Resumo sobre Sofrimento Fetal agudo e crônico

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SOFRIMENTO FETAL 
AGUDO 
DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 
• Sofrimento fetal agudo é aquele que ocorre durante o 
parto 
• Caracterizado por qualquer fator que dificulte as trocas 
metabólicas entre sangue materno e fetal, 
prejudicando a disponibilidade de O2 para o feto e 
podendo, inclusive, levar à asfixia e estado de acidose 
metabólica 
 
ETIOLOGIA 
• Hiperatividade uterina 
o Pode ocorrer devido ao uso indiscriminado de 
ocitócitos e também decorrente de complicações 
obstétricas, como descolamento prematuro de 
membranas, polidrâmnio e período expulsivo 
prolongado 
• Hipotensão materna: 
o Pode ocorrer durante a anestesia, devido a 
hemorragias, e também pela compressão da veia 
cava inferior e da aorta no decúbito dorsal 
• Patologias funiculares 
o São alterações no cordão umbilical, como nós, 
circulares e prolapsos 
• Parto prolongado 
o Pode ocasionar, eventualmente, acidose metabólica 
materna, que acaba comprometendo também o 
feto 
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• Pode ser feita intraparto por cardiotocografia 
o Porém não está indicada em todas as gestações 
• Indicações de Cardiotocografia intraparto: 
o Gestação de alto risco materno fetal 
o Indução eletiva ou aceleração do trabalho de parto 
o Parto pré-termo 
o Parto gemelar 
o Desenvolvimento de fatores de risco materno fetais 
intraparto 
o Taquicardia, bradicardia ou desaceleração a ausculta 
clínica fetal 
1ª Fase de parto: dilatação → ausculta clínica a cada 30 
minutos – antes, durante e após contração uterina 
2ª fase de parto: expulsivo → ausculta clínica a cada 15 
minutos 
 
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 
• Exame que monitora, através de dois sensores, a FC 
fetal e a contratilidade uterina 
• Alterações na FC fetal são categorizadas em basais, 
periódicas e episódicas (ou transitórias) 
• Gestação de alto risco? Fazer entre a 26ª e 28ª semana 
 
 
Alterações Basais 
• Frequência cardíaca fetal basal (FCF) 
o Corresponde à linha de base da cardiotocografia. 
o Valores normais: 110-160 bpm 
o Bradicardia fetal: <110 bpm 
o Taquicardia fetal: > 160 bpm 
 
 
• Variabilidade ou Oscilação 
o A variabilidade da FC fetal é determinada em janelas 
de 10 minutos, visualmente, e considerando as 
flutuações da FCF basal em bpm 
o Variabilidade moderada (6-25 bpm): Ausência de 
acidemia metabólica fatal 
Uma variabilidade menor que a moderada, isoladamente, 
não é um marcador confiável de hipoxemia ou acidose 
metabólica → Seguir com investigação 
o Uma variabilidade baixa, como nos primeiros 10 
minutos do gráfico acima, pode corresponder a um 
período de sono fetal 
Cardiotocografia muito linear? 
• Checar posicionamento dos sensores – podem não estar captando 
bem a FCF 
• Estimulação fetal (feto pode estar em período de sono e não 
necessariamente por algum problema relacionado a hipoxemia) → 
Manobra do escalpo, que consiste na estimulação digital do couro 
cabeludo ou com pinça de Allis 
o Espera-se ao menos 1 aceleração na FCF nos próximos 20 a 40 
minutos 
 Bebês reativos: 2 acelerações ou 1 (em algumas literaturas) em um 
período de 20 a 40 minutos 
 
Alterações Transitórias 
• Acelerações 
o São aumentos transitórios da FCF de amplitude ≤ 15 
bpm e duração ≥ 15 segundos, que ocorrem devido 
à movimentação fetal, estimulação ou 
contratilidade uterina 
• Desacelerações (DIPs) 
o São quedas temporárias da FCF. Divididas em: 
▪ Dip I ou precoce: 
• Tem seu início, máximo de queda e recuperação 
coincidindo com a contração 
• Ocorre devido ao estímulo vagal decorrente da 
compressão da cabeça fetal durante a contração, 
sendo, portanto, fisiológico 
• Também chamado de Dip cefálico 
 
