Resumo - Icterícia Neonatal

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SUMÁRIO
1. Definição ....................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 3
3. Investigação diagnóstica da icterícia .................. 7
4. Etiologia ......................................................................11
5. Tratamento .................................................................18
Referências Bibliográficas ........................................24
3ICTERÍCIA NEONATAL
1. DEFINIÇÃO
A icterícia neonatal é um problema 
muito frequente no período neonatal 
de modo que, cerca de 1/3 a 2/3 dos 
recém-nascidos (RN) apresentam 
tal sinal clínico na primeira semana 
de vida. Tal icterícia nada mais é do 
que a expressão clínica do aumento 
da concentração sérica da bilirrubi-
na indireta (BI) > 1,3-1,5mg/dL ou 
bilirrubina direta (BD) > 1,5mg/dL 
desde que tal valor seja > 10% da 
bilirrubina total (BT). 
Cerca de 60% dos RN a termo e 80% 
dos pré-termo tornam-se ictéricos na 
1ª semana de vida. Aqui trataremos, 
sobretudo, da hiperbilirrubinemia in-
direta a qual é mais frequente, uma 
vez que 98% dos RN apresentam ní-
veis séricos de BI > 1mg/dL e, como 
vimos na aula de Dra. Nathalia, tal 
bilirrubina por ser lipossolúvel pode 
chegar facilmente ao sistema nervo-
so central (SNC) o que lesa o tecido 
cerebral instalando o quadro de ence-
falopatia bilirrubínica que trataremos 
com mais detalhes a seguir. 
Além disso, é possível falar em icte-
rícia precoce que acontece antes 
das primeiras 24h de vida que está 
mais associada ao que se denomina 
“icterícia patológica” e a tardia que 
ocorre após as 24h chamada tam-
bém de “icterícia fisiológica”, pois, 
como veremos a hiperbilirrubinemia 
indireta muitas vezes resulta de uma 
adaptação neonatal ao metabolismo 
da bilirrubina. 
Outro termo que é importante apro-
priar-se antes de avançarmos é o de 
hiperbilirrubinemia significativa que 
representa valores de BT > 20-25 
mg/dL. Porém, valores de BT > 12mg/
dL em RN com icterícia precoce já 
alerta para a necessidade de uma 
investigação etiológica e dos fato-
res de risco para hiperbilirrubinemia 
significativa. 
CONCEITO! Hiperbilirrubinemia é o 
aumento da concentração sérica de 
bilirrubina indireta (BI) indireta (BI) > 
1,3-1,5mg/dL ou bilirrubina direta (BD) 
> 1,5mg/dL desde que tal valor seja > 
10% da bilirrubina total (BT). A icterí-
cia neonatal é o sinal clínico decorrente 
desde aumento.
2. FISIOPATOLOGIA
Para melhor compreender a hiperbilir-
rubinemia indireta do RN, bem como 
as respectivas etiologias responsá-
veis pela icterícia nos mesmos, é fun-
damental compreender como ocorre 
o metabolismo da bilirrubina. 
A bilirrubina é um pigmento que deri-
va do heme (originário da hemoglobi-
na dos eritrócitos) e, nos RN mais do 
que nos adultos, provém também de 
outros heme que não tem origem na 
hemoglobina como os que compõem 
a catalase, mioglobina e citocromos. 
Com isso, o metabolismo da bilirrubina 
4ICTERÍCIA NEONATAL
pode ser dividido em: captação, ar-
mazenamento, conjugação e secre-
ção hepática. 
Com a ruptura das hemácias e libe-
ração da hemoglobina, esta é cap-
tada por macrófagos que a transfor-
mam em biliverdina, monóxido de 
carbono e ferro. A biliverdina ao ser 
convertida em bilirrubina livre pela 
biliverdina-redutase passa a ser libe-
rada gradualmente dos macrófagos 
para o plasma, tal molécula é lipos-
solúvel, e como dito anteriormente, 
atravessa facilmente a barreira he-
matoencefálica. Para ser transpor-
tada no plasma esta bilirrubina li-
ga-se à albumina, sendo chamada 
também de bilirrubina não conjugada 
ou indireta. Ao chegar ao fígado, a 
mesma é captada por proteí-
nas chamadas ligandinas 
até os hepatócitos onde 
em seguida são levadas ao 
retículo endoplasmático no 
qual são conjugadas pela 
ação da enzima UDP glicu-
roniltransferase formando 
então um composto polar e 
hidrossolúvel que é a bilirru-
bina direta ou conjugada. A 
excreção desta ocorre através 
do polo biliar dos hepatócitos 
para então chegar ao intestino 
onde é desconjugada pela ação 
das glicuronidases bacterianas 
para formar o urobilinogênio 
que é excretado nas fezes, pequena 
porção é eliminada pela urina e, outra 
parte, volta para o fígado pelo siste-
ma porta, constituindo o ciclo enter-
ro-hepático da bilirrubina.
