Casos Clínicos

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AN02FREV001/REV 4.0 
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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
 
CASOS CLÍNICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
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CASOS CLÍNICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PR 
 
 
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O X.R., de 66 anos de idade e com história de tabagismo e de coronariopatia 
segue uma terapia com pravastatina e com ácido acetilsalicílico. Um dia, 
enquanto trabalhava em sua carpintaria, o senhor X.R. começou a sentir um 
forte aperto no peito. A sensação tornava-se dolorosa, e a dor começava a 
irradiar-se pelo braço equerdo. Ao ser encaminhado para o serviço de Proto-
Socorro mais próximo, foi realizada uma avaliação e contatação de que o 
paciente estava tendo um infarto do miocárdio anterior. O médico iniciou uma 
terapia com o ativador de plasminogênio tecidual e heparina. A administração 
de uma dose inadequada de desses dois fármacos pode ter consequências 
graves, em virtude de seu baixo índice terapêutico; por esse motivo o paciente 
foi rigorosamente monitorado. Os sintomas do paciente X.R. diminuiram nas 
primeiras horas, embora permaneça hospitalizado para monitorização. Após 4 
dias, recebeu alta e os medicamentos prescritos incluem pravastatina, ácido 
acetilsalicílico, atenolol, lisinopril e clopidogrel. 
Em relação ao caso clínico e a farmacoterapêutica responda: 
a) Justifique a utilização da pravastatina e do ácido acetilsalicílico pelo 
paciente; 
b) Com base nas propriedades farmacodinâmicas do fator de ativação de 
plasminogênio tecidual e da heparina correlacione a sua utilização nesta 
situação clínica; 
c) Quais os efeitos adversos em que o paciente estaria sujeito com a 
utilização do fator de ativação de plasminogênio tecidual e da heparina; 
d) O que significa um fármaco apresentar baixo índice terapêutico? Qual a 
atitude clínica frente à utilização de fármacos com essa característica, 
como a heparina? 
 
Resposta: 
a) A pravastatina é um fármaco anti-dislipidêmico capaz de reduzir o nível de 
colesterol através da inibição da enzima HMG-CoA redutase e o ácido 
acetilsalicílico é um fármaco com ação antiplaquetária que impede a formação 
de trombos. Tal associação auxilia na profilaxia da aterosclerose coronariana; 
b) O fato de ativador de plasminogênio tecidual ao se ligar aos trombos recém-
 
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formados com alta afinidade resulta no processo de fibrinólise no local do 
trombo sendo indicado por essa propriedade no infarto agudo do miocárdio. A 
heparina, um agente anticoagulante injetável, ao inibir a hemostasia 
secundária através da inativação não-seletiva da trombina, do fator Xa, fator 
IXa, fator XIa e fator XIIa sendo desta forma útil na prevenção da embolia 
sistêmica associada ao infarto do miocárdio; 
c) A utilização destes fármacos pode ocasionar como efeito adverso como 
arritmias cardáicas, síndrome de embolia, hemorragia gastrintestinal, 
hemorragia intracraniana e reações alérgicas relacionadas à administração do 
fator de ativação de plasminogênio tecidual; além de hemorragia e 
trombocitopenia induzida por heparina, hipersensibilidade incluindo reações 
anafiláticas associadas ao uso da heparina; 
d) O índice terapêutico de um fármaco é uma relação entre a dose letal em 50% 
da população e a dose eficaz em 50% da população; representa um número 
que quantifica a margem de segurança relativa de um fármaco numa 
população. Um fármaco de baixo valor de índice terapêutico, como a heparina 
deve-se ter cautela e monitorização do tempo de protrombina parcial a fim de 
evitar o risco de sangramento significativo, já que a dose capaz de causar 
toxicidade é próxima da dose eficaz. 
 
