Desmame e extubacao

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FISIOTERAPIA 
RESPIRATÓRIA E 
EM TERAPIA 
INTENSIVA 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
 > Reconhecer as características do desmame da ventilação mecânica.
 > Descrever o procedimento de extubação.
 > Demonstrar o papel do fisioterapeuta no desmame e extubação do paciente.
Introdução
Os procedimentos de desmame e extubação integram o papel do fisioterapeuta 
dentro da unidade de terapia intensiva (UTI) com seus cuidados contínuos com o 
paciente; para isso, é necessário conhecer as características do procedimento e 
seus requisitos básicos, de modo a reconhecer o paciente elegível e diminuir suas 
chances de complicações durante a jornada na terapia intensiva. 
O desmame da ventilação mecânica envolve um processo de observação con-
tínua e trabalho em equipe, em que o fisioterapeuta atua com técnicas e métodos 
para promover a melhora da capacidade funcional do paciente, colaborando 
com sua transição da ventilação mandatória para a espontânea, vencendo o 
procedimento da extubação e posterior alta da UTI. As características, os escores 
e índices apontados nesse contexto são de grande importância nas escolhas do 
fisioterapeuta intensivista.
Neste capítulo, você vai conhecer mais sobre as principais características 
do desmame da ventilação mecânica e da extubação, os principais parâmetros 
preditivos e critérios para a sua realização, assim como o papel do fisioterapeuta 
no processo de desmame e extubação.
Desmame e 
extubação
Naylla Morais de Souza
Características do desmame da ventilação 
mecânica
O desmame da ventilação mecânica (DVM) é uma etapa importante para a 
transição do paciente da ventilação mecânica invasiva para a ventilação 
espontânea. Além disso, também é importante para a equipe multidisciplinar, 
que demonstra atenção com seu paciente diante da resolução parcial ou 
completa da patologia que culminou na internação e de várias possibilidades, 
como os requisitos de desmame de acordo com diferentes patologias e a rápida 
intervenção para evitar complicações associadas aos período prolongado e 
de longo prazo em ventilação mecânica (VM). 
O desmame envolve dois conceitos diferentes: a retirada do paciente 
da ventilação mecânica — o desmame, que pode ocorrer de forma rápida, 
gradual ou difícil —, e a remoção do tubo endotraqueal, um processo cha-
mado extubação — além disso, se o paciente for traqueostomizado será 
feita a decanulação. O procedimento da traqueostomia precoce é uma opção 
que ocorre até 48 horas do início da VM nos pacientes com previsão longa 
permanência nessa ventilação, ou seja, é uma intervenção que visa reduzir 
complicações como a pneumonia associada à VM, tempo de internação em 
UTI e redução de mortalidade (GOLDWASSER, 2007).
 Estima-se que cerca de 70 a 80% dos pacientes ventilados mecanica-
mente passam pela etapa de desmame de forma rápida e fácil, mas existe 
uma parcela de pacientes que permanecem em VM por tempo prolongado. 
Cerca de 40 % do tempo total de internação do paciente em VM é destinado 
ao processo de desmame (MACHADO, 2013), com variações relacionadas à 
etiologia da patologia do paciente, como a insuficiência respiratória (NEMER; 
BARBAS, 2011). O DVM aborda a retirada gradual ou abrupta do da ventilação 
mecânica invasiva e tem o objetivo de estabelecer um prognóstico para esse 
processo com base na opinião clínica da equipe e com fundamentação nos 
parâmetros do paciente, como dados do teste de respiração espontânea (TRE), 
relação frequência respiratória (FR)/volume corrente (VC) ou Índice de Tobin e 
a pressão inspiratória máxima (PImáx), além de um conjunto de outros fatores 
que devem ser analisados em associação ao diagnóstico clínico do paciente 
(NEMER; BARBAS, 2011). Esse processo de decisão clínica deve ser feito com 
agilidade e metodologia adequada às condições clínicas do paciente; por 
isso, a seguir, você conhecerá as principais características do desmame e os 
parâmetros preditivos mais usados na prática diária em UTI.
