CASO CLÍNICO AFECÇÕES NEUROLÓGICAS Completo

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Caso Clínico
Sistema 
Neurológico
Paciente N.C.M. (72 anos), do lar, com internação recente por estado confusional agudo e com alto grau de 
dependência no cuidado domiciliar. 
Anamnese - Histórico do problema atual
A Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar (EMAD) foi acionada pela Equipe de
Saúde da Família que ligou comunicando que uma paciente da sua área de
abrangência acabou de retornar para sua residência após uma rápida estada no
hospital. Ao chegar à casa desta paciente, a EMAD nota que a paciente se encontra
sentada no sofá, ativa e alerta, sem queixas aparentemente. Familiar relata que teve
de acionar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) no último final de
semana por ter notado que, logo ao acordar, a paciente parecia “aérea”, falando
frases sem sentido. Ao revisar o sumário de alta do hospital, lê-se: paciente com
história de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2),
história de Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCI) (com sequela de
hemiplegia esquerda e disartria leve), trazida pelo SAMU por quadro de
desorientação desde o despertar pela manhã.
Diagnóstico da internação: estado confusional agudo (delirium).
Delirium
“É um estado confusional agudo que resulta de uma disfunção cerebral orgânica difusa e
caracteriza-se pela presença de flutuações do nível de consciência, com alterações do ciclo
sono–vigília e distúrbios de atenção, percepção, pensamento, memória e comportamento.
Pacientes com delirium apresentam maior risco de institucionalização e redução de
funcionalidade após a alta hospitalar (PRADO et al., 2011 apud BRASIL, 2013, p.156).
Na Atenção Domiciliar, vários casos de pacientes em delirium são oriundos de
internação hospitalar recente. Por outro lado, um novo quadro de delirium é motivo
de investigação, que pode até levar a uma internação hospitalar.
O delirium frequentemente prediz ou acompanha alguma doença em idosos.
São fatores de risco para apresentar delirium:
- Maior de 65 anos.
- Sexo masculino.
- Delirium prévio.
- Prejuízo cognitivo prévio.
- Distúrbios do sistema nervoso central.
- Polifarmácia, medicamentos psicotrópicos.
- Dependência de álcool e drogas.
- Déficit visual e/ou auditivo.
- Insuficiência/falência de órgãos.
- Múltiplas doenças crônicas.
- Desnutrição.
- Dependência funcional.
- Imobilidade.
- Neoplasias avançadas.
- Síndrome da imunodeficiência adquirida
EXAMES LABORATORIAIS – Valores de Referência EXAMES LABORATORIAIS - Valores de Referência
Hemoglobina: 9,5 g/dL 12 a 16 (M) 13-18 (H) g/dL Creatinina: 1,0 mg/mL (0,50 mg/dL a 1,20 mg/dl)
Hematócrito: 30,6% 35-47% (M) 38-52%(H) DCE MDRD: 55 mL/min/1,73m² (90 mL/min/1,73m²) 
VCM: 70 fl 80-100 fl (M) 80-100fl (H) Uréia: 36 mg/dL (10 mg/dL a 45 mg/dL)
HCM: 22 pg 27-32 pg (M) 27-32 pg (H) TSH: 3,7 mUI/L (0,3 a 4,0 mUI/L)
CHCM: 24 g/dL 31-36g/dL (M) 31-36g/dL (H) Perfil lipídico normal
Glicemia:144mg/dL Menor 100mg/dl (normal) Gasometria arterial normal
Sódio:138mEq/L 135-145 mmol/L
Exame Comum de Urina: leucocitúria(12mil),
bacteriúria(intensa),demais sem alterações 
Urocultura: E.coli (106UFC/mL)
Potássio:4,5mEq/L 3,5-5,5 mmol/L
VCM (Volume Corpuscular Médio) – Indica tamanho médio das hemácias
HCM (Hemoglobina Corpuscular Médio) – Indica quantidade média de hemoglobina nas hemácias
CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média) Indica a concentração de hemoglobina nas hemácias
DCE MDRD (Estimativa da Taxa Filtração Glomerular)
Antecedentes familiares
Pai falecido por Infarto Agudo do Miocárdio aos 67 anos e mãe era hipertensa 
(falecida em virtude de câncer de colo uterino aos 71 anos); dois irmãos 
hipertensos
História social
Viúva há 8 anos, tem 3 filhos (dois homens e uma mulher), sendo que mora em 
um apartamento de classe média com a filha (cuidadora).
