Enfermagem Prática Clínica no Cuidado ao Adulto

Prévia do material em texto

ENFERMAGEM 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO 
ADULTO – PCPCSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 Nome:Antonia Aurinete do Nascimento Sampaio 
 RA: 2040635 
 Docente : Rose Fugita 
 Polo:Vila Prudente 
 Ano de postagem: 2022 
 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 
 
Histórico e Exame Físico DATA : 08/04/2022 
 
2.Motivo da Consulta 
 
 Glicemia descompensada = 419 mg/dl 
 
 
 
 
 
 
 
Siglas do Nome M.L.V 
 Nºdo Prontuário: 515 
Idade:52 anos Data de Nascimento:19/01/1970 Gênero: ( )M (x)F ( )Outro Endereço : Rua Canuto 
Luis Do Nascimento nº 48 Complemento Casa 3 Bairro:Jardim Capelinha 
 
Telefone celular (11 ) 949845490 Fixo ( ) e-mail 
 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior: F ( ) Completo ( X) Incompleto ( ) Cursando 
Profissão: Empregada Doméstica 
Religião/Crença: Católica Estado Civil : Solteira Nº de moradores na residência 3 
Filhos? ( x ) Sim, quantos? 4 ( ) Não Contato (grau de parentesco): 
Condições de moradia ( x ) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 
Recursos de Saúde 
(x) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros 
Unidade de Saúde de referência: Sabóia 
 3. Histórico de saúde 
 
 
 
4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (x) Sim ( ) Não 
 
 
Obs.: 
Losatana 50mg, Hidroclorotiazida 25mg ,Insulina regular 05 UI . 
 Os medicamentos estão prescritos, porém não faz uso no momento, 
devido a receita está inválida há dois meses. 
 
 
Medicamento 
 
Dose 
Quantidade 
(vezes) ao dia 
Horários 
(M/T/N) 
Refere ter 
Prescrição 
Médica? 
Ação do 
fármaco/indicação 
1. Insulina NPH 15UI 2 M/ N (x ) Sim ( ) Não Hipoglicemiante 
2. ( ) Sim ( ) Não 
3. ( ) Sim ( ) Não 
4. ( ) Sim ( ) Não 
5. ( ) Sim ( ) Não 
Internações anteriores (x ) Sim ( ) Não Motivo: Glicemia =15 
Cirurgias anteriores ( ) Sim (x ) Não Motivo: 
Faz algum tratamento? (x) Sim ( ) Não Qual: HAS,DM 
Vacinação ( ) Hep B (x ) dT (x ) SCR ( ) FA ( ) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim ( x ) Não Tipo de alergia: Hipertensão arterial (x) Sim ( ) Não há quanto tempo? 17 anos 
Faz tratamento? (x ) Sim ( ) Não Diabetes Mellitus (x ) Sim ( ) Não há quanto tempo? 21 anos 
 Faz tratamento? (x ) Sim ( ) Não Dislipidemia ( ) Sim (x ) Não há Há 
quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim (x ) Não 
Cardiopatias ( ) Sim (x ) Não Há quanto tempo? 
 
Asma ( ) Sim ( x ) Não Há quanto tempo? 
Faz tratamento? ( ) Sim ( x ) Não 
Faz tratamento? ( ) Sim (x ) Não 
Outra ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Médica Periódica (x ) Sim ( ) Não Especialidade: Endócrinologista 
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim (x ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Oftalmológica Periódica (x ) Sim ( ) Não 
Antecedentes Familiares: Não 
 5. Hábitos de Vida 
 