▪ Dip II ou tardio 
• É o máximo de queda e recuperação que 
ocorrem de forma atrasada em relação à 
contração uterina 
• Relacionado ao sofrimento fetal agudo, 
principalmente devido à estase de sangue viloso, 
sendo encontrado na asfixia fetal por 
insuficiência uteroplacentária aguda 
 
 
 
▪ Dip III ou variável 
• A desaceleração não tem correspondência com a 
contração uterina e as quedas variam de aspecto 
no decorrer do traçado 
• Chamados de Dips umbilicais, pois estão muito 
associados à compressão do cordão umbilical 
• Essa desaceleração pode apresentar 
características que indiquem se é uma 
desaceleração mais favorável ou não: 
o Favorável: há acelerações antes e 
após a desaceleração 
o Desfavorável: há desaceleração sem 
tais acelerações 
 
 
DIP III: Desfavorável 
 
 
DIP III: favorável 
• Padrão Sinusoidal 
o Associado à eritroblastose fetal (anemia fetal grave) 
o Corresponde a uma ondulação da linha de base 
 
 
Categorias da cardiotocografia baseadas na FCF 
 
Categoria I: alterações benignas e/ou fisiológicas 
Categoria III: quando apresentam alguma grande 
alteração patológica 
Categoria II: por exclusão 
 
1. Qual patologia está relacionada ao padrão sinusoidal 
à CTG? 
2. CTG categoria I é indicativo de parto imediato? 
3. O que ocasiona a DIP precoce? 
4. Acima de qual FC temos uma taquicardia fetal? 
5. Abaixo de qual FC pensamos em bradicardia fetal? 
 
CONDUTA 
Profilaxia 
• Não acelerar o parto que progride normalmente 
• Só utilizar Ocitocina quando a evolução do parto é 
interrompida ou desacelerada por motivo de deficiência 
da contratilidade uterina 
• Se houver indicação médica para indução do parto, 
convém utilizar a menor dose de ocitócito capaz de fazê-
lo iniciar e progredir 
 
TRATAMENTO 
• Baseado nas categorias da cardiotocografia 
o Categoria I: 
▪ Conduta de rotina, manter 
acompanhamento/seguimento; 
o Categoria II 
▪ Geralmente requer reanimação intrauterina e, 
se não melhorar, parto. 
▪ Em caso de aceleração presente e variabilidade 
moderada (6-25 bpm), e conduta conservadora, continuar 
avaliação e considerar parto 
o Categoria III 
▪ Preparar para o parto!!!! Pode ser tentada a 
reanimação intrauterina enquanto aguarda 
 
Objetivos da reanimação intrauterina 
• Reduzir a atividade uterina 
o Medidas: 
▪ Descontinuar ocitocina/misoprostol; 
▪ Tocolítico (terbutalina SC) 
▪ Decúbito lateral (D/E) 
• Promover a oxigenação fetal e melhorar o fluxo 
uteroplacentário 
• Aliviar a compressão umbilical 
o Medidas: 
▪ Reposicionamento materno 
▪ Amnioinfusão 
▪ Elevação da apresentação fetal aguardando 
cesárea (prolapso do cordão) 
 
Padrões na cardiotocografia 
• Tônus de contração sempre acima de 20 mmHg 
o Pensar em hipertonia uterina 
• Múltiplas contrações muito rápidas e ineficazes 
algumas com baixa pressão 
o Pensar em Distocia funcional 
▪ Diagnóstico clínico, visto que consiste na dilatação 
do colo uterino inferior a 1 cm/h 
 
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO 
DEFINIÇÃO 
• É aquele que ocorre ao longo da gestação, devido às 
complicações por insuficiência placentária, cursando 
com CIUR restrito e oligodramnia 
 
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO 
(CIUR/RCIU/CIR) 
• É uma importante causa de mortalidade perinatal, 
ocorrendo 10x mais em fetos com CIUR que em fetos 
com crescimento normal 
• Definido como CIUR quando o peso fetal estimado 
estiver abaixo do percentil 10 para a idade gestacional 
 
