Febre aguda na pediatria

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• INTRODUÇÃO 
O que vamos relembrar de fisiologia: tenho 5 
termorreguladores, e faço uma termorregulação 
habitualmente. O hipotálamo é responsável por produzir 
calor. E como vou regular isso? Tenho uma temperatura 
basal, 35,5ºC, 36ºC, 36,5ºC, que é o padrão da pessoa, e que 
eu preciso manter de acordo com o momento. Estou com 
uma vestimenta, em um ambiente com ar-condicionado, e lá 
fora com a mesma vestimenta é a temperatura ambiente, e 
a minha produção de calor é uma e lá fora é outra, por uma 
temperatura ambiente maior que outra. Quem é 
responsável por isso? Meu hipotálamo. 
Temos maneiras de perder calor. Evaporação, condução, 
radiação, convecção. 
o Evaporação: seria por meio da transpiração 
o Condução: eu peguei na mesa e estou sentindo 
mais gelado, porque a temperatura do meu corpo é 
maior que a da mesa. 
o Radiação: é a que mais a gente modifica, porque a 
gente usa muito. 
o A convecção: vou ficar embaixo do ar-condicionado 
e o vento do ar vai elevar meu calor e eu vou 
perdendo calor. 
Produzir calor eu produzo de três maneiras principais. Com 
atividade física, quando eu me movimento eu vou aumentar 
minha produção de calor. Os alimentos que eu como, vão 
gerar calor. Por último a função hormonal. Vou produzir 
calor através dessas três situações. 
 
• FEBRE 
 
 
 
 
O que é a febre? Alterar a minha termorregulação o controle 
do hipotálamo através de pirógenos. O que vem antes do 
hipotálamo vai ser pirógeno exógeno. E eu posso ter a 
produção desses pirógenos exógenos por causas infecciosas 
e causas não infecciosas. Infeccioso é mais fácil, são os vírus, 
bactérias e fungos. 
E o que vai acontecer? Eles entraram no meu organismo, 
estão passeando e encontram minhas células de defesa 
chamadas macrófagos. Meu macrófago vai chegar e abraçar 
ele e dizer fica aqui comigo, e quando ele faz isso vai liberar 
interleucinas, TNF, e todas aquelas citocinas inflamatórias 
para fazer a cascata de resposta. Essas ILs e TNFs vão lá no 
hipotálamo e dizer que está acontecendo um problema e 
precisa que ele sinalize. E ele vai liberar os pirógenos 
endógenos, que vão ser as prostaglandinas e todo aquele 
processo de produzir os ativos da resposta inflamatória. 
Quando eu fizer isso, eu vou ter a febre. 
A febre não é ruim, porque quando aumento a temperatura, 
eu vou sinalizar as minhas outras células de defesa que é pra 
irem para aquele lugar que o macrófago sinalizou, e lá eles 
vão abraçar o que tá fazendo mal. Seja um processo 
inflamatório, redução de um hematoma, seja um agente 
infeccioso, eles vão pra lá para corrigir o que tá errado. 
Além disso, esse aumento de temperatura vai mudar a 
estrutura da membrana celular das células de defesa. Elas 
vão ficar mais permeáveis para poder reagir, ela sai de uma 
postura mais nativa para uma postura mais ativa. 
Um outro fator que eles vão estar modificando: eu tenho x 
quantidade de leucócitos totais, eu vou aumentar a minha 
produção porque eu estou precisando de mais. Então vai 
estimular a proliferação dessas células de defesa. 
Outra coisa que faz se eu tenho vírus e bactérias, eles gostam 
muito de ferro para produzir mais bactérias. Então eles 
utilizam ferro para sua proliferação. Ele vai fazer uma anemia 
transitória, eu vou impedir que o meu intestino absorva 
ferro, e por esta justificativa não se deve suplementar ferro 
para crianças doentes, porque não vai absorver, e se 
absorver quem vai utilizar é o vírus e a bactéria. Então a 
gente não suplementa, e bloquear o metabolismo do ferro. 
Então a criança que fica doente pode ter perda de 3 g/dL. 
Então se é uma criança de 11 g/dL e vai descer pra 9 g/dL, ta 
tudo bem, é uma anemia transitória que vai melhorar de 2 a 
4 semanas. 
 
 
pediatria 
 
 
 
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Entenderam a quantidade de coisas boas que a febre faz? Ela 
não é negativa, é um sinal que tem que ocorrer. Óbvio que 
por conta do que a gente tem de conhecimento da 
sociedade quando a criança faz febre todo mundo fica 
desesperado, até pelo medo de crise convulsiva febril. 
 
• CRISE CONVULSIVA FEBRIL 
A crise convulsiva febril não é proporcional ao valor. Eu 
posso ter crise convulsiva com 38º, como posso ter com 
39,5º e 40º. O que acontece nessa crise: estou no meu 
basal 36º e vou mudar minha temperatura muito rápido, o 
normal é a temperatura ir subindo para que eu faça essas 
modificações, se eu mudo muito rápido eu vou desnaturar 
as enzimas e não vou fazer todas as alterações. Então não 
é interessante essa mudança de temperatura muito 
rápida. O organismo vai restartar, e a criança convulsiona. 
A crise convulsiva febril é considerada uma crise 
convulsiva benigna, sem repercussão negativa para o 
organismo. Não é algo bonito de se ver, mas não vamos 
tratar como uma crise convulsiva comum com 
benzodiazepínicos, nós vamos tratar com antitérmico. 
Normalmente vai ocorrer até os 6/7 anos, e geralmente 
um episódio único na vida naquelas crianças que tem uma 
predisposição genética. É mais fácil ocorrer em uma 
criança que tem um familiar que teve crise convulsiva 
febril. 
 
• FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS (FSSL) 
 
 
Dentro da pediatria a gente tem a febre que a gente vai 
avaliar a criança. Em ⅕ das crianças você não vai conseguir 
definir nem através da anamnese, nem através do exame 
físico alguma justificativa para a febre dela, a isso a gente 
dá o nome de febre sem sinais localizatórios, ou seja, é 
aquela febre que eu faço uma anamnese bem feita, 
completa, e um exame físico que eu viro a criança do 
avesso e não acho uma justificativa para a febre. Ela tem 
no máximo 7 dias. Porque em 7 dias você já investigou. 
Normalmente vamos ver se tem alguma coisa na 
anamnese ou no exame físico que justifique a febre, 
sintomas de vias aéreas superiores são mais comuns em 
crianças nessa faixa etária. 
Fui na anamnese e vi que a criança comeu um sanduíche 
vencido e fez uma diarreia com febre, é um quadro que 
no exame físico não tinha nada, mas na minha anamnese 
tinha. Ele comeu algo estragado que justificava. Mas eu fiz 
a anamnese na criança e a mãe me disse que era só febre, 
fui virar a criança do avesso e achei uma otite, ou seja, 
achei a localização. Mas anamnese normal, virei o menino 
do avesso e tá normal, e eu não achei nada, eu tenho uma 
FSSL. Eu espero 7 dias pra investigar? Não. Mas eu espero 
que ela se resolva em 7 dias, ou que eu ache a localização 
em 7 dias, porque eu vou partir pra exames 
complementares, a depender da idade e da evolução em 
algum momento para investigar. 
Essa febre é difícil de ocorrer em adultos. O 
principal agente etiológico são as doenças virais, e 
não é comum ver essa repercussão para adultos. 
 
 
• FEBRE PROLONGADA DE ORIGEM OBSCURA 
(FPOO) OU FEBRE DE ORIGEM 
INDERTEMINADA (FOI) 
Febre acima de 7 dias que eu já fiz a investigação 
inicial e não achei a localização. Vou ter anamnese 
normal, exame físico normal, e uma investigação já 
realizada e tá tudo normal, a criança continua 
fazendo febre. 
A criança faz muita febre e fica 3 a 5 dias e vai 
embora do nada, a gente nao tem como dizer uma 
resposta, primeiro porque a criança tava bem e nao 
justifica fazer exames, e segundo nao e da nossa 
cultura fazer painel viral. É até um termo pejorativo 
que virou, mas é um termo real, 90% das febres são 
por causas virais, e são chamadas de viroses. Hoje 
em dia quando você vira pra alguém e fala que é 
uma virose é quase um xingamento, aí você pode 
dizer que é Doença Viral Benigna Autolimitada, que 
é um nome bonito de virose, e talvez a mãe aceite, 
mas é porque a maioria é causada por vírus. Ela vai 
começar e vai embora do mesmo jeito que veio, e a 
gente não vai saber o que foi. 
Qual é a resposta que a mãe queria saber: o nome 
do bicho. E o nome a gente não dá, e o que é pior, 
você vai tratar com sintomáticos, não vai usar 
antibiótico. Isso é bom do covid, que entenderamfinalmente que antibiótico não é pra vírus. 
Vamos ter ⅕ dos pacientes com febre vai ser FSSL. 
 
 
 
 
 
 
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• EPIDEMIOLOGIA 
 
 
Temos 3 faixas etárias mais comuns: os recém-nascidos, as 
crianças de 28 dias até 3 meses e os acima de 3 meses que 
são os adultos da pediatria. 
Os recém-nascidos vão ter uma resposta imune mais débil, 
esse processo de identificar um foco é mais difícil nos RN e a 
gente não tem tempo para esperar, porque o RN vai piorar 
muito mais rápido que uma criança de 2 anos. O olhar que 
vou ter para um RN é diferente, ele é muito mais cauteloso 
e mais assertivo do que uma criança de 2 anos que posso 
avaliar a condição clínica. Um RN vai piorar mais rápido. 
¼ dos neonatos vai ser febre e mais nada, de 6 a 15% é a 
queixa principal de pacientes de 1 mês a 3 meses, e de 5 a 
7% de 3 a 36 meses. 
É importante? Sim. Porque esses 7% podem estar diante de 
uma doença bacteriana grave, e a morbimortalidade pra 
essa criança vai ser mais elevada, então preciso ter um pouco 
de cautela. 
Acima dos 3 anos já tenho uma imunocompetência maior, e 
uma capacidade de verbalização maior, de me dizer o que 
está sentindo e de localização. Acima dos 3 anos não e que 
não tem importância, mas conseguimos diagnosticar 
melhor. 
 
• HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO 
O que é importante perguntar na história clínica? Tudo. Ao 
construir a HMA tem que destrinchar tempo, periodicidade, 
temperatura máxima, resposta a medicação e outros 
sintomas associados. 
Se eu tenho uma febre que veio, um dia que teve só um pico 
e no outro teve dois picos, e uma febre que vem de 4 em 4 
horas é a mesma coisa? Tem uma intensidade maior. Se eu 
tenho uma febre que eu dou a medicação e fica sem essa 
febre até pelo menos um período de ação da medicação de 
6 horas, eu vou raciocinar da mesma maneira que uma febre 
mais insistente que vem de 3 em 3 horas? A resposta a 
medicação é mais para eu ver quão frequente ta sendo essa 
elevação de temperatura. Significa que seja algo ruim? Não 
necessariamente, mas se eu tiver um processo infeccioso ou 
inflamatório mais intenso eu vou ter essa elevação de 
temperatura de maneira mais intensa, então meu olhar vai 
ficar um pouquinho mais cauteloso. O valor da temperatura 
não prediz gravidade nem prognóstico, só prediz que tem 
algo acontecendo, mas aquela que é mais insistente vou ter 
o olhar mais cauteloso. 
Na minha HMA vou destrinchar os meus sintomas. Eu estou 
na emergência, eu preciso saber antecedentes? Sim. Vamos 
dar exemplos: 
Antecedentes neonatais, vou tratar igual um prematuro e 
uma criança a termo? 
Nos antecedentes patológicos uma criança cardiopata e uma 
criança hígida? Algumas doenças eu tenho recorrências, 
exemplo otite, ITU, então é importante eu saber? Sim. 
Então infelizmente diante de uma FSSL eu tenho que 
perguntar. 
Eu preciso saber dos antecedentes familiares por exemplo se 
já teve crise convulsiva febril? Preciso. Eu vou mudar a forma 
de medicar por isso? Não, eu vou orientar a mãe sobre o que 
é crise convulsiva febril, mas não mudo a conduta. 
Vou perguntar sobre as condições do ambiente? Sim, porque 
na pediatria a gente tem uma coisa chamada "cuidador", que 
eu preciso saber se ele e LOTE (lúcido e orientado no tempo 
e espaço), capaz de administrar uma medicação, porque se 
ele não for: internamento social. E isso ocorre, 
principalmente no SUS. 
Então a minha anamnese tem que ser completa, mas ela vai 
ser mais rápida porque vai direcionar aquilo que a gente vai 
precisar saber. Eu não vou perguntar se tem cachorro em 
casa, mas alguns pontos importantes eu tenho que saber. 
E dentro da minha anamnese vou perguntar sobre algo 
muito importante: cartão de vacina. Porque vai influenciar 
na minha conduta o nível de vacinação que essa criança 
tiver. 
Meu exame físico é do fio da cabeça até o dedinho do pé, e 
eu vou virar essa criança pelo avesso procurando tudo. Vou 
olhar o ouvido, boca, genitália, tudo. 
Num RN e pequeno lactente abaixo de 1 ano eu vou olhar 
garganta? Porque ele não tem amígdalas, então não espero 
amigdalite, mas posso ter alguma lesão, então vou olhar de 
qualquer forma. 
Criança de 2 anos e criança de 8 meses vão fazer os mesmos 
sinais de meningite? Não. Mas o que é sinal de meningite? 
Aumento da pressão liquórica, e aí vou ter os sinais, 
irritabilidade, rigidez na nuca, vômitos. Numa criança de 8 
meses vou ter fontanela aberta, então não vai ter esse 
aumento da pressão. Então vai fazer uma fontanela mais 
aumentada, mais rígida, um choro inconsolável em que a 
criança não aceita mamar, não aceita colo, não quer ficar 
quieta, então mudam os sinais. A gente tem essas 
 
 
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peculiaridades. Espera-se que até 2 anos a fontanela já tenha 
fechado. 
Acima dos 3 anos temos uma verbalização melhor, diz onde 
é a dor, diz onde ta sentindo e como, fala do xixi, e no 
pequenininho a gente não vai ver, vai ser mais difícil. A gente 
precisa avaliar se tem lesão na genitália para justificar uma 
uretrite, um processo infeccioso naquela região. 
 
• PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS DOENÇAS 
BACTERIANAS GRAVES 
 
