A terceira fase é a semeadura. O método cultural mais utilizado é a semeadura em meio sólido à base ovo ou agar. Os mais empregados são Löwenstein-Jensen (LJ) e Ogawa-Kudoh (OK) que são à base de ovo e contêm o corante verde malaquita que inibe a microbiota contaminante. Os meios à base de agar são o Middlebrook 7H10 e Middlebrook 7H11. São transparentes e permitem a visualização precoce das colônias. Existe também, geralmente, em laboratórios maiores ou de referência, a cultura em meio líquido, mais recomendada para amostras com baixa quantidade de BK, pois são mais enriquecidos que os sólidos. Os meios líquidos são desenvolvidos, a partir dos meios Middlebrook 7H9 e Middlebrook 7H9 modificado, podendo ser aplicados em sistemas automatizados ou manuais.4
A quarta etapa é a incubação. A maioria das micobactérias causadoras de TB cresce a 35-37ºC, em incubadora comum. Devido ao crescimento lento das micobactérias, os meios devem ficar incubados por até oito (8) semanas. Finalmente, a quinta etapa é a leitura dos tubos semeados, avaliando-se as colônias, suas características morfológicas, presença de pigmento, aspecto (lisa ou rugosa) e a contaminação do tubo. Os tubos devem ser examinados a cada semana. Na presença de colônias suspeitas, devese fazer a baciloscopia das colônias para confirmação. Na ausência de colônias, incubar o tubo novamente. A leitura em meios sólidos é semiquantificada, seguindo os seguintes critérios: “Cultura positiva (quantidade de colônias)”, quando houver menos de 20 colônias; “Cultura positiva (+)”, quando houver de 20 a 100 colônias; “Cultura positiva (++)”, quando houver mais de 100 colônias separadas; “Cultura positiva (+++)”, quando houver colônias confluentes, formando uma espécie de tapete; e “Cultura negativa”, quando não houver crescimento de colônias (BRASIL, 2008).4
O diagnostico leva 60 dias para ficar pronto, não é o de primeira escolha. Sendo usado quando continua-se com a suspeita, mas outros metodos não deram certeza.
Na figura 1, vemos a cultura de TB.
Figure 2- cultura TB
3.12 TESTE DE BIOLOGIA MOLECULAR
 Os testes de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) são métodos rápidos com alta especificidade e sensibilidade. Entre as metodologias mais empregadas nos TAAN, está a Reação em cadeia da Polimerase (PCR, do inglês Polymerase Chain Reaction), que pode ser aplicada diretamente na amostra biológica, como no escarro ou na colônia suspeita (DROBNIEWSKI et al., 2013). Uma metodologia TAAN, relativamente recente e recomendada pela WHO e pela ANISA, é o ensaio comercial Expert ® MTB/RIF. Esse ensaio pode confirmar a presença de M. tuberculosis e identificar mutações que conferem resistência da micobactéria à rifampicina em até 2 horas. Aumenta a detecção de casos positivos em um terço em relação à baciloscopia (HOOG et al., 2013; NAKIYINGI; NANKABIRWA; LAMORDE, 2013). O teste consiste na realização da purificação, concentração e amplificação de ácidos nucleicos por PCR em tempo real, com o benefício de integrar e automatizar esses três processos que seriam realizados separadamente na PCR convencional. O método detecta, através de fluorescência, M. tuberculosis e a resistência à rifampicina com a utilização de cinco sondas complementares à região do gene rpoβ (DELOCCO et al. 2011).4
3.13TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento da tuberculose tem como objetivo a cura e a rápida redução da transmissão da doença. Para que isso ocorra, os fármacos utilizados devem ser capazes de reduzir rapidamente a população bacilar (interrompendo a transmissão), prevenir a seleção de cepas naturalmente resistentes (impedindo o surgimento de resistência durante a terapia) e esterilizar a lesão (prevenindo a recidiva de doença).4
O tratamento medicamentoso é fornecido gratuito no SUS.
