CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

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CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO.
- Restrição de crescimento fetal ou restrição de crescimento intra-uterino.
A placenta tem um desenvolvimento contínuo até cerca de 37 semanas, quando inicia um processo de envelhecimento e cessação das trocas feto-maternas.
O feto mantém seu desenvolvimento durante toda a gestação, com acúmulo calórico até o termo.
O crescimento fetal tem interação entre potencial de crescimento intrínseco e fatores ambientais (facilitadores ou inibidores).
CONCEITO E INCIDÊNCIA:
CIUR é o crescimento fetal (peso fetal) abaixo do percentil 10 para a IG.
A confirmação se dá após o nascimento, quando o peso do RN for inferior ao percentil 10 para a IG – RN pequeno para a IG.
No exame US, o critério para CIUR é feto com peso abaixo do percentil 5 para a IG.
CIUR está presente em 5 a 10% das gestações.
- se o feto tem crescimento abaixo do percentil 0, mas está crescendo paralelamente a linha de distribuição normal: o feto é pequeno, mas isso é normal.
- se o feto tem crescimento que vai diminuindo, não está aumentando a cada ecografia: restrição de crescimento. 
PATOGÊNESE:
CIUR é a manifestação de distúrbios fetais e maternos.
O manejo clínico depende da etiologia: CIUR decorrente de infecções virais precoces e alterações genéticas têm prognóstico associado à severidade desta patologia; os casos associados à insuficiência placentária em fetos normais têm um prognóstico dependente do diagnóstico precoce e adequado manejo obstétrico e neonatal.
Fatores fetais
Fatores placentários
Fatores maternos
FATORES FETAIS: 
Alterações cromossômicas e malformações congênitas são responsáveis por 20% dos fetos com CIUR. 
Infecções fetais: doenças virais inibem a multiplicação celular e causam angiopatia obliterante. São responsáveis por mais 5 a 10% dos casos de CIUR.
Gestação múltipla: associada com nascimento pré-termo e CIUR. 15 a 30% das gestações gemelares podem ter CIUR. Mais comum em gestações monocoriônicas com síndrome de transfusão feto-fetal.
FATORES PLACENTÁRIOS:
A insuficiência vascular uteroplacentária pode reduzir o fluxo pela diminuição da pressão de perfusão, pelo aumento de resistência vascular placentária ou pela diminuição da superfície vascular de trocas. Responde por 25 a 30% dos RNs com CIUR. Pré-eclâmpsia grave e hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta interferem de maneira profunda no crescimento fetal. 
Alterações estruturais placentárias podem causar CIUR, como artéria umbilical única, inserção velamentosa do cordão, placenta bilobada e corioangioma. 
FATORES MATERNOS:
Transtornos da nutrição materna: se a desnutrição for crônica, a incidência de RN de baixo peso será de 40% (por prematuridade ou por CIUR). 
Uso de drogas: TABAGISMO é uma das maiores causas de CIUR (e uma das mais preveníveis). Relação direta entre quantidade de cigarros e o grau de restrição de crescimento. Cocaína, heroína, álcool, anticonvulsivantes, warfarin, agentes antineoplásicos e antagonistas do ácido fólico contribuem para o CIUR.
Condições patológicas: incidência de CIUR em gestantes hipertensas aumenta em 2 a 3x. Diabetes (alterações microcirculatórias), doenças cardiovasculares e pulmonares e LES. 
CLASSIFICAÇÃO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO:
Parâmetros avaliados: aparecimento (precoce ou tardio), etiologia, antropometria neonatal, crescimento fetal (simétrico ou assimétrico), morfologia geral e trofismo. 
Tipo I – SIMÉTRICO: agente agressor atua precocemente na gravidez, na embriogênese. Há prejuízo na hiperplasia celular, originando RNs com redução proporcional das medidas corporais (peso, estatura e PC). Fatores genéticos, infecções congênitas, drogas e radiações. 10 a 20% dos casos, prognóstico geralmente ruim, elevada incidência de malformações fetais. 
