Morte encefálica

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É a definição legal de morte. Sendo conceituada como a interrupção completa e irreversível de todas as 
funções cerebrais, mesmo na presença de atividade cardíaca ou reflexos primitivos. 
IMPORTÂNCIA 
o Estabelecer o plano terapêutico e evitar terapias inúteis; 
o Fornecer informações seguras aos familiares; 
o Reduzir custos e otimizar a ocupação dos leitos do CTI; 
o Oferecer à família a opção pela doação de órgãos. 
PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA 
1º) EXCLUSÃO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE POSSAM CAUSAR INTERFERÊNCIA NO EXAME 
CLÍNICO: 
o Distúrbios acidobásico e hidroeletrolíticos graves; 
o Alterações hormonais causadoras de coma; 
o Ausência de hipotermia (Temperatura ≥ 36,5oC), hipotensão (PA sistólica ≥ 90 mmHg), 
intoxicação exógena ou uso de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares (suspender e 
aguardar o triplo da meia-vida da medicação para iniciar o protocolo); Se indicado, considerar 
dosagem sérica da droga. 
Importante: Achados clínicos que não excluem o diagnóstico de ME: 
Movimentos involuntários (reflexos espinhais): 
▪ Sinal de Lázaro (movimentação dos membros); 
▪ Reflexos tendíneos, abdominais, cremastéreo ou sinal de Babinsky persistentes; movimentos 
ondulares dos dedos dos pés; 
▪ Ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou 
superiores, reflexo tônico cervical; 
▪ Contrações faciais (“caretas”). 
Níveis tensionais normais: 
▪ Adulto: PAS > 90mmHg ou PAM > 65mmHg; 
▪ Recém-Nascidos: PAS > 60 mmHg; 
▪ Lactentes: PAS > 70mmHg; 
▪ Crianças maiores de 2 anos: PAS > 70 + (2 x idade em anos). 
2º) AVALIAR OS CRITÉRIOS PARA ABERTURA DO PROTOCOLO DE ME 
o Conhecer a causa do coma, através da história clínica, exame físico e exames complementares; 
o Estado de coma arreativo e aperceptivo; 
o Escala de Coma de Glasgow = 3; 
o Ventilação mecânica (assistida); 
o Excluir uso de drogas depressoras do sistema nervoso central com níveis capazes de causar o 
coma e mimetizar a ME; 
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o Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbios hidroeletrolíticos; 
o Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo / observação hospitalar após a lesão. 
Parâmetros hemodinâmicos e metabólicos recomendados para abertura de protocolo de morte -
encefálica: 
▪ PAS > 90mmHg; 
▪ PAM > 65mmHg; 
▪ Sat O2 > 90%; 
▪ PaCO2: 20-45mmHg; 
▪ PaO2/ FiO2 > 100; 
▪ Uréia < 300; 
▪ Sódio plasmático: 120-160 mEq/L; 
▪ Glicemia: 80 a 300mg/dL; 
▪ Hemoglobina >que 9; 
▪ Temperatura > a 32.5°C. 
3º) PRIMEIRO EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO: 
Checklist: 
o Coma aperceptivo; 
o Pupilas fixas e arreativas; 
o Ausência de reflexo; 
o Ausência de reflexos óculocefálicos; 
o Ausência de resposta às provas calóricas; 
o Ausência de reflexo de tosse; 
o Apneia. 
Etapas: 
1. Confirmar o coma (Escala de Coma de Glasgow = 3), com exame bilateral 
→ Estímulo retromandibular (Pares cranianos V e VII); 
→ Estímulo axial (esternal ou supraorbitário) e apendicular (ungueal). 
2. Examinar reflexos do Tronco Encefálico: 
→ Ausência de reflexo pupilar fotomotor (II e III pares) bilateral; 
→ Ausência de reflexo córneo-palpebral (V e VII pares) bilateral; 
→ Ausência de reflexo oculoencefálico bilateral (VIII par); 
→ Rotação da cabeça em 90o, para cada lado e no plano vertical, com movimentos rápidos de 
báscula. Atenção para presença de trauma raquimedular cervical; 
→ Ausência de reflexo oculovestibular (VII, III, VI pares) bilateral: 
-Otoscopia (verificar se obstrução ou perfuração) inicial, seguida da Prova Calorimétrica: Com a 
cabeceira a 30o, instilar 50 mL de SF 0,9% gelado (próximo a 0o C) ao longo de um minuto. 