Antecedentes pessoais
Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Melito tipo 2, Doença Renal Crônica e 
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico aos 61 anos
Medicações em uso
AAS 100 mg/dia;
Enalapril 20 mg/dia
Metformina 850 mg 8/8h
Exame Físico
Geral:
PA: 110/74 mmHg
Temp: 36,2°C
FC: 64 bpm
FR: 22 rpm
Comunicativa (apesar de discreta disartria como sequela do AVCI), orientada no tempo e no espaço, acianótica, anictérica, 
hidratada, sem desconforto respiratório.
Cabeça e pescoço: discreto desvio da comissura labial para a direita.
Tórax: Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 
tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros.
Abdome: plano, ruídos hidroaéreos diminuídos, timpanismo à percussão, sem massas ou dor à palpação.
Membros: hemiplegia à esquerda, pulsos cheios e simétricos
Tomografia Computadorizada de Crânio: sinais de lesões antigas referentes a AVC isquêmico à direita (sem alterações em 
relação a TC prévia trazida por familiares)
Projeto Terapêutico Singular (PTS)
Através da discussão do caso entre as equipes de Saúde da Família e Atenção
Domiciliar é elaborado um plano de cuidados que inclui o acompanhamento
diário. Nesse plano, ficou decidido que o fisioterapeuta faria fisioterapia diária,
que seriam cinco vezes na primeira semana e reavaliaria. A enfermeira e um dos
auxiliares de enfermagem da EMAD assumiriam o controle da glicemia capilar e
da pressão arterial, que seriam realizados cinco vezes /semana na primeira
semana. Além disso, que a enfermeira da ESF acompanharia os profissionais da
EMAD, ao menos, uma vez/semana. Também, ficou combinado que a evolução
do quadro e o registro das ações realizadas seriam feitos no prontuário da ESF
da paciente já existente, ficando uma via com a paciente, em seu domicílio.
Responda corretamente:
1) Escolha Simples.
Considerando-se o diagnóstico neurológico aventado pela equipe intra-hospitalar
(delirium) e tendo como base a anamnese realizada durante a visita domiciliar,
qual condição poderia precipitar o quadro neste caso:
A) Insuficiência Renal Aguda (IRA)
B) Anemia
C) Trauma cranioencefálico (TCE)
D) Insuficiência respiratória
E) Hipoglicemia
Acertou
2) Escolha Múltipla
Ainda sobre o Delirium, uma parte importante do manejo e da prevenção da
recorrência do quadro está enquadrada nas chamadas medidas não
farmacológicas, as quais podemos citar:
A) Relógio à disposição do paciente
B) Visita de familiares
C) Evitar hidratação no quadro confusional
D) Silêncio absoluto
E) Baixa luminosidade
3) Escolha Simples
Como averiguado no caso, outra importante causa para o Estado Confusional
Agudo apresentado pela paciente é um quadro infeccioso com provável
componente sistêmico (bacteremia), que pela história e pelos exames
apresentados, sugere tratar-se de:
A) Infecção de pele
B) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
C) Gastroenterite
E) Infecção do Trato Urinário (ITU)
Acertou
4) Escolha Simples
Encerrando a análise dos exames complementares mostrados, nota-se a presença 
de anemia. Frente a este achado, qual a sua mais provável etiologia?