 
Para pensar em doença bacteriana, que é o que preocupa a 
gente, o que temos que pensar, agente etiológico. E aí eu 
poderia dividir em até 28 dias, até 3 meses, até 3 anos, acima 
de 5 anos, mas o que a gente vai ter: os abaixo de 3 meses, 
e os acima de 3 meses até 3 anos. E pensar nas principais 
bactérias. 
Os abaixo de 3 meses a gente tem que relembrar que teve 
uma via de parto ali, então vamos pensar incluindo bactérias 
de canal de parto (enterococos, staphylococcus) alguns 
agentes do trato intestinal que pode ter contato com a 
criança em si. 
Quando passa de 3 a 36 meses a gente já não vai mais 
lembrar dessas bactérias de canais de parto, mas a gente vai 
ter que fazer algumas considerações. Antes da vacinação a 
gente tinha Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, 
e um pneumococo como carro chefe de longe das infecções 
bacterianas, uma frequência muito elevada, e com a 
vacinação isso mudou, e outras bactérias, principalmente as 
de origem do trato intestinal passaram a não ser mais 
frequentes, além de bactérias de pele. 
Pensando em vacinação, a do SUS não é a mesma do 
particular. Pneumococo antigamente a gente fazia 3 doses, 
hoje fazemos 2, porque financeiramente falando o nível com 
proteção com 2 doses está ótima pro governo. A da 
pneumococo existem 3 vacinas, a 10 valente, 13 valente e 23 
valente, só vai diferenciar o número de cepas que você vai 
ter. A do SUS é a 10 valente, a do particular é a 13 valente. A 
23 valente é indicada para pacientes que têm algum 
problema respiratório ou idosos. O pneumococo 19A vem 
crescendo na sua ocorrência de pneumonia, porque ele está 
na vacina pneumocócica 13 valente, mas não está na 10 
valente, então ele se sobressai aos outros sorotipos, e isso 
vai influenciar na prevalência. 
• DOENÇAS BACTERIANAS GRAVES 
 
o Infecção do trato urinário (ITU) 
A mais frequente na FSSL é a ITU. Todas as vezes que a gente 
pensar num paciente com FSSL, automaticamente pensar 
em ITU. 
E isso tem a ver com o fato da criança usar fralda? Não 
necessariamente, é o fato da criança fazer xixi e coco e estar 
em contato com a genitália, é uma higiene pior que uma 
criança que é desfraldada. A principal bactéria de ITU é a 
Escherichia coli que vem do intestino, o principal fato é o uso 
de fraldas, mas não a fralda em si, e sim a higienização. Tanto 
que os pacientes que são circuncidados têm uma menor 
frequência de ITU. 
Como vou dar esse diagnóstico? A grande questão é a coleta 
de urina. Eu tenho 4 métodos de coleta. A padrão ouro é a 
punção suprapúbica, mas apesar disso a aplicabilidade da 
técnica não é a mais adequada. Jato médio: uma criança que 
usa fralda o ambiente é quente e úmido, e as bactérias, vírus 
e fungos adoram esse ambiente, e aí vão proliferar ali, e tem 
umacolonização daquela região. Posso usar jato médio para 
crianças desfraldadas porque vou lavar e pegar o primeiro 
jato médio limpo. 
Mas se usar fralda tenho duas formas. Posso usar o saquinho 
coletor? Tenho que higienizar o saco coletor, colo, daqui 15 
minutinhos retorno, higienizo e colo. A pele vai danificar e 
não vai ser interessante, e fora que quando ta na emergência 
e a criança esquece do xixi. O que é recomendado pela SBP 
se chama "clean catch", mas o que a gente mais utiliza é o 
cateterismo. Clean catch eu pego o bebe, vou dar a fórmula, 
leite materno, suco, água, para essa criança ingerir, 20 
minutos depois eu vou higienizar a genitália da criança e 
colocar ela em pé, as vezes nao precisa nem levantar a 
criança que ele faz xixi. Às vezes se solicita o cateterismo e 
quando está limpando a criança já fez xixi, então pode tentar 
o clean catch. A questão é que criança doente não ingere 
líquido, então muitas vezes vai para a cateterização. 
o Bacteremia oculta 
Examinei a criança, teve FSSL e fiz minha investigação. Na 
minha investigação tá lá "hemocultura positiva" e não achei 
mais nada. Eu tô diante de uma bacteremia oculta. Vou 
tratar aquela bactéria de acordo com o que vier na cultura. 
 
