RESUMOS FISIO RESPIRATÓRIA; Parte: 3

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA - RESUMOS 
 
 
TEXTO 1: III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica - Desmame e 
interrupção da ventilação mecânica 
 
1 INTRODUÇÃO 
 O processo de retirada da ventilação mecânica (VM) pode ser mais difícil que 
mantê-lo, o processo de desmame ocupa cerca de 40% do tempo total em VM. Visto 
isso a literatura recente, por meio de protocolos sistematizados tem buscado diminuir 
este tempo. Por outro lado, a busca por índices fisiológicos capazes de predizer, 
acurada e reprodutivamente, o sucesso do desmame ventilatório ainda não chegou a 
resultados satisfatórios. 
 A retirada da ventilação mecânica é uma medida importante na terapia 
intensiva. A utilização de diversos termos para definir este processo pode dificultar a 
avaliação de sua duração, dos diferentes modos e protocolos e do prognóstico. 
Portanto faz-se necessária a utilização precisa dos termos empregados: 
 
1.1 Definições 
 
Desmame: processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos 
pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 
h. 
 
Interrupção da ventilação mecânica: refere-se aos pacientes que toleraram um 
teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação. 
O teste de respiração espontânea é realizado permitindo-se que o paciente 
ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em 
forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva 
contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com ventilação com pressão de 
suporte (PSV) de até 7 cm H2 O. 
Extubação e decanulação: Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de 
pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. 
Pode haver reintubação ou fracasso de extubação, quando há necessidade 
de reinstituir a via aérea artificial. A mesma é considerada precoce quando ocorre em 
menos de 48 h após a extubação (ou decanulação). 
 
Sucesso e fracasso da interrupção da ventilação mecânica: Considera-se 
sucesso da interrupção da ventilação mecânica como um teste de respiração 
espontânea bem sucedido. Os pacientes que obtiverem sucesso no teste de 
respiração espontânea devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via 
aérea artificial. 
Quando o paciente não tolera o teste de respiração espontânea, considera-se 
fracasso na interrupção da ventilação mecânica. No caso de fracasso da interrupção 
da ventilação mecânica, o paciente deverá receber suporte ventilatório que promova 
repouso da musculatura. E posteriormente uma revisão sobre as possíveis causas do 
fracasso deve ser realizada, para que se tracem as estratégias a serem seguidas. 
 
Sucesso e fracasso do desmame: Define-se sucesso do desmame a manutenção 
da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação 
artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o retorno à ventilação 
artificial for necessário neste período. 
 
Ventilação mecânica prolongada: Dependência da assistência ventilatória, invasiva 
ou não-invasiva, por mais de 6 h por dia por tempo superior a três semanas, apesar 
de programas de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas 
técnicas de ventilação. 
 
2 Importância de se traçar estratégias e protocolos 
 
2.1 Identificar pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea 
“Recomendação: Devem-se estabelecer estratégias para identificar 
sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea.” 
As diversas estratégias de desmame empregadas refletem julgamentos 
clínicos e estilos individualizados. Estudos randomizados tem demonstrado que esta 
prática tem prolongado o tempo em VM. É prioritário implementar estratégias para 
identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração 
espontânea. Isso reduz o tempo de ventilação mecânica e suas complicações. Porém 
a literatura ainda demonstra controvérsias sobre a sistematização deste processo, 
apontando tanto resultados satisfatórios quanto insatisfatórios à esta prática. 
 
2.2 Interrupção diária da sedação 
“Recomendação: Pacientes sob ventilação mecânica recebendo sedativos, 
particularmente em infusão contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e 
metas que incluam interrupção diária da infusão.” 
A administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior 
duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no hospital. Em um 
estudo randomizado com 128 pacientes, foi observada redução na mediana de 
duração de ventilação mecânica em 2,4 dias (p = 0,004) e na mediana de tempo de 
internação na UTI em 3,3 dias (p = 0,02) no grupo intervenção, comparado com o 
grupo em que a sedação não foi interrompida. 
 
3 Interrupção da ventilação mecânica 
 
3.1 Identificando pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea 
“Recomendação: A avaliação para iniciar teste de respiração espontânea 
deve ser baseada primariamente na evidência de melhora clínica, oxigenação 
adequada e estabilidade hemodinâmica.” 
Para se considerar o início do processo de desmame é necessário que a 
doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória encontre-se 
em resolução, ou já resolvida. O paciente deve apresentar-se com estabilidade 
hemodinâmica, expressa por boa perfusão tecidual, independência de vasopressores 
(doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de insuficiência coronariana 
descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica e apresentar adequada 
troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2 O) e ser capaz 
de iniciar os esforços inspiratórios. 
 