Sr. Godofredo, mancando, procurou seu médico de confiança queixando-se de 
dor articular no tornozelo esquerdo, cuja manifestação havia começado 
durante a madrugada do dia anterior à presente conversa. O médico observou 
que a articulação afetada revelava sinais inflamatórios intensos, com 
característica eritematosa violácea, sendo que o Sr. Godofredo queixava-se de 
dor à manipulação do local, que também se apresentava quente. Na conversa 
com o médico, o paciente revelou que recentemente iniciara tratamento anti-
hipertensivo com hidroclorotiazida. Diante dos achados clínicos, o médico, 
suspeitando de crise aguda gotosa, prescreveu um medicamento para a crise 
gotosa e o encaminhou a um cardiologista. Analisando o quadro acima, 
discuta se a terapêutica com hidroclorotiazida poderia ser responsabilizada 
pela precipitação do quadro de crise aguda de gota. Caso afirmativo, justifique 
farmacologicamente tal evento. 
 
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Resposta: 
A terapia com hidroclorotiazida, um diurético do tipo tiazídico que regula o volume 
inravascular através da inibição da reabsorção de cloreto de sódio no túbulo 
contornado distal. Tal fármaco é indicado para o tratamento da hipertensão arterial, 
como fármaco adjuvante nos estados edematosos associados a insuficiência 
cardíaca congestiva, cirrose hepática e disfunção renal. O tratamento com 
hidroclorotiazida pode ocasionar além de outros efeitos adversos a hiperuricemia, 
precipitando então um quadro de crise gotosa. 
 
Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, iniciou tratamento anti-
hipertensivo. A sua queixa no balcão da farmácia, e de seus familiares, é que 
atualmente tem tossido persistentemente, apesar de não haver sinais e 
sintomas de doença pulmonar, segundo a observação do clínico geral. 
Descreva o mecanismo de ação do suposto medicamento anti-hipertensivo e 
como tal manifestação poderia ser atribuída ao tratamento medicamentoso. 
 
Resposta; 
O fármaco anti-hpertensivo provavelmente é o captopril, um inibidor da enzima 
conversora de angiotensina, capaz de inibir a clivagem de angiotensina-1 em 
angiotensiva-2 de ação vasoconstritora. Além dessa ação, o captopril inibe a 
degradação da bradicinina pela mesma enzima, resultando no aumento do nível de 
bradicinia que promove uma tosse seca e não-produtiva em até 20% dos pacientes 
em uso do captopril. A tosse proporcionada pelo captopril é desconfortável e 
compromete a adesão ao tratamento e a qualidade da voz do indivíduo. 
 
 
 
Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade. Chegou à clínica de fisioterapia 
para realizar um trabalho de reabilitação muscular após um acidente de carro, 
além de um histórico clínico de transtorno obsessivo-compulsivo. A terapia 
medicamentosa do paciente baseava-se em: clonazepam e fluoxetina. O 
 
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fisioterapeuta observou que o paciente apresentava uma redução do tônus 
muscular e da coordenação. Pergunta-se: 
a) Descreva o mecanismo de ação do clonazepam; 
b) Por que o paciente apresentou redução do tônus muscular e da 
coordenação, se não havia nenhum dado clínico que indicasse alguma 
lesão no SNC? 
c) Durante o trabalho de reabilitação, quais cuidados devem ser tomados 
com este paciente. 
 
Resposta: 
a) O clonazepam é um agente ansiolítico de ação alostérica nos receptores 
GABA-A quea tuam no sentido de aumentar a frequência de abertura do 
receptor e potencializar os efeitos do neurotransmissor inibitório GABA; 
b) A redução do tônus muscular e da coordenação motora se deve a efeitos 
colaterais dos fármacos utilizados pelo paciente. O clonazepam além de sua 
ação ansiolítica apresenta uma propriedade miorelaxante e sedativa; 
c) Durante o trabalho de reabilitação é importante que o profissionalfisioterapeuta não exija uma resposta aos exercícios já o paciente não se 
encontra em plena coordenação e reflexo motor, a fim de evitar maiores 
complicações físicas. 
 