Ele consiste de uma fase intensiva de 2 meses com o esquema RHZE sob a forma de DFC., seguido por uma fase de manutenção de 4 meses com esquema RH (DFC), sendo utilizado para todas as formas da doença em pacientes acima de 10 anos. A exceção é nos casos de pacientes com meningite por tuberculose, os quais, na fase de manutenção, são tratados por 7 meses e com a associação de um corticosteroide oral (prednisona, na dose 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou um corticosteroide i.v. (dexametasona, na dose de 0,3-0,4 mg/kg/dia, por 4-8 semanas).(10,15,16) Os medicamentos são em comprimidos em DFC. Cada comprimido contém 150 mg de rifampicina, 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida e 275 mg de etambutol.4
3.13.1Tratamento da tuberculose em crianças
 No Brasil, pacientes com menos de 10 anos de idade são tratados com três medicamentos: rifampicina (10 mg/kg), isoniazida (10 mg/kg) e pirazinamida (35 mg/kg). Esta decisão se baseia no menor risco de resistência à isoniazida em pacientes com pequena carga bacilar, como é mais comum na tuberculose infantil, e no risco de alterações visuais causadas pelo uso do etambutol, cujo diagnóstico pode ser difícil em crianças.4
3.14 ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
A maior dificuldade é a aderência do paciente ao tratamento, por vários motivos, um deles é o period do tratamento, seis meses.
Embora a eficácia do esquema antituberculose seja de até 95%, a efetividade do tratamento (pacientes que se curam ao final do tratamento em condições de rotina) varia muito de acordo com o local, estando em torno de 70% (50-90%) na média nacional. Uma das causas associadas à baixa efetividade é a falta de adesão, que pode ocorrer em três níveis:
 • abandono do tratamento (paciente para de usar todos os medicamentos) ou 
• uso errado dos medicamentos (paciente usa alguns dos medicamentos prescritos) e/ou 
• uso irregular dos medicamentos (paciente toma os medicamentos alguns dias da semana, mas não todos os dias)4
Os problemas de adesão são responsáveis tanto pela falência terapêutica quanto pela seleção de germes resistentes e recidiva de doença.
3.15 DESFECHO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Assim como a notificação do caso de tuberculose é obrigatória para o início do tratamento, o mesmo ocorre para o encerramento (desfecho) do caso. As definições de desfecho de tratamento estão citadas a seguir. Cura: indivíduo com tuberculose bacteriologicamente confirmada no início do tratamento que apresentou resultado negativo na baciloscopia ou na cultura no último mês de tratamento e em pelo menos uma ocasião prévia. 
Falência: indivíduo que apresenta baciloscopia ou cultura positiva no quinto mês ou posteriormente durante o tratamento. 
Abandono: indivíduo que interrompe o tratamento para tuberculose por um período ≥ 30 dias após a data prevista para seu retorno no tratamento autoadministrado ou 30 dias após a última ingestão de dose no TDO (para o manejo das interrupções do tratamento). 
Óbito por tuberculose: óbito causado pela tuberculose e ocorrido durante o tratamento. 
Óbito por outra causa: óbito devido a causas diferentes da tuberculose e ocorrido durante o tratamento.4
A notificação do desfecho da doença é importante, para medidas em saúde publica, se precisa criar mecanismo para uma melhor adesão do paciente ou se a medicação está fazendo efeito.
3.16 DIFICULDADES DOS PACIENTES DE ADERIR TRATAMENTO
O desconforto causado pelo medicamento é uma dificuldade para adesão ao tratamento.
As reações adversas mais frequentes do esquema RHZE são a mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (em 40% dos pacientes), alterações cutâneas (em 20%), icterícia (em 15%) e dores articulares (em 4%). Os principais fatores associados são idade (a partir da quarta década de vida), dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g), desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal), história de doença hepática prévia e coinfecção pelo HIV. É importante observar que, quando a reação adversa resultar de uma reação de hipersensibilidade (plaquetopenia,anemia hemolítica ou insuficiência renal), o medicamento suspeito não deve ser reiniciado após sua suspensão, pois a reação adversa é ainda mais intensa e grave na sua reintrodução.4
3.17 PROGRAMAS DO ESTADO
É obrigação do Estado prover os cuidados ao paciente de tuberculose. Segunda o artigo 196 da Constituição Federal, a saúde é um dereito de todos e dever do Estado, garantindo mediante polititicas sociais e economicas que visem à redução do risco a doença e outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção e proteção e recuperação. 
Além de recuperar o paciente, ela tem que fazer ações preventivas.
