CIRURGIA DE PÂNCREAS E BAÇO

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AULA 4 – PÂNCREAS E BAÇO 
DANIELA FRANCO 
1) CIRURGIA DO PÂNCREAS 
A) INTRODUÇÃO – CONCEITO – DEFINIÇÃO – 
BREVE HISTÓRICO 
A cirurgia do pâncreas teve seu desenvolvimento 
prejudicado por ser retroperitoneal, atrás do 
estomago e rodeada por veias calibrosas. 
Codivilla realizou em 1896 a ressecção duodeno-
pancreática, por câncer na cabeça do pâncreas não 
foi efetiva. A primeira efetiva foi em 1935 por 
Whipple. 
Importância nas neoplasias císticas e sólidas, 
benignas e malinas e também nas pancreatites, 
aguda e crônicas. Além das lesões traumáticas. 
B) NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA 
Localiza-se no espaço retroperitoneal, na bolsa 
omental. Estende-se do duodeno ao hilo do baço, 
está em contato com a v. cava, a v. e a. renais D, 
esta também em contato com a aorta, v. renal E, o 
rm e supre-renais E. Alem de apresentar intima 
relação com a v. porta 
Processo uncinado. Dividido em 3 porções: cabeça, 
corpo e cauda. 
Anterior – formada pela a. hepática que da origem 
a a. gastroduodenal que emerge a a. 
pancreatoduodenal anterior inferior (ramo da a. 
mesentérica superior); 
Posterior – formada pela a. hepática, a. 
gastroduodenal e a. pancreatoduodenal posterior 
superior que se anastomosa com a a. 
pancreatoduodenal posterior inferior (ramo da 
mesentérica inferior). 
*A secção de ambas as pancreatoduodenais 
superiors causa necrose duodenal. * A a. hepática 
durante a duodenopancreatectomia deve ser 
cuidadosamente identificada e isolada, pois, em 
alguns casos, tal vaso passa pelo parênquima, 
sendo facilmente lesado. 
Artéria hepática > artéria gastroduodenal > artéria 
pancreatoduodenal 
Anastomoses com pancreato duodenal posterior 
inferior, ramo da ami 
Drenagem linfática: grupo celíaco. 
Inervação: nervos esplâncnicos e gânglio celíaco 
Funções: secreção pancreática, secreção 
enzimática, função endócrina. 
 
C) VIAS DE ACESSO 
A via de acesso preferível é a laparotomia 
transversa supra-umbilical. 
Por via laparotômica, pode se acessar o pâncreas 
com incisões: mediana xifoumbilical ou xifo púbica, 
além da bicostal transversal. 
Por laparoscopia, também pode ser acessado. 
Existem algumas técnicas, atualmente, que podem 
ser abordadas por via endoscópica. 
D) TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
I) ANASTOMOSE CISTO-GÁSTRICA 
(1) Indicações: Pseudocistos não infectados, após 
coalescência entre a parede do cisto e a parede 
gástrica. 
(2) Técnica: Procede-se uma gastrostomia da 
parede anterior do estômago com punção e 
aspiração do conteúdo, abertura da parede 
posterior do estômago, anastomose da parede do 
cisto com a parede gástrica. Envia-se o conteúdo 
da aspiração e parte da parede gástrica para 
análise histopatológica. Fecha-se a gastrostomia e 
o fechamento da cavidade. 
(3) Complicações: Hemorragia pós-operatória 
(melena ou hematêmese), infecção da loja cística. 
 