Observar por até 1 minuto após. Aguardar 5 minutos antes de testar outro lado. 
→ Ausência de reflexo de tosse (IX e X pares): Testar com espátula na faringe posterior bilateral e 
sonda de aspiração pelo tubo endotraqueal. 
→ Ausência de drive respiratório (“teste de apnéia”). 
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Teste de Apneia 
-Pré-requisitos: Temp. ≥ 36,5oC; PA sist ≥ 90 mmHg; balanço hídrico nas 6 horas positivo); 
-Ventilar o paciente (±10 minutos com FiO2 de 100%), para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg) ; 
-Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma cânula de O2 na topografia da Carina com fluxo 6 
L/min); 
-Observar movimentos respiratórios (se possível, com ventilômetro acoplado) por até 10 minutos ou até 
pCO2 ≥ 55 mmHg; 
-O teste deverá ser interrompido se hipotensão, arritmia ou queda da saturação de O2. 
Atenção: para pacientes cujo PCO2 basal já é ≥ 55 mmHg, aguardar elevação acima de 20 mmHg do 
pCO2 basal para teste confirmatório. 
Interpretação: 
Positivo 
1. PCO2 > 55mmHg; 
2. Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometria inicial. 
Negativo 
1. Movimentos respiratórios; 
2. Resultados de PCO2 na gasometria inferior aos resultados anteriores. 
Inconclusivo 
1. Instabilidade hemodinâmica durante o teste; 
2. SaO2 < 90%; 
3. Arritmias cardíacas. 
4º) SEGUNDO EXAME NEUROLÓGICO: OS EXAMES DEVEM SER REALIZADOS POR 
PROFISSIONAIS DIFERENTES, 6 HORAS APÓS O PRIMEIRO, QUE NÃO PODERÃO SER 
INTEGRANTES DA EQUIPE DE REMOÇÃO E TRANSPLANTE, SENDO PELO MENOS UM DOS 
EXAMES REALIZADO POR NEUROLOGISTA OU NEUROCIRURGIÃO. 
Intervalo mínimo exigível entre os exames: Depende da faixa etária do paciente: 
o 7 dias – 2 meses: 48 horas; 
o 2 meses – 1 ano: 24 horas; 
o 1-2 anos: 12 horas; 
o > 2 anos: 6 horas. 
5º) EXAME COMPLEMENTAR CONFIRMATÓRIO: ESCOLHER UM DENTRE OS DISPONÍVEIS: 
DE FLUXO, ATIVIDADE ELÉTRICA OU METABOLISMO. PRINCIPAIS OPÇÕES: 
 
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o Eletroencefalograma; 
o Doppler Transcraniano; 
o Arteriografia cerebral de 4 vasos; 
o Tomografia por emissão de fóton único (SPECT); 
o Tomografia por emissão de próton (PET); 
o Potenciais Evocados somatossensitivos (PESS). 
Interpretação 
EEG: é o único exame possível abaixo de 1 ano de idade. Deve demonstrar ausência de atividade 
bioelétrica cerebral (silêncio elétrico cerebral é definido como a ausência de atividade elétrica maior 
que 2 microV, por um mínimo de 30 minutos); 
Doopler transcraniano: Demonstra ausência de insonação dos vasos cerebrais, em pacientes 
previamente insonados; Ausência de fluxo diastólico ou reverberante; pequenos picos sistólicos 
isolados. 
Arteriografia cerebral: Ausência de fluxo sanguíneo na entrada do cérebro dos quatro vasos em vinte 
segundos; Parada circulatória no polígono de Willis; Enchimento lento acima de quinze segundos do seio 
longitudinal superior cerebral; 
Cintilografia cerebral: Ausência de perfusão cerebral pelo radioisótopo confirma o diagnóstico de morte 
encefálica. 