Visando aumentar a adesão ao tratamento da tuberculose e reestruturar os serviços de saúde, desde o início da década de 90 a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a adoção da estratégia directly observed treatment, short course (DOTS, tratamento diretamente observado de curta duração). A estratégia DOTS inclui cinco elementos:
1. Compromisso político e apoio financeiro para a manutenção das atividades de controle da tuberculose 
2. Identificação dos casos de tuberculose através da baciloscopia do escarro de sintomáticos respiratórios 
3. Esquema de fármacos antituberculose padronizado e administrado através de programas de tratamento diretamente observado (TDO) pelo menos nos 
2 primeiros meses de tratamento 
4. Garantia do suprimento regular dos medicamentos antituberculose 
5. Sistema de notificação e avaliação dos resultados do tratamento de cada paciente e do programa de controle de tuberculose como um todo.4
Diagnosticar e tratar corretamente os casos de tuberculose pulmonar são medidas fundamentais para o seu controle. Esforços têm sido realizados para que a doença seja diagnosticada precocemente e o paciente inicie o tratamento adequado, de forma que a cadeia de transmissão do bacilo seja interrompida. No Brasil, a atuação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) é de fundamental importância para a redução da morbidade e mortalidade da TB. Os sucessos do PNCT têm sido enormes, mas, apesar da redução em 38,4% na taxa da incidência e 35,8% na taxa de mortalidade, de 1990 a 2010, o país ainda figurava entre os 22 países no mundo com maior carga desta doença. Uma das estratégias adotadas pelo PNCT é a busca passiva de casos novos centrada no exame baciloscópico do escarro, ou testes rápidos automatizados, como o GeneXpert, recentemente introduzido em capitais com alta incidência da doença, para os pacientes sintomáticos respiratórios que procuram espontaneamente as unidades de saúde. Nas últimas décadas, o PNCT recomendou que também se fizesse a busca ativa dos contatos (pessoas que convivam regularmente, em um mesmo ambiente, com um paciente diagnosticado com TB), principalmente no domicílio.4
3.17.1 Êxitos e problemas na prevenção 
Uma das maneiras de prevenir seria atráves da vacina BCG, que o recem nascido toma. Porém sua eficácia não é de total prevenção a doença. Porém é importante salientar, que além de obrigatória pelo Estatudo da Criança e Adolescente e importante para proteção do individuo. 
As principais medidas para conter o avanço da TB no mundo englobam o diagnóstico precoce dos pacientes, tratamento efetivo contra as formas resistentes de TB e uma vacina mais aperfeiçoada e protetora do que a atual BCG.A baixa eficiência da vacina BCG foi demonstrada em estudos epidemiológicos realizados em diversas partes do mundo, podendo sua eficácia contra a TB pulmonar variar entre 0 e 80%. As principais causas da baixa eficiência da vacina BCG podem estar relacionadas aos seguintes fatores:
 1) exposição a micobactérias do meio ambiente;
 2) variações genéticas na população alvo ou nas cepas vacinais;
 3) diferenças nutricionais nos indivíduos vacinados; e 
4) existência de co-infecções. Mesmo assim, em áreas de baixa prevalência de TB, a vacinação é recomendada para crianças, logo após o nascimento ou ao primeiro contato com serviços de saúde, para a prevenção de meningite, com exceção de crianças com AIDS.5
Apesar da baixa eficiência da vacina é importante salientar que além de obrigatória, se prevenir é sempre importante.
3.18DISGNÓSTICO DA TUBERCULOSE DIFICULDADES
Todo método de diagnóstico tem suas vantagens e desvantagens, seja pela rapidez ou pelo cuato elevado.