 
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A hemocultura vem positiva, a gente sabe que a bactéria 
cresceu no sangue, mas não dá pra afirmar onde ela está 
localizada. 
o Meningite 
Eu vou na minha investigação ter um líquor que vai ter a sua 
variação compatível com meningite, mas não 
necessariamente os sinais clínicos. 
o Pneumonia 
Infelizmente o paciente não segue livro. Então não vem 
escrito lá que tem que ter desconforto respiratório, tosse e 
febre. Às vezes a criança esquece os outros dois e faz só 
febre. 
O que acontece é que para ter uma localização eu tenho que 
ter um sistema imune que vai sinalizar, mas nessa faixa 
etária a gente tem um sistema imune meio débil. Quando eu 
for examinar o que acontece, meu estetoscópio vai na frente 
e atrás, mas estou diante de um órgão tridimensional, a 
depender da localização não vou auscultar. E a depender não 
vou ter alteração da saturimetria, e nao vou ter desconforto 
respiratório, e aí vou estar diante de uma pneumonia oculta. 
Porque eu fui lá, fiz raio-x, e apareceu a imagem. 
Chegou uma criança com febre, vou pedir raio-x pra todo 
mundo? Não, vamos usar critérios para fazer. 
 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Quais são os exames que a gente pode solicitar na 
investigação? 
Primeira coisa que temos que entender: emergência eu 
preciso definir conduta, e a minha investigação vai até o 
limite. Eu posso ter mil exames que podem ser feitos, mas 
preciso definir quais são os essenciais para a minha conduta 
naquele momento. 
HEMOGRAMA antes da vacinação ele tinha uma 
importância muito boa, depois da vacinação ela é uma 
importância relativa. A febre prolifera células de defesa, 
então eu espero que a minha contagem de leucócitos esteja 
mais alta. Se for uma bactéria, um vírus, um fungo, ele vai 
consumir minhas hemácias, vai ter uma anemia, isso vai me 
ajudar em muita coisa? E dentro dos meus leucócitos eu vou 
avaliar quem está predominando, todas as vezes que eu 
pensar em bactéria eu vou pensar em aumento de 
neutrófilos. 
Mas a gente precisa ter um ponto de corte para poder 
utilizar. Um hemograma que a gente vai considerar normal é 
com uma contagem de leucócitos totais em torno de 5 a 15 
mil. Eu posso ter paciente, principalmente os pequenos, que 
vão fazer uma contagem de leucócitos abaixo de 5 mil, uma 
leucopenia, e eu posso ter uns pacientes e principalmente os 
maiores que vão fazer uma leucocitose, acima de 15 mil. 
Qual vai ser o meu ponto de corte pra eu achar que posso 
estar diante de uma doença bacteriana grave? A contagem 
de leucócitos totais acima de 20 mil, com a contagem de 
neutrófilos acima de 10 mil. Dentro dos neutrófilos eu tenho 
os segmentados e os bastões, e os bastões são as células 
jovens. Se eu tenho uma grande quantidade de células 
jovens eu to demandando um crescimento maior desse tipo 
de célula. Então a contagem de bastões acima de 1.500 
também vai estar relacionado a uma doença bacteriana mais 
grave. 
SUMÁRIO DE URINA E UROCULTURA: O sumário de urina vai 
ser sugestivo de infecção urinária quando? A gente tem duas 
avaliações que a gente faz no sumário de urina, 
sedimentoscopia e a parte de bioquímica, que é proteína, 
nitrito (serão explicadas detalhadamente na aula de ITU). Na 
FSSL o que precisamos entender, a presença de mais de 10 
leucócitos por campo numa coleta adequada eu tenho 
sumário de urina sugestivo para infecção urinária. Para a 
FSSL vamos ter em mente o número de leucócitos. 
Na urocultura, vão ser valores de 10⁵ e 10³ e levam de 3 a 5 
dias, aí vou considerar as unidades formadoras de colônia. 
No caso o que mais prevalece é a Escherichia coli. 
 
Dentre os marcadores inflamatórios, a gente tem dois que 
estão mais associados com a doença bacteriana grave: a 
PROTEÍNA C REATIVA e a PROCALCITONINA. A Diferença 
entre as duas é que, as duas tem uma boa especificidade, 
mas tem picos de elevação diferentes. A proteína c reativa 
ela começa a ser produzida mais ou menos com 12 horas de 
doença, fazendo pico com 24 a 48 horas, e é daqui que sai a 
falácia que está no caso de vocês, de que a criança só pode 
ir para a emergência depois de 3 dias. Ela não tem que ir pra 
emergência depois de 3 dias, principalmente uma criança 
abaixo de 3 anos. Ela precisa de uma avaliação, 
preferencialmente com seu pediatra nas primeiras 24 horas. 
Porque ele vai avaliar outros fatores, que não a realização de 
exames e definir se precisa ou não de exames no primeiro 
momento, de acordo com a aparência da criança e seu 
exame físico. Se eu deixar uma criança com meningite 3 dias 
em casa chega um óbito na emergência. 
A febre tem que ser avaliada na emergência? Não. A gente 
tem uma cultura de pronto socorro, mas o que acontece 
num pronto socorro é que todo dia é um médico diferente 
com uma conduta diferente e não chega a uma linha de 
 
 
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raciocínio. O ideal é que essa criança seja avaliada por 
alguém que já conhece ela, o pediatra. Mesmo uma criança 
com febre pode ser avaliada pelo seu pediatra e ele pode 
definir se precisa ou não ir pra emergência complementar 
essa avaliação, mas não esperar 3 dias em casa. 
A procalcitonina é mais rápida, começa a ser produzida com 
3 a 6 horas e faz o pico com 12 horas, mas ela não é 
disponível, nem no particular. Situações bem específicas no 
particular eles liberam. Então apesar de ser mais sensível e 
específica ele não está disponível. 
A gente tem RAIO-X, não é pra toda criança que se utiliza. 
O LÍQUOR, a gente tem uma criança pinotando na 
emergência, só que tá com febre, eu vou pedir o líquor? Não. 
Eu tenho que ter o mínimo de sugestão de que possa ser 
uma meningite. Se eu tiver a mínima suspeita de que seja, 
eu vou pedir o líquor. 
Outra situação que indubitavelmente irei pedir o líquor são 
pacientes toxemiados e RN, eles obrigatoriamente vão 
coletar o líquor, ou a depender dos critérios que terão mais 
pra frente, ver que é uma criança de alto risco. 
Quando eu faço febre eu tenho associado taquicardia, 
taquipneia, extremidades frias e irritabilidade. Quando 
tenho uma criança toxemiada tenho taquicardia, 
taquipneia, má perfusão, rebaixamento sensório ou 
irritabilidade. O melhor momento para avaliar se um 
paciente está toxemiado ou não é quando ele baixa a febre 
e mantém isso aí. Às vezes você não tem tempo de baixar a 
febre e manter isso aí, e isso vai muito do feeling de quem 
está atendendo de dizer que a criança é mais do que isso. 
E tem algumas coisas que a gente pode fazer se estamos 
suspeitando de toxemia antes da gente assumir que é uma: 
hidratar essa criança que às vezes com hidratação a 
temperatura vai baixar também e ele vai dar uma reagida. 
Mas se é uma criança que está irritada,com taquipneia, 
taquicardia, má perfundida, com coloração alterada a gente 
vai ter no triângulo pediátrico uma criança toxemiada, e aí 
vou pedir os exames e entrar com antibióticos, é uma criança 
grave. Vou entrar com protocolo sepse que vocês vão ver em 
emergências pediátricas. E aí minha conduta é um pouco 
mais rápida, até porque o meu antibiótico tem que entrar na 
primeira hora. No RN também não posso aguardar, vou 
coletar os exames e entrar com antibiótico, nos pacientes de 
alto risco a mesma coisa. Porque essas doenças bacterianas 
graves podem ter uma morbimortalidade alta e a gente não 
pode deixar chegar lá. Nessas crianças mais graves a punção 
liquórica está indicada mesmo que eu não tenha sinais de 
meningite. 
O RN independente de estar com febre ou não a nossa 
conduta será sempre investigar, a gente não pode esperar 
que essa criança faça um segundo pico porque ele pode ser 
tarde demais. 
 
