SOFRIMENTO FETAL

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SOFRIMENTO FETAL
Property Fetal Growth Restriction - ACOG 2013.pdf
Tags CIUR - Febrasgo 2018.pdf
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO
Restrição de crescimento fetal (RCF)
DEFINIÇÃO
Fetos com crescimento abaixo do percentil 10 para idade gestacional. Essa medida se 
faz pelo ultrassom quando se calcula o peso fetal estimado (PFE). Outro critério que 
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passou a ser recentemente utilizado são alterações de fluxo vascular ao Doppler. 
O feto apresenta incapacidade em alcançar seu potencial de crescimento
Afeta 5-10% das gestações. 
OBS: Pequeno para idade gestacional (PIG) ou fetos pequenos constitucionais = 
recém nascido com peso <p10 para idade gestacional
FATORES DE RISCO
Materno
Baixo peso (<50kg)
Idade materna (>35 anos)
CIUR anterior
Condições socioeconômicas
Tabagismo, álcool e drogas ilícitas
Medicamentos
Doenças maternas (HAS, DM, doenças autoimunes, SAAF)
OBS: Diabetes prévio pode causar CIUR ou macrossomia, mas diabetes gestacional 
NÃO causa CIUR.
Fetais
Gemelaridade
Infecções intrauterinas
Anomalias cromossômicas
Fetos com malformações estruturais maiores (cardiopatia congênita, 
gastrosquise)
Placentários
Insuficiência placentária 
Anormalidades de inserção da placenta
Descolamento, infarto placentário, hemangioma, coriongioma.
Inserção velamentosa ou marginal do cordão
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CRESCIMENTO FETAL
Primeira fase → Até 16 semanas → hiperplasia celular
Segunda fase → 16 a 32 semanas → hiperplasia e hipertrofia celular
Terceira fase → Após 32 semanas → hipertrofia celular
CLASSIFICAÇÃO
CIUR PRECOCE
20 a 30% dos casos
Associado a:
Pré-eclâmpsia precoce (até 50% dos casos)
Hipóxia crônica ou período fetal
Insuficiência placentária severa
Doppler da artéria uterina anormal em muitos casos
→ Alteração no doppler antes e 34 semanas
→ Aumento da resistência da artéria uterina
→ Vasodilatação da artéria cerebral média
Estabelecido no 2º trimestre
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Marco diagnóstico = medidas abaixo do percentil 10 + doppler alterado da 
artéria uterina. 
CIUR TARDIO
70 a 80% dos casos
Baixa associação:
Pré-eclâmpsia tardia (10%)
Insuficiência placentária (leve)
Doppler de artéria uterina é normal em quase todos os casos
25% vasodilatação das artérias cerebrais (doppler da artéria cerebral média), 
sugerindo hipóxia crônica.
Risco de sofrimento fetal agudo antes do parto, intraparto e acidose neonatal.
Após 34 semanas 
Disfunção placentária mais leve (latente)
Doppler da artéria uterina normal
Vasodilatação da artéria cerebral média
Estabelecido no 3º trimestre
Marco diagnóstico = tamanho < que o percentil 10 + doppler apresentado 
queda na RCP (redução do índice do doppler da artéria cerebral média com o 
da artéria uterina normal)
SIMÉTRICO OU TIPO I
5 a 10% dos casos
Alteração no início da gravidez. 
Ex.: trissomias, drogas e infecções no 1º trimestre. 
ASSIMÉTRICO OU TIPO II
Ocorre em 80% dos casos
Alteração no 2º/3º trimestre
Ex.: insuficiência placentária ( pacientes com HAS,DM)
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MISTO OU TIPO III
Raro
Associação de ambos
Tem relação com cromossomopatia ou infecções
RASTREAMENTO
Para afirmar que o feto apresenta restrição de crescimento, deve-se ter certeza da 
idade gestacional, pois um erro no cálculo pode levar erroneamente à suspeita de 
restrição de crescimento fetal. 
Para avaliar a idade gestacional deve-se: 
Avaliar ultrassom do 1º trimestre e avaliar a medida do CNN - comprimento cabeça-
nádega
Medidas seriadas de útero-fita
Entre 24 e 38 semanas de gestação → sensibilidade entre 65% - 85% e 
especificidade de cerca de 96%.
Se útero fita 3cm abaixo do esperado para a idade gestacional suspeita-se de 
CIUR ou oligodramnia
Nestes casos deve ser feito USG, se: 
Índice de líquido amniótico <5cm ou maior bolsão vertical <2cm = 
oligodramnia
Peso inferior ao percentil 10 para IG = CIUR
Indicador + sensível de CIUR → Circunferência abdominal 
DIAGNÓSTICO
Fatores de risco + Medida útero-fita a partir de 24 semanas + US com PFE < percentil 
10 + doppler = Crescimento intrauterino restrito
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SEGUIMENTO ECOGRÁFICO
PIG constitucional
→ Velocidade de crescimento paralelo à curva de distribuição normal, porém abaixo do 
percentil 10. 
