Nefrologia: Determinação do ritmo de filtração glomerular

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NEFROLOGIA
Determinação do RFG
. O CONCEITO DE CLEARANCE .
● Por conta da própria natureza do processo de
ultrafiltração glomerular, é impossível determinar o
RFG diretamente.
● São usadas técnicas indiretas de avaliação do RFG
que envolvem a utilização de marcadores.
● Esses marcadores correspondem a moléculas que
são livremente filtradas no glomérulo e cuja
concentração é medida no plasma e/ou na urina,
determinando a sua depuração plasmática.
● Ao acrescentar ao plasma uma substância
qualquer (uma injeção endovenosa), é possível
medir a concentração plasmática dessa
substância em função do tempo, observando seu
decaimento progressivo.
● A função que relaciona a concentração da
substância ao tempo é uma queda exponencial e
obedece seguinte relação matemática:
● P: concentração em um instante qualquer.
● Po: concentração no instante zero.
● k: constante
● t: tempo
● Usando uma escala logarítmica, o decaimento das
concentrações é representado por linhas retas.
● Esse decaimento depende apenas da rapidez com
que os órgãos e tecidos conseguem retirá-la do
plasma.
● O ritmo de decaimento da substância é o que
denominamos de taxa de depuração plasmática,
mais conhecido internacionalmente como
clearance.
● O escoamento de uma substância para fora do
plasma é proporcional à sua concentração e a
uma propriedade intrínseca do organismo em
relação a essa substância (o clearance).
● O clearance de uma substância em um organismo
depende das propriedades dos órgãos e sistemas
que a processa: rins, fígado e células em geral.
. MARCADORES IMPORTANTES .
● Um marcador ideal para medir a TFG deve ter uma
taxa de produção constante, ser livremente
filtrada, não ser reabsorvida e nem secretada pelos
túbulos renais e não ser metabolizada ou
eliminada por vias extrarrenais.
● Atualmente, substâncias exógenas têm sido
consideradas como marcadores ideais para a
determinação da TFG.
● O uso de tais substâncias é limitado, por serem
técnicas caras e que requerem tempo prolongado
para sua realização.
● Hoje, a creatinina sérica é a clinicamente mais
utilizada.
A INULINA:
● A inulina, por exemplo, é um polímero de frutose
que constitui uma das principais substâncias de
eliminação renal e colabora como marcador do
RFG.
● Ela é livremente filtrada no glomérulo e totalmente
excretada ao final, sem processamento algum
pelos túbulos (não é nem reabsorvida nem
secretada), sendo a base para avaliação da
funcionalidade renal.
● Por não ser produzida no organismo, a inulina
precisa ser injetada continuamente por meio de
bombas de infusão especiais, o que limita muito
sua aplicação à rotina clínica.
O ÁCIDO PARA-AMINO-HIPÚRICO:
● O ácido para-amino-hipúrico (PAH) é outro
exemplo útil no clearance.
● Ele é facilmente filtrado nos glomérulos e
intensamente secretado nos túbulos, a tal ponto
que sua concentração plasmática na veia renal é
próxima a zero.
● Dessa forma, praticamente a totalidade da massa
que chega aos rins acaba sendo excretada na
urina.
● A taxa de depuração de uma substância
totalmente retirada do plasma pelos rins é idêntica
ao fluxo plasmático renal e pode ser utilizada para
medi-lo.
A CISTATINA C:
● A cistatina C é considerada um potencial
substituto da creatinina sérica como marcador de
filtração glomerular.
● Devido ao fato de a cistatina C não depender da
massa muscular, ela parece ser mais sensível do
que a equação do estudo MDRD no diagnóstico
precoce da DRC, principalmente na população de
idosos.
● É uma proteína básica não glicosilada que faz
parte da superfamília de cisteínas inibidoras de
proteases.
● É livremente filtrada no glomérulo (em virtude de
seu baixo peso molecular em combinação com
uma carga elétrica positiva) e, em seguida, é
reabsorvida e metabolizada sem sofrer secreção
no túbulo proximal ⇒ seu clearance urinário não
pode ser medido.
● Ela não retorna à circulação em sua forma intacta
e sua concentração urinária é praticamente
indetectável.
● A cistatina C sérica, diferentemente da creatinina
sérica, não foi afetada pelo conteúdo protéico da
dieta independente de mudanças na TFG.
● Ainda não foram completamente esclarecidas suas
limitações ou as situações em que está de fato
indicada sua aplicação.
● Há evidência preliminar de que as concentrações
séricas de cistatina C são influenciadas pelo uso
de corticosteróides.
