Restrição do crescimento intra-uterino - CIUR

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Restrição de Crescimento Intra Uterino
Uma primigesta de 28 anos é examinada no consultório com 33 semanas de gestação para uma visita pré-natal de rotina. A IG foi calculada a partir da ultrassonografia realizada com 8 semanas de gestação que se apresentou normal. A gravidez correu normalmente até o momento, embora ela continue a fumar um maço de cigarros ao dia. Ela afirma que tem sentido movimentos fetais normais e que não sente contrações uterinas. Ao exame, ela tem 1,67 m de altura, 53,5 kg e PA, 90/60 mmHg. A altura do fundo de útero é 26 cm. 
Qual é o diagnóstico mais provável?
Quais outros itens importantes devem ser observados na ultrassonografia?
Qual é o próximo passo no manejo dessa paciente?
⇒ O crescimento celular fetal pode ser dividido em 3 fases. 
 1) Da concepção até a 16° semana de gestação ( onde ocorre hiperplasia
celular e rápido aumento do número de células)
 2) Da 16° semana até a 32° semana (onde ocorre hiperplasia e hipertrofia celular).
 3) Da 32° semana até o fim da gestação (o crescimento fetal ocorre principalmente por hipertrofia).
⇒ Restrição do crescimento fetal (RCF)/Crescimento intrauterino restrito (CIUR) são termos que se referem a impossibilidade do feto atingir o seu potencial de crescimento. 
⇒ É uma importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. Aproximadamente 43% de todos os óbitos fetais apresentam RCF.
⇒ O risco é ainda mais elevado quando esses casos não são identificados durante o
pré-natal, com mortalidade de 19,8/1000 nascimentos, comparada a 9,7/1000 nascimentos quando a RCF foi detectada.
⇒ A CIUR está relacionada a possíveis consequências na idade adulta (maior risco de coronariopatia, hipercolesterolemia, infarto, hipertensão arterial e diabetes).
Etiologia 
⇒ É possível observar fatores de risco fetais, maternos ou placentários em 60% dos casos (sendo o restante de etiologia desconhecida).
 
 ⇒ Causas fetais: cromossomopatias (trissomia do 21, 18 e 13), síndromes genéticas e malformações fetais.
 ⇒ Causas placentárias: anormalidades na placenta (placenta prévia, corioangiomas, inserção velamentosa de cordão e artéria umbilical única).
 ⇒ Causas maternas: síndromes hipertensivas, infecções (rubéola, citomegalovírus, herpes, toxoplasmose), diabetes (com comprometimento vascular), colagenoses, nefropatias, doenças inflamatórias intestinais, trombofilias e consumo de álcool, cigarros e drogas.
Tipos de CIUR 
⇒ Simétrico/Tipo I (5 - 10% dos casos) = Quando ocorre agravo no início da gestação, comprometendo todo o crescimento do feto.
 # Ex: trissomias, infecções no 1° trimestre (toxoplasmose, rubéola), drogas.
 # Curva altura uterina x idade gestacional se encontra abaixo do percentil 10 desde o 1 trimestre.
⇒ Assimétrico/Tipo II (80 % dos casos) = Relacionado a insuficiência placentária (normalmente criança cresce o esperado até o 2 trimestre, ficando abaixo do percentil 10 a partir de então).
 # Ex: Insuficiência placentária ( DM, HAS, nefropatia, pneumopatia, cardiopatia). 
⇒ Misto/Tipo III (raro) = Assimétrico e precoce.
 # Ex: pode ser causado por algumas cromossomopatias. 
Diagnóstico CIUR
 # 1° verificar idade gestacional (USG de 1° trimestre - 8 a 12 semanas).
⇒ Diagnóstico Clínico: A medida da altura uterina (AU) menor do que a esperada para a idade gestacional consiste no método clínico mais importante para se avaliar o crescimento fetal durante o pré-natal 
 # Altura uterina (AU): Rastreio de CIUR para gestante de baixo risco.
 # Entre 18 e 30 semanas IG = AU.
 # Se AU estiver 3 cm abaixo do esperado para idade gestacional = suspeita de CIUR ou oligoidrâmnio.
Diagnóstico CIUR
⇒ Diagnóstico ultrassonográfico: O diagnóstico provável da RCF é feito pela ultrassonografia, que é mais precisa que a medida da AU.
⇒ USG obstétrico com peso estimado inferior ao percentil 10 para IG = CIUR.
 # Para a estimativa do peso fetal é utilizado medidas do polo cefálico, do abdome e do fêmur. 
 # relação fêmur/circunferência abdominal ou circunferência cefálica/ circunferência abdominal permite a classificação entre a restrição de crescimento em tipo I (simétrico) e tipo II (assimétrico). 
 # Pacientes com alto risco para vasculopatia (sofrimento fetal crônico - Hipertensão arterial crônica, DM prévio, pré-eclâmpsia, lúpus, nefropata) a dopplerfluxometria (uterina e umbilical) deve fazer parte da rotina de pré-natal. 
Valores de referência para estimativa ultrassonográfica do peso fetal em gestações únicas. 
Dopplervelocimetria
⇒ Após o resultado de peso inferior ao percentil 10 na ultrassonografia, se faz necessário a realização de Doppler de artéria umbilical.
⇒ Valores anormais na dopplervelocimetria das artérias umbilicais indicam aumento da resistência no território placentário, ou seja, permitem diagnosticar a insuficiência placentária e sua gravidade.
⇒Feito o diagnóstico de insuficiência placentária, é importante que se avalie a resposta fetal à hipoxemia (comprometimento do território arterial e venoso fetal).
⇒ Quando encontramos dopplervelocimetria da artéria umbilical anormal se faz necessário avaliação da artéria cerebral média (a redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios nobres, decorrente da hipoxemia, tem como consequência a vasodilatação cerebral).
Dopplervelocimetria
⇒ No caso de centralização (vasodilatação da artéria cerebral) pode ocorrer vasoconstrição periférica intensa, aumento da pressão diastólica final nos ventrículos (especialmente no direito) e diminuição do fluxo sanguíneo no território venoso durante a sístole atrial, refletindo a alteração observada no Doppler de ducto venoso. 
⇒ O doppler de ducto venoso é o último parâmetro a se alterar. Quando anormal, está associado com acidose fetal. 
⇒ Doppler da Artéria uterina 
⇒ Avalia circulação materna. Contudo pode auxiliar de maneira indireta na avaliação de CIUR. 
 