II) ANASTOMOSE CISTO-JEJUNAL 
(1) Indicações: Pseudocistos não-infectados (causa 
mais comum é pancreatite alcoólica) 
principalmente localizados no corpo e calda do 
pâncreas. 
(2) Técnica: Confecção de uma alça em y. Faz 
punção da cavidade cística e drena. Depois é feita 
uma incisão de 4 a 5 cm para anastomose cisto 
jejunal. É escolhida a alça intestinal proximal é 
seccionada transversalmente e faz anastomose 
com o cisto. 
(3) Complicações: Hemorragia (menos comum do 
que na anastomose cistogátrica), fístula da 
anastomose, abscesso subfrênico, tardiamente 
pode haver diarreia e esteatorréia secundárias a 
insuficiência pancreática. 
OBS: é mais trabalhosa que a anastomose 
cistogastrica. 
III) RESSECÇÕES DE PSEUDOCISTO 
(1) Indicações: Pseudocistos de etiologia 
traumática, pseudocistos que invadem a 
intimidade com o baço, pseudocisto associado a 
hemorragia de um grande vaso e recorrência de 
pseudocisto já drenado internamente. 
(2) Técnica: Enucleados, extirpados através de 
pancreatectomia. 
(3) Complicações: Recorrências, hemorragia, 
fístulas e sepses. ALTA MORTALIDADE. 
IV) ANASTOMOSE PANCREATO-JEJUNAL 
(1) Indicações: Estenoses do ducto pancreático 
com dilatação ductal a montante e estase, 
principalmente nos casos de pancreatite crônica de 
etiologia alcóolica. Estenoses ductais de etiologia 
traumática. 
Serve para favorecer a chegada de suco 
pancreático ao tubo digestivo. 
(2) Técnica: acesso transversal. 
1. Abertura da bolsa omental 
2. ligadura dos ramos 
3. exposição do pâncreas 
4. se tiver aderências vascularizadas entre 
estomago e cabeça do pâncreas devem ser 
desfeitas 
5. Mobilização da segunda porção do duodeno e da 
cabeça do pâncreas – MANOBRA DE KOCHER 
6. pancreatografia por punção com seringa e 
agulha, feita no corpo do pâncreas onde a palpação 
digital sente uma flatulência. É injetado contraste 
iodado a 30 ou 505 em solução aquosa. Vai servir 
pra ver a morfologia do pâncreas. 
7. Escolhe a alça intestinal que tem pedículo mais 
longo, nesse nível vai ser seccionado 
transversalmente, a arcada vascular marginal é 
duplamente ligada e seccionada eo mesentério é 
incisado até sua raiz. 
8. A incisão do mesocolo transverso com 3 a 4 cm 
de extensão na zona avascular entre artéris cólica 
direita e esquerda (ARCADA DE RIOLAN), sendo a 
alça jejunal distal passada para o andar 
supramesocólico. 
9. anastomose jejuno-jejunal pe feita para 
reestabelecimento do fluxo alimentar, de forma 
termino-lateral. Deve ter pelo menos 6 cm de 
extensão. 
 
 
 
OBS: objetivos são alívio da dor, tratar 
complicações e preservação de função hepática. 
(3) Complicações: Persistência da dor pós 
operatória, hemorragia, contaminação e 
consequência abscesso intraperitoneal. 
V) GASTRODUODENO-PANCREATECTOMIA 
CEFÁLICA (CIRURGIA DE WHIPPLE) 
(1) Indicações: Carcinoma da papila, colédoco 
distal, segunda porção duodenal e cabeça de 
pâncreas. Ferimentos traumáticos complexos da 
segunda porção duodenal e cabeça do pâncreas. 
Tumores insulares da cabeça e formas 
pseudotumorais de pancreatite crônica com 
localização cefálica predominantemente 
(2) Técnica: 
OBS: necessário avaliação pré-operatória da 
ressecabilidade, excluindo infiltração de outros 
órgãos. Precisa de reconstrução de fluxo biliar, 
pancreático e alimentar por anastomoses hepáto-
jejunal, pancreato-jejunal e gastrojejunal. 
1. Secção de omento maior em sua metade 
direita e deslocamento do ângulo colo-cólico 
para expor cabeça do pâncreas. 
2. Mobilização do duodeno e cabeça do pâncreas 
depois da secção do peritônio parietal, sendo o 
deslocamento feito através do plano avascular 
de coalescência (ângulo de treiz). 
3. Secção do peritoneo que reveste o pedículo 
hepático, expondo o colédoco. 
4. Ligadura de artéria gástrica direita e 
gastroduodenal. 
5. Secção transversal do estomago acima da 
incisura angular. 
6. Colecistectomia fundo cística. 
7. Secção do pâncreas no nível do corpo ou entre 
este e a cabeça 
8. A ressecção é feita transversalmente em forma 
de cunha e vai ser analisado caso + para 
neoplasia vai ser ampliada a ressecção 
9. Identificar ducto de Wirsung e cuidado para 
não lesar veias esplênicas e mesentérica 
superior. 
10. Deslocamento da face posteiror do pâncreas se 
faz da esquerda para direita através do plano 
de coalescência (fáscia de Toldt) 
11. Mobilização do ângulo duodeno-jejunal e 
secção do jejuno 10 cm abaixo, 
12. Libertação da cabeça do pâncreas e ligadura de 
veias e artérias 
13. Ressecação de antro gástrico, vesícula, 
colédoco, duodeno, 10 cm de jejuno proximal 
e pâncreas 
14. Anastomose hepáticoo-jejunal termino-
terminal. Colocação de dreno T de Kehr no 
ducto hepático acima da anastomose 
15. Anastomose pancreato-jejunal termino-
lateral, suturando-se as bordas do ducto de 
Wirsung a mucosa jejunal 
16. Anastomose gastro-jejunal pré-colica 
anisoperistaltica 
17. Drenagem peritoneal por contra abertura com 
penrose 
 