A CREATININA:
● É o marcador de diagnóstico mais comumente
utilizado para a estimativa da taxa de filtração
glomerular (TFG) na rotina clínica.
● É um marcador menos eficiente do que a inulina,
mas extremamente conveniente.
● A creatinina não é considerada o marcador ideal
do RFG por conta da pequena secreção tubular
que a envolve, porém, por se tratar de um
composto produzido pelo próprio organismo, ela é
amplamente utilizada na prática clínica.
● O gráfico representa a relação inversa entre a
concentração plasmática de creatinina e o RFG.
● Quanto mais baixo for o RFG, maior a retenção de
creatinina e, portanto, mais alta a sua
concentração plasmática.
● É importante observar pelo gráfico que aumentos
relativamente pequenos na concentração
plasmática de creatinina podem corresponder a
perdas substanciais da função renal.
. COMO É FEITO O EXAME .
CREATININA (O MAIS COMUM):
● É feito a partir da comparação da concentração
de creatinina no sangue e eliminada na urina
durante 24 horas.
● O resultado do exame indica a quantidade de
creatinina que foi tirada do sangue e eliminada na
urina, de modo que alterações nos resultados
podem ser indicativos de lesões renais.
● É indicado desprezar o primeiro jato de urina do
dia, já que é mais concentrado, e realizar a coleta
de toda a urina produzida durante o dia.
● A última urina a ser coletada deve acontecer no
mesmo horário da coleta da primeira urina.
● É, atualmente, pouco solicitado, uma vez que sua
execução é inconveniente e passível de erros tanto
do paciente quanto do laboratório, no processo de
coleta e armazenamento.
● Por isso, a função renal é usualmente avaliada
apenas pela concentração plasmática de
creatinina.
● O clearance da creatinina é calculada baseada na
concentração de creatinina na urina, multiplicada
pelo volume urinário e dividida pela concentração
de creatinina plasmática.
. FÓRMULA DE Cockcroft-Gault .
● Se o paciente for do sexo feminino, o resultado
deve ser multiplicado por 0,85 para levar em conta
sua menor massa muscular.
● A fórmula considera a existência de uma relação
inversa entre a idade e a excreção diária de
creatinina urinária ⇒ a excreção diária de
creatinina diminui com a progressão da idade
devido a uma redução progressiva da massa
muscular.
● Um indivíduo idoso, apresentando menor massa
muscular por conta do envelhecimento, pode
apresentar valores “normais” para a concentração
plasmática de creatinina e ter um RFG
consideravelmente rebaixado.
● Indivíduos muito musculosos produzem e excretam
mais creatinina, por apresentarem grande porção
de massa muscular.
● Um indivíduo musculoso pode apresentar uma
concentração de creatinina plasmática “elevada”
mesmo apresentando um RFG normal.
● A obesidade também determina uma redução na
porcentagem de massa muscular relacionada ao
peso corporal e resulta numa menor excreção
diária de creatinina ⇒ A fórmula de CG não
relaciona esse fator.
. FÓRMULA DE MDRD .
● Desenvolvida com base nos dados do estudo
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
● Ela estima a TFG usando a creatinina sérica, idade,
raça e gênero a fim de observar as diferenças
causadas pela massa muscular.
● Ela pode estimar melhor a função renal em
pacientes idosos, mostrando uma predição
confiável da TFG nessa popu lação.
● Também é conhecida como equação de Levey,
nome do seu principal idealizador.
. EQUAÇÃO DE CKD/EPI .
● A equação CKD-EPI usa as mesmas quatro
variáveis que a equação do MDRD, mas,
comparati va mente, apresenta melhor desempenho
e previsão de risco.
● Ela está sendo considerada,pela comunidade de
nefrologia, o melhor padrão para estimar a função
renal.
● Pode superestimar TFG em pacientes que estão
extremamente abaixo do peso e sub estimar em
pacientes obesos mórbidos e diabéticos.
. URÉIA .
● Representa valor normal entre 20 e 40 mg/dl.
● É muito limitada para ser usada para determinar a
TFG, uma vez que é muito variável, dependente da
produção e reabsorção tubular.
● Por ser o produto final do catabolismo das
proteínas, a dieta do paciente pode interferir
diretamente em seus valores.
● Ela é livremente filtrada e é reabsorvida no néfron
distal ⇒ sua reabsorção aumenta muito em
desidratações.
● A concentração de uréia depende de:
○ Sobrecarga de proteínas na dieta;
○ Absorção intestinal de sangue em hemorragias
intestinais;
○ Estados catabólicos: infecções, uso de
corticóides e quimioterapia;
○ Desnutrição;
○ Insuficiência hepática.