⇒ Auxilia a acompanhar fenômenos adaptativos materno (invasões trofoblásticas - desaparecimento das incisuras diastólicas da artéria uterina).
 # Persistência da incisura bilateral por mais de 26 semanas = risco de ocorrer CIUR e Pré-eclâmpsia. 
 # Quando a 2° onda de invasão trofoblástica não ocorre de forma adequada ⇒ temos assim uma maior resistência ⇒ menor fluxo sanguíneo = menor crescimento fetal. 
⇒ Doppler Artéria Umbilical (avalia circulação placentária).
 # Normalmente ocorre redução de resistência na artéria umbilical, conforme avanço da gestação, possibilitando maior fluxo sanguíneo. 
 # Caso ocorra aumento da resistência na artéria umbilical ⇒ ocorre, consequentemente, menor fluxo sanguíneo (indício de insuficiência placentária).
 # Se relação sístole/diástole se altere = avaliar adaptação do feto para essa nova condição (Dopplerfluxometria da Cerebral média). 
⇒ Doppler da Cerebral Média (Circulação fetal) = Cerebral média normalmente é um vaso com alta resistência (vaso de baixo calibre). 
 # Quando encontramos vasodilatação nesse vaso (menor resistência - vaso se abrindo) é provável que “esteja ocorrendo sequestro de sangue dos outros órgãos” (feto priorizando órgãos nobres - tentativa de se adaptar a baixo fluxo sanguíneo). 
 # Órgãos nobres = cérebro, coração e adrenais.
 # Diagnóstico de centralização = 
 # Quando temos centralização = Avalie possibilidade de realizar o parto (principalmente com > 34 semanas). 
Caso Feto apresente centralização + idade gestacional < 32 semanas:
⇒ Realizar Doppler de ducto venoso (avaliar se há a possibilidade de dar corticóide antes do parto - para diminuir complicações da prematuridade).
 
 
 
 # Onda A negativa = Risco iminente de morte (nao da tempo de fazer corticoide).
Dopplerfluxometria de Ductovenoso normal.
Onda A (normal é que fique positiva).
Dopplerfluxometria de Ducto venoso Anormal.
A
Conduta (Febrasgo)
⇒ O acompanhamento da gestante com CIUR deve ser realizado em um centro terciário em razão das complicações perinatais e da necessidade de avaliações mais complexas.
⇒ Até o momento, não há tratamento para a CIUR, sendo que já foi sugerida a administração de ácido acetilsalicílico (AAS), oxigênio inalatório, drogas beta-adrenérgicas ou heparina como tratamento, porém nenhum desses mostrou resultados satisfatórios. 
⇒ As orientações gerais para as gestantes com diagnóstico de CIUR são: fazer mais repouso, não fumar e receber dieta adequada.
⇒Nos casos em que se diagnostique a insuficiência placentária, a avaliação da vitalidade fetal será a principal ferramenta na indicação do momento do parto.
Conduta (Febrasgo)
⇒ A partir da viabilidade (25 semanas), a conduta obstétrica inclui provas de vitalidade fetal uma vez por semana e ultrassonografia seriada a cada 14 dias.
⇒ Caso se opte pela resolução da gestação entre 25 e 34 semanas, a corticoterapia está indicada para minimizar os efeitos da prematuridade.
⇒ Diante do achado de Doppler de artéria umbilical anormal ( PI acima do percentil 95 para a IG) e na ausência de outras alterações das provas de vitalidade fetal, pode-se tentar levar a gestação até 37 semanas.
⇒Abaixo de 34 semanas, na presença de diástole zero, interna-se a gestante e realiza-se o Doppler de ducto venoso. Se o índice de pulsatilidade para veias (IPV) situar-se entre 1 e 1,5, faz-se um ciclo de corticoide (desde que entre 25 e 34 semanas) e interrompe-se a gravidez após 48 horas. Entretanto sua interrupção é imediata quando o IPV é superior a 1,5
Conduta (Febrasgo)
⇒ Nos casos de vitalidade fetal preservada e apresentação cefálica, a preferência é pela via vaginal.
 