(3) Complicações: Hemorragia,deiscência da 
anastomose biliodigestiva resultando em fístula. 
Pouco comum a fístula da anastomose 
pancretojejunal mas que melhora 
espontaneamente, estenose e a obliteração do 
óstio do ducto pancreático. 
VI) ENUCLEAÇÃO DE NÓDULOS 
(1) Indicações: Adenomas insulares, adenomas de 
ilhotas causadoras de hipoglicemia 
(2) Técnica: Após identificado, é rebatido por 
dissecção romba 
(3) Complicações: Fístula pancreática, pancreatite 
traumática, hemorragia(rara) 
VII) PANCREATECTOMIA ESQUERDA – 
ESPLENOPANCREATECTOMIA 
 (1) Indicações: Neoplasia insulares ou do 
parênquima exócrino localizadas no corpo e cauda 
do pâncreas. Pancreatite crônica, localizada na 
porção esquerda do órgão. Traumatismos 
pancreáticos. 
(2) Técnica 
1. Secção de ligamentos gastrocólicos e 
gastrolienal 
2. Exposição da parte anterior do pâncreas 
3. Procura artéria lienal por palpação digital na 
borda superior do corpo do pâncreas 
4. Secção do peritoneo que reveste cauda do 
pâncreas sobre o rim esquerdo; para tanto o 
cirurgião traciona com a mãe esquerda o baço 
e para direita, enquanto auxiliar afasta ângulo 
colo-cólico esquerdo para baixo 
5. Deslocamento da face posteior da cauda e do 
corpo através de coalescência representando 
por tecido conjuntivo desprovido de vasos 
(FASCIA DE TOLDT). Esse deslocamento 
proporciona acesso a veia lienal e faz ligadura. 
6. Secção transversal do pâncreas 
7. Drenagem da bolsa omental por contra 
abertura. 
(3) Complicações: Hemorragia, trombose da veia 
esplênica, abertura inadvertida do ducto causando 
fístula pancreática e consequente abscesso 
intracavitário. 
2) ESPLENECTOMIA 
A) INTRODUÇÃO – CONCEITO – DEFINIÇÃO – 
HISTÓRICO 
É a retirada cirúrgica do baço, podendo ser parcial 
ou total. Origem da palavra baço, do grego, opaco 
Baço = esplênico = lienal 
B) NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA 
Irrigação: a. Esplênica 
Drenagem: veia esplênica 
Drenagem linfática: acompanham os vasos. 
Inervação: ramos do vago direito e plexo celíaco. 
Esplenose: nódulos esplênicos auto transplantado 
no interior da cavidade. 
Baço acessório: achados incidentais em exames de 
imagem e em laparotomias. 
Funções: regulação das características 
morfológicas dos eritrócitos, número de plaquetas 
e a atividade imunológica do organismo. 
 
C) INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA 
• Ruptura: Traumática/ Espontânea/ iatrogênica 
• Afecções esplênicas e hemopatias: purpura 
trombocitária, anemia hemolítica congênita, 
hiperesplenismo secundário, neutropenia 
esplênica primaria, doenças 
mieloproliferativas, síndrome de felty, 
leucemia. Hodgkin, abcessos, tumores. 
• Outras: aneurisma de pedinculo esplênico e 
complemento da gastrectomia total por 
carcinoma 
D) PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 
Em cirurgia eletiva: vacina contra pneumococo 
duas semanas antes da cirurgia. Pacientes menores 
de 10 anos, imunodeprimidos devem ser vacinados 
contra pneumococo, haemófilos, meningococo e 
hepatite b. Em caso de urgência: a vacina deve ser 
realizada assim que possível 
E) VIAS DE ACESSO 
Por laparotomia: mediana (está mais comum em 
traumas), obliqua subcostal esquerda, transversa 
esquerda, paramediana esquerda ou 
toracolaparotomia esquerda. Por laparoscopia 
(não será enfoque esta aula discutir a técnica por 
laparoscopia) 
F) TÉCNICA CIRÚRGICA 
I) ESPLENECTOMIA TOTAL 
1. Abertura da cavidade; 
2. Procura por baço acessório ou outras 
anomalias 
3. Procura da artéria esplênica e realização da 
ligadura perdida ao nível de sua origem, ou 
seja, próxima do tronco celíaco com algodão 
2.0; 
4. Secção dos ligamentos esplênicos; 
5. Ligadura dos vasos breves ou curtos juntos ao 
fundo gástrico; 
6. Dissecção do hilo com identificação da artéria 
e veia esplênica e ligadura das mesmas; 
7. Secção e revisão da hemostasia; 
8. Drenagem da cavidade, se for o caso; 
 