HEMOCULTURA que na montagem do fluxograma a gente 
vai ver quando podemos solicitar. Ela não é disponível no 
SUS se ela não tiver internada e não é disponível no 
particular, e tem que pedir pra coletar em casa ou no 
laboratório pra coletar depois. A depender do hospital é 
liberado, mas diria que parte dos hospitais não coletam 
porque é glosado pelo plano, é considerado investigativo e 
na emergência você não investiga. 
 
• TRIANGULO PEDIÁTRICO 
 
É o olhar a e definir se ela é grave ou não é grave, e essa 
avaliação tem que ser feita em 30 segundos. 
É olhar para criança e definir se isso ou não é isso, essa 
criança tá bem, ou não está bem, e nessa avaliação vou olhar 
3 coisas. 
Por exemplo: A mãe entrou no consultório, a criança olhou 
para você e chorou? A criança está ótima, pois é normal eles 
imaginarem ser vacina e tal, a não ser que o choro seja 
incontrolável, já entra na recepção no colo da mãe chorando 
a mãe não consegue acalmar… isso é um choro de dor, um 
choro de careta, um choro de que tem algo errado, é algo 
que devemos avaliar. 
Se ela olha para você e ela conversa, estamos vendo o que? 
APARÊNCIA desta criança, a consolabilidade dessa criança, o 
quanto ela está dentro do normal. Eu olhei e estava dentro 
do normal, ok! Mas se é uma criança mais sonolenta, mais 
chorosa, está no colo da mãe e não tá legal.. ela não está 
legal. 
RESPIRAÇÃO eu vou colocar esteto para fazer essa 
avaliação? Não precisa! O que vou olhar? A posição desta 
criança! Se é uma posição normal de criança, se está 
ofegante, se ela muda de posição. 
A COR desta criança vai me dizer? Vai!! Se estou com 
cianose. Vou olhar se a criança que está com algum ruído do 
tipo estridor ou sibilos, é uma criança que tem uma 
gravidade maior, então vou olhar para o padrão desta 
criança e falar se a respiração está normal e tem alguma 
coisa grosseiramente falando. 
Por último vou avaliar a COLORAÇÃO DA PELE, uma criança 
pálida olhamos normalmente para a boca, ou com cianose 
central, lembrando que cianose de extremidade pode ser 
frio, e se tem moteamento que é tipo colmeia de mel, as 
 
 
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linhas da colmeia do favor são rochas e o centro é pálido, 
isso é moteamento da pele, isso é sinal de gravidade. 
 
• FLUXOGRAMA 
 
 
Aí vamos montar nosso fluxograma, são crianças de 0 a 36 
meses (até 3 anos), se passar de 3 anos não vou aplicar esse 
fluxograma. 
Olhei meu triângulo pediátrico e digo que ele está 
toxemiado, o que irei fazer? Protocolo Sepse, iniciar 
antibiótico na primeira hora, exames todos normais e agora? 
Suspende o antibiótico, não tem problema pois o melhor que 
poderia ter feito naquele momento era o protocolo sepse. 
Como identificar se a criança está toxemiada? Olhou seu 
triângulo pediátrico está alterado? Ele está 
toxemiado.Grosseiramente falando é uma criança que vi 
estar: instável, taquicardia, taquipneia e má perfundida- 
Então iremos associar toxemia a sepse. 
Não está com sinais de toxemia, iremos seguir o barco. 
E se for choque? Choque iremos definir se tivermos 
alteração na pressão, e ela estiver caindo. 
E se for um RN iremos fazer a mesma coisa, não posso 
esperar para investigar em um RN, 6 horas para um recém-
nascido é muita coisa. 
Mas uma criança maior com 1 ano e 3 meses, começo a 
investigação, para isso tenho que definir se é alto risco ou 
baixo risco, e para isso preciso de exames complementares, 
não precisa de tempo de febre, sendo o primeiro dia de febre 
iremos investigar, aí defino com meus exames se ele é alto 
risco ou baixo risco. O que é baixo risco, é aqueles que o 
critério que vou usar para investigar. 
 