 
5ICTERÍCIA NEONATAL
MACRÓFAGOS
Biliverdina 
redutase
+ ALBUMINA
LIGANDINAS
PLASMA
CAPTAÇÃO
CONJUGAÇÃO
DESCONJUGAÇÃO
Glicuronidases 
bacterianas
CICLO ENTERO-
HEPÁTICO
UDP 
Glicuroniltransferase
MONÓXIDO 
CARBONO
BILIRRUBINA
BILIRRUBINA
INDIRETA
BILIRRUBINA 
DIRETA
INTESTINO UROBILINOGÊNIO
HEPATÓCITOS
FERRO
BILIVERDINA
FEZES URINA
FISIOPATOLOGIA DA ICTERÍCIA.
HEMOGLOBINA
6ICTERÍCIA NEONATAL
No RN tanto a captação quanto a 
conjugação mostram-se ineficien-
tes devido à imaturidade da ação 
tanto das ligandinas como da UDP 
glicuroniltransferase, a qual só atin-
ge níveis similares aos do adulto entre 
a 6ª e 14ª semana de vida. Inclusive, 
a quantidade desta enzima aumenta 
quanto mais aumenta a maturidade 
fetal, o que faz com que após 40 se-
manas de idade gestacional seu valor 
seja 10 vezes maior do que em fetos 
com idades mais precoces. Além dis-
so, a maior concentração de hemoglo-
bina e menor meia vida dos eritrócitos 
leva o RN a ter uma quantidade de 
bilirrubina duas vezes maior que 
a do adulto. Outro fator que contri-
bui para a maior quantidade de BI no 
neonato diz respeito ao aumento da 
circulação enterro-hepática decor-
rente de um trato gastrointestinal es-
téril, ou seja, com menor quantidade 
de glicuronidases bacterianas e tam-
bém, devido a maior quantidade de 
beta-glicuronidase presente no leite 
materno. 
SAIBA MAIS!
RN com peso ao nascer de 2.000 a 2.500 g e/ou idade gestacional entre 35 e 38 semanas 
apresentam risco aumentado de hiperbilirrubinemia. Os pacientes de 35, 36, 37 e 38 sema-
nas têm, respectivamente, 10, 8, 6 e 4 vezes o risco de desenvolver BT superior a 25 mg/dL 
quando comparados ao risco dos RN de 40 semanas. Fonte: Newman TB et al. Prediction 
and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance 
organization. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 1140-7. 
Logo, o nível de bilirrubina sérica nos 
neonatos é dependente da interação 
entre os mecanismos de produção-
-captação-conjugação-excreção e 
circulação entero-hepática no mesmo 
de modo que, mesmo em se tratando 
de doenças hemolíticas onde há pro-
dução aumentada é possível também 
que ocorra de modo concomitante al-
terações em outros pontos do meta-
bolismo. 
CONCEITO! O RN é mais suscetível a 
maior carga de bilirrubina, sobretudo, a 
fração indireta devido a: maior volume 
eritrocitário, menor meia-vida das hemá-
cias, menor capacidade de conjugação e 
captação por imaturidade das enzimas 
que participam do metabolismo hepáti-
co e aumento da circulação enterro-he-
pática por esterilidade do TGI e aumento 
das beta-glicuronidases adquiridas no 
leite materno.
7ICTERÍCIA NEONATAL
FATORES NO RN QUE CONTRIBUEM PARA HIPERBILIRRUBINEMIA.
MAIOR 
QUANTIDADE DE 
GLICURONIDASE 
NO LEITE 
MATERNO
TRATO 
GASTROINTESTINAL 
ESTÉRIL
IMATURIDADE 
HEPÁTICA
2X MAIS 
BILIRRUBINA
MENOR 
MEIA-VIDA DOS 
ERITRÓCITOS
3. INVESTIGAÇÃO 
DIAGNÓSTICA DA 
ICTERÍCIA
A icterícia neonatal apresen-
ta progressão cefalocaudal 
sendo possível avalia-la 
por meio das zonas de 
Kramer em que áreas 
ictéricas do corpo do 
neonato, avaliadas sob 
luz natural, são correla-
cionadas com valores 
médios de bilirrubina:
8ICTERÍCIA NEONATAL
Figura 1. Zonas de Kramer (Fonte: https://fisioterapiafacil0.wixsite.com/fisioterapiafacil/single-post/
2017/12/01/ICTERICIA-VOCE-CONHECE-A-CLASSIFICA%C3%87%C3%83O ).
No entanto, a avaliação por meio das 
zonas de Kramer não permite predizer 
a gravidade da elevação dos níveis de 
bilirrubina, assim como a análise pode 
variar muito a depender do tom de pele 
do RN. Com isso, têm sido desenvol-
vidos mecanismos de avaliar os níveis 
de BT de modo nãoinvasivo como 
é o caso das medidas de bilirrubina 
transcutânea. Apesar de possuir o 
benefício de realizar uma boa verifi-
cação da BT independente da etnia, 
tal técnica ainda é muito onerosa para 
o sistema de saúde e, alguns estudos 
mostram que valores de BT > 13-15 
mg/dL devem ser investigados por 
meio de bilirrubina sérica. 