→ Ausência de sinais funcionais de comprometimento. 
CIUR presumido
→ Velocidade de crescimento diminuída, apresentando valores decrescentes a cada 
medida. 
→ Comprometimento de sinais funcionais. 
Líquido amniótico diminuído (maior bolsão <2cm)
ESTUDO DOPPLERFLUXOMÉTRICO
Artéria uterina
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Avalia circulação materna
Avalia se houve invasão correta das duas ondas de invasão trofoblástica
→ Presença de incisura protodiastólica após 24 semanas de gestação
Artéria umbilical 
Avalia circulação placentária
Normal → Diminuição da resistência (Aumento do fluxo)
Alterada → Aumento da resistência, diástole zero ou reversa
→ Diástole zero
→ Diástole reversa → GRAVE, indica que o sangue do feto está indo para a mãe, deve 
ser feito o parto imediato
OBS: sempre que fazer um parto < 32 semanas deve ser administrado sulfato de 
magnésio para neuroproteção. 
Artéria cerebral média
Avalia a circulação fetal
Normal: vaso de alta resistência
Avalia a centralização fetal → prioriza órgãos nobres: coração, cérebro e adrenais.
Para avaliar faz sístole sobre a diástole da artéria umbilical e divide pela sístole sobre 
diástole da artéria cerebral.
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Ou índice de pulsatilidade > 1. 
Ducto venoso (comunica veia umbilical e veia cava inferior)
Avalia função cardíaca direita fetal
→ Diminuição progressiva da onda no ducto venoso
Onda A negativa = risco iminente de morte 
Índice de pulsatilidade >1,5 = parto imediato. 
MANEJO
Clínico
→ Não há tratamento que reverta os prejuízos fetais
→ Aporte nutricional materno adequado, sem suplementos. 
→ Monitoramento da vitalidade fetal
→Interrupção da gestação de acordo com a idade gestacional.
Feto: o manejo do feto com CIUR é realizado de acordo com a vitalidade fetal
IG > ou = 34 semanas
Avaliar maturidade pulmonar
USG a cada 2 semanas
Perfil biofísico fetal semanal
Doppler de artéria uterina e cerebral média 
 IG < 34 semanas
Corticoterapia
Sulfato de magnésio (<32 semanas)
USG a cada 2 semanas 
Perfil biofísico fetal semanal 
Doppler artéria uterina e artéria cerebral média
COMPLICAÇÕES
Perinatais
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Aumenta risco de morte fetal intraútero
→ PFE < percentil 10 = aumento de 2x
→ PFE <percentil 5 = aumento de 3x
Neonatal
→ > Hipoglicemia
→ Hiperbilirrubinemia
→ Hipotermia
→ Hemorragia intraventricular
→ Enterocolite necrotizante
→ Quadros convulsivos
→ Sepse neonatal
→ Complicações respiratórias 
→ Morte neonatal
A longo prazo
Associação com aparecimento de doenças crônicas na vida adulta
HAS
Aterosclerose
Diabetes tipo 2
Distúrbios metabólicos
Doença renal
Obesidade
Macrossomia
DEFINIÇÃO
É um termo utilizado para descrever feto/recém-nascido muito grande. 
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Pesos RN > 4000g e 4500g em qualquer idade gestacional são apropriados para definir 
macrossomia. 
USG evidenciando peso fetal > percentil 90 para idade gestacional.
FATORES DE RISCO
Diabetes melitus (descompensada)
Obesidade
Outros
Tamanho grande dos pais (principalmente da mãe)
Multiparidade
Gestação prolongada
Feto do sexo masculino
Feto anterior com 4000g
Tabagismo
FISIOPATOLOGIA
Insulina tem duplo efeito na macrossomia:
Atua sob seus receptores estimulando crescimento somático e a deposição 
anormal de gordura. 
Responsável por se ligar aos receptores dos fatores de crescimento insulina-like, 
aumentando diretamente o crescimento fetal.
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Assim, a insulina é responsável pela hipertrofia e hiperplasia de todos os órgãos 
(menos o cérebro). 
DIAGNÓSTICO
Não existe exame confirmatório para diagnóstico
Suspeita-se quando USG evidencia peso fetal > percentil 90 para idade gestacional
A estimativa de peso tem margem de erro de 15%COMPLICAÇÕES
Desproporção céfalo-pélvica
Distócia de ombro
Aumento da circunferência de ombro
Aumento da razão entre a circunferência de ombro e a circunferência da 
cabeça 
Mortalidade perinatal elevada em função da alta ocorrência de tocotraumatismos e 
distúrbios metabólicos neonatais. 
CONDUTA