No critério de Rochester, irei usar em crianças que são acima 
de 28 dias e que não tem comorbidades, os exames que irei 
solicitar serão apenas hemograma e sumário de urina, se eu 
tiver diarreia eu ainda solicito leucócitos fecais. Não preciso 
do Líquor, mas no critério de Boston eu posso usar para os 
prematuros, no da Philadelfia precisa também de Rx. 
Obs: Nas fezes não tem que ter Leucócitos fecais, pois só irá 
aparecer no exame de fezes se estiver ocorrendo uma 
proliferação anormal bacteriana no estômago, que tem 
normalmente, mas para sair nas fezes seria um excesso. 
A sociedade Brasileira de pediatria indica os critérios de 
Rochester para ser usado: sumário de urina e hemograma. 
Normalmente não consegue aplicar o critério de 
Philadelphia aqui pelo nosso Sus. 
Obs: Os neonatos abaixo de 28 dias você irá internar não 
precisa definir se é baixo ou alto risco. 
O ponto de corte do Rochester, terei meu paciente normal, 
não tem gravidade, não foi prematuro e não tem nada que 
posso sugerir que têm gravidade, no meu exame físico está 
normal e nos exames laboratoriais normais, desta maneira 
ele será baixo risco, mas se alguma coisa saiu disso, ele é 
considerado alto risco. 
O ponto de corte de Rochester para exames leucócitos acima 
de 5.000 - 15.000/ul, sumário de urina maior do que 10 
leucócitos por campo e leucócitos fecais menos de 5 por 
campo, porque se der mais de 5 por campo, então aí é 
positivo. 
E aí definimos, se baixo risco ele irá para casa com orientação 
do antitérmico, e reavaliação obrigatória em 24 horas. 
Alto risco, iremos coletar exames subsequentes que 
faltaram: hemocultura, Rx, cultura, líquor e inicia- se 
antibiótico, se definido como alto risco minha conduta será 
igual ao do RN, até 3 meses. 
Já com os lactantes preciso saber qual foi a temperatura 
mais alta, se foi abaixo de 39⁰ irei avaliar a realização ou não 
do sumário de urina, em que eu posso optar ou não, em caso 
de ter revirado o menino do avesso os exames todos ok, 
 
 
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cartão de vacina Ok? Vai para casa com antitérmico e 
reavaliação após 24 horas. 
No caso de temperatura acima de 39⁰, não tem relação com 
gravidade, mas precisamos estar mais atentos por que aí 
está é uma febre por produção de pirógenos endógenos e 
exógenos mais lata, então posso ter um estímulo mais alta. 
Então obrigatoriamente faço sumário de urina, pois pode ser 
infecção urinária, onde irei confirmar com urocultura mas 
meu sumario de urina já me ajuda então eu estou autorizada 
a tratar como infecção urinária, mas se o sumário veio 
normal eu irei prosseguir minha investigação, ai prossigo 
para meu hemograma, podendo pedir urocultura aqui, a 
questão é está disponível , e o hemograma já me ajuda, em 
caso de hemograma normal, irei liberar para ir para casa com 
antitérmico e voltar após 24 - 48 horas já que tenho sumário 
de urina normal e hemograma normal. 
Pergunta: Existe associação da temperatura mais alta com 
alguma infecção? 
Resposta: Não. 
Caso o sumário de urina venha normal mas o hemograma 
venha alterado vou realizar o Rx, por que esse paciente pode 
está com pneumonia oculta, de uma bactéria em via oculta, 
então eu preciso diferenciar, preciso de homocultura? Neste 
ponto seria essencial!! Rx com condensação, com infiltrado 
seria sugestivo de pneumonia oculta. 
Rx normal comhomocultura alterado seria bacteremia 
oculta, onde conduta seria definida pela minha caderneta de 
vacinacao, se eu tiver 3 doses de penta, 2 doses de 
pneumococo e 2 doses de meningite, ou seja vacinação de 6 
meses completa eu vou mandar esse paciente para casa com 
antitérmico para casa e reavaliar com 24- 48 horas, caso o 
paciente não tenha vacinação completa eu vou entrar com 
antibiótico. 
Obs: Vacinação completa até 6 meses abaixo disso eu entro 
com antibiótico. 
O antibiotico preconizado, é o cefalosporina de 3 geracao, 
que é medicacao de amplo espectro, mas não é bem aceita 
por ser intramuscular e 3 doses, 1 x ao dia, sendo assim pode 
colocar uma penicilina por questão prática que estará dando 
alguma cobertura a essa criança até sair a cultura. 
 