A) Doença renal crônica
B) Deficiência de ferro
C) Hipotireoidismo
D) Deficiência de folato
E) Deficiência de vitamina B12
Acertou
5) Escolha Simples
Após certificar-se de que todas as medidas referentes ao caso já foram tomadas, a EMAD se
despede da paciente e começa a sair da casa. Neste momento, a filha (cuidadora) solicita um
horário para discutir um assunto particular. Ela se mostra cansada, chorosa, queixando-se de
sobrecarga e referindo que é a única familiar responsável pelo cuidado de sua mãe, apesar de
haver outros familiares que moram nos arredores. Assim, ela finalmente pede um remédio que a
faça descansar e melhorar seu humor. Qual destes manejos seria o mais apropriado inicialmente?
A) Ouvir e acolher as queixas da paciente e comentar que é natural se sentir assim em momentos
como esse
B) Iniciar um antidepressivo, associado a um benzodiazepínico para momentos de estresse ou
insônia
C) Tentarorganizar uma reunião na casa da família e discutir a situação com outros familiares
D) Acolher as queixas da paciente e iniciar um antidepressivo
6) Escolha Múltipla
Seguindo o pensamento da coordenação do cuidado do paciente, é importante se ter critérios
para avaliar a complexidade de cada caso na atenção domiciliar. Assim, será possível pactuar
com a família, de uma forma racional, o nível de intervenção e vigilância que será provido pela
ESF e EMAD. Com base nisso, qual(is) dos itens a seguir, pode(m) ajudar nesta avaliação?
A) Grau de dependência do paciente
B) Detecção de alterações de humor
C) Avaliação do estado nutricional
D) Grau de funcionalidade familiar
Vamos Responder e Discutir 
Responda corretamente:
1) Escolha Simples.
Considerando-se o diagnóstico neurológico aventado pela equipe intra-hospitalar
(delirium) e tendo como base a anamnese realizada durante a visita domiciliar,
qual condição poderia precipitar o quadro neste caso:
A) Insuficiência Renal Aguda (IRA)
B) Anemia
C) Trauma cranioencefálico (TCE)
D) Insuficiência respiratória
E) Hipoglicemia
Acertou
Existem inúmeras causas que podem precipitar ou agravar um quadro de Delirium, sendo que
alterações metabólicas, estados infecciosos e neurológicos figuram entre as principais.
Assim, todas as causas listadas são potenciais desencadeantes.
No entanto, frente ao caso apresentado, a única causa que se aplicaria à paciente seria a
anemia – as outras poderiam ser descartas, já que não há relato de queda (para ocasionar um
TCE), não há hipoglicemia nos exames admissionais, a paciente já possui história de
insuficiência renal crônica e não estava anúrica (o que diminui a possibilidade de a elevação na
creatinina ser um achado novo) e também por não haver referência a desconforto respiratório ou
dessaturação de oxigênio sanguíneo, o que é corroborado pela gasometria arterial normal.
As principais causas associadas ao Delirium são:
Medicamentos: anticolinérgicos, quimioterápicos, benzodiazepínicos, opióides, sedativos/hipnóticos, corticoides, 
betabloqueadores, digitálicos, anti-histamínicos, antibióticos.
Distúrbios metabólicos: hidroeletrolíticos, hipo/hiperglicemia, tireoide, paratireoide, adrenal, pituitária, 
hipovitaminoses (B1, B6, ácido fólico, B12), hipóxia, febre.
Doenças sistêmicas: insuficiência renal, insuficiência hepática, hipoxemia (DPOC), insuficiência cardíaca, 
doenças neurológicas, alcoolismo e abstinência a drogas.
Doenças estruturais do sistema nervoso central: metástases, lesões cerebrais, trauma crânio-encefálico 
(quedas).
Infecções do sistema nervoso central: sepse, meningites, encefalite, pneumonia, pielonefrite, celulite.
Outras situações: retenção urinária, fecaloma, dor, restrição física, uso de sondas e cateteres, eventos 
iatrogênicos, isolamento social, ambiente novo, estresse (emocional ou físico, por exemplo, cirurgia).
(BRASIL, 2013, p. 157).