Diagnóstico 
• Em gestações de baixo risco, o rastreio de CIUR pode ser 
feito apenas com a medida do fundo uterino, não sendo 
obrigatória a indicação de USG 
o A partir das 20 semanas de gestação, a medida 
uterina passa a ter uma correspondência com a 
idade gestacional 
Abaixo de 12 semanas: útero intrapélvico 
Entre 12 e 20 semanas: entre a cicatriz umbilical e sínfise púbica 
o A altura uterina menor que a esperada no terceiro 
trimestre de gestação é indicação de realização de 
USG obstétrica para avaliação do crescimento fetal, 
sendo utilizados os seguintes parâmetros: 
• Medida da cintura abdominal (melhor 
parâmetro) 
• Circunferência cefálica e; 
• Comprimento do fêmur 
 
Causas 
• Divididas em 2 grupos: 
o Fatores fetais intrínsecos: como aneuploidias e 
infecções congênitas 
o Fatores maternos: alteram a transferência de 
nutrientes e O2 para o feto,como pré-eclâmpsia, 
desnutrição materna grave, tabagismo e uso de 
drogas na gestação 
o Hipertireoidismo pode causar CIUR. Os anticorpos 
da doença de Graves atravessam a placenta e 
estimulam a tireoide fetal, aumentando a FC e o feto 
não cresce conforme esperado 
 
Tipos 
• Podemos dividir o CIUR em: 
o Simétrico: 
• Quando a circunferência cefálica, a 
circunferência abdominal e o comprimento 
do fêmur estão todos reduzidos 
• Geralmente associado às alterações que 
ocorreram quando o embrião ainda se 
desenvolvia por divisão celular 
o Assimétrico: 
• A circunferência cefálica continua a crescer 
normalmente para a idade gestacional, 
enquanto a circunferência abdominal e o 
comprimento do fêmur não a acompanham 
• A diferença se torna mais acentuada a partir 
de 28 semanas 
• Geralmente ocorre por consequência de 
fatores extrínsecos, relacionados à 
biodisponibilidade inadequada de substratos 
para o metabolismo fetal 
 
OLIGODRAMNIA → diminuição do vLA para a IG 
• Causada por filtração renal diminuída e um pulmão que 
produz menos secreção → Centralização fetal 
• É compatível com provável asfixia crônica 
• Identificada pela USG quando a medida do índice de 
líquido amniótico (ILA) é menor que 5 cm, ou o maior 
bolsão vertical (MBV) de líquido amniótico é menor 
que 2 cm 
• O ILA é calculado após a divisão do útero em 4 
quadrantes ao nível da cicatriz umbilical, e medindo-se 
o MVB em cada um deles, livre de partes fetais e de 
cordão umbilical 
o O somatório dessas medidas consiste no ILA 
• A medida do MBV consiste na medida do maior 
diâmetro vertical do maior bolsão de LA encontrado 
através da USG, e livre de partes moles e de cordão 
umbilical 
o Atualmente é método mais aceito 
 
 
Causas 
• Causas maternas 
o Síndrome hipertensiva 
o Diabetes com vasculopatia 
o Síndrome antifosfolipide 
o Ingestão de fármacos (principalmente os iECA e os 
anti-inflamatórios) 
• Causas fetais 
o Sofrimento fetal crônico 
o RCIU 
o Malformações do sistema urinário fetal 
o Infecções congênitas 
o Cromossomopatias 
• Causas anexiais 
o Amniorrexe prematura 
o Insuficiência placentária 
o Prenhez prolongada 
o Deslocamento prematuro da placenta (crônico) 
Quando houver oligodramnio isolado, sem DHEG ou 
malformação fetal, a conduta é direcionada pela IG. Se > 
37 semanas, indicar resolução da gestação. Se < 37 
semanas, acompanhar por perfil biofísico fetal e doppler 
semanal 
6. Qual o principal parâmetro ultrassonográfico para 
avaliação de CIR? 
7. Em gestações de baixo risco como podemos fazer o 
rastreamento de CIR? 
8. Qual valor de ILA indica oligodramnia? 
9. Qual valor de MBV indica oligodramnia? 
 