 
Tabagismo ( ) Sim (x ) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia Desde 
Etilismo ( ) Sim (x) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia Desde 
 ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia Desde _ 
Sono e Repouso 
Período de sono à noite 4 horas 
Dorme de dia ( ) Sim, horas (x ) Não Insônia (x ) Sim ( ) Não 
 Dificuldade para iniciar o sono (x) Sim ( ) Não Acorda 
várias vezes à noite (x ) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim(x ) Não 
O que atrapalha seu sono? Insônia 
Eliminação Urinária 
(x) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) (x) Poliúria (>10x/dia; + de 
3L/24h) 
Disúria ( ) Sim ( x ) Não Hematúria ( ) Sim (x ) Não Polaciúria ( ) Sim (x) Não 
Nictúria ( ) Sim (x) Não 
Eliminação Intestinal 
(x) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: 
Atividade Sexual/Reprodutiva 
Tem vida sexual ativa?( ) Sim(x) Não Possui parceiro fixo?( ) Sim( )Não Dispareunia? ( ) Sim 
(x ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (x ) Não Qual? 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável (x ) Sim ( ) Não 
Costuma “beliscar” entre as refeições (x ) Sim ( ) Não 
Número de refeições diárias 5 Tem alguma preferência ou dieta específica? 
( ) Sim, qual? ( x ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (x) Não 
Especifique: Faço minhas refeições em casa ( ) Alimentação com 
produtos/temperosindustrializados 
Sal: quantidade/dia: pouca quantidade quantidade/mês 
 
 
Obs.: 
 Nunca realizou acompanhamento com nutricionista ,mesmo após diagnostico de DM. 
 
 
 
 
 
 
Grupos alimentares/Alimentos/ 
Hidratação 
Frequência de Consumo – Preencher com números. 
Diário Semanal A cada 15 dias Mensal Esporádico 
Grupo 1: Carboidratos (pão, arroz, 
massas, batata, mandioca, etc) 
Integral (x) Sim ( ) Não 
 2 vezes 
Grupo 2: Verduras e Legumes 
(cozidos, crus) 
 1 vez 
Grupo 3: Frutas 3 vezes 
Grupo 4: Leite e derivados 
(leite, iogurte, queijo) Tipo de 
leite 
 2 vezes 
Grupo 5: Carnes e Ovos 
(carne vermelha, frango, peixe, ovos) 
 2 vezes 
Grupo 6: Leguminosas e oleaginosas 
(feijão, grão-de-bico, etc.) 
 3 vezes 
Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em geral) 1 vez 2 vezes 
Grupo 8: Açúcares e Doces 1 vez 
Embutidos / Enlatados (ricos em sódio) 
Produtos Industrializados (ricos em gordura) 
Consumo de água por dia 
1 copo = 200 mL 
Copos/dia 
 8 
 
 
Consumo de suco natural por dia 
Copos/dia 
 2 
 
 
Consumo de suco industrializado/em pó 
 
( ) Normal ( ) Diet (x ) Zero ( ) Light 
 
 
 
 
Consumo de refrigerante por dia 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
 
 1 vex 
Atividade Física 
( )Exercícios programados* Duração Qtd de vezes/semana: Atividade(s): 
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academia ou clubes. 
( )Atividade de vida diária** Duração Qtd. de vezes/semana: Atividade(s): 
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em residências, trabalhar a maior 
parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3 x/10 minutos. 
 
Atividade no Trabalho 
Total de horas de trabalho/semanal: 40h ( x) em pé ( ) sentado ( ) outro: 
Recreação e lazer ( ) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque trabalha. 
 
 
 
Aspectos Psicossociais 
 
M
U
L
H
E
R
 
Idade da menarca:15 anos ( )Climatério(X )Menopausa,idade: 50anos 
 
Nº de gestações: 4 Partos: ( X ) Normal ( ) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos? (X ) Não 
 
Você amamentou? (x) Sim ( ) Não Obs: 
 
Já realizou Papanicolau? (x ) Sim ( ) Não Com que frequência? 
 
Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim (X) Não Quem? 
Você já realizou algum vez o exame de mamografia? (x ) Sim ( ) Não 
Tem alguma queixa comrelação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? Não 
 Já fez exame de PSA? () sim ( ) não 
 Tem histórico de Câncer de prostata ()sim (x) não 
 Tem alguma queixa com relação as genitais ou ânus ? 
 Como você está se sentindo ? ( ) Calmo e tranquilo ( ) Feliz ( ) Ancioso() Triste () Outro () 
 
 
 
 
 
 
 
Exame Físico 
Dados Antropométricos 
Peso 52 Kg Altura 1,60 m IMC 20,3( ) risco para desnutrição (X ) normal ( ) sobrepeso ( ) obesidade, 
grau 
Circunferência abdominal 79 cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular (x ) normal 
 
 
Sinais Vitais 
PA 
(mmHg) 
FC 
(bpm) 
Pulso 
(bpm) 
FR 
(irpm) 
Temp. 
(ºC) 
 
Dor 
Glicemia 
capilar 
(mg/dL) 
140/90 79 79 18 36,4 
 
 07 
 
419 
Classificação ( ) (X ) (X ) (X ) Eupneico (X ) Afebril Escala 
 Normotenso Normocárdico Normosfigmico ( ) ( ) numérica 
 (X ) ( ) ( ) Taquipneico Hipotérmico 0-10 ( ) Jejum 
 Hipertenso Taquicárdico Taquisfigmico ( ) ( ) (X) Casual 
 ( ) ( ) ( ) Bradipneico Hipertérmico 
 Hipotenso Bradicárdico Bradisfigmico 
 
 
Domínio Funcional 
A
ti
v
id
a
d
e
 
(X) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não 
Deambula ( ) Deambula com auxílio de terceiros (X) Postura reta ( ) Postura 
encurvada 
Obs.: 
Domínio Fisiológico 
In
te
g
ri
d
a
d
e
 T
is
s
u
la
r 
(X ) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( ) 
Lesões na pele, especificar: 
Turgor (x ) normal ( ) diminuído Mucosas (x ) Corada ( x ) Hidratada ( x ) Sem 
lesões (x ) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada 
Obs.: 
F
u
n
ç
ã
o
 
n
e
u
ro
ló
g
ic
a
 
(X ) Consciente (X ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado (X) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas 
( ) Midriáticas (X) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes (x ) Calmo ( ) Equilíbrio (x ) Coordenação 
Obs.: 
H
O
M
E
M
 
C
a
b
e
ç
a
 e
 P
e
s
c
o
ç
o
 
(X) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo 
( ) Crânio com cicatriz ( ) Olhos sem alterações (X) Olhos com presença de processo inflamatório, 
especifique: Cor avermelhada (x ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da acuidade 
visual Especifique olho E/D: 
(x ) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, 
especifique: ( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico 
(x ) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
Obs.: 
F
u
n
ç
ã
o
 P
u
lm
o
n
a
r 
Inspeção (x ) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de 
pele ( ) dispneico 
Palpação (x ) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão (x ) som claro pulmonar 
Ausculta ( x ) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
OBS.: 
F
u
n
ç
ã
o
 
C
a
rd
ía
c
a
 
Inspeção (x ) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta (X ) BRNF 2T ( x ) sem sopro ( ) com sopro, foco ( ) Arrítmico 
OBS.: 
T
ra
to
 G
a
s
tr
o
in
te
s
ti
n
a
l 
Inspeção (x ) Plano ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta ( x ) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local: 
Percussão (x ) timpânico ( ) maciço em 
Palpação ( x ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido ( ) Indolor 
Obs.: 
M
M
S
S
 
Inspeção ( x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( x ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpável 
(X) Boa perfusão periférica 
Obs.: 
M
M
II
 
Inspeção (x ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação (x ) Força muscular preservada ( ) Tônus muscular preservado (X ) Pulsos periféricos palpáveis 
em MMII ( X) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: (x) tátil normal (x) térmica normal (X) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) 
( ) deformidades (X) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.: Algia por toda região dorsal, refere¨dor nas costas ¨. 
 