Quadro Clínico:
- Confusão mental com curso de flutuações dos sintomas agudos ou subagudos.
- Variação do sensório acompanhada de prejuízo do alerta, da orientação (pessoal, no tempo e 
no espaço), da cognição e da atenção.
- Anormalidades psicomotoras acompanhadas por agitação, sonolência, alucinação ou ilusão.
- Pensamento desorganizado e fala incoerente ou inapropriada (é comum palavrões).
- Instabilidade emocional (irritabilidade, fome, euforia, labilidade, choro inapropriado etc.).
- Sintomas neurológicos como tremores, descoordenação, incontinência urinaria ou fecal.
Tratamento
Os antipsicóticos são efetivos no manejo do delirium, sendo o
haloperidol a opção mais utilizada. Outros drogas alternativas são a
risperidona ou olanzapina.
Os benzodiazepínicos não são recomendados como monoterapia, pois 
podem prolongar o delirium, causar agitação paradoxal, insônia ou 
mesmo sedação excessiva.
HEMÁCIAS 
2) Escolha Múltipla
Ainda sobre o Delirium, uma parte importante do manejo e da prevenção da
recorrência do quadro está enquadrada nas chamadas medidas não
farmacológicas, as quais podemos citar:
A) Relógio à disposição do paciente
B) Visita de familiares
C) Evitar hidratação no quadro confusional
D) Silêncio absoluto
E) Baixa luminosidade
Embora não haja evidências de que o ambiente per se seja um causador de delirium, sabe-se que 
certas condições ambientais, como o barulho excessivo, têm potencial de exacerbar as crises. 
Algumas medidas preventivas devem ser aplicáveis tanto no cuidado domiciliar prolongado quanto 
em internação hospitalar por qualquer motivo: iluminação e sonoridade do ambiente adequadas, 
evitar hiperestimulação (especialmente à noite) e permitir percepção do ciclo noite-dia pelo paciente, 
em especial a presença de luz natural (quando possível) e à qualidade das noites de sono.
Isso é particularmente importante em domicílios onde coabitam muitas pessoas ou em Unidades de 
Tratamento Intensivo (locais com presença de barulhos diversos advindos de alarmes, bipes, 
respiradores, monitores, etc). Por outro lado, também não é indicado que se preconize o silêncio 
total, pois também há indícios que a hipoestimulação possa precipitar ou exacerbar quadros 
de delirium. Então, deve-se:
- preconizar o equilíbrio, com poucos estímulos visuais e sonoros, mas que estes possam ser 
indicadores suaves da situação do paciente no tempo e no espaço;
- dispor indicadores de temporalidade no ambiente (como calendário e relógio visíveis ao 
paciente);
- informar periodicamente à pessoa onde ela está, quem são as pessoas à volta dela e qual o 
seu papel (no caso do cuidador), o que evita reatividade do paciente;
- facilitar a visita regular de familiares e amigos;
- evitar contenções ao leito;
- otimizar controle álgico;
- estimular ingestão hídrica, evitando-se quadros de desidratação ou constipação intestinal.
3) Escolha Simples
Como averiguado no caso, outra importante causa para o Estado Confusional
Agudo apresentado pela paciente é um quadro infeccioso com provável
componente sistêmico (bacteremia), que pela história e pelos exames
apresentados, sugere tratar-se de:
A) Infecção de pele
B) Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
C) Gastroenterite
E) Infecção do Trato Urinário (ITU)
Acertou
Segundo os dados apresentados, fica claro que o foco infeccioso mais
provável neste caso é o trato urinário, tanto pelo exame básico de urina
evidenciando bacteriúria intensa, como pelo achado confirmatório na
Urocultura. Sabe-se que a ITU é a infecção mais frequente na terceira idade,
independentemente do sexo, estimando-se que acometa aproximadamente
20% das mulheres e 10% dos homens idosos, tornando-se assim, a causa
mais comum de bacteremia em idosos.