3.2 Como fazer o teste de respiração espontânea 
A literatura demonstra que um teste de respiração espontânea com duração 
de trinta minutos a duas horas foi útil para selecionar os pacientes prontos para 
extubação, com uma taxa de reintubação em torno de 15% a 19%. 
A desconexão da ventilação mecânica deve ser realizada oferecendo oxigênio 
suplementar a fim de manter taxas de saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2) 
acima de 90%. A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, 
não devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. Outros modos 
podem ser tentados para o teste de respiração espontânea, como a ventilação com 
pressão positiva intermitente bifásica (BIPAP – Biphasic Positive Airway Pressure) e 
a ventilação proporcional assistida (PAV - Proportional Assist ventilation). Estes 
modos tiveram resultados iguais ao do tubo T e PSV no teste de respiração 
espontânea. Faz-se necessária avaliação continua e próxima dos pacientes para 
identificar precocemente sinais de intolerância e mecanismos de falência respiratória. 
 
 
 
4 Conduta no paciente que não passou no teste de respiração espontânea 
 
4.1 Repouso da musculatura 
“Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar 
à ventilação mecânica e permanecer por 24h em um modo ventilatório que ofereça 
conforto, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas 
as possíveis causas de intolerância.” 
O principal distúrbio fisiológico existente na insuficiência respiratória parece 
ser o desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a habilidade em 
responder a essa demanda. 
 
4.2 Nova tentativa após 24h 
“Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as 
causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá 
ser realizado após 24h.” 
 
5 Técnicas de desmame 
 
5.1 Redução gradual da pressão de suporte 
Pode ser feito através da redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 
cmH2 O, de duas a quatro vezes ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até 
atingir 5 a 7 cmH2 O, níveis compatíveis com os do teste de respiração espontânea. 
 
5.2 Ventilação mandatória intermitentesincronizada 
Recomendação: Evitar o modo ventilação mandatória intermitente 
sincronizada sem pressão de suporte (SIMV) como método de desmame ventilatório. 
O modo ventilatório SIMV intercala ventilações espontâneas do paciente com 
períodos de ventilação assisto-controlada do ventilador mecânico. O desmame com 
este método é realizado reduzindo-se progressivamente a freqüência mandatória do 
ventilador artificial. 
 
 
6 Índices fisiológicos preditivos de fracasso de desmame e extubação 
Entre os índices mensurados durante o suporte ventilatório, apenas cinco têm 
possível valor em predizer o resultado do desmame: 
• Força inspiratória negativa; 
• Pressão inspiratória máxima (PImax); 
• Ventilação minuto (V. E); 
• Relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da 
inspiração (P0,1) pela pressão inspiratória máxima (P0,1/PImax); e 
• CROP: complacência, freqüência, oxigenação, pressão. 
 
O uso profilático de corticóides sistêmicos, para evitar estridor após extubação 
traqueal e a necessidade de reintubação, não é recomendado para pacientes adultos. 
 
 
Teste de permeabilidade: O teste de permeabilidade (escape aéreo entre via aérea 
e cânula traqueal após desinsuflação do balonete) pode ser usado para identificar 
pacientes com maior chance de obstrução de via aérea, por edema ou granuloma, 
após a extubação traqueal, especialmente após ventilação mecânica prolongada. 
 
Cuidados gerais pré-extubação: Antes de proceder à extubação, a cabeceira do 
paciente deve ser elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 45°. Também é 
indicado que se aspire a via aérea do paciente antes de extubá-lo. 
 
Traqueostomia: A traqueostomia precoce (até 48 h do início da ventilação mecânica) 
em pacientes com previsão de permanecer por mais de 14 dias em ventilação 
mecânica reduz mortalidade, pneumonia associada à ventilação mecânica, tempo de 
internação em UTI e tempo de ventilação mecânica. 
 
Vários aspectos relacionados à qualidade da assistência ao paciente em 
insuficiência respiratória têm efeito direto na eficiência e efetividade do desmame. 
Alguns destes outros aspectos são: 
Dispositivos trocadores de calor: Deve-se estar atento à possível contribuição 
negativa dos trocadores de calor nos pacientes com falência de desmame. 
Hormônio do crescimento: Não existe recomendação para o uso de hormônio do 
crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação. 
Hemotransfusões: Transfusões sanguíneas não devem ser usadas rotineiramente 
visando a facilitar o desmame ventilatório. 
Suporte nutricional: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos 
podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, 
para redução do tempo de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de 
estudos não se recomenda o seu uso rotineiro. 
 