Desmame e extubação2
É importante atentar-se para o fato de que a duração da VM é determinada 
pela gravidade da patologia e dos distúrbios do paciente. Muitas práticas 
devem ser revisadas diariamente com o objetivo de retirá-lo o mais breve 
possivel da VM. Nesse contexto, uma prática comum é a da sedação profunda 
e o uso de benzodiazepínicos, como midazolam e lorazepam, que estão as-
sociados a atrasos no desmame (MARINO, 2015). Os critérios de aptidão que 
indicam que o suporte ventilatório pode ser descontinuado e que o paciente 
é um candidato para um TRE são demonstrados na lista de verificação para 
identificação de candidato para essa prática (Figura 1).
Figura 1. Lista de verificação para identificação de candidato para um teste de respiração 
espontânea. PaCO2: pressão parcial de dióxido de carbono; PaO2: pressão alveolar de oxigênio; 
SaO2: saturação arterial de oxigênio; FiO2: fração inspiratória de oxigênio; PEEP: pressão 
expiratória final positiva; PA: pressão arterial; BPM: batimento por minuto.
Fonte: Adaptada de Marino (2015).
É fundamental que os parâmetros presentes nessa lista sejam verificados 
diariamente pela equipe, como o nível de consciência do paciente por meio 
da escala de coma de Gasglow e dos ajustes no modo de ventilação mecâ-
nica, propiciando ao paciente modos ventilatórios que favoreçam o drive 
respiratório, estimulando a sua independência dos modos controlados para 
os modos assistidos e conduzindo-o para uma ventilação de suporte. Uma 
recomendação de Machado (2013) para otimizar o desmame é identificar 
as causas que podem contribuir para a dependência da VM em pacientes 
ventilados por um periodo maior que 24 horas; pacientes com insuficiência 
respiratória devem ser submetidos a uma avaliação formal de interrupção. 
Alguns critérios que podem ser adotados são os da lista de evidências de 
reversão do fator causal da insuficiência respiratória (Quadro 1).
Desmame e extubação 3
Quadro 1. Lista de evidências de reversão do fator causal da insuficiência 
respiratória
Oxigenação adequada
PaO2/FiO2 > 200 mmHg
PaO2/FiO2 ≥ 0,35, onde PaO2 é a pressão alveolar de O2 < 350 mmHg para FiO2 = 
1,0
PEEP ≤ 5 a 8 cm H2O e FiO2 ≤ 40 a 50 %
Estabilidade hemodinâmica
Sem evidência de isquemia miocárdica
Frequência cardíaca < 140 bpm
Sem terapia vasopressora
Afebril (temperatura < 38º)
Acidose respiratória não-significativa
Hemoglobina adequada (> 8 a 10 g/dL)
Adequado estado mental (escala de Gasglow 
> 13, sem infusão de sedativos)
Estado metabólito normal
Fonte: Adaptado de Machado (2013).
Nesse contexto, há métodos para sugestão de desmame, como a resolução 
da fase aguda da doença e a avaliação da capacidade do paciente de iniciar 
esforço respiratório com uma permanência de 30 a 120 minutos fora do res-
pirador, o que demonstra que é possível iniciar o processo de DVM. De forma 
contrária, algumas medidas que mostram insucesso são a piora do status 
mental, início ou piora do desconforto respiratório, sudorese e aumento do 
trabalho respiratório (MACHADO, 2013). Outros elementos que dificultam o 
DMV são apresentados na Figura 2, a seguir.
Desmame e extubação4
Figura 2. Elementos que dificultam o desmame da ventilação mecânica.
Fonte: Adaptada de Sengupta, Chakravarty e Rudra (2018).
De acordo com Sengupta, Chakravarty e Rudra (2018), são exemplos desses 
fatores que dificultam o desmame: edema, fibrose, atelectasia, secreções 
pulmonares, derrame pleural, obesidade e a síndrome de hipoventilação por 
obesidade, broncoconstrição, hiperinsuflação dinâmica em doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), via aérea artificial bloqueada, edema ou obstrução 
da via aérea neuromiopatia e miastenia. Além desses sinais, existem critérios 
para definir a falha no desmame (Quadro 2) e que devem ser usados como 
meio de prevenção de falhas e complicações. 