O que poderia mudar o fluxograma, algo que eu conseguisse 
definir que é vírus, existem 4 maneiras de pesquisar vírus: 
o Cultura viral, que sai com 30 dias, então não ajuda, 
não é viável, então é mais para pesquisa. 
o Testes rápidos de detecção de antígenos: Se eu fizer 
teste rápido para covid e vier negativo significa que 
não tenho Covid? Não!! Então, ele tem uma baixa 
sensibilidade, não ajuda muito a aplicação dele na 
clínica. 
o Imunofluorescência Indireta: É feito que vai pegar, 
traduzir, vai pintar, colorir, tecnicamente é mais 
caro e necessita de pessoal treinado para fazer isso. 
o Reação em cadeia de Polimerase: O que está sendo 
mais utilizado por ser mais simples, pego o DNA e 
olho se tem vírus. O RT PCR (a partir do 3 dia) pego 
o RNA transformar em DNA e olho se tem o vírus, 
aumento a sensibilidade , o já RT qPCR eu ainda 
pinto para ver se realmente tem, aumentando 
sensibilidade (a partir do 1 dia). 
O que eu deveria pesquisar para esse faixa pediátrica, 
atualmente só se pesquisa covid, mas num mundo em 
particular, seria: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, 
Rhinovirus,VSR, HHV-6, Coxsackie, que são mais frequentes 
que vão causar febre sem sinais localizatórios, e no Sus só 
testa covid se a criança ficar internada 
O que muda? Se eu tenho 90% das infecções que vai ser 
Covid, e se eu consigo introduzir o painel viral, ele já entraria 
para os pacientes recém-nascidos de alto risco e os 
Toxemiados. 
Para pacientes de 1 a 3 meses o painel viral, entraria junto 
com Hemograma e Sumário de urina. 
A maior modificação seria em crianças de 3 a 6 meses por 
que terei que considerar se a vacinação é completa ou 
incompleta? Se for uma vacinação completa é mais provável 
ou improvável que seja vírus? É mais provável! Porque eu 
reduzo as chances de ter aquelas doenças bacterianas 
graves, então já começo com meu painel viral e posso avaliar 
a possibilidade de fazer sumário de urina. 
Já os que não tem o calendário completo eu tenho risco de 
doença bacteriana grave, então vou seguir o meu fluxo de 
temperatura, investigação, mas introduz também meu 
painel de doenças virais precocemente. 
 
 
 
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• FEBREFOBIA 
 
 
O medo de crises convulsivas leva o uso abusivo de 
antipirético, uso de prescrições de antibióticos 
desnecessário. 
Como se usa o antipirético? Todos eles vão inibir a 
Prostaglandina E2, vão agir no mesmo lugar, justificar 
intercalar? A gente tem cultura que a febre não pode passar 
de 37.8 e a gente tem que medicar!! Precisamos 
desconstruir e informar que a febre que a gente vai medicar 
é aquela que é desconfortável a criança, se a criança estiver 
com 38.5 bem eu não vou medicar, a febre só vai começar a 
fazer mal depois de 39.5 porque aí vai começar a desnaturar 
as enzimas, antes disso é o potencial benéfico dela. 
Na maioria das vezes a febre vai voltar antes das 6 horas, nas 
primeiras 24 - 48 horas de doença da criança, mas não 
necessariamente precisa medicar, só se for incomodativa, 
então o que iremos instruir? Roupas leves, se possível só 
cueca, calcinha ou roupinha mais leve que tiver, no caso de 
um a febre de 37.5 mas a criança está chorando, está 
incomodada você vai medicar independente disso. Não 
vamos intercalar porque se vamos bloquear prostaglandina, 
prostaglandina uma hora iremos fazer hipotermia. 
Na população geral eu não tenho diferença entre 
Paracetamol, Dipirona e Ibuprofeno, a questão é que temos 
drogas mais seguras e inseguras. O que acontece é que 
tenho drogas mais seguras e drogas menos seguras, tanto a 
dipirona e o ibuprofeno eles são em sua essência anti-
inflamatórios e por consequência antipiréticos, por isso eles 
têm risco maior de fazer eventos adversos. O paracetamol 
tem na sua essência o antipirético com baixo poder 
analgésico e anti-inflamatório então acaba tendo efeitos 
adversos diferentes. 
De fato para: 
o Recém-nascidos: Paracetamol, com exceção dos 
cardiovasculares que usa ibuprofeno. 
o Recomendado Acima de 3 meses - Dipirona 
o Recomendado Maiores de 6 meses - Ibuprofeno 
 
Obs: O ibuprofeno é essencialmente muito mais 
antiinflamatório ele acaba tendo mais efeitos adversos 
principalmente em crianças que não ingerem líquidos. 
 
A questão é que damos medicação de forma errada, por 
exemplo dipirona, muitos dão 1 gota por quilo isso é 
superdosagem, 1 gota de dipirona tem 25 miligramas por 
gota, a dose da dipirona depende do q quer fazer com a 
dipirona, se quero efeito analgésico vc pode usar acima de 
20 - 50 miligramas por quilo, mas dose antipirética 15 
miligramas. 
Tylenol 10- 15 miligramas e a gota tem 18 miligramas. 
E na bula está a menor dosagem. 
Não é recomendado esfriamento, não tem benefício por 
perda de calor e vai voltar depois, só recomendado em febre 
acima de 40 graus com alterações neurológicas. 
 
• TRATAMENTO 
 
 
Antibioticoterapia para crianças com empirica para crianças 
com Febre sem sinais localizatórios: 
o Menor de 28 dias: Ampicilina + Gentamicina, 
Ampicilina + Cefotaxima* 
o 28 a 90 dias: Cefalosporina de 3 geração, 
Cefalosporina de 3 geração + Ampicilina 
o 3 a 36 meses: Cefalosporina de 3 geração