Os métodos de diagnóstico atualmente usados, como a baciloscopia, a cultura microbiológica, a radiografia de tórax, e o teste intradérmico com o derivado protéico purificado (purified protein derivative, PPD, em inglês), ou teste tuberculínico, não têm tido o sucesso desejado para diminuir a incidência da TB de forma significativa. Na TB pulmonar, a tosse não produtiva é o sintoma mais comum no início da doença. Com o desenvolvimento da infecção, o escarro começa a ser produzido quando aumenta a inflamação e a necrose do tecido pulmonar. Devido a isso, a baciloscopia é o método prioritário de diagnóstico e controle durante o tratamento da TB. O principal método para a pesquisa de bacilos no escarro é a técnica de coloração específica Ziehl-Neelsen (ZN). O ZN é um método barato, que se baseia na coloração a quente com fucsina fenicada, seguida de descoloramento com álcool-acido, fazendo com que somente as micobactérias mantenham a coloração vermelha, por serem ácido-resistentes. 5
3.18.1 Técnica fluorescência vantagens e desvantagens
A técnica de fluorescência com auramina apresenta a mesma acurácia do ZN, com tempo de leitura menor, mas é pouco empregada, pois exige pessoal treinado e tem custo mais elevado. Além disso, as lâminas positivas pela técnica de fluorescência precisam ser confirmadas pelo ZN. A baciloscopia, apesar de sua simplicidade e baixo custo, tem como principal desvantagem o fato de ser negativa em 30 a 50% dos casos de 5000 bacilos/mL de escarro.5
3.18.2 Cultura microbiológica vantagens e desvantagens
A cultura microbiológica, geralmente empregada em casos pulmonares suspeitos e negativos à baciloscopia, tem a vantagem de permitir a detecção e o isolamento da micobactéria, a identificação da espécie e/ou do complexo isolado, e a determinação da sensibilidade do microorganismo aos quimioterápicos para TB. Os principais meios de cultura utilizados são o de Löwenstein-Jensen (meio sólido à base de ovo), e o Middlebrook (sólido ou líquido, à base de agar). Apesar de sua importância, a cultura do M. tuberculosis é um processo demorado, pois o bacilo tem um crescimento lento (15-20 h), e o teste nem sempre apresenta 100% de positividade.Os sistemas automatizados para detecção de micobactérias como o BACTEC 460 TB® , BACTEC 9000® e o MGIT® são promissores, utilizam meios enriquecidos que promovem a aceleração do crescimento bacteriano, mas podem também indicar resultados falso-positivos devido à contaminação por outras bactérias. Além do escarro, a baciloscopia e a cultura para micobactérias podem ser feitas no aspirado gástrico, lavado broncoalveolar, biópsia transbronquial, urina, sangue, líquor, líquido pleural e peritoneal. A técnica de indução de escarro, com nebulização ultra-sônica de uma solução salina hipertônica a 3%, revelou ser uma alternativa de fácil execução e melhor relação custo-benefício para o diagnóstico de TB pulmonar com tosse não produtiva. Esta técnica precede estudos invasivos como a boncofibroscopia, estando sempre associada à baciloscopia e à cultura de micobactérias.5
3.18.3 Radiografia do tórax vantagens e desvantagens
Radiografia do tórax é indicada como método auxiliar no diagnóstico da TB em pacientes sintomáticos e negativos à baciloscopia, em familiares de pacientes bacilíferos, e mesmo em suspeitos de TB extrapulmonar. O método se baseia na presença de opacidades radiológicas características, tendo utilidade no diagnóstico da TB pulmonar primária (opacidade mais homogênea e aumento no volume dos linfonodos regionais) e TB pulmonar secundária (opacidade heterogênea, presença de cavidades e nódulos). A análise radiológica não é, entretanto, um exame específico para detectar pacientes com TB, visto que lesões pulmonaressemelhantes às causadas pelo M. tuberculosis podem ocorrer em outras doenças. Na prática, a radiografia do tórax e o exame do escarro são aplicáveis em casos de suspeita de TB pulmonar.A tomografia computadorizada do torax é um método radiológico de alta resolução e mais sensível do que a radiografia de tórax, mas apresenta alto custo, só estando disponível em centros de referência.5
3.19 Ressitência do Bacilo
A resistência do bacilo pode ser classificada na seguinte ordem: - Resistência natural – surge no processo de multiplicação do bacilo; - Resistência primária – verificada em pacientes nunca tratados para TB, contaminados por bacilos previamente resistentes; - Resistência adquirida ou secundária - ocorre em pacientes com tuberculose inicialmente sensível que se torna resistente após a exposição aos medicamentos. As principais causas do surgimento da resistência adquirida são: esquemas inadequados; uso irregular do esquema terapêutico por má adesão ou falta temporária de medicamentos. De acordo com o padrão de resistência do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, a classificação das resistências divide-se em: monorresistência que corresponde a resistência a um fármaco anti- -TB; polirresistência ou