A sra. S, de 40 anos de idade, encontra-se sob tratamento de antidepressivo 
fenelzina. A paciente apresenta uma melhora significativa no seu humor e uma 
motivação. Entretanto, em uma festa de queijos e vinhos em grande estilo 
apresentou ao final da reunião uma forte dor de cabeça e náusea. Ao ser 
levada a um serviço de emergência, verificou-se que sua pressão arterial era 
de 230/160 mmHg. Constatou-se que a sra. S apresentava-se em ma crise 
hiperensiva, o médico plantonista administrou imediatamente fentolamina. A 
pressão arterial da sra. S normaliza-se rapidamente e, na investigação o 
médico identificou uma interação fármaco-alimento. Responda: 
a) Qual a possivel interação fármaco-alimento observada nesta situação? 
b) Justifique a administração de fentolamina e como ela atua nesta situação; 
 
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c) Por que o médico não utilizaou um antagonista dos receptores beta-
adrenérgicos para tratar a hipertensão da sra. S? 
 
Resposta: 
a) A interação observada nesta situação foi entre a tiramina, uma amina 
presente na dieta, normalmente metabolizada no trato gastrintestinal e no 
fígado pela enzima monoaminoxidase (MAO). Em pacientes, como a sra. S 
que esteja utilizando um inibidor da MAO, como a fenelzina, a tiramina é 
absorvida no intestino, transportada pelo sangue e captada por neurônios 
simpáticos e exerce efeito simpaticomiméticos. Dessa forma, a ingestão de 
queijos e vinhos que possuem alta concentração de tiramina pela sra. S 
provocou uma crise hipertensiva; 
b) A fentolamina é um agente antagonista dos receptores alfa adrenérgico não-
seletivo e reversível, revertendo vasoconstrição mediada pelos receptores 
alfa-adrenérgicos, dessa forma foi o agente ideal para a crise hipertensiva da 
sra. S; 
c) Não foi prescrito um antagonista dos receptores beta-adrenérgicos devido o 
aumento da hipertensão nesta situação ser mediada por receptores alfa-
adrenérgicos. Os antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos são eficazes 
apenas em indivíduos hipertensos e não normotensos, através da inibição 
das ações cronotrópicae e inotrópicas positivas das catecolaminas 
endógenas nos receptores beta-1 adrenérgicos, resultando em diminuição da 
frequência cardíaca e da contratilidade do miocárdio. 
 
Mark S, um homem de 55 anos de idade, procura o seu médico depois de 
perceber um tremor na mão direita, que apareceu gradualmente nesses 
últimos meses. Constatou-se que ele consegue manter a mão imóvel enquanto 
se concentra nela, mas que o tremor reaparece rapidamente se ele se distrai. A 
esposa queixa-se de que ele deixou de sorrir e que seu rosto tornou-se 
inexpressivo. Declara também que o marido está andando mais lentamente e 
que tem dificuldade em acompanhar o ritmo com que ela anda. Ao vê-lo entrar 
no consultório no consultório, o médico do Sr. S percebe que está andando 
curva e com marcha curva e desajeitada. No exame clínico, verificou-se que o 
 
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paciente apresentava aumento do tônus e rigidez nos membros superiores, 
principalmente do lado direito. O médico conclui que os sinais e os sintomas 
do Sr. S mais provavelmente representam os estágios iniciais da doença de 
Parkinson e prescreve levodopa e carbidopa. Responda: 
a) De que maneira a perda seletiva de neurônios dopaminérgicos resulta 
em sintomas como aqueles observados no Sr. S? 
b) Justifique a associação levodopa e carbidopa prescrita. 
c) A levodopa constitui a melhor escolha para o Sr. S nesse estágio da 
doença? 
 