Nota: Para pacientes abaixo de 2 anos: 
De 1 ano a 2 anos incompletos: 2 EEGs, com intervalo de 12 horas. 
De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: 2 EEGs com intervalo de 24 horas. 
De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): 2 EEGs com intervalo de 48h. 
6º) CONCLUSÃO: A CONSTATAÇÃO DO ÓBITO SE DÁ NO MOMENTO DA CONCLUSÃO DO 
PROTOCOLO, O QUE PODE SER NO MOMENTO DA SEGUNDA AVALIAÇÃO CLÍNICA, OU DO 
EXAME COMPLEMENTAR (PREVALECE AQUELE QUE FOR REALIZADO POR ÚLTIMO). 
o Após constatada a ME, deve-se: (1) Comunicar o médico assistente; (2) Comunicar a família do 
paciente – sem falar sobre transplante de órgãos; (3) Comunicar a central de doação de órgãos, 
e considerar o protocolo, se indicado; (4) Enviar uma cópia da declaração ao órgão controlador 
estadual; (5) Registrar todos os passos do protocolo na Folha de evolução e na Folha 
padronizada. 
o O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) é um sistema de vigilância epidemiológica 
nacional, cujo objetivo é captar dados sobre os óbitos do país a fim de fornecer informações 
sobre mortalidade para todas as instâncias do sistema de saúde. O documento de entrada do 
sistema é a Declaração de Óbito (DO), padronizada em todo o território nacional. Atentar para 
o preenchimentocorreto da documentação: evitar termos como “morte encefálica” ou “parada 
cardiorrespiratória, pois são eventos da morte (a morte propriamente dita), e não a causa. 
o Toda morte violenta deverá ser encaminhada ao Instituto Médico Legal (IML), acompanhada do 
relatório cirúrgico de cada órgão retirado. 
o É adequado, diante da constatação da ME em não-doador, suspender os procedimentos de 
suportes terapêuticos O cumprimento desta decisão deve ser precedido de comunicação e 
esclarecimento (pelo médico assistente ou seu substituto) sobre a ME aos familiares ou 
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representantes, com registro adequado no prontuário. Nesse caso, a data e hora registradas na 
Declaração de Óbito devem ser as mesmas da determinação de morte encefálica. 
o Após o primeiro exame ser conclusivo para ME, comunicar à comissão de transplante do 
Hospital. Após a confirmação por outro profissional, comunicar à família a confirmação 
diagnóstica. A morte encefálica é de notificação obrigatória ao RIO Transplante. O Termo de 
Declaração de Morte Encefálica deve ser preenchido, bem como o laudo do exame 
complementar confirmatório de ser anexado ao prontuário do paciente (mesmo em pacientes 
não doadores). Cópia do termo deve ser encaminhada ao órgão controlador estadual. 
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS 
QUEM É POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS? 
Todo paciente que tenha seu protocolo de ME finalizado e a doação autorizada pela família é potencial 
doador de órgãos. Porém, existem condições que contraindicam de forma absoluta a doação: 
× soropositividade para HIV; 
× soropositividade para HTLV l e ll; 
× tuberculose em atividade; 
× sepse refratária; 
× infecções virais e fúngicas graves ou potencialmente graves na presença de imunossupressão, exceto 
as hepatites B e C; 
× neoplasias, exceto carcinoma in situ de útero e pele e tumores primários do Sistema Nervoso Central. 
Além da análise dos critérios de exclusão, a doação de cada órgão e tecido depende das condições 
clínicas, laboratoriais e sorológicas do paciente. A avaliação dessas condições é feita individualmente 
pela equipe da CET. É importante ressaltar que sepse controlada e em tratamento não contraindica a 
doação de órgãos. O mesmo se aplica a pacientes com sorologia positiva para hepatite, que podem ser 
doadores por critérios expandidos. 