II) CIRURGIA CONSERVADORA 
Visam preservação total ou parcial do baço. 
(1) ESPLENECTOMIA PARCIAL (ressecção): 
Possibilitam a preservação do órgão, necessidade 
de hemostáticos para conter a hemorragia. 
Conhecimento da arquitetura vascular. 
(2) SUTURAS 
(a) Esplenorafia: Utilizadas para lesões pequenas. 
(i) Sutura simples: Lesões superficiais ou profundas 
com bordas regulares. Utilizam se fios absorvíveis. 
(ii) Sutura apoiada em eplípon (omento) 
vascularizado: Omento serve de sustentação ao fio 
devido a friabilidade do parênquima. 
(iii) Sutura em massa com cauterização: Transfixa-
se o parênquima com uma agulha longa com lúmen 
e pelo interior desta passa-se um fio absorvível 2.0. 
 
(b) Ligadura da artéria esplênica: Utilizada para 
conter hemorragia maciças, pode ser temporária 
ou definitiva. 
(3) TAMPONAMENTO: Recurso hemostático 
(a) Tela ou hemostático (buntain): Dois fios 
absorvíveis são colocados paralelos, a 3 cm, e a eles 
são suturados outrso segmentos do mesmo fio, 
formando pontes transversais ou degraus. 
(b) Envolvimento do baço com epiplón e fixação 
(c) Compressão temporária: lesões superficiais 
(4) AUTOTRANSPLANTE: Discute-se a finalidade 
por manter o estado imunológico do doente mas 
isso é questionável 
 
G) COMPLICAÇÕES 
Hemorragia intraperitoneal; Trombose 
esplenoportal; Febre; Abscesso subfrênico; Sepse 
precoce e tardia pós-esplenectomia 
H) MORTALIDADE 
Por trauma: 10 a 16% com lesões associadas e rara 
com trauma esplênico isolada; 
Eletiva: menos de 1%, exceto em doenças 
mieloproliferativas 
 
CASOS 
1. Paciente masculino, 50 anos com antecedentes 
de internação há 4 meses por quadro de 
pancreatite aguda grave por hipertrigliceridemia. 
Permaneceu 30 dias em uti com ventilação 
mecânica, traqueostomia, nutrição parenteral 
total e sepse. Foi tratado clinicamente e após 60 
dias de internação recebeu alta hospitalar. Hoje 
está assintomático e traz este exame de TC de 
abdome. Discuta os diagnósticos diferenciais e as 
opções terapêuticas 
Este caso ilustra um caso de pancreatite aguda 
grave que evoluiu tardiamente com a formação 
de um pseudo cisto (caso os alunos não saibam 
desta complicação, podemos informá-los e frisar 
que trata-se de um pseudo cisto e não de um cisto 
verdadeiro pois não possui todas as camadas 
epiteliais). Como diagnósticos diferenciais 
podemos citar as neoplasias císticas do pâncreas, 
abscesso pancreático ou outros cistos abdominais 
com linfangiomas ou cisto de mesentério. Pelo 
exame de imagem, uma tomografia, nós 
evidenciamos uma coleção na porção anterior do 
pâncreas e em íntimo contato com a parede 
posterior do estômago. Podemos discutir com os 
alunos que existem, atualmente, técnicas menos 
invasivas de abordagem desta coleção com a 
punção guiada por US ou TC, a drenagem 
transgástrica por via endoscópica, mas como o 
intuito deste curso é discutir as técnicas 
cirúrgicas, neste caso, estaria bem indicada a 
Anastomose Cisto gástrica ou a Anastomose Cisto 
jejunal. Em relação as vias de acesso, poderia-se 
utilizar da via lapatômica e da laparoscópica. 
2. Um homem, negro de 72 anos procura a UBSF da 
FACERES com quadro de icterícia, colúria e acolia 
fecal iniciada há 1 semana. Relata quadro de dor 
abdominal no epigástrio e lombar, inapetência e 
perda ponderal de 20 kg em 6 meses. 
Antecedentes de tabagismo. Ao EF observa-se: 
emagrecido, ictérico, abdome escavado, indolor a 
palpação e achado de vesícula palpável e indolor 
no hipocôndrio d. Pergunta-se: 
Em primeiro lugar este caso traz um clássico 
quadro clínico de uma paciente portador de 
neoplasia de pâncreas. Assim os alunos já vão se 
familiarizando com os fatores de risco está 
neoplasia. Mais prevalente em homens, 80% dos 
casos acometem pessoas entre 60 a 80 anos, mais 
em negros, os achados de perda ponderal e 
icterícia são frequentemente encontrados e 
deflagram uma doença já em estádio avançado. 
Além do tabagismo. 
a. Qual o achado semiológico durante o exame 
físico?O achado semiológico