Síndrome da Banda amniótica 
• É um conjunto de defeitos congênitos causado quando 
o âmnio sofre uma ruptura parcial e bandas fibrosas 
passam a flutuar no líquido amniótico, junto ao feto 
podendo gerar aprisionamento de partes fetais em 
bandas/bridas amnióticas fibrosas 
• Etiologia desconhecida, pode estar associada a 
teratógenos 
• Em geral, há contrições das partes afetadas pelas 
bandas, resultante em anéis de constrição ao redor de 
dedos, braços ou pernas; linfedema congênito; 
amputação congênita de membros e dedos; e 
deformidades do pescoço e da face 
• Desconfiar quando houver um RN com ausência 
congênita de membro cujo parto foi induzido por 
oligodramnio acentuado. 
 
POLIDRÂMNIO 
• É o excesso na quantidade de líquido amniótico e está 
associado à maior morbidade e mortalidade perinatais 
Diagnóstico 
• Volume de líquido amniótico > 2000 ml 
• Diâmetro do maior bolsão de líquido amniótico > 8 cm 
ou a classificação do volume do LA, de acordo com o 
índice do líquido amniótico, for maior que 18 cm 
 
Causas 
• Fetais: obstruções TGI, anomalias congênitas como as 
do SNC, arritmias cardíacas, infecções, hidropsia fetal 
não imune e tumores fetais 
• Maternas: DM e aloimunização 
• Placentárias: Síndrome da transfusão feto-fetal e 
corioangioma; idiopática 
• Idiopáticas 
• Doença hemolítica perinatal 
o Causa polidrâmnio pela hipóxia fetal 
• Diabetes gestacional 
o Causa polidrâmnio pela hiperglicemia materna e 
consequente diurese osmótica fetal 
• Anencefalia 
o Causa polidrâmnio pela deglutição fetal prejudicada, 
com redução da ingestão de líquido amniótico e 
consequente polidrâmnio. 
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 
• Indicada, principalmente, nas gestações que cursam 
com insuficiência placentária capaz de gerar sofrimento 
fetal crônico, muitas vezes associado ao CIUR 
• Principais testes utilizados: 
o Cardiotocografia 
o Perfil biofísico fetal 
o Doppler 
 
Perfil Biofísico Fetal (PBF) 
• É um teste de avaliação anteparto da vitalidade fetal, 
que observa 5 variáveis, sendo uma através da 
cardiotocografia, e as demais através da USG. São elas: 
o Frequência cardíaca fetal pela cardiotocografia 
o Movimento respiratório fetal (MRF) 
o Movimentação fetal 
o Tônus fetal → É A ÚLTIMA A SE ALTERAR 
o Volume de líquido amniótico (vLA) 
• Cada variável é avaliada de acordo com a tabela a seguir, 
e recebe uma nota de 0 a 2, sendo 0 quando o critério 
está ausente e 2 quando está presente 
Variável Critério 
1. Aceleração da FC 
fetal (FCF) 
2 acelerações 
2. Movimentação 
respiratório fetal 
(MRF) 
1 episódio contínuo com 30 s 
de duração 
3. Movimento fetal 3 movimentos do corpo ou dos 
membros 
4. Tônus fetal 1 episódio de extensão/flexão 
dos membros ou de tronco, ou 
abertura/fechamento das 
mãos 
5. Volume do líquido 
amniótico (vLA) 
Bolsão vertical ≥ 2 cm 
- O somatório de 8 a 10 pontos é considerado normal, 
desde que o vLA receba 2 pontos 
- Pontuação de 6 é considerada equivocada 
- ≤ 4 é anormal 
Dopplerfluxometria 
• Doppler da artéria Uterina 
o Idealmente deve ser realizado entre 24-26 semanas 
o Útil porque é um preditor para pré-eclâmpsia e 
crescimento intrauterino restrito 
o O doppler da artéria uterina apresentando incisura 
protodiastólica bilateralmente está relacionado ao 
risco de pré-eclâmpsia 
• Essa alteração também pode estar relacionada 
ao sofrimento fetal crônico 
 