Resposta: 
a) Os sintomas observados na doença de Parkinson caracterizados por lentidão 
anormal dos movimentos; pela rigidez dos membros; pelo comprometimento 
do equilírio postural, que predispõe a queda; e tremor dos membros quando 
em repouso resulta da perda seletiva de neurônios dopaminérgicos na parte 
compacta da substância negra. Essa perda leva a ausência do controle da 
dopamina nos núcleos da base que regulam o movimento. 
b) A levodopa é um precursor da dopamina que fornece o substrato para a 
síntese aumentada de dopamina; é transportada através da barreira 
hematoencefálica pelo transportador de aminoácidos neutros e, em seguida, 
descarboxilada à dopamina pela enzima L-aminoácido aromático 
descarboxilase. Entretanto, a levodopa quando administrada isoladamente, 
possui baixa disponibilidade no sistema nervoso central, devido ao 
metabolismo periférico à dopamina, por esse motivo geralmente é 
administrada em associação com carbidopa, um inibidor da dopa 
descarboxilase. 
c) Sim. A levodopa em mutios pacientes com doença de Parkinson apresenta 
uma significativa melhora sintomática com a combinação de levodopa e 
carbidopa, particularmente no estágio inicial da doença. 
 
A.M.C., 50 anos, do sexo masculino, submeteu-se à cirurgia odontológica para 
remoção de cisto de grande volume, identificado radiograficamente. O ato 
cirúrgico constou de remoção de tábua óssea sob irrigação, curetagem do 
 
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cisto e apicetomia do dente 33. No período pós-operatório, apresentou edema 
e dor forte e constante. Não foi possível receitar anti-inflamatório, pois o 
paciente era portador de úlcera péptica, estando em tratamento com 
antiulcerosos. Optou-se, então, pela aplicação de gelo no local e emprego de 
uma associação de codeína e acetaminofeno, enquanto persistisse a dor. 
Responda: 
a) Qual a vantagem desta associação analgésica? 
b) Por que a codeína foi o analgésico opióide escolhida? 
c) A presença de acetaminofem nesta associação acarreta maior dano 
digestivo ao paciente? 
d) Quais os efeitos adversos potenciais com o uso desta associação? Há 
risco de dependência física e de o paciente tornar-se adicto ao opióide? 
 
Resposta: 
a) A vantagem da associação de codeína e acetominofem é que a atuação 
destes fármacos se dá de forma sinérgica para redução da dor. O 
acetominofem atua inibindo a enzima ciclooxigenase a nível central; 
b) A codeína apesar de menos efetiva do que a morfina no controle da dor 
possui ação analgésica por ser um agonista dos receptores um opióidese e 
em parte pela metabolização através de desmetilação hepática em morfina; 
apresentando uma biodispoibilidade por via oral maior que a morfina; 
c) Sim.Semelhante aos opióides os anti-inflamatórios não-esteroidais não 
seletivos podem provocar como efeito colateral distútbios do trato 
gastrintestinal; 
d) Os principais efeitos adversos desta associação são distúrbios do trato 
gastrintestinal (náusea, vômito, constipação), tonteira, cefaléia, sedação, 
retenção urinária e prurido relacionados à codeína; além de hepatotoxicidade 
e nefrotoxicidade associados à altas doses de acetaminofem. Sim, a 
presença de codeína na associação analgésica leva à um risco de 
dependência física e adiccção ao opióide pelo paciente. 
 
N.B.J., 46 anos, feminina, branca, casada, dona-de-casa queixou-se de 
múltiplos sintomas: tontura, cefaléia, dor no peito, perturbações digestivas e 
 