PLANO DE AÇÃO 
 
- Levantamento de Problemas: 
 
- Glicemia instável 
- Hipertensão 
- Dores nas articulações 
- Insonia 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
- Diagnóstico de Enfermagem = NANDA 
 
- Risco de glicemia instável 
(Domínio 2 classe 4,Nanda) 
- Estilo de vida sedentário 
(Domínio 1 classe 1,Nanda ) 
- Ansiedade 
(Dominio 9 classe2, Nanda) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
- Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC 
 
- 1300 Aceitação : Estado de saúde 
- 3107 : Autocontrole da hipertensão 
- 1619: Autocontrole do Diabetes 
- Reconhece a necessidade de controle da doença 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 _ 
 
- Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC 
 
- Monitorar o aparecimento dos sinais e sitomas de fraqueza e mal-estar. 
- Indentificar possivél causa da hiporglicemia e encorajar o paciente no monitoramento dos sinais de glicose sanguinea. 
- Auxilar o paciente a interpretar os sinais de glicose sanguinea 
- Promover o máximo de indepêndencia e auto-cuidado por meio de estratégicas inovadoras 
- insentivar alongamentos 3x ao dia 
 
 
 
 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 
RELATÓRIO PARCIAL-PARTE 2 
EAD @j_j 'jj_ft) 
CCLCACAO A 
OISlANCIA UNIVERSIDADE PAULISTA 
INSTITUTO DE Cl~NCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
AGENDA 
DADOS 
PROCEDIMENTOS 
REALIZADO COMPLEMENTARES 
VISTO DOCENTE 
(data) (local onde foi 
realizado) 
PROCESSO DE 
ENFERMAGEM - ' -
nto~ f &0&~ ~o.1o~+~ 1 t~. -u·-Anotação de _,i---. , d~ ocente 
enfermagem ÜP'-~ ~REN 42635 
Evolução de 
enfermagem 
Consulta de 
as }-o~ 1 {).D JJ Qt.ív.:eo... \)~~'\.-8 Gecilene P. c; uerrenu 
r\1J#/ enfermagem co5-~t10 
Orientações em grupos 
;J.5 /o S / ~º~~ QQ;.'W:. ~ \J Q.,\~ Gecilene P. Guenc:"v 
En~ _ira 
COR\;,, ~.8ê3540 
-
Investigação clínica e 
epidemiológica 
TRIAGEM/ 
ACOLHIMENTO \n 
Sínaís Vitais 
J.l/ o~ l ~oJ.. Q.., f o&i$\,Q+~ 
1~ 
Rose Fugita 
~ Docente 
COREN 42635 
Peso e altura 
ll / o3) ~&<l. -PD~ Rose Fugita 
f\J~ ---6) 1 ~ Docente 
~ COREN 42635 
CURATIVO 
Curativo 
Bandagens 
1 -----
Dll:TOTERR~A;P~l;A~-,-------,-------r--------, 1
-;llii~rn=e=n=ta=ç=ã~o~o~r-a~l ---t---------+---------+--------J 
Alirnentação por sondas 
OXIGENIOTERAPIA 
Nebulização 
1 nstalação de Cateter de 
°-2 
lnal~ção r- } 
A<sr,~ IJ ~ "7(0.. 
CATETERIZAÇÕES 
Sondagem Vesical 
Demora 
Sondagem Vesical de 
Alívio 
SNG 
SNE 
MEDICAÇÃO 
Cálculo de drogas 
Soroterapia 
Administração VO 
Administração SC 
Administração IM 
Administração EV 
Punção venosa 
HIGIENE E CONFORTO 
Banho 
!J. I 08 l.10 &J 
lll o~ l ~~ 
li [03 { a.D&& 
1~103 ~º~~ 
-as /o 3 / J_()~J. 
~i/01/ ~c)J,, 
~ w·eo.. 0~ 
e!. ,B~eJOh, 
,...,- _..\ ' Rose Fugita 
\ 1 /_ Docente 
1~ ...,_ COREN 42635 
~
eFugita 
, ,........, Docente 
J_ COREN 42635 
. 
Rose Fugita 
Docente 
COREN42635 
.---- ~ Rose Fugita 
Docente 
~ COREN 42635 
~ , Rose Fugita 
Docente 
? - COREN 42635 
Higiene oral 
Higiene íntima 
Mudança de decúbito 
IMUNIZAÇÃO 
~~ 
us lo~ f Z,1. ol-- · \J a. A ,QA ~ Gecil~~ ~er,i:;"v·na GO~ Rede de frio cl . l, OI\., tto.Jv 1 eira saon ~~ ,,, o~kn ld~ ,-. - -. ,,.__,,-:"88540 ~~ -v U .7 T ' -r:l'J • 
vi·10~ 1 ào~~ d. ~OJ'\. w.Q}V SabrinaGo~ E"fenn Carteira de vacinação COREN • SP .711 
p Guerre\ro Go~~,r ~ ~\.o~'" i, ~ . >J~ Geci\ene · ~of\l'\8 ~ ·r'\ ~ ~ 4 Preparo e aplicação O i { o~ ( ~OJ.J, GI. '3<Mc ' .5 ' s . e oRE.N · 
oi [ t1t{ / <;..o~ õf. ~ Sabrina ~ves E.Rfe . Orientações 
COREN - S 54.711 
VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA 
OUTROS 
Glicemia capilar 
Transporte de pacientes 
Enterocfisma 
Retirada de pontos 
Tricotomia 
~ @CVJJfl 
UNIVERSIDADE PAULISTA 
INSTITUTO DE Cl~NCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROC
ESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULT
O 
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA
 CLÍNICA 
1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CA
MPO DE PRÁTICA . 
Conteúdo Avaliado 
Descrição 
Nota 
Capacidade de apreender conceitos 
Qualidade dos conhecimentos prévios 
Conceituai 
Atenção/motivação: consciência do proces
so de construção 
Interpretação lógica: capacidade de resum
ir ideias importantes. s 
Capacidade de abstração 
Capacidade para comparar e diferenciar 
Capacidade de ordenamento de uma ação
 