Infecção do Trato Urinário (ITU) em idosos
ITU é um quadro infeccioso frequente em idosos, entre os fatores predisponentes comuns para ITU 
nesta população: nas mulheres destacam-se enfraquecimento do assoalho pélvico, redução da 
capacidade vesical, secreção vaginal, contaminação fecal e alterações tróficas do epitélio pela queda 
dos níveis hormonais; já nos homens, o aumento prostático é um fator importante, em virtude da 
restrição no esvaziamento vesical e consequente predisposição à adesão bacteriana local.
Outro ponto que deve ser levado em consideração é que pacientes idosos podem apresentar 
sintomas pouco característicos de ITU (desde ausência de marcadores de infecção, como febre e 
leucocitose, até manifestação de sintomas diversos, como os de origem gastrointestinal, por 
exemplo).
O agente bacteriano mais comum nas ITUs é a E. coli (90%). Outras bactérias representadas com 
maior frequência nos idosos que nos jovens são: Proteus, Klebsiella, Enterobacter cloacae, 
Citrobacter fecundii, Providenciae stuantii e Pseudomonas aeruginosa.
Uma opção mais curta é o uso de dose inicial de aminoglicosídeo, seguida de uma semana de
fluoroquinolona. A conduta terapêutica deve, sempre que possível, ser baseada no quadro clínico.
Caso isso não seja possível ou, se houveruma piora com o tratamento empregado, devemos rever a
conduta tomando o teste de sensibilidade bacteriana aos antibióticos como guia. Isso também é
importante em pacientes com histórico de internação hospitalar recente ou uso recorrente de
antibioticoterapia.
Vale lembrar ainda, que a escolha do medicamento deve considerar a concentração local do 
fármaco, via de administração, tolerabilidade e custos.
4) Escolha Simples
Encerrando a análise dos exames complementares mostrados, nota-se a presença 
de anemia. Frente a este achado, qual a sua mais provável etiologia?
A) Doença renal crônica
B) Deficiência de ferro
C) Hipotireoidismo
D) Deficiência de folato
E) Deficiência de vitamina B12
Acertou
Baseando-se nos dados laboratoriais apresentados, a etiologia mais provável da anemia é a 
deficiência de ferro, em virtude de os índices hematimétricos evidenciarem uma anemia microcítica 
(VCM<80 fl) e hipocrômica (HCM<27,6 pg / CHCM<32 g/dL), além de a carência de ferro ser a 
maior causa de anemia nas mais variadas faixas etárias. Adicionalmente, anemia causada por 
deficiência de folato ou vitamina B12 se caracteriza por ser macrocítica (VCM>96 fl), enquanto que 
o hipotireoidismo e a doença renal crônica costumam gerar uma anemia normocítica e 
normocrômica.
Por outro lado, é importante se ater ao fato de que a paciente tem diagnóstico prévio de Doença 
Renal Crônica (DRC), o que poderia justificar a anemia. Entretanto, sabe-se que a anemia por 
DRC se dá principalmente quando a Taxa de Filtração Glomerular.
A insuficiência renal crônica é uma importante causa de anemia em virtude de um
déficit relativo de eritropoetina. A anemia da DRC é habitualmente assintomática e
de instalação lenta, permitindo a adaptação do paciente aos níveis decrescentes de
hemoglobina, muitas vezes sem a necessidade de intervenção médica.
5) Escolha Simples
Após certificar-se de que todas as medidas referentes ao caso já foram tomadas, a EMAD se
despede da paciente e começa a sair da casa. Neste momento, a filha (cuidadora) solicita um
horário para discutir um assunto particular. Ela se mostra cansada, chorosa, queixando-se de
sobrecarga e referindo que é a única familiar responsável pelo cuidado de sua mãe, apesar de
haver outros familiares que moram nos arredores. Assim, ela finalmente pede um remédio que a
faça descansar e melhorar seu humor. Qual destes manejos seria o mais apropriado inicialmente?
