FICHA DE AVALIAÇÃO UROGINECOLÓGICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO UROGINECOLÓGICA 
 
Avaliador: _____________________________________________________________ 
Data da avaliação: _______________________ 
 
ENTREVISTA 
DADOS PESSOAIS 
Nome completo: _______________________________________________________ 
Data de nascimento: _______________ Idade: _______________ 
Profissão: _______________ Estado civil: _______________ DM:________________ 
Religião: _______________ Escolaridade: _______________ 
Endereço: ______________________________ Telefone: ______________________ 
Peso: _______________ Altura: __________ IMC: __________ 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO / OUTRAS DOENÇAS / MEDICAÇÕES 
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HÁBITOS DE VIDA 
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FATORES OBSTÉTRICOS 
N° de gestações: ______ N° de partos vaginais: ______ N° de partos cesária: ______ 
Lacerações: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe informar 
Episiotomia: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe informar 
Parto instrumentalizado (fórceps): ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe informar 
Aumento de peso durante a gestação: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe informar 
Se sim, quanto? __________Kg 
IU durante a gestação: ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, de qual tipo? ( ) IUE ( ) IUU ( ) IUM 
 
FATORES GINECOLÓGICOS 
Idade da menarca: ______ Fluxo menstrual: ____________ Idade da sexarca: ______ 
Menopausa: ( ) Sim ( ) Não Se sim, idade de início: ______ 
Reposição hormonal: ( ) Sim ( ) Não 
Cirurgias pélvicas: ( ) Sim ( ) Não Quais? ______________________________ 
 
HÁBITOS URINÁRIOS 
Incontinência urinária: ( ) Sim ( ) Não 
Situações de perda: 
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Quantidade: ___________________________________________________________ 
Uso de protetor: ( ) Sim ( ) Não N° de trocas: ___________________________ 
Limitações de atividade: ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________ 
Infecção urinária de repetição: ( ) Sim ( ) Não 
Urgência miccional: ( ) Sim ( ) Não 
Disúria: ( ) Sim ( ) Não Polactúria: ( ) Sim ( ) Não Noctúria: ( ) Sim ( ) Não 
Enurese noturna: ( ) Sim ( ) Não Hesitação urinária: ( ) Sim ( ) Não 
Sensação de esvaziamento completo: ( ) Sim ( ) Não 
Jato urinário: ( ) Fraco ( ) Forte ( ) Interrompido 
Sensação de “bola” na vagina ao urinar? ( ) Sim ( ) Não 
 
HÁBITOS INTESTINAIS 
Constipação: ( ) Sim ( ) Não Frequência evacuatória:_______________________ 
Esforço ao evacuar: ( ) Sim ( ) Não 
Sensação de evacuação incompleta: ( ) Sim ( ) Não 
Sensação de obstrução/bloqueio anorretal: ( ) Sim ( ) Não 
Necessidade de manobra manual/digital para evacuar: ( ) Sim ( ) Não 
Hemorroidas: ( ) Sim ( ) Não Fissuras: ( ) Sim ( ) Não 
Soiling: ( ) Sim ( ) Não Dores anorretais: ( ) Sim ( ) Não 
Diarreia: ( ) Sim ( ) Não Sangue nas fezes: ( ) Sim ( ) Não 
Incontinência anal: ( ) Sim ( ) Não 
Percepção (desejo de defecção e distinção fezes/gases: ( ) Sim ( ) Não 
Escala de Bristol 
 
FUNÇÃO SEXUAL 
Apresenta atividade sexual: ( ) Sim ( ) Não 
Dor durante a relação sexual: ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, qual o grau de dor? 
EVA 
 
Dor genitopélvica na penetração 
Vaginismo: ( ) Sim ( ) Não 
Vulvodínea: ( ) Sim ( ) Não 
Dispareunia: ( ) Sim ( ) Não 
Desejo sexual: ( ) Sim ( ) Não Lubrificação: ( ) Sim ( ) Não 
Orgasmo: ( ) Sim ( ) Não 
Está satisfeita com a vida sexual: ( ) Sim ( ) Não 
 
 
Explicações sobre informações coletadas / assoalho pélvico / importância exame físico 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
AVALIAÇÃO POSTURAL 
Alinhamento pélvico: ( ) Neutra ( ) Anteroversão ( ) Retroversão 
 
AVALIAÇÃO ABDOMINAL 
Diástase dos retos abdominais: ( ) Sim ( ) Não 
Cicatrizes: ( ) Sim ( ) Não Descrição: ___________________________________ 
Diafragma: ____________________________________________________________ 
 
AVALIAÇÃO REGIÃO LOMBOPÉLVICA 
Palpação dos músculos lombopélvicos: 
( ) Normotenso ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico _____________________________ 
Estabilidade lombopélvica: _______________________________________________ 
 
INSPEÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO 
Inspeção (uretra, vagina, ânus e região pélvica): 
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Cicatrizes: ( ) Sim ( ) Não Descrição: ___________________________________ 
Coloração: ( ) Rosada ( ) Esbranquiçada e atrófica 
Lesão vaginal: ( ) Sim ( ) Não Episiotomia ou laceração: ( ) Sim ( ) Não 
Varizes pélvicas e/ou hemorroidas: ( ) Sim ( ) Não 
Prolapsos genitais acentuados: ( ) Sim ( ) Não 
Distância anovulvar: ( ) Mais que 3 cm ( ) Menos que 3 cm 
Contração do assoalho pélvico: ( ) Ausente ( ) Correta ( ) Incorreta 
 
PALPAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO 
Tonicidade do períneo: ( ) Normotenso ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico 
Integridade sensitiva 
S2 __________________ S3 __________________ S4 __________________ 
Reflexo anocutâneo ou anal: ( ) Presente ( ) Ausente 
Reflexo bulbocavernoso: ( ) Presente ( ) Ausente 
Reflexo da tosse: ( ) Presente ( ) Ausente 
 
Toque bidigital: 
Simetria dos feixes laterais: ( ) Sim ( ) Não 
Presença de aderências/cicatrizes: ( ) Sim ( ) Não 
Presença de pontos gatilhos: ( ) Sim ( ) Não 
Presença de prolapso de órgãos pélvicos: ( ) Sim ( ) Não 
Inversão de comando (contração x valsalva): ( ) Sim ( ) Não 
Força: 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Estudo urodinâmico: ( ) Sim ( ) Não 
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Diário miccional: ( ) Sim ( ) Não 
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Teste do absorvente (PAD TEST): ( ) Sim ( ) Não 
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_____________________________________________________________________DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO 
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
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CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS 
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ASSINATURA DO AVALIADOR 
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