Quadro 2. Critérios para definir a falha no desmame
Sinais de intolerância à respiração espontânea (falha de desmame)
PaO2 < 50-60 mmHg com FiO2 > 0,5
SaO2 < 88-90% com FiO2 > 0,5
PaCO2 > 50mmHg ou elevação em mais de 8 mmHg
pH < 7,32 ou redução em mais de 0,07
FR (frequência respiratória) > 35 ciclos/min ou elevação em mais de 50%
FC (frequência cardíaca) > 140 bpm ou elevação em mais de 20%
PAS (pressão arterial sistêmica) > 180 mmHg ou < 90 mmHg
Agitação psicomotora incontrolável
Redução do nível de consciência
Sudorese excessiva e cianose
Evidência de elevado esforço muscular respiratório
Fonte: Adaptado de Nemer e Barbas (2011).
Desmame e extubação 5
No método de prevenção de falhas, devem ser observados os critérios 
considerados como subjetivos do DMV, como a análise da taquipneia, diafo-
rese (sedação, transpiração intensa), instabilidade hemodinâmica e sinais de 
desconforto respiratório. Diariamente, esses valores devem ser observados, 
com os índices integrados na avaliação do paciente que envolvem elementos 
de complacência da parede torácica, níveis de oxigenação e de pressão, 
índices de desmame e o índice de respiração rápida e superficial (IRRS) ou 
índice de Tobin, com o qual é calculada a frequência respiratória dividida pelo 
volume corrente (em L) — esse índice é muito usado no teste de tubo T, como 
preditor de desmame bem-sucedido (SENGUPTA; CHAKRAVARTY; RUDRA, 2018). 
Além desses, outros escores, como o Sequential Organ Failure Assessment 
(SOFA) e o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), assim 
como várias ferramentas, incluindo Burn, Morganroth e Corgian, têm sido 
usados no DMV (DEHGHANI; ABDEYAZDAN; DAVARIDOLATABADI, 2016; SENGUPTA; 
CHAKRAVARTY; RUDRA, 2018). 
Os testes de respiração espontânea (TRE) amplamente usados nesse 
processo podem ser conduzidos com o uso de circuito do ventilador ou des-
conectando o ventilador. De acordo com Nemer e Barbas (2011), esse teste 
pode ser feito considerando um período de tempo entre 30 minutos e 2 horas, 
em Pressure Support Ventilation (PSV, ventilação com suporte pressórico) 
de 7 cmH2O, em Continuous Positive Airway Pressure (CPAP, pressão positiva 
contínua nas vias aéreas) ou em respiração espontânea não assistida através 
do tubo T, sendo recomendada a opção por algum desses antes da extubação. 
De acordo com Marino (2015), algumas medidas podem ser usadas para 
prever um teste de TRE bem-sucedido (Quadro 3), usando o circuito do venti-
lador, com a vantagem de monitorização de VC e frequência respiratória (FR), 
uma vez que o aumento do índice de Tobin indica um desconforto respiratório 
com uma respiração rápida e superficial, característica comum em pacientes 
que falham no TRE. No Quadro 3, são indicadas medidas de previsão desse 
tipo de falha, em que se considera a necessidade do teste dos dois minutos 
iniciais de respiração espontânea e a razão de verossimilhança, que é a pro-
babilidade de que a medida preverá o sucesso dividida pela probabilidade 
de que a medida preverá a falha — a partir disso, as decisões clínicas podem 
ser tomadas em relação aos parâmetros (MARINO, 2015).