 
 
 
TEXTO 2: Técnicas de Fortalecimento da Musculatura Respiratória Auxiliando o 
Desmame do Paciente em Ventilação Mecânica Invasiva 
 
Recomenda-se que o desmame ventilatório seja realizado na posição de 
Fowler, de preferência em período diurno, pois em pacientes conscientes permite um 
rendimento máximo do trabalho devido a restituição do ritmo de sono e facilita 
providencias rápidas e seguras em caso de complicações. Porém mesmo com todas 
as particularidades o risco de insucesso do desmame não está afastado, 
considerando que a VM prolongada pode resultar doença pulmonar crônica, 
exacerbada por qualquer tipo de processo agudo. 
Diversos fatores podem estar relacionados ao insucesso, alguns deles são: 
Hipoxemia arterial; Hipercapnia; e o principal fator, fadiga dos músculos respiratórios 
por desuso. A fadiga dos músculos respiratórios resulta em diminuição da capacidade 
pulmonar total, capacidade vital, tosse e ventilação alveolar. Fazendo jus a 
necessidade de medidas preventivas ao condicionamento destas musculaturas. 
A força muscular respiratória é referida através das medições das pressões 
máxima inspiratórias e expiratórias com a um manômetro. A pressão inspiratória 
máxima normal para um jovem adulto masculino cerca de -125 cmH2O e de pressão 
expiratória máxima de +230 cmH2O, e em mulheres após os 20 anos de idade há uma 
queda de 0,5 cmH2O por ano. Outra função importante destas musculaturas é o 
endurance (resistência), ou capacidade em oferecer resistência à fadiga, em um 
determinado tempo de trabalho. 
 
Testes de endurance muscular: 
 Método de Hipercapnia; 
 Ventilação voluntária máxima (VMM); 
 Capacidade ventilatória máxima (CVSM); 
 Índice tensão-tempo – Pdi/Pdimax. 
 
Os músculos respiratórios são constituídos de fibras estriadas e apresentam 
55% de fibras tipo I vermelhas (resistentes a fadiga) e 45% de fibras tipo II brancas 
(fatigáveis). Estes músculos trabalham vencendo cargas elásticas advindas das forças 
de retração dos pulmões e caixa torácica, além de cargas resistivas das vias aéreas. 
 
Músculos inspiratórios: 
Diafragma; 
Intercostal externo; e 
Escalenos; 
Músculos acessórios: peitoral maior; peitoral menor; trapézio; serrátil anterior e 
esternocleidomastóideo. 
 
Músculos expiratórios: 
Músculos abdominais (reto abdominal; obliquo interno/externo; transverso). 
 
Materiais e Métodos Fisioterápicos Utilizados 
As técnicas utilizadas para fortalecimento da musculatura respiratória do 
paciente em VMI são: aparelho Treshold; aparelho P-Flex; alteração da sensibilidade 
do ventilador mecânico e a estimulação elétrica do diafragma. 
Treshold: aparelho que produz resistência inspiratória (treshold inspiratório) 
ou resistência expiratória (treshold expiratório), por meio de um sistema de mola com 
uma válvula unidirecional e utilização de clip nasal, sua resistência tem como unidade 
de medida cmH2O. 
P-Flex: aparelho desenvolvido para treinamento da musculatura inspiratória, 
indicado para trabalho de aumento de força ou endurance inspiratório. Composto por 
conjunto de 6 orifícios, que são selecionados pelo terapeuta para oferecer uma 
determinada resistência durante a inspiração, como o resistor é um orifício, essa 
resistência caracteriza-se por ser fluxo dependente, ou seja, quanto maior o fluxo, 
maior a resistência. 
Alteração da Sensibilidade do Ventilador Mecânico: Possui objetivo de 
oferecer sobrecarga inspiratória ao esforço do paciente. Quanto mais negativa é a 
ajustada a sensibilidade do respirador mecânico, maior será o esforço inspiratório do 
paciente. 
Estimulação elétrica do Diafragma: A contração muscular ocorre através da 
despolarização do nervo motor, criando uma resposta simultânea em todas as 
unidades motoras existentes no músculo. Possui como objetivo, tentar resgatar o 
máximo de fibras musculares íntegras. Secundariamente, estima-se incrementar o 
treinamento muscular associando-se à outras técnicas de fortalecimento. São 
posicionados dois eletrodos, um para cada hemitórax, sobre o ponto motor do musculo 
diafragma. 
As intervenções serão realizadas a partir de uma criteriosa avaliação da força 
da musculatura respiratória, realizando procedimento de manovacuometria, em que 
se inicia em 30-50% do valor da pressão encontrada, de resistência nos aparelhos de 
fortalecimento muscular. 
A aplicação da manovacuometria deve ser realizada de preferência com 
paciente sentado, em posição confortável e com tórax ereto. O procedimento divide-
se em duas etapas, onde na primeira, se afere a pressão “negativa” da musculatura 
inspiratória, pressão inspiratória máxima (Pi máx). na segunda etapa afere-se a 
pressão positiva gerada pela musculatura expiratória, pressão expiratória máxima (Pe 
máx). 
 