SAIBA MAIS!
Ao lançar mão da semiologia, o diagnóstico clínico de hiperbilirrubinemia costuma ser feito 
com avaliação quantitativa da icterícia ao avaliar pele e mucosas por meio de cruzes (++++). 
O local mais adequado para fazer essa análise é sob iluminação natural para melhor visualizar 
o frênulo da língua e a esclera, locais onde costuma ser mais intensa a deposição de bilirru-
bina. Uma icterícia leve é perceptível nessas regiões, de modo que uma mucosa com icterícia 
onde há pouca alteração em relação a condição normal é classificada como +/IV, e quanto 
mais intensa for a icterícia mais cruzes então se utiliza na classificação. Tal método de análi-
se, assim como as zonas de Kramer possui limitações para realizar devida correlação com os 
níveis de BT. E ainda, vale ressaltar que por serem formas clínicas diferentes para análise 
(uma relativa à intensidade e outra à progressão cefalocaudal), as mesmas podem estar 
presentes ao mesmo tempo no RN, uma vez que, por exemplo, um paciente pode ter uma 
icterícia +/IV e ao mesmo tempo uma zona I de Kramer (Fonte: MORO, et al. Avaliação clínica 
da icterícia: correlação com níveis séricos de bilirrubina. Arquivos Catarinenses de Medicina 
V. 33. n 16 o. 4 de 2004).
9ICTERÍCIA NEONATAL
Outra forma de avaliar os valores de 
bilirrubina é pelo método invasivo de 
coleta por meio do sangue do RN. 
Deste modo pode-se prever quais 
RN têm risco de desenvolver valores 
elevados na 1ª semana de vida. Para 
avaliação deste risco um nomogra-
ma, conhecido como Nomograma de 
Buthani, foi construído baseados nos 
percentis 40, 75 e 95 com os valores 
de BT séricas colhidas do RN. 
Figura 2. Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT sérica segundo a idade pós-natal em horas, em RN ≥35 
semanas e peso ao nascer ≥2.000 g.
Logo, qualquer RN ictérico com ida-
de gestacional (IG) ≥ 35 semanas é 
necessário determinar o risco (míni-
mo, intermediário ou maior) de de-
senvolver hiperbilirrubinemia signi-
ficativa, ou seja, BT > 25mg/dL. Esta 
avaliação deve ser feita antes da alta 
na maternidade, bem como no período 
máximo de 72h após a mesma. 
Em alguns casos, conforme veremos 
a seguir, faz-se necessária a investi-
gação de doença hemolítica do RN, 
portanto, a solicitação de hemograma, 
tipagem sanguínea ABO, Rh (antí-
geno D), antígenos eritrocitários ir-
regulares, Coombs direto/indireto e 
eluato deve ser realizada. Para isto, 
é importante lembrar o que cada um 
desses exames vai analisar. Em mães 
Rh negativo, que como veremos a se-
guir podem criar anticorpos IgG an-
ti-D contra hemácias do RN Rh po-
sitivo causando a doença hemolítica 
perinatal. O teste de Coombs indi-
reto permite analisar se há anti-
corpos anti-D no plasma materno, 
10ICTERÍCIA NEONATAL
Figura 3. Teste de Coombs (Fonte: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-mater-
no-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf)
enquanto o Coombs direto avalia a 
presença ou não de anticorpos ma-
ternos anti-D nas hemácias do ne-
onato. No caso de doença hemolítica 
por incompatibilidade ABO pode ser 
realizado também o teste do eluato 
por congelamento no qual é retirado 
os anticorpos presos nas hemácias 
e expõe estes a hemácias ABO se 
apresenta com uma maior sensibili-
dade para detectar anticorpos ABO 
presentes nas hemácias dos RN. 
11ICTERÍCIA NEONATAL
SAIBA MAIS:
Diante de um RN ictérico por mais de 2 semanas associado às fezes amarela clara ou 
branca, deve-se pensar no diagnóstico de Atresia Biliar. Esta doença rara afeta os RN no 
1º mês de vida que resulta da obstrução das vias biliares, impedindo a bile de sair do fígado. 