Desmame e extubação6
Quadro 3. Medidas usadas para prever um teste de respiração espontânea 
bem-sucedido
Medida Limiar de sucesso
Faixa de razão de 
verossimilhança
VC 4 a 6 mL/ kg 0,7 – 3,8
FR 30 a 38 rpm 1,0 – 3,8
Razão FR/VC 60 a 105 rpm/ L 0,8 – 4,7
Pressão Inspiratória 
máxima (PImáx)
-15 a -30 cmH2O 1,0 – 3,0
Fonte: Adaptado de Marino (2015).
Após a verificação dos parâmetros qua apontam possíveis falhas e sucesso, 
a aplicação do TRE se torna menos complexa. Dessa forma, quando é feito 
com o paciente desconectado do ventilador, usa-se o circuito em forma de T, 
uma fonte de oxigênio (O2) é fornecida ao paciente com elevada velocidade de 
fluxo, maior que sua velocidade de FiO2, o que também ajuda no impedimento 
de reinalação do dióxido de carbono (CO2) (Figura 3). 
 Figura 3. Adaptador em forma de “T” no circuito respiratório simples para TRE independente 
do ventilador.
Fonte: Marino (2015, p. 546).
Desmame e extubação 7
A desvantagem desse método é a falta de monitorização de VC e FR (MA-
RINO, 2015), falta de controle da FiO2, colapso alveolar devido a ausência de 
PEEP e resistência imposta pelo tubo traqueal, o que pode aumentar o trabalho 
respiratório (MACHADO, 2013). O desmame em tubo T (Figura 4) ocorre com a 
presença de estabilidade clínica e é simples, mas, devido à falta de alarmes, 
é necessária atenção redobrada ao paciente nesse período. 
Figura 4. Adaptador em forma de “T” no circuito respiratório simples para TRE independentes 
do ventilador.
Fonte: Adaptada de Machado (2013).
O fisioterapeuta que atua em UTI necessita de amplo conhecimento 
sobre a ventilação mecânica invasiva e não invasiva. As características 
da ventilação não invasiva (VNI) e seus recursos são importantes no processo de 
decisão após a extubação; assim, o fisioterapeuta precisa estar atualizado sobre 
os melhores recursos de VNI para evitar complicações. Para saber mais sobre o 
assunto, leia o artigo “Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem-
-sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi”, de Esra Adiyeke et al. (2016).
Estima-se que os pacientes com período prolongado de dependência de 
ventilador, com três ou mais semanas, ou 21 dias, têm necessidade de testes 
mais longos de respiração espontânea; portanto, apesar de ser simples, é 
necessário adequar o método à condição do paciente: em tubo T, pela Syn-
chronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV, ventilação mandatória 
intermitente sincronizada), que admite ciclos controlados, assistidos e espon-
tâneos, ou por meio do Pressure Support Ventilation (PSV, suporte pressórico), 
que oferta uma pressão de suporte ao paciente, tornando a oferta de FiO2 e VC 
agradável ao paciente para a manutenção da PEEP — assim, aumentando, aos 
poucos, o controle do paciente sobre a sua mecânica ventilatória, vencendo 
a ventilação artificial e retomando a espontânea.
Desmame e extubação8
A análise das condições de vias aéreas também deve ser observada e 
pode ser feita por meio do teste de permeabilidade (ou cuff leak test), com 
o qual é mensurado o volume corrente expiratório pelo tubo traqueal com o 
balonete insuflado e, depois, com o balonete desinsuflado, quando se realiza 
a medição novamente. Esse teste avalia a obstrução de via aérea superior por 
meio da existência de escape aéreo ao redor do tubo traqueal. Ao notar que 
existe espaço entre o tubo e a via aérea, o volume corrente expiratório será 
menor que o volume corrente inspiratório, sugerindo menor chance de edema 
laríngeo e estridor após extubação; é por isso que seu objetivo é estimar o 
risco de estridor pós-extubação traqueal em pacientes com permanência 
igual ou maior que 48 horas em ventilação mecânica (GOLDWASSER, 2007).