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outras. No interrogatório, demonstrou-se que nenhuma das queixas era 
sugestiva de alguma patologia específica. Na revisão dos sistemas, informou 
estar muito nervosa, com insônia, não conseguindo concentrar-se nas suas 
tarefas. Há muito tempo, tinha problemas de relacionamento com o filho 
adolescente, que se intensificaram nos últimos meses. Os demais dados da 
história eram irrelevantes. Além de discreta obesidade, não havia outras 
anormalidades evidenciadas no exame físico. O médico interpretou a 
sintomatologia da paciente como manifestação funcional de ansiedade 
patológica. Tranquilizou-a quanto à doença orgânica. Fez com que falasse 
mais sobre os seus problemas, relacionando-os à sua sintomatologia. Como 
medida complementar, prescreveu um ansiolíticoe orientou-a para retornar à 
consulta em uma semana. 
Responda: 
a) Justifique, farmacodinamicamente, a indicação do ansiolítico neste caso; 
b) Escolha um representante para administrar à paciente, citando seu 
esquema de administração, e as justificativas para tal; 
c) Assinale os potenciais riscos do tratamento proposto e as recomendações 
que devem ser feitas à paciente para minimizá-los. 
 
Resposta: 
a) O ansiolítico utilizado nesta situação clínica visa reduzir o estado de 
ansiedade e de alerta através da modulação dos receptores GABA-A por 
ação alostérica sobre esses receptores potencializando a transmissão 
inibitória gabaérgica; 
b) Um dos agentes ansiolíticos disponíveis para aplicação nesta situação clínica 
seria o alprazolam utilizado por via oral na menor dose acompanhado de 
observação e acompanhamento da paciente. Este agente exibe além da ação 
ansiolítica uma ação antidepressiva benéfica nesta situação descrita; 
c) Os potenciais riscos durante o tratamento com ansiolíticos é a dependência 
física e psicológica, falta de coordenação motora e sonolência, efeitos 
observados na maioria dos pacientes que fazem uso destes fármacos. 
Recomenda-se então que o tratamento se dê em até 3-4 meses, e que a 
retirada do fármaco se dá através da redução gradual da dose do ansiolítico; 
 
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que durante o tratamento o indivíduo não utilize bebedas alcóolicas e que 
tenha máxima cautela ao operar e/ou dirigir máquinas e veículos. 
 
A jovem C. tinha asma brônquica desde os 12 anos de idade que, pela faixa 
etária, predisposição hereditária e desencadeante de crises, era 
carcaterizada como asma extrínseca. Nos últimos anos, o quadro estava 
razoavelmente estabilizado, com crises ocasionais (duas ou três por ano, 
em média), que respondiam a salbutamol, utilizado por via inalatória, na 
dose de 0,1 mg. Algumas vezes, necessitava suplementar essa dose. Uma 
das crises recentes, entretanto, foi mais intensa e não cedeu com o 
aerossol. Procurou antendimento no serviço de emergência, onde, 
constatado o broncoespasmo, foi administrada adrenalina, 0,5 mg por via 
subcutânea, o que foi eficaz para controlar a crise. 
Responda: 
a) Justifique o uso do salbutamol nesta paciente; 
b) Qual a vantagem da via inalatória sobre as demais vias de administração 
para o alívio de crises esporádicas? 
c) Compare a utilização de salbutamol e adrenalina no tratamento da asma 
brônquica. 
 
Resposta: 
a) O salbutamol é um agonista do receptor beta-2 adrenérgico presente na 
musculatura lisa bronquiolar resultando no relaxamento desta musculatura, 
por sua ação broncodilatadora é utilizado no tratamento da asma; 
b) A via inalatória sobre as outras vias de administração possui a vantagem da 
rápida absorção do fármaco e início de ação farmacológico quase que 
imediato fato requerido na crise asmática; 
c) O salbutamol é um broncodilatador seletivo dos receptores beta-2 
adrenérgicos que quando administrados na dose terapêutica resulta em 
menor incidência de efeitos adversos no paciente asmático; diferente da 
administração da adrenalina que além de atuar nos receptores beta-2 
adrenérgicos na musculatura lisa bronquiolar atua também nos receptores 
beta-1 presente no coração propiciando efeitos colaterais cardíacos, como 
 
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aumento do débito cardíaco, da força de contração e da frequência cardíaca.