Se não for logo diagnóstica e tratada pode levar à morte da criança aos 2 anos de idade de-
corrente do dano intenso e cicatrização do fígado. Uma forma de detectar precocemente é 
pedir aos pais para que fiquem atentos a cor das fezes do RN diariamente dentro do 1º mês 
de vida. Para isto, pode-se apresentar o cartão abaixo com diversas colorações das fezes e 
pedir para que os pais, aos perceberem fezes de coloração anormal (número de 1 ao 
6) levem imediatamente o RN para um serviço de saúde para que se proceda com a in-
vestigação (Fonte: PerinatalServicesBC. Disponível em: http://www.perinatalservicesbc.ca/
Documents/Screening/BiliaryAtresia/StoolColourCard_Portuguese.pdf). Abaixo o cartão:
4. ETIOLOGIA 
Diante de um quadro de icterícia em 
um neonato é preciso raciocinar quais 
possíveis etiologias relacionadas a 
depender do momento em que sur-
ge essa icterícia, a quão significativa 
é a hiperbilirrubinemia indireta, outros 
sinais e sintomas associados, etc. No 
entanto, de antemão pode-se elencar 
possibilidades etiológicas para icterí-
cia no RN: 
12ICTERÍCIA NEONATAL
ETIOLOGIA
DA ICTERÍCIA
Síndrome Crigler-Najjar 
tipo 1 e 2
Hipotireoidismo 
congênito
Síndrome Gilbert
HEMÓLISE COLEÇÃO SANGUÍNEA POLICITEMIA
 CIRCULÇÃO 
ENTERO-HEPÁTICA
Icterícia pelo 
leite materno
SOBRECARGA AO 
HEPATÓCITO
DEFICIÊNCIA 
OU INIBIÇÃO DA 
CONJUGAÇÃO
Jejum ou baixa ofertaRN PIGHemorragiasADQUIRIDASHEREDITÁRIAS
Enzimáticas
Incompatibilidade 
ABO, Rh e outros 
antígenos
Infecções 
(bacterianas e 
virais)
Transfusão
Mãe com DMHematomas e 
equimoses
Clampeamento 
tardio de cordão
“Falta” de aleitamento 
materno
13ICTERÍCIA NEONATAL
Fisiológica
Como dito, a icterícia que ocorre após 
as 24h de vida costuma estar mais 
relacionada com aqueles mecanis-
mos ligados à imaturidade dos hepa-
tócitos e todos aqueles outros fatores 
que naturalmente contribuem para 
hiperbilirrubinemia e, consequente-
mente a icterícia no RN. Tal icterícia 
nos RN a termo tem seu pico entre 
3º-5º dia e desaparece até o 12º dia 
de vida, enquanto que nos pré-termo 
o pico é entre 5º-7º dia, desaparecen-
do em geral no 14º dia. 
A avaliação por meio das zonas de 
Kramer permite estabelecer quanto 
está intensa a icterícia bem como sua 
correlação com os níveis de bilirru-
bina. Porém, alguns fatores de risco 
estão associados a maiores níveis de 
bilirrubina e devem ser levados em 
consideração tais como: descendên-
cia asiática, mãe com diabetes, hipó-
xia, coleções sanguíneas, clampea-
mento tardio de cordão. 
Falta do leite materno:
Tal icterícia costuma acontecer na 1ª 
semana de vida associada a per-
da de peso no 3º dia de vida 5% 
maior do que dos outros neonatos 
em aleitamento materno, decorren-
te da ingestão inadequada do leite 
materno o que leva ao aumento da 
circulação enterro-hepática de bilir-
rubina e, consequentemente, maior 
aporte desta para a circulação san-
guínea. Isso pode acontecer tanto por 
uma dificuldade na sucção pelo RN, 
como pouca oferta do leite pela mãe, 
vale ressaltar que, esse contexto leva 
tanto a perda de peso quanto desi-
dratação do neonato.
A icterícia chegar a ser bastante in-
tensa, assim como os níveis de bilir-
rubina podem levar ao desenvolvi-
mento da encefalopatia bilirrubínica, 
quadro clínico que será comentado 
com mais detalhes a seguir.
SAIBA MAIS!
A icterícia pela “falta” do aleitamento materno tem sido associada nos últimos anos a alta 
hospitalar antes das de 48h de vida. Com a finalidade de redução dos custos hospitalares 
tem sido criada a tendência de encurtar o tempo de internação hospitalar. No entanto, a 
maior parte dos RN que saem dos hospitais, está em aleitamento materno exclusivo, de modo 
que a reduzida oferta láctea e a desidratação a principal causa da hiperbilirrubinemia. Logo, 
acredita-se que internações precoces (antes das 48h de vida) afetam a habilidade da mãe 
de assimilar e processar as informações relativas a amamentação e cuidados com o filho, 
desfavorecendo a práticado aleitamento materno e contribuindo para a icterícia pela falta do 
aleitamento materno adequado. Fonte: TRATADO DE PEDIATRIA, 2010.
14ICTERÍCIA NEONATAL
Síndrome da icterícia pelo leite 
materno
Esta é descrita em 20-30% de todos 
os neonatos em aleitamento materno. 
Neste caso, diferente da etiologia ex-
plicada acima, o leite materno passa 
a agir como modificador ambiental 
para genótipos que atuam tanto na 
captação, quanto na conjugação da 
bilirrubina elevando o risco em até 
22 vezes de chegar a valores de BT 
> 20mg/dl. O quadro clínico difere do 
anterior, pois neste caso há uma icte-
rícia persistente desde a 1ª semana 
de vida que se prolonga por 2-3 se-
manas, mas o RN não chega a perder 
peso ou desidratar, ao contrário, está 
em bom estado geral e com ade-
quado ganho pondero-estrutural. 