 
 
TEXTO 3: RECURSOS E TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS QUE DEVEM SER 
UTILIZADAS COM CAUTELA OU EVITADAS EM PACIENTES COM COVID-19 
 
O fisioterapeuta que atende pacientes com COVID-19 precisa ser criterioso 
ao escolher recursos e técnicas que promovam os melhores benefícios da intervençãoe, ao mesmo tempo, permitam que o profissional não se torne um agente transmissor 
do vírus ou se contamine. A COVID-19 pode apresentar diferentes quadros clínicos, 
atingindo a população de formas variadas, como: 
 
Doença leve: pacientes com infecção viral do trato respiratório superior sem 
complicações relevantes, que podem apresentar sintomas inespecíficos como febre, 
fadiga, tosse (produtiva ou improdutiva), anorexia, mal-estar, dores musculares, dor 
de garganta, dispneia, congestão nasal ou dor de cabeça. Com exceção das crianças, 
raramente, os pacientes com quadro leve apresentam diarreia, náusea e vômito. Vale 
ressaltar que idosos e indivíduos imunossuprimidos podem apresentar sintomas 
atípicos. 
Pneumonia: pacientes que apresentam febre e/ou sintomas no trato respiratório 
inferior etc.; com pneumonia detectada em exame de imagem, mas sem necessidade 
de oxigênio suplementar. 
Pneumonia grave: pacientes que apresentam febre ou sintomas no trato respiratório 
inferior associado a pelo menos um dos seguintes critérios: frequência respiratória 
(FR) > 30 respirações/min para adultos e FR > 40 para crianças; desconforto 
respiratório importante; saturação de pulso de oxigênio (SpO2) ≤ 93% em ar ambiente. 
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): pacientes que apresentam 
maior comprometimento respiratório, caracterizado por falência ventilatória com 
necessidade de ventilação mecânica. A SDRA pode ser classificada como leve, 
moderada ou grave, de acordo com o nível de oxigenação do paciente, por meio da 
razão PaO2/FiO2. 
 
Considerando o grande risco de disseminação do vírus e, portanto, o 
planejamento fisioterápico deverá ser adaptado ou adequado de acordo com os 
fatores ambientais disponíveis. Faz-se necessário considerar que vários hospitais 
brasileiros podem não contar, por exemplo, com número suficiente de: unidades de 
isolamento respiratório com pressão negativa; equipamentos de ventilação não-
invasiva com circuito duplo, filtro High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA) para 
o ramo expiratório do ventilador mecânico, máscaras de ventilação não invasiva (VNI) 
totalmente vedadas à face, película protetora para evitar lesão de pele, e ajuste da 
interface com o mínimo de vazamento para o ambiente; entre outros recursos que 
visam a prevenção e o controle da doença. 
Alguns recursos e técnicas utilizados pelo fisioterapeuta apresentam grande 
potencial para a disseminação de gotículas e aerossóis, o que pode aumentar a 
transmissão dos microrganismos causadores das infecções respiratórias, a utilização 
de algumas técnicas fisioterapêuticas pode causar gasto energético excessivo ou até 
aumentar o risco de injúria pulmonar, portanto a intervenção deve ser conduzida em 
consideração destes pontos, ao se tratar de um paciente com COVID-19. 
Foi observado que o SARS-CoV-2 permaneceu estável em superfícies como 
plástico e metal por até 72 horas, devendo-se refletir sobre os cuidados com 
equipamentos comumente utilizados no atendimento de pacientes com afecções 
respiratórias. 
Uma outra preocupação em relação às técnicas utilizadas está relacionada ao 
aumento excessivo do gasto energético, como a mobilização ativa ou até o exercício 
físico. Considerando que o gasto energético excessivo, pode vir a sobrecarregar os 
músculos respiratórios, precipitando um quadro de falência respiratória. Levando-se 
em conta que estes pacientes, frequentemente apresentam febre, que é um achado 
ligado a um maior gasto energético e que contraindica a prática de mobilização 
precoce e exercício físico. 
O fisioterapeuta também deve estar atento ao manejo da ventilação mecânica 
invasiva, pois diversos estudos tem demonstrado que o uso de parâmetros como 
volume e pressão mais elevados podem causar injúria pulmonar e estão associados 
à maior mortalidade. Portanto pacientes com SDRA devem ser submetidos a uma 
estratégia ventilatória protetora, a qual tem sido sugerida também para pacientes com 
SDRA em decorrência da COVID-19. 
 