Tipo II – ASSIMÉTRICO: a atuação sobre o feto ocorre no terceiro trimestre da gestação, na fase de hipertrofia das células. Origina RNs com redução desproporcional das medidas. O abdome é a região mais comprometida. É típico das insuficiências placentárias, mais freqüente, 75% dos casos. Diagnóstico precoce e condução adequada revelam bom prognóstico. 
Tipo III – intermediário: a agente agressor atua no segundo trimestre, comprometendo a hiperplasia e a hipertrofia das células. Feto com comprometimento cefálico e de ossos longos, em menor grau que no tipo I. Fatores: desnutrição, tabagismo e alcoolismo
PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO:
Preconizados 3 exames US durante a gestação:
entre 11 e 14 semanas: avaliar IG, translucência nucal (TN) e número de fetos.
entre 20 e 24 semanas: avaliar crescimento fetal, revisar morfologia fetal, localização da placenta e volume de LA. Pode medir o comprimento do colo por via transvaginal.
entre 30 a 32 semanas: verificar o crescimento fetal, quantidade de LA, vitalidade fetal e Doppler.
* Lembrar que ecografias entre 20 e 30s tem erro de até 2 semanas na estimativa da IG; e entre 30 e 40s até 3s de erro. 
DIAGNÓSTICO:
Avaliar ganho ponderal materno, medida da altura uterina e ultrassonografia. Suspeitar quando o tamanho uterino e a idade gestacional estão diferentes. Entre 10 e 30 semanas de gestação, o tamanho uterino corresponde a idade gestacional. 
A idade gestacional é determinada pela primeira ecografia. 
- estimativa de peso na ultrassonografia: avaliar circunferência cefálica, abdominal e comprimento do fêmur. Se está abaixo de 10, é restrição de crescimento fetal.
- circunferência abdominal é o indicador mais usado para rastreamento de restrição de crescimento fetal, pois o feto começa a diminuir gordura abdominal e restringe fluxo sanguíneo de alguns órgãos, como rins, para não faltar no cérebro. Isso é um mecanismo de adaptação do feto, centralização de fluxo sanguíneo. O fluxo sanguíneo na artéria umbilical diminui. 
Risco para CIUR: história obstétrica prévia (RN anterior com baixo peso, história de malformações fetais), distúrbios associados (doença auto-imune, HAS), tabagismo, uso de drogas e hábitos nutricionais / ganho de peso materno.
Provável CIUR: só é confirmado ao nascimento, sendo o RN classificado com pequeno para a IG (PIG). 
Em gestações com IG não confiável, faz-se ecografias seriadas a cada 2-3 semanas, para observar o padrão de crescimento fetal. 
Oligodramnio associado a restrição de crescimento fetal: índice de liquido amniótico menor que 5 é oligodramnio, mas se o bolsao de liquido amniótico maior estiver menos de 2 cm, aumenta risco. 
A associação de oligodrâmnio e restrição de crescimento fetal patológica é mais observada em fetos com insuficiência uteroplacentária. Estes fetos podem apresentar hipoxemia e acidemia. A mortalidade perinatal aumenta conforme a diminuição da medida vertical do maior bolsão de LA, especialmente quando abaixo de 2cm.
ESTUDO DOPPLER DA CIRCULAÇÃO MATERNO FETAL:
- eco doppler é usado para acompanhamento de fetos com restrição de crescimento. Avalia aspectos placentários, fetais e maternos. 
Seu uso pode reduzir a mortalidade perinatal e a indução de parto desnecessária em fetos prematuros com CIUR.
A presença de incisura protodiastólica nas ARTÉRIAS UTERINAS entre 22 a 24 semanas de gestação pode ser preditiva de disfunção placentária. Este parâmetro tem um VPN elevado, mas não há evidências para seu uso rotineiro. 
ARTÉRIAS UMBILICAIS: nas situações patológicas eleva-se a resistência de perfusão, e o fluxo diastólico diminui. Com o agravamento, o fluxo diastólico torna-se nulo (DIÁSTOLE ZERO) ou reverso (DIÁSTOLE REVERSA). Tais alterações são preditores importantes de morbi-mortalidade perinatal. 