O diagnóstico costuma ser feito por 
exclusão após afastar as causas pa-
tológicas de aumento de BI.
Coleções sanguíneas 
extravasculares
Algumas coleções sanguíneas, be-
nignas ou não, podem acometer o 
RN causando com isso um extrava-
samento do sangue das mesmas, o 
que sobrecarrega os hepatócitos de 
bilirrubina. Hemorragia intracraniana/
pulmonar/gastrointestinal, cefalo-he-
matomas, hematomas, sangue de-
glutido ou equimoses causam icterícia 
prolongada que se manifesta 48-72h 
após o extravasamento. 
Doenças hemolíticas
A icterícia que ocorre nas primeiras 
24h de vida do neonato costuma estar 
ligada às doenças hemolíticas. Estas 
podem ser: imunes, enzimáticas, da 
membrana eritrocitária (esferocitose), 
por hemoglobinopatias (alfatalasse-
mia) e adquiridas quando decorren-
tes de infecções virais ou bacterianas. 
O exame físico, os dados clínicos e 
laboratoriais do RN e da mãe permi-
tem melhor elucidação diagnóstica 
de qual tipo de doença hemolítica se 
está tratando. 
O aparecimento de icterícia precoce 
alerta para o risco de doença he-
molítica, sobretudo, as hereditárias. 
Por este motivo, de acordo com o qua-
dro clínico, dosa-se a BT e o hema-
tócrito a cada 6-8h até as 36h de 
vida a fim de calcular a velocidade 
de hemólise, ou seja, o aumento de 
bilirrubina em mg/dL/h de modo que 
valores >0,5-1 mg/dL/h indicam gra-
vidade do quadro e permitem estabe-
lecer terapêutica. Além disso, como 
no cordão é possível coletar sangue 
para realizar análise do eritrograma 
e os valores de bilirrubina total e fra-
ções. Valores de BT > 4 mg/dL e/ou 
hemoglobina < 12 mg/dL associa-
ção a gravidade da doença hemolí-
tica perinatal. 
15ICTERÍCIA NEONATAL
Figura 4. Incompatibilidade Rh (Fonte: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-ma-
terno-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf).
Na incompatibilidade Rh, a mãe Rh 
negativo possui anticorpos anti-D 
(Coombs indireto positivo) enquan-
to o RN possui suas hemácias reco-
bertas pelos anticorpos anti-D pro-
duzidos pela mãe (Coombs direto 
positivo). Vale ressaltar que, essa 
repercussão clínica no RN costuma 
acontecer com maior gravidade em 
gestações subsequentes, pois nestes 
casos a mãe já sensibilizada previa-
mente desenvolve anticorpos do tipo 
IgG que atravessam a placenta levan-
do a eritroblastose fetal. Por este mo-
tivo é fundamental dessensibilizar 
as mães Rh negativo no pós-parto, 
pós-abortamento, pós procedimen-
tos ou pós sangramentos durante a 
gestação com imunoglobulina an-
ti-D, promovendo proteção contra 
anticorpos anti-D de até 99%.
16ICTERÍCIA NEONATAL
Figura 5. Tratamento com imunoprofilaxia anti-D. Legenda: HDN: Doença Hemolítica Neonatal; RhIG= Imunoglobulina 
anti-Rh (Fonte: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-materno-fetal-em-imunhe-
matologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf)
Já na incompatibilidade ABO não 
é preciso haver sensibilização pré-
via, sendo resultante de um RN com 
sangue tipo A ou B com mãe san-
gue tipo O. Essa icterícia evolui de 
forma persistente alcançando níveis 
elevados de BI. Independentemente 
do resultado do Coombs direto, em 
casos de incompatibilidade ABO é 
importante realizar o teste do eluato 
por congelamento, pois este permite 
verificar a presença dos anticorpos 
anti-A e anti-B no sangue do ne-
onato. Porém, a positividade deste 
teste apenas indica a presença dos 
anticorpos, não evidenciando a gravi-
dade da doença. 
Um outro diagnóstico diferencial para 
doenças hemolíticas imunes é a in-
compatibilidade por antígenos eritro-
citários irregulares do sistema Rh (c, 
C, e, E, cc, Ce) e outros do sistema 
Kell, Duffy, Kidd e MNss que também 
causam hemólise grave. Quando a 
mulher não possui determinado an-
tígeno eritrocitário e, ao receber uma 
transfusão sanguínea produzem IgG 
para esse antígeno, ao engravidarem, 
se o feto tem aquele mesmo antígeno 
em suas hemácias, ocorre então uma 
17ICTERÍCIA NEONATAL
reação antígeno-anticorpo que culmi-
na na doença hemolítica. O diagnós-
tico pode ser realizado inclusive du-
rante o pré-natal ao atentar-se para 
multigestas ou mulheres que tenha 
recebido transfusão anterior à gesta-
ção. Deve-se suspeitar desta doen-
ça quando há doença hemolítica no 
RN, mas não há incompatibilidade 
ABO e Rh e o sangue do RN apre-
senta Coombs direto positivo. 