A) Ouvir e acolher as queixas da paciente e comentar que é natural se sentir assim em momentos
como esse
B) Iniciar um antidepressivo, associado a um benzodiazepínico para momentos de estresse ou
insônia
C) Tentar organizar uma reunião na casa da família e discutir a situação com outros familiares
D) Acolher as queixas da paciente e iniciar um antidepressivo
Apesar de ser necessário que haja uma escuta atenciosa das queixas da cuidadora com a finalidade 
de mostrá-la que você entende sua situação e está disposto a ajudá-la, é necessário que a EMAD 
tome algumas medidas para melhorar a sintomatologia da paciente. Assim, é no mínimo ineficiente 
que o médico tente justificar a atual situação como consequência natural do papel de cuidador. Por 
outro lado, apesar de ser importante se ter em mente o uso de medicações que ajude a controlar 
alguns sintomas da paciente (como ansiedade, depressão e insônia), um adequado primeiro passo, 
junto à escuta qualificada, seria tentar mediar a situação entre os envolvidos e ajudar a organizar a 
logística do cuidado, função que a EMAD tem oportunidade ímpar de exercer.
Sendo então proposto apoio psicológico para a cuidadora principal.
Logo, tendo-se em mente que, adicionalmente, há resistências em se fazer correlações entre a
deterioração da saúde física ou mental de membros da família (que vão desembocar nos serviços
de saúde) e as situações vividas de excesso de deveres e recursos limitados, a tentativa de uma
pactuação com a família seria uma boa opção para, primeiro, colocar em pauta a sobrecarga da
cuidadora (que muitas vezes não deixa evidente aos outros familiares/potenciais cuidadores suas
angústias) e, segundo, para mostrar a importância da divisão de tarefas, o que evita o excesso de
responsabilidade sobre apenas uma pessoa.
Consequentemente, a própria paciente se beneficia deste sistema, uma vez que dispõe de
cuidadores com tarefas compatíveis com suas próprias rotinas, tornando-os mais motivados para
o processo de cuidado.
6) Escolha Múltipla
Seguindo o pensamento da coordenação do cuidado do paciente, é importante se ter critérios
para avaliar a complexidade de cada caso na atenção domiciliar. Assim, será possível pactuar
com a família, de uma forma racional, o nível de intervenção e vigilância que será provido pela
ESF e EMAD. Com base nisso, qual(is) dos itens a seguir, pode(m) ajudar nesta avaliação?
A) Grau de dependência do paciente
B) Detecção de alterações de humor
C) Avaliação do estado nutricional
D) Grau de funcionalidade familiar
Existem diversas ferramentas que ajudam a ESF e EMAD a organizar o cuidado
dos pacientes. Elas são, sem dúvida, de grande utilidade, tendo-se em vista a
grande influência que uma logística adequada tem na qualidade da prestação dos
serviços pela equipe de saúde.
Assim sendo, a ferramenta mostrada a seguir, divulgada pelo Ministério da Saúde,
é de grande valia na pactuação com os cuidadores sobre o plano de cuidado
proposto pela ESF.
OBS: Quais são os instrumentos de avaliação utilizados na avaliação do idoso?
Referências
1.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno
de atenção domiciliar. v. 2. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p - Disponível
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> . Cópia local Acesso em 2014.
2.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. 192 p.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 19. Série A. Normas e Manuais Técnicos). - Disponível
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf> . Cópia local Acesso em 2014.
3.NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Delirium: diagnosis,
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4.POMPEO, A. C. L.; POMPEO, A. M. S. F.; ROCHA, L. C. A.; CARRERETTE, F. B.; ARAÚJO, J. F. C.;
CARNEIRO, K. S.. Infecção do Trato Urinário no Idoso. Projeto Diretrizes: Sociedade Brasileira de
Urologia. 2004.
5.PICON, P. D.; AMARAL, K. M. Anemia em pacientes portadores de insuficiência renal crônica:
eritropoietina humana recombinante. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas – Medicamentos excepcionais / Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
Coordenação: AnaclauLuiz Augusto Facchini
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cad_vol2.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/abcad19.pdf