Procedimento de extubação 
Os pacientes que têm sucesso no TRE devem ser avaliados para o processo 
de extubação, ou seja, para a retirada da via aérea artificial. Aqui, o objetivo, 
além de retirar a via aérea artificial, é analisar a capacidade do paciente de 
manter a ventilação espontânea, de eliminar secreção das vias aéreas e avaliar 
o risco de edema sintomático da laringe como precaução de complicações 
após a extubação (MARINO, 2015). Para a extubação, é necessária a boa hi-
gienização pulmonar e oral, ou seja, se houver secreção subglótica, deve ser 
considerado o procedimento de aspiração, e é necessário que o paciente esteja 
sentado e recostado (fowler ou semi-fowler) (ULTRA, 2009) ou com elevação 
da cabeceira em uma angulação entre 30 e 45° (GOLDWASSER, 2007). Os sinais 
vitais são verificados e, se houver normalidade, o cuff é esvaziado e, assim 
que o paciente realizar a expiração, o tubo pode ser retirado e o paciente é 
orientado a tossir logo em seguida. Como forma de precaução, é importante 
que a oxigenoterapia esteja preparada, sendo os macronebulizadores e 
máscara de Hudson os mais adequados devido a umidificação e oferta maior 
de O2 se necessário (ULTRA, 2009).
Com o término do procedimento de retirada do tubo, deve ser instalada 
a oxigenoterapia e feita a ausculta pulmonar. Após 30 minutos,é feita a 
gasometria arterial, e o paciente permanecerá em vigilância (ULTRA, 2009); a 
partir desse momento, serão definidas estratégias de assistência ventilatória 
diferenciadas de acordo com a evolução do paciente. 
É necessário estabelecer um plano de falha de extubação e conhecer quais 
mecanismos de ventilação não invasiva (VNI) imediata podem ser usados 
após extubação, caracterizando o uso profilático e os riscos conhecidos 
como: hipercapnia, insuficiência cardíaca congestiva, tosse ineficaz ou se-
Desmame e extubação 9
creção retida em vias aéreas. Considera-se com risco de falha o paciente 
com histórico de mais de um fracasso no TRE, com várias comorbidades, com 
obstrução das vias aéreas superiores, idade maior que 65 anos, avaliado por 
um Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) maior que 12 
no dia da extubação, com tempo de ventilação mecânica maior que 72 horas 
ou, ainda, que seja portador de doenças neuromusculares ou que seja obeso 
(BARBAS et al., 2014).
Algumas estratégias após extubação, de acordo com a condições clínicas do 
paciente, como a VNI intermitente, ou seja, o Bilevel Positive Pressure Airway 
(BIPAP, via aérea de pressão positiva de dois níveis) ou Continuous Positive Airway 
Pressure (CPAP, pressão positiva contínua nas vias aéreas), manobras de higiene 
brônquica, posicionamento adequado, manobras reexpansivas, otimização da 
tosse e posicionamento fora do leito assim que possível (após 24 horas após a 
extubação) (ULTRA, 2009) não serão aplicadas no caso de insucesso da extubação, 
também chamado de reintubação, que é considerada precoce quando ocorre 
em menos de 48 horas após a extubação — uma das suas principais falhas é o 
edema de laringe (GOLDWASSER, 2007). Por esse motivo, a análise das condições 
de vias aéreas através do teste de permeabilidade é tão relevante. 
Os preditores de complicações em UTI são recursos que podem 
ser usados como auxiliares no processo de decisão clínica após a 
extubação. Conheça o cuff leak test, um teste simples e não invasivo que indica 
a ocorrência de complicações das vias aéreas superiores e é amplamente usado 
como preditor de complicações pós-extubação na dissertação de Verônica 
Farias de Vargas (2016).
Os pacientes que tiveram falha nesse processo precisam de pelo menos 
24 horas de ventilação mecânica enquanto a equipe reavalia as falhas e 
as posteriores estratégias para extubação. Esse processo da reintubação 
representa um risco maior de mortalidade para o paciente em comparação 
com os que tiveram sucesso no desmame e extubação, o que requer maior 
atenção ao DMV, uma vez que até mesmo o uso de drogas vasoativas em doses 
maiores que 5 mg/kg pelo peso corporal podem interferir nesse processo, 
pois indica insucesso na extubação no momento do TRE. 