Dentre as doenças hemolíticas enzi-
máticas, vale a pena destacar a mais 
frequente e importante que é a de-
ficiência de glicose 6-fosato-desi-
drogenase (G-6-PD). Esta enzima 
eritrocitária atua na defesa antioxi-
dante intracelular, logo, quando o RN 
deficiente nesta enzima é exposto 
a estresse oxidante, acidose, infec-
ção, hipoglicemia e algumas drogas 
(anti-inflamatórios, analgésicos, an-
timaláricos, etc.) podem desenvolver 
hemólise e em seguida hiperbilirrubi-
nemia. O diagnóstico é realizado por 
triagem neonatal em papel filtro ou 
dosagem sérica da enzima. Quanto à 
icterícia, esta costuma-se desenvolver 
após as 24h e intensificar-se ao longo 
da 1ª-2ª semanas, levando ao quadro 
clínico de encefalopatia bilirrubínica. 
Distúrbios genéticos na 
conjugação 
A redução na glucorunidação da bilir-
rubina na Síndrome de Gilbert ocorre 
em decorrência de uma variante da 
enzima responsável pela conjuga-
ção, a UDPGT1, reduzindo a forma-
ção de glucoronídeos da bilirrubina o 
que causa a síndrome. O diagnóstico 
é feito observando o histórico fami-
liar, ausência de outras hepatopatias 
que justifiquem a icterícia e a melhora 
desta após o uso de fenobarbital. 
SAIBA MAIS!
Estudos recentes evidenciam a presença da mutação da UGT1A1 em RN em aleitamento 
materno com hiperbilirrubinemia indireta prolongada (icterícia pelo leite materno), sendo a 
mesma detectada em pacientes com síndrome de Gilbert. Fonte: MARUO Y et al. Prolonged 
unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and mutations of the bilirubin 
uridine diphosphate glucuronosyltransferase gene. Pediatrics 2000; 106: e59 
Outro grupo são as Síndromes de Cri-
gler-Najjar tipos I e II, ambas formas 
clínicas da deficiência congênita da 
enzima glicuronil-transferase. A tipo I 
é autossômica recessiva, onde há au-
sência completa da atividade da enzi-
ma e manifesta valores de BI 25-35 
mg/dL logo nos primeiros dias. Neste 
caso não há resposta ao fenobarbi-
tal e a biópsia hepática não eviden-
cia a presença da enzima. A tipo II é 
autossômica dominante com presen-
ça reduzida da glicuronil-transferase.
18ICTERÍCIA NEONATAL
Tal enzima também está reduzida em 
pacientes com hipotireoidismo con-
gênito, permanecendo assim por se-
manas ou meses. O diagnóstico se dá 
pela redução dos níveis de T4 e au-
mento dos níveis de TSH, os quais já 
são rastreados na triagem neonatal. 
SE LIGA! A icterícia prolongada pode 
ser o único sinal de hipotireoidismo con-
gênito.
Encefalopatia Bilirrubínica 
(kernicterus):
Como já dito, a BI atravessa a bar-
reira hematoencefálica e pode depo-
sitar-se nos núcleos da base (globo 
pálido e subtalâmico principalmente) 
conferindo aos mesmos coloração 
amarelada e acarretando em sinais 
neurológicos. Alguns fatoresde ris-
co contribuem para a instalação do 
quadro clínico favorecendo esta lesão 
nos núcleos da base, são eles: doença 
hemolítica, hipóxia, hipoalbuminemia, 
sepse, acidose. 
O quadro clínico, conforme vimos com 
Dra. Nathália, pode ser dividido em fase 
aguda e crônica. Na fase aguda o RN 
encontra-se com: letargia, hipotonia, 
choro estridente, hipertonia e hiper-
termia. A fase crônica consiste em: 
paralisia cerebral atetoide grave, neu-
ropatia auditiva, paresia vertical do 
olhar e displasia dentária. 
5. TRATAMENTO
Anterior às medidas específicas no 
tratamento da hiperbilirrubinemia é 
importante saber evitar os fatores 
determinantes da lesão neuronal 
pela bilirrubina presentes, sobretu-
do, nos pacientes em cuidados inten-
sivos que aumentam a concentração 
de BI no cérebro (hipercapnia, con-
vulsão, hipoglicemia, sepse), alteram 
a membrana hematoencefálica (hi-
pertensão arterial, pneumotórax, hi-
perosmoralidade, vasculite, acidose 
respiratória) ou que relacionam-se 
com a baixa concentração sérica de 
albumina. 