seja, resistência a dois ou mais fármacos, exceto à associação rifampicina e isoniazida; multirresistência (MDR) conceituada como resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida; resistência extensiva, isto é, resistência a rifampicina e isoniazida acrescida à resistência a uma fluoroquinolona e a um injetável de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina) (XDR – do inglês, extensively drug resistant – TB). A incidência crescente de tuberculose multirresistente tem sido verificada em todo o mundo, a partir da introdução da rifampicina aos esquemas terapêuticos, no final da década de 70. Tal fato é considerado, pela Organização Mundial da Saúde e organizações parceiras, um dos grandes desafios para o controle da doença no mundo, pois se trata de resistência aos dois mais importantes medicamentos disponíveis para o tratamento da TB.6
3.20 Histórico da implantação da Rede de Teste Rápido para Tuberculose no Brasil: os primeiros passos
O Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução nos laboratórios. O teste detecta o Mycobacterium tuberculosis e indica se há resistência à rifampicina, em aproximadamente duas horas. A incorporação dessa nova tecnologia para o diagnóstico da tuberculose no Sistema Único de Saúde (SUS) foi aprovada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e publicada no Diário Oficial da União em setembro de 2013.7
3.20.1Para a inclusão de municípios na RTR-TB, foram considerados os seguintes critérios:
Capitais e demais municípios com mais de 130 casos novos registrados em 2012 e/ou; Municípios sede de presídios com estrutura de laboratório e demanda significativa de baciloscopia; Municípios de fronteira e/ou com população indígena (> 50 casos novos notificados em 2011); Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) que tenham demanda significativa de baciloscopia.8
Observou-se que, no primeiro ano de implantação da RTR-TB no País, foram realizados 146.939 testes rápidos moleculares para casos novos e de retratamento de tuberculose, perfazendo uma média de 12.245 testes por mês.7
Vale salientar a importância da identificação precoce da resistência à rifampicina entre os casos de retratamento por meio do TRM-TB. Na RTR-TB, o número de testes realizados para identificação da resistência à rifampicina entre os casos de retratamento ainda está baixo, uma média de 425 no primeiro ano de implantação da rede.7
A identificação precoce da resistência à rifampicina permite que o tratamento mais adequado seja oferecido mais rapidamente, aumentando as chances de cura do paciente.
O percentual de resultados com resistência à rifampicina detectada por meio do TRM-TB entre os casos de retratamento da tuberculose manteve-se acima de 10% em todos os meses da análise, exceto os meses de setembro de 2014 e fevereiro de 2015 (Gráfico 13). As unidades federadas com maior percentual de resistência à rifampicina entre os casos de retratamento da tuberculose foram Minas Gerais, Pernambuco e Pará. 7
METODOLOGIA
5 CONCLUSÃO
6 REFERÊNCIAS 
1.Marques F. C. AS PERCEPÇÕES DOS PACIENTES EM TRATAMENTO DE TUBERCULOSE SOBRE SUA DOENÇA: UMA ANÁLISE DA LITERATURA CIENTÍFICA. Rio de Janeiro,abril.2011. <http://www6.ensp.fiocruz.br/repositorio/sites/default/files/arquivos/Percep%C3%A7%C3%B5esPacientes.pdf> . Acesso em: 26 ago. 2018.
2. Janete M.Ilcelia d. S. A., Eduardo B. N.,Leandra U. A Estratégia de Saúde da Família no controle da tuberculose em Curitiba (PR). Parana.setembro 2011. <http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n1/27.pdf> . Acesso em: 26 ago. 2018.
3. Anise O. F.,Bruna A.,Camila M. W.,Denise S.,Fernanda F.,Simone U. P. Diagnóstico da tuberculose: uma revisão
 http://www.liberato.com.br/sites/default/files/arquivos/Revista_SIER/v.%2015%2C%20n.%2024%20%282014%29/4%20-%20Tuberculose.pdf Acesso em: 27/08/2018.
4. Marcelo F. R., José L. R. S. J., Anna C. G. F.,Daniela G. S. T.-S. , Marcus B. C. Tratamento da tuberculose. Goiás(Goiânia).maio 2017. < http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v43n6/pt_1806-3713-jbpneu-43-06-00472.pdf>. Acesso em: 27/08/2018.
5. Henrique C. T, Clarice A., Martin E. M. Diagnóstico imunológico da tuberculose: problemas e estratégias para o sucesso. Juiz de Fora (MG).outubro 2006. < http://jornaldepneumologia.com.br/PDF/2007_33_3_15_portugues.pdf> Acesso em: 27/08/2018.
6. Alexandre D., Eduardo C. S., Charlene d. S. S., Grega R. B., Paola P., Tássia S. B., Lia G. Possuelo, Marcelo C. Aspectos relevantes sobre tuberculose para profi ssionais de saúde. MAIO 2012. < https://online.unisc.br/seer/index.php/epidemiologia/article/view/2599/2063>. Acesso em: 27/08/2018.
7. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Rede de Teste Rápido para Tuberculose no Brasil. Brasília – DF 2015 
<http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/19/rtr-tb-15jan16-isbn-web.pdf >Acesso em: 27/08/2018.
8.Tuberculose.<http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=939> Acesso em: 01/09/2018.