Outro teste relevante preditor de falha é o teste do cartão branco, em 
que se insere um cartão branco a 1 ou 2 cm da entrada do tubo orotraqueal 
e solicita-se ao paciente que realize três ou quatro esforços de tosse. O re-
sultado positivo ocorre se o cartão voltar com qualquer umidade, indicando 
a capacidade do paciente para o procedimento, e o resultado negativo é 
Desmame e extubação10
indicativo de insucesso do desmame (FARIA; TEIXEIRA; FARIA, 2019), ou seja, 
a clínica do paciente é soberana e todos os seus parâmetros e preditores 
clínicos devem ser cuidadosamente avaliados para o seu retorno a ventilação 
espontânea. Se hover falha na extubação ou o seu insucesso, deve-se conhecer 
o seu motivo e, enquanto isso, o paciente retorna ao processo de desmame.
Atuação fisioterapêutica no desmame 
e na extubação do paciente
A atuação fisioterapêutica em UTI é benéfica aos pacientes com disfunções 
musculares, neurológicas, cardíacas e respiratórias que, desde o momento de 
internação, necessitam de cuidados intensivos para evitar complicações nos 
procedimentos aos quais são submetidos. Neste tópico, veremos a atuação 
do fisioterapeuta no desmame e na extubação, que são etapas importantes 
para a independência do paciente do ambiente de terapia intensiva. 
A reabilitação precoce e regular nos pacientes hemodinamicamente estáveis 
está relacionada a menor duração da VM (MARINO, 2015). O fisioterapeuta é 
responsável pelo diagnóstico fisioterapêutico e posterior tratamento de pacien-
tes internados em UTI, na condução inicial na adaptação à VM, nas estratégias 
empregadas, na monitorização contínua e na mobilização precoce, que precisa 
ser iniciada preferencialmente nas 72 horas do início da VM (BARBAS et al., 
2014), assim como no desmame, na extubação, no transporte intra-hospitalar, 
na decanulação, dentre outros. Além desses procedimentos, deve-se proceder 
com a reabilitação e o uso de técnicas de auxílio e aumento da tosse, tosse 
assistida manual (ROSE et al., 2017), adequação da oxigenoterapia e escolha da 
interface, avaliação e treino da musculatura respiratória, manobras de higiene 
brônquica, como posicionamento, insuflação manual, vibração e compressão 
torácica, aspiração nasotraqueal de secreção pulmonar e posicionamento que 
auxilie no reestabelecimento da ventilação espontânea adequada. 
São inúmeras as desvantagens no período prolongado em terapia intensiva, 
como o excesso de secreção, que pode interferir negativamente na extuba-
ção, assim como a fraqueza muscular respiratória, muitas vezes gerada pela 
ventilação mecânica controlada a longo prazo que interfere no desmame, 
os distúrbios ventilatórios preexistentes ou não, os neuromusculares e os 
efeitos da sedação. No DMV, é necessária a monitorização da sedação, que 
pode ser por meio das escalas Sedation and Agitation Scale (SAS, Escala de 
Sedação e Agitação) ou Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS, Escala 
de agitação e sedação de Richmond) (BARBAS et al., 2014), sendo essencial a 
sua retirada total para o sucesso do desmame.
Desmame e extubação 11
O paciente deve ser reavaliado diariamente pelo fisioterapeuta, que realiza 
a avaliação respiratória constatando se existem anormalidades (Figura 5) ao 
auscultar crepitações (ruídos anormais descontínuos), se o fluxo aéreo gerado 
pelo paciente é capaz de movimentar secreções ou líquidos em vias aéreas, 
se existem sibilos (sons agudos e finos), que indicam estreitamento das vias 
aéreas, e roncos (sons graves e grossos), indicadores de vibrações geradas 
quando o ar flui em alta velocidade. Verifica-se a frequência respiratória, se 
apneico (ausência de respiração), bradipneico (frequência respiratória lenta 
< 12 respirações por minuto-rpm), eupneco (frequência respiratória normal 
(12 a 20 rpm) ou taquipneico (frequência respiratória rápida > 20 a 30 rpm), e 
também os ritmos respiratórios, se Kussmaul, Cheyne-stokes ou Biot, além 
da saturação arterial de oxigênio (SatO2) e de dados de gasometria arterial.