• Doppler da artéria umbilical 
Na gestação normal, a circulação umbilical apresenta 
baixa resistência, para permitir as trocar materno-fetais 
de forma apropriada. 
o A alteração mais precoce ao USG doppler no 
sofrimento fetal crônico é o aumento da resistência 
da artéria umbilical 
o Em uma situação que gere insuficiência placentária 
e curse com hipóxia faz com que a resistência nessa 
artéria aumente e haja redistribuição do fluxo 
sanguíneo, priorizando órgãos-alvo (cérebro, 
coração e adrenais) 
• Isso explica porque a resistência da artéria 
cerebral média está diminuída (permitindo 
que mais sangue se dirija a essa região) e o da 
umbilical está aumentada, para que mais 
sangue vá para região cefálica 
o Isso é chamado de centralização fetal, na 
qual o índice de resistência na artéria 
umbilical é maior que na cerebral média 
(U/C > 1) 
 
 
o Diástole reversa da artéria umbilical 
• O doppler vai se alterando conforme a 
resistência na artéria umbilical vai 
aumentando, e o quadro de sofrimento fetal 
vai piorando, até chegar a um ponto crítico 
em que temos a diástole zero, de tanta 
resistência 
• O fluxo sanguíneo naqueles vasos umbilicais 
está criticamente diminuído 
Diástole zero: é a ausência de diástole no USG com 
doppler da artéria umbilical 
Diástole reversa: fluxo reverso na artéria uterina durante 
a diástole → indica sofrimento metal 
o Qual a conduta quando temos alteração do Doppler 
da artéria umbilical? 
• Diástole zero: expectante se < 32-24 sem 
o parto cesáreo a partir de 32-34 semanas 
• Diástole reversa: ainda mais grave, deve-se 
interromper a gestação imediatamente por 
via cirúrgica 
• Precisamos saber também se o feto já está no 
seu último estágio de adaptação e se há 
necessidade de intervenção 
• Devemos fazer então a avaliação cardíaca fetal 
por meio do doppler do ducto venoso. Se houver 
presença de onda A negativa, fazer cesárea 
imediata, pois o fetoestá em iminência de 
morte 
 
Corioamnionite 
• Condições que sugerem Corioamnionite: 
o Febre materna (T > 37,8 ºC) 
o Taquicardia materna (FC > 100) 
o Taquicardia fetal (FC > 160 bpm) 
o Líquido amniótico com odor fétido/purulento 
o Sensibilidade uterina aumentada 
o Leucócitos > 15.000 
• Conduta: Antibioticoterapia + indução do parto 
PREFERÊNCIA POR VIA VAGINAL 
NÃO SE FAZ CORTICOTERAPIA 
 
 
10. Quais as 5 variáveis avaliadas no perfil biofísico fetal? 
11. Qual a última variável do perfil biofísico fetal a se 
alterar? 
12. Em caso de centralização fetal, o que ocorre com a 
resistência da artéria cerebral média? 
13. Em caso de centralização fetal o que ocorre com a 
resistência da artéria umbilical? 
14. Qual a primeira variável do perfil biofísico fetal a se 
alterar quando há hipóxia no sofrimento fetal agudo? 
 
 
 
 
 
1. Eritroblastose fetal/anemia fetal 
2. Não, indica alterações fisiológicas 
3. Compressão do polo cefálico fetal durante a 
contração uterina 
4. Acima de 160 bpm 
5. Abaixo de 110 bpm 
6. Circunferência abdominal 
7. Medida do fundo uterino materno 
8. Abaixo de 5 cm 
9. Abaixo de 2 cm 
10. Frequência cardíaca fetal pela cardiotocografia, 
movimento respiratório fetal (MRF), 
movimentação fetal, tônus fecal, volume de 
líquido amniótico (vLA) 
11. Tônus fetal 
12. Diminui 
13. Aumenta 
14. A cardiotocografia de repouso