O principal tratamento para o aumen-
to de BI no RN ictérico é a fototerapia, 
a qual visa reduzir os níveis de BI, con-
sequentemente evitando a realização 
da exsanguíneotransfusão (EST). O 
mecanismo de ação consiste na fo-
toisomerização da configuração e 
estrutura da molécula de bilirrubina 
com a formação de isômeros que são 
diretamente eliminados pela via biliar 
e urinária. A eficácia da técnica de-
pende do: comprimento de onda da 
luz (faixa azul), irradiância espectral 
(ou seja, a intensidade da luz; quanto 
menor a distância entre a luz e o pa-
ciente, maior a irradiância e eficácia) 
e superfície corpórea exposta à luz 
(quanto maior a superfície corpórea 
exposta, maior a eficácia). Quando a 
bilirrubinemia é superior ao percen-
til 95 no Nomograma de Bhutani é 
19ICTERÍCIA NEONATAL
preferível utilizar a fototerapia de alta 
intensidade. 
Figura 6. Fototerapia (Fonte: https://saude.rs.gov.br/
upload/arquivos/carga20180626/25162621-rotina-
-materno-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospi-
tal-de-clinicas-de-porto-alegre.pdf)
No entanto, é preciso tomar alguns 
cuidados durante o uso da fototera-
pia, são eles: aumentar a oferta hí-
drica através do aleitamento mater-
no, verificar temperatura corporal 
a cada 3h, proteger os olhos com 
cobertura radiopaca, não utilizar ou 
suspender a fototerapia se os ní-
veis de BD estiverem elevados para 
evitar a síndrome do bebê bronzeado.
Atualmente a doença hemolítica por 
incompatibilidade Rh é uma das 
únicas indicações de EST, sendo as 
outras causas de aumento de BI con-
troladas usualmente pela fototerapia. 
Na incompatibilidade Rh a EST pode 
ser indicada logo após o nascimen-
to se BI >4mg/Dl e/ou hemoglobina 
< 12 mg/Dl, após as primeiras horas 
de vida a EST é indicada se houver 
elevação de BI igual ou superior a 0,5 
mg/dL/h nas primeiras 36h de vida.
A duração da EST varia entre 60-
90min, devendo ocorrer em ambiente 
asséptico, não ultrapassando a ve-
locidade de troca de 1-2 ml/kg/min, 
sendo o volume preconizado de 160 
ml/kg (duas volemias), em uso da téc-
nica do “puxa-empurra” pela veia 
umbilical. Após o procedimento deve 
ser mantida: infusão contínua de gli-
cose (4-6 mg/kg/min), gluconato de 
cálcio 10% (2 ml/kg/dia) e sulfato de 
magnésio 10% (1 ml/kg/dia). A rea-
lização deste procedimento é acom-
panhada de elevada morbidade, in-
cluindo complicações metabólicas, 
infecciosas, hemodinâmicas, vascu-
lares, hematológicas, além de reação 
pós-transfusional. 
Figura 7. Técnica exsanguíneotransfusão (Fonte: ht-
tps://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20190522/
03152250-transfusao-em-neonatologia-e-pediatria.pdf).
20ICTERÍCIA NEONATAL
SAIBA MAIS!
A escolha do tipo de sangue para a exsanguinotransfusão depende da etiologia da icterícia. 
Se a causa for doença hemolítica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo sanguíneo do RN, 
Rh negativo ou tipo O Rh negativo. No caso de hemólise por incompatibilidade ABO, as he-
mácias transfundidas podem ser as do tipo sanguíneo da mãe (O) e o plasma Rh compatível 
com o do RN ou hemácias tipo O com plasma AB Rh compatível. Quando a etiologia não for 
a hemólise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo sanguíneo do RN. Fonte: MINISTÉRIO DA 
SAÚDE, 2014
Não há um consenso quanto aos ní-
veis séricos de BT que indicam a foto-
terapia e exsanguíneotransfusão no 
RN. Com isso, acaba-se levando em 
consideração a avaliação periódica da 
BT, as idades gestacional e pós-natal, 
bem como os fatores agravantes para 
lesão bilirrubínica neuronal. Abaixo, o 
Ministério da Saúde disponibiliza de 
maneira simplificada, os valores que 
indicam os respectivos tratamen-
tos em RN ≥ 35 semanas. Em geral, 
quando a BT chega a valores entre 
8 e 10 mg/Dl a fototerapia pode ser 
suspensa sendo reavaliada entre 12-
24h para confirmar manutenção ou 
não da redução. 
Como ressaltado por Dra Nathalia, 
antes de iniciar a EST o RN costuma 
estar na fototerapia, logo, é impor-
tante que 2-3h antes de iniciar a EST 
seja reavaliada a BT para verificar se 
o neonato ainda está na faixa de indi-
cação para o procedimento.
21ICTERÍCIA NEONATAL
Idade
BILIRRUBINA TOTAL (MG/DL)
Fototerapia Exsanguineotransfusão
350/7 - 376/7 
semanas
> 380/7 
semanas
350/7 - 376/7 
semanas
> 380/7 semanas
24 horas 8 10 15 18
36 horas 9,5 11,5 16 20
48 horas 11 13 17 21
72 horas 13 15 18 22
96 horas 14 16 20 23
5 a 7 dias 15 17 21 24
• Diminuir em 2mg/dL o nível de indicação de fototerapia ou EST se doença homolítica 
(Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na 
temperatura, sepse, acidose, ou albuminemia <3 g/dL.