Figura 5. Anormalidades na frequência e no ritmo respiratório.
Fonte: Barros (2016, p. 221).
Desmame e extubação12
No DVM, o fisioterapeuta usa seus conhecimentos sobre assistência ven-
tilatória e suas variáveis de controle: 
 � disparo, que está relacionado à fase inspiratória e pode ser a tempo, 
fluxo e pressão;
 � ciclagem, que está relacionada ao final da inspiração e pode ser a 
tempo, fluxo, pressão e volume; 
 � limite, que está relacionado ao nível de um parametro que é atingido 
antes do fim da inspiração e pode ser a pressão, volume ou fluxo. 
A observação dessas variáveis ocorre com os modos ventilatórios, que 
podem ser de ventilação mandatória, de ventilação espontânea e em modo 
combinado (mandatória e espontânea). Além disso, podem ser convencio-
nais, como a Controlled Mandatory Ventilation (CMV, ventilação mandatória 
controlada), a Assisted Mandatory Ventilation (A/CMV, ventilação mandatória 
assistida), a Intermittent And Synchronized Mandatory Ventilation (SIMV, ven-
tilação mandatória intermitente e sincronizada), a Ventilation with Pressure 
Support (PSV, ventilação com suporte pressórico) e a CPAP, dentre outras, 
ou não convencionais, como a Volume SupportVentilation (VVS, ventilação 
por volume de suporte), a BIPAP e a Proportional Assisted Ventilation (PAV, 
ventilação assistida proporcional), dentre outras (ULTRA, 2009). 
A assistência fisioterapêutica no processo de desmame envolve condutas 
que possibilitem manter o sincronismo do ventilador mecânico e do paciente 
a ponto de evoluir da ventilação mandatória para a combinada e espontânea. 
Assim que for notada a capacidade em assumir menos tempo conectado à 
ventilação mandatória com mais drives respiratórios, é iniciada a combinação 
de exercícios respiratórios com exercícios sistêmicos para evitar atrofias mus-
culares, otimizar a perfusão muscular e respiratória e a redução da pós-carga 
para a melhora da contratilidade miocárdica, de acordo com a sua doença de 
base, a cronicidade e intervenções de sucesso e insucesso (CUELLO; AQUIM; 
CUELLO, 2013). Além disso, são feitos exercícios passivos enquanto sedados 
ou com comprometimento cognitivo; quando a sedação é retirada de forma 
gradual, as condutas são modificadas e os exercícios passam a ativo-assistidos. 
O sucesso no DVM está relacionado à extubação e à não necessidade de 
VM nas 48 horas após o desmame. Não podemos confundir a falha no DVM, 
que é a dificuldade do paciente de aceitar o TRE sem o suporte ventilatório, 
e a falha de extubação, quando o paciente não tolera a extubação, tornando 
o processo demorado e com mais riscos. 
Desmame e extubação 13
O fisioterapeuta pode utilizar várias técnicas, como a ventilometria, 
que inclui a avaliação do índice de Tobin, cujos valores ideais são menores 
de 105, e demonstra valores do padrão de respiração rápida e superficial. 
A ventilometria é mensurada a partir do ventilômetro e é considerada um 
teste de capacidade pulmonar cujos parâmetros de análise são volume 
minuto, volume corrente, frequência respiratória e a capacidade vital do 
paciente (AZEREDO, 2002; REGENGA, 2000). O fisioterapeuta pode conectar 
o ventilômetro à interface escolhida, que pode ser tubo traqueal, cânula de 
traqueostomia, máscara facial ou bocal com clipe nasal, de acordo com a 
finalidade de sua avaliação, e deve orientar ao paciente que inspire e expire 
normalmente, registrando as incursões respiratórias completas pelo período 
de um minuto com o uso de um cronômetro — enquanto isso, o ventilômetro 
marca o volume/minuto do paciente (AZEREDO, 2002; REGENGA, 2000).