Recursos e técnicas que devem ser utilizados com cautela devido à geração de 
gotículas e aerossóis: 
Oxigenoterapia: para a promoção da SpO2 alvo, recomenda-se evitar o uso 
das seguintes interfaces: máscara de Venturi, tenda de oxigênio e cânula nasal de 
alto fluxo. Além disso, sugere-se evitar o uso de oxigênio em excesso (SpO2 acima 
de 98%) devido ao risco de lesão pulmonar induzida pela toxicidade do oxigênio, 
principalmente em pacientes com SDRA. 
VNI: recomenda-se não utilizar VNI de forma rotineira. Além disso, não se 
recomenda utilizar como recurso de resgate em novo quadro de piora da insuficiência 
respiratória aguda. Recomenda-se fortemente não utilizar VNI na ausência de 
condições controladas de segurança ambiental, ou seja, uso de interface 
completamente vedada à face, uso de circuito duplo e filtro HEPA no ramo expiratório, 
e sala com pressão negativa. Na necessidade da utilização de VNI com circuito único, 
recomenda-se a utilização de circuito com orifício de exalação no próprio circuito (e 
não na máscara), e filtro HEPA entre a máscara e o orifício de exalação. 
Nebulização: evitar o uso de copo de nebulização para fins de umidificação 
e fluidificação de secreção pulmonar; evitar inalação convencional com fluxo de 
oxigênio ou de ar comprimido. Sugere-se o uso de inaladores dosimetrados e 
espaçadores para a administração de broncodilatadores. 
Técnicas ou recursos para remoção de secreção brônquica: qualquer 
técnica que possa provocar tosse, como percussão, vibração e compressão torácicas, 
tosse manualmente assistida, oscilação oral de alta frequência (Shaker, Flutter), 
oscilação de alta frequência da parede torácica (Vest); insuflador/exsuflador mecânico 
(Cough Assist) são potenciais geradores de gotículas/aerossóis e devem ser utilizadas 
apenas quando houver plena indicação e necessidade e com o devido uso de EPI em 
pacientes com COVID-19. 
Hiperinsuflação manual: evitar o uso do ressuscitador manual como recurso 
para aumento do volume pulmonar. Para pacientes em ventilação mecânica invasiva, 
sugere-se alternativamente o uso do próprio ventilador. 
 
Recursos e técnicas que devem ser utilizados com cautela devido ao gasto 
energético excessivo: 
Exercícios físicos: deve-se evitar exercícios com intensidade acima de 3 
METs ou que induzam à sensação de dispneia maior que 3 na escala de Borg (CR10), 
como cicloergometria com carga acima de 50 W, caminhada acima de 4 Km/h em 
superfície plana etc. 
Outras estratégias: assim como para o exercício físico, técnicas como 
treinamento muscular respiratório e espirometria de incentivo, que podem demandar 
maior gasto energético, caso sejam utilizadas, devem ter adequado controle de 
intensidade. 
 
Recursos e técnicas que devem ser utilizados com cautela ou evitadas devido 
ao risco de injúria pulmonar: 
Hiperinsuflação manual: o uso do ressuscitador manual não é 
recomendado. Além da geração de aerossóis e do risco de contaminação associado 
ao uso em pacientes em ventilação espontânea, causam desconexão e 
despressurização das vias aéreas quando utilizado em pacientes sob ventilação 
mecânica, predispondo à injúria pulmonar. 
Estratégia convencional de ventilação mecânica invasiva: deve-se evitar 
estratégias convencionais e dar preferência às estratégias protetoras.