Próximo passo – avaliar resposta fetal à hipoxemia, se há comprometimento do território arterial e venoso fetal. 
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) FETAL: informa sobre a redistribuição de fluxo sanguíneo para os territórios mais nobres (CENTRALIZAÇÃO). 
Anormalidade da ACM = índice de pulsatilidade abaixo do percentil 5 para a IG. 
Quando o agravo persiste, há vasoconstrição periférica fetal intensa, diminuição do fluxo sanguíneo no território venoso, refletindo na alteração do Doppler de ducto venoso – último parâmetro a se alterar,e reflete acidose fetal.
Componentes essenciais na avaliação do feto com CIUR: 
- Doppler arterial: artérias uterinas (compartimento materno), artéria umbilical (compartimento placentário) e artéria cerebral média (compartimento fetal);
No placentário, avaliar artérias uterinas (se tiver incisura protodiastolica pode ser indicativo de disfunção placentária). No fetal, avaliar artéria cerebral media, informa sobre distribuição de fluxo sanguíneo. 
- Doppler venoso: para detalhes sobre a função cardiovascular fetal. 
MANEJOS CIUR:
Manejo anteparto: em centro terciário. Controle da evolução materna no pré-natal, avaliação do crescimento fetal por US, monitorização do bem-estar fetal e estudo Doppler. 
Quando a restrição de crescimento fetal surge precocemente, deve ser realizada a US morfológica e a ecocardiografia fetal. 
Na restrição de crescimento tipo I grave, deve-se solicitar sorologias maternas para rubéola, citomegalovírus, varicela e toxoplasmose. 
Tentativas de aumento do crescimento fetal: controle dos fatores de risco – tabagismo! Repouso em decúbito lateral e restrição de atividade física. Dieta em torno de 2.100 calorias/dia. 
Avaliação do bem-estar fetal: além do Doppler, monitorização cardíaca anteparto (CTG), resposta auditiva provocada (RAP) e perfil biofísico fetal (PBF). 
A sequência de alteração das atividades biofísicas fetais frente à hipóxia segue a seguinte ordem: FC fetal, movimentos respiratórios fetais, movimentos corporais e tônus – marcadores agudos de vitalidade fetal. 
A diminuição do LA é considerado marcador crônico de vitalidade fetal. 
PARTO:
Desde que a vitalidade fetal esteja preservada, é mais prudente que o nascimento ocorra o mais próximo possível do termo.
Fetos com CIUR próximo do termo (mais de 34 semanas): interrupção da gestação. Quando surgir algum sinal de evolução desfavorável: hipertensão materna, oligodrâmnio (ILA<5), falha no crescimento fetal em um acompanhamento de 2 a 3 semanas, PBF baixo (0,2 ou 4) ou Doppler da artéria umbilical com diástole zero ou reversa. 
Fetos com CIUR longe do termo (abaixo de 34 semanas): pela probabilidade de necessitar interromper a gestação, há benefício do uso do corticosteróide. Acompanhar sua curva de crescimento a cada 2 a 3 semanas com US, estudo Doppler mensal e PBF semanal. 
Manejo intraparto: a via de parto é avaliada conforme a etiologia do CIUR, o grau de comprometimento fetal, a evidência de acidemia, a IG e a quantidade de LA. Monitorizar o trabalho de parto com CTG, detectar sinais de sofrimento fetal, e agir rapidamente.
- sulfato de magnésio é usado para neuroprotecao do feto.
- corticoides são usados para produzir surfactante pulmonar, amadurecimento pulmonar. 
COMPLICAÇÃO FETAL:
O CIUR aumenta o risco de mortalidade perinatal, sendo a causa de cerca de 26% dos natimortos. 
O risco neonatal é ainda maior quando associado a prematuridade.
Pode haver asfixia neonatal, encefalopatia isquêmica, aspiração de mecônio, policitemia, hipoglicemia, hipotermia e outras complicações metabólicas.