Procedimental 
Capacidade de execução da ação 5 
Aplicação de uma ação em contextos difere
nciados 
Capacidade de resolucão eficaz 
Amadurecimento Afetivo / Compromisso co
m o aprendizado 
Desenvolvimento do pensamento crítico e; Capacidade de tomar decisões 
Atitudinal Possibilidade de analisa
r situações considerando os pontos 
positivos e negativos 
Possuir envolvimento afetivo e ético 
Capacidade de revisar situações e avaliar-s
e 
Nota (O - 0,5) 
2. LISTA DE CONFERÊNCIA DE PROCEDIM
ENTOS DA PRÁTICA CLÍNICA 
f~;i) ~cfõeoc.e<'A "!J? 
- . 
3. ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
Nota (0-1,0): _____ _ 
Comentários: -------------------
----------
4. AUTOAVALIAÇÃO DO(A) ALUNO(A) 
~i~~q dé1!t~~~~ 
CONCEITO FINAL (somatóría das Notas, to
tal: 0-10): _ ___ _ 
('-' iliJ- lO d 
--=----~'-----'--==:..::....:_7 >ioi'~~~~-
- e.__.L,.;::i...;.,~i-~\,~~'-'+-..A---lL 
Assinatura do(a) Professor(a) : ~ ~ "'--r--~-~rr#<~ ~ :::_
--
A s s í natura do(a) ALUNO(A) :.~ r'-4---L:~~--1
-~~~.:::::.._~,J:,,L__~__:;~~~~Ct.~l-8'~_