 # Avaliar com atenção a vitalidade fetal intraparto pelo risco de sofrimento fetal agudo.
⇒ Quando houver sofrimento fetal ou apresentação pélvica, indica-se a cesárea.
⇒A interrupção da gestação também se impõe por indicação materna decorrente de doença com agravamento clínico.
Orientação de conduta MS
⇒ manejo baseado em estágios de evolução da CIUR/RCF:
⇒ Estágio 1 = Doppler fetal normal (insuficiência placentária leve). Peso fetal estimado < percentil 3 sem alterações do Doppler materno-fetal, ou peso fetal estimado entre o percentil 3 e 10 com Doppler de artérias uterinas alterado.
 
 ⇒ Realizar avaliação do crescimento e vitalidade fetal a cada 15 dias (até 34 semanas de gestação) e após, semanalmente. 
 # Parto com 38 semanas, podendo ser induzido (evitando o uso de prostaglandinas). Se o percentil de peso estimado for <1, considerar o parto com 37 semanas.
Orientação de conduta MS
⇒ Estágio 2 = Restrição do crescimento fetal com insuficiência placentária
moderada (com alterações do Doppler fetal) + Presença das seguintes
alterações do Doppler: IP das artérias umbilicais >percentil 95, IP da
artéria cerebral média < percentil 5, ou RCP <1. 
 ⇒ A avaliação da vitalidade fetal (Doppler e perfil biofísico fetal) realizada semanalmente é aceitável.
 # Quando disponível, monitorar vitalidade fetal 2 a 3 x por semana.
 
 ⇒ Considerar a internação da paciente após 34 semanas para otimizar o controle clínico e realizar vitalidade diária.
 ⇒ Parto com 37 semanas, sendo a indução aceitável (evitando o uso de prostaglandinas).
Orientação de conduta MS
⇒ Estágio 3 = Insuficiência placentária severa (Doppler da artéria umbilical com diástole zero). 
 ⇒ Pode ser realizada monitorização fetal a cada 2 dias. 
 ⇒ Para otimizar o controle do bem-estar fetal, as pacientes podem ser internadas, a partir da viabilidade, e avaliadas diariamente (Doppler, perfil biofísico fetal e cardiotocografia computadorizada).
 ⇒ O parto é recomendado com 34 semanas por cesárea eletiva, pois o
risco de sofrimento fetal na indução de parto excede 50%.
 
Orientação de conduta MS
⇒ Estágio 4 = deterioração fetal avançada (Doppler da artéria umbilical com diástole reversa ou ducto venoso com IP > percentil 95). 
 # Alto risco de óbito fetal e de prejuízo no desenvolvimento neurológico.
 ⇒ É indicado Internação e monitorização da vitalidade fetal diariamente (Doppler, perfil biofísico fetal e cardiotocografia computadorizada).
 ⇒ O parto, em alguns protocolos na literatura, é recomendado a partir de 30 semanas. Em fetos <30 semanas, podemos utilizar o perfil biofísico fetal para avaliar a possibilidade de conduta expectante, pelo menos para realização de corticoterapia e transferência para serviço terciário
Orientação de conduta MS
⇒ Estágio 5 = Quando há grande probabilidade de acidose fetal e alto risco de óbito fetal (Doppler do ducto venoso com onda A reversa, cardiotocografia computadorizada <3 ms ou desacelerações da frequência cardíaca fetal). 
 ⇒ Parto por cesárea eletiva no momento do diagnóstico, a depender da viabilidade da UTI Neonatal. 
 # Nas idades gestacionais mais precoces, os pais devem ser aconselhados sobre os riscos de sequelas, e a opinião deles deve ser levada em conta na decisão do parto
⇒ Nos casos dos fetos com insuficiência placentária grave (diástole zero no Doppler da artéria umbilical) e suspeita de acidose (Doppler da artéria umbilical com diástole reversa, alteração do Doppler do ducto venoso), recomenda-se cesárea.
Referências
Martinelli S, Zugaib M, Francisco RP, Bittar RE. Restrição do crescimento fetal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 35/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).
BRASIL. Manual de Gestação de Alto Risco. Ministério da Saúde; 2022.
Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Malik A, Francis A. Maternal and fetal risk factors for stillbirth: population based study. BMJ. 2013;346:f108.
Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther. 2014;36(2):86–98. 
Interpretação do doppler obstétrico na avaliação da vitalidade fetal. Dr.Pixel. Campinas: Dr Pixel, 2016. Disponível em: https://drpixel.fcm.unicamp.br/conteudo/interpretacao-do-doppler-obstetrico-na-avaliacao-da-vitalidade-fetal. Acesso em: 16 Abr. 2022