PONTOS ESTABELECIDOS PARA O PACIENTE POTENCIAL DOADOR, PARA CONTROLE DE 
VOLEMIA, PRESSÃO ARTERIAL E FLUXO SANGUÍNEO PARA MANTER ESTABILIDADE 
CLÍNICA, APESAR DA MORTE CEREBRAL: 
→ Controle térmico, para evitar hipotermia; 
→ Balanço Hídrico rigoroso, para atingir a normovolemia; 
→ Monitorizar a pressão arterial de forma invasiva em todo potencial doador de órgãos: Manter 
PAM > 60-65 mmHg ou PAS > 90 mmHg, com a menor dose de vasopressor possível. 
→ Exame de Ecodooplercardiograma: Fração de Ejeção ≥ 45%; 
→ Monitorização Hemodinâmica: POAP ≤ 15 mm Hg e SvO2 > 70%. 
→ Corrigir distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico (principais: acidose e disnatremia), manter 
controle glicêmico: 
Controle da Glicemia (80-150 mg/dl). 
→ Na+: 130-150 mEq/L. 
→ Suporte Hematológico 
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Metas: Hto > 30%; Hb > 10 g/dL; INR < 2,0 e Plaquetas > 80.000; 
Concentrado de plaquetas: 1 U/7-10 Kg de peso, IV. Se sangramento ativo e plaquetas < 100.000/mm3, 
ou se risco de sangramento ou pré-procedimento invasivo e plaquetas < 50.000/mm3; 
Plasma fresco concentrado 10 mL/Kg, IV. Se INR > 1,5 e alto risco de sangramento, pré-procedimento 
invasivo ou sangramento ativo significativo; 
Crioprecipitado 1 U/5-10 Kg de peso, IV. Se Fibrinogênio < 100 mg/dL e alto risco de sangramento; 
Se houver indicação de transfusão, usar hemoderivados com sorologia negativa para CMV e com filtro 
de leucócitos. 
→ Suporte ventilatório 
Relação P/F > 300, com PaO2 > 80-100 mmHg, FiO2 < 40 % e SaO2 ≥ 95%; 
Preferir FiO2 mais altas a elevados níveis de PEEP Pplato > 30 mmHg; 
Corrigir a hiperventilação (manter PCO2 entre 35-40) e evitar lesão pulmonar associada à ventilação 
mecânica; 
→ Reanimação Cardiopulmonar em doadores definidos 
→ Exames básicos: Hemograma completo; Uréia, Creatinina, Na, K, Gasometria, TGO, TGP, Gama-
GT, Fosf. Alc., Bilirrubinas, sorologias (HIV, CMV, Hepatites virais, toxoplasmose), culturas 
(secreção traqueal, hemoculturas e urina); Ecocardiograma (em casos específicos 
transesofágico); Broncofibroscopia (variável) 
→ Reavaliar eletrólitos e gasometria arterial a cada 6 horas, e monitorar diariamente: TGO, TGP, 
Bilirrubinas e TAP. 
Exames conforme a condição clínica na doação de órgãos: 
• Sanguinea: Grupo ABO; 
• Hematológicas: Hemograma, Plaquetas; 
• Eletrólitos: Na, K, Ca, Mg; 
• Doador de pulmão: GSA, Rx de tórax, medida da circunferência torácica; 
• Doador de coração: CPK, CKMB, ECG, Cateterismo cardíaco, Ecocardiograma; 
• Doador de Rim: Ur, Cr, EAS (urina tipo I); 
• Doador de Fígado: TGO, TGP, gGT, Bilirrubinas, Albumina, TAP/Ptta; 
• Doador de Pâncreas: Amilase, Lipase, Glicemias; 
• Infecções: colher culturas do sítio de origem. 
Contra-indicações absolutas para doação de órgãos: 
• Sorológicas: HIV, HTLV I e II, Hepatites B e C; 
• Infecções virais sistêmicas, sepse ou infecção pelo HIV; 
• Meningoencefalite herpética; 
• Linfoma-leucemia de Células T associado à infecção viral; 
• Doença por Príons; 
• Neoplasia maligna ativa (exceto pele não melanoma e alguns tumores primários do SNC); 
• Colagenoses: Lúpus, artrite reumatóide e esclerodermia; 
• Uso de drogas ilícitas endovenosas.