A manovacuometria é outro teste de função pulmonar que avalia a força 
muscular respiratória, o que é muito necessário no paciente em desmame devido 
à fraqueza dos músculos respiratórios, que, por vezes, dificulta a retirada do 
suporte ventilatório, principalmente quando o paciente não tem tosse eficiente. 
Dessa forma, após o sucesso do processo de desmame e extubação, o fisiote-
rapeuta avalia a PImáx, que reflete a capacidade de expansão da caixa torácica 
pelos músculos respiratórios, e a PEmáx, que reflete a força de expulsão indicando 
a eficiência da tosse. Esses índices podem representar quadros de fraqueza 
muscular, fadiga muscular e falência muscular (Quadro 4) e devem ser usados 
como parâmetros nas condutas fisioterapêuticas de treino muscular respiratório. 
Quadro 4. Alterações funcionais nos músculos respiratórios
Fraqueza muscular Fadiga muscular Falência muscular
PImáx < -60 cm H2O
CV < 50 ml/kg
PImáx < -40 cm H2O
CV < 30 ml/kg
PImáx < -20 cm H2O
CV < 15 ml/kg
PEmáx < +30 cm H2O
CV < 5 ml/kg
Sinais clínicos
Dispneia leve
Inspiração profunda
Capacidade de tosse
Taquipneia
Tosse e inspiração pro-
funda irrealizável
Respiração paradoxal
Incapacidade de manter 
respiração espontânea
Suporte
Treinamento muscular 
respiratório (TMR)
Assistência ventilatória 
mais TMR
Ventilação mecânica
Fonte: Adaptado de Cuello, Aquim e Cuello (2013).
Desmame e extubação14
Para os casos de fraqueza muscular, devem ser traçadas condutas que 
incluam exercícios para o padrão respiratório, para o aumento da força e/ou 
resistência dos músculos ventilatórios — ressaltando que, quando o paciente 
demonstra fadiga muscular, é indicada assistência ventilatória e treino mus-
cular. Dessa forma, a atuação no processo de extubação do paciente pelo 
fisioterapeuta consiste na monitorização continua, na perviedade das vias 
aéreas superiores com técnicas de desobstrução brônquica, na aspiração 
para diminuição de secreção retirada do tubo, caso necessário, e na assis-
tência com a oxigenoterapia e na escolha da máscara ou outra interface. 
O acompanhamento após a extubação, quando bem-sucedida, é feito com 
treinamento muscular respiratório e exercícios ativos ou ativo-assistidos para 
que o paciente retorne a uma boa condição funcional e obtenha alta da UTI.
A internação em UTI é necessária para a sobrevivência de indivíduos em 
algumas situações, e o fisioterapeuta é um dos profissionais responsáveis na 
condução desse paciente pelo menor tempo possível nesse tipo de unidade 
de internação. A atuação fisioterapêutica é ampla e necessária aos pacientes 
em ventilação mecânica, pois esse período dedicado à resolução da patologia 
ou do acidente que culminou na internação é acompanhado de imobilidade 
no leito e declínio da capacidade funcional do paciente, principalmente 
quando ocorrem perdas cognitivas e sua capacidade de compreensão é 
limitada. Diversos procedimentos são fundamentais a esses pacientes, como 
a monitorização contínua e condutas de reabilitação física empregadas — 
desde a introdução da ventilação mecânica, seu desmame e processo de 
extubação —, com condutas assertivas, pautadas no conhecimento teórico 
das características do desmame para a gradual independência do paciente 
até o momento de sua alta dessa unidade. Assim, o objetivo do profissional 
de fisioterapia com esses pacientes é conduzir a sua internação até a alta 
utilizando métodos, recursos e técnicas adequados e eficientes para que 
vençam essa etapa com boa capacidade funcional para retornar a suas ati-
vidades de vida diária.
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