• Iniciar fototerapai de alta intensidade sempre que: BT>17-19 mg/dL e colher BT após 
4-6 horas; BT entre 20-25 mg/dL e colher BT em 3-4 horas; BT >25 mg/dL e colher BT 
em 2-3 horas; enquanto o material da EST está sendo preparado.
• Se houver indicação de EST, enquanto ocorre o preparo colocar o RN em fototerapia 
de alta intensidade, repetindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a indicação de EST.
• A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubí-
nica ou se a BT estiver 5 mg/dL acima dos níveis referidos.
Tabela 1. Valores de BT para indicação de fototerapia e exsanguíneotransfusão (EST) em RN ≥ 35 semanas de idade 
gestacional (Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Para RN prematuros a indicação 
vai depender dos níveis de BT e do 
peso ao nascer, sendo que se peso 
<1.000g pode-se optar por iniciar 
de imediato a fototerapia indepen-
dente dos níveis de BT logo nas pri-
meiras 12-24h de vida ou iniciar se 
BT 4-6mg/Dl, sendo a EST indicada 
se BT entre 13-15 mg/Dl. 
22ICTERÍCIA NEONATAL
Peso ao nascer
BILIRRUBINA TOTAL (MG/DL)
Fototerapia Exsanguineotransfusão
1.001 – 1.500 g 6 a 8 11 a 13
1.501 – 2.000g 8 a 10 13 a 15
2001 – 2.500 g 10 a 12 15 a 17
• Considerar o valor inferior na presença de fatores de risco: doença hemolítica, deficiência de G-6-PD, asfixia, 
letargia, instabilidae na temperatura, sepse, acidose, hipotermia ou albumina <3,0 g/dL.
Tabela 2. Valores de BT para indicação de fototerapia e exsanguíneotransfusão (EST) em RN < 34 semanas de idade 
gestacional (Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
AVALIAÇÃO E MANEJO DA ICTERÍCIA
ICTERÍCIA 
NEONATAL
BI > 1,3-1,5 mg/dL
AVALIAR A CADA 8-12h
ANTES DE 24H DE 
VIDA (PRECOCE)
APÓS 24H DE VIDA
(TARDIA)
Coletar 
exames
48h sem 
icterícia ou 
Zona I
Observação 
clínica
ALTA
RETORNO 
48-72h
Coletar exames
Fototerapia
Zona ≥2
> p75
Zona <2
< p75

23ICTERÍCIA NEONATAL
MAPA MENTAL RESUMO
ICTERÍCIA 
NEONATAL
APÓS 24H DE VIDA
(TARDIA)
ANTES DE 24H DE VIDA
(PRECOCE)
2X MAIS 
BILIRRUBINA
IMATURIDADE 
HEPÁTICA
TRATO 
GASTROINTESTINAL 
ESTÉRIL
MENOR MEIA-
VIDA DOS 
ERITRÓCITOS
MAIOR 
QUANTIDADE DE 
GLICURONIDASE NO 
LEITE MATERNO
ZONAS DE 
KRAMER
ANÁLISE BT 
SÉRICA
HEPATSOBRECARGAÓCITO
DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA 
CONJUGAÇÃO
FATORES DO RN
OBSERVAR A 
CADA 8-12h
ETIOLOGIAAVALIAÇÃOHEMÓLISE
NOMOGRAMA 
 DE BUTTANI
POLICITEMIA
Coletar exames
Zona ≥2 Zona <2
> p75 < p75
Fototerapia Coletar exames Observação clínica
48h sem icterícia 
ou Zona I
ALTA
RETORNO 
48-72h
COLEÇÃO 
SANGUÍNEA
RISCO: BAIXO, 
INTERMEDÍARIO 
OU ALTO
CIRCULÇÃO 
ENTERO-HEPÁTICA

24ICTERÍCIA NEONATAL
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP: Manole, 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Progra-
máticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de 
saúde. 2. ed. atual. – Brasília, 2014.
RAMOS, J.L.A. Icterícia no recém-nascido: aspectos atuais. Ver. Fac. Ciên. Méd. Sorocaba, 
v. 4, n.12, p.17-30, 2002.
GARCIA, L. Rotina materno-fetal em imunohematologia. Hospital das Clínicas de 
Porto Alegre. Disponível em: https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20180626/
25162621-rotina-materno-fetal-em-imunhematologia-lais-garcia-hospital-de-clinicas-
-de-porto-alegre.pdf.
MARTELLI, A. Síntese e metabolismo da bilirrubina e fisiopatologia da hiperbilirrubinemia 
associados à Síndrome de Gilbert: revisão de literatura. Rev Med Minas Gerais 2012; 22(2): 
216-220.
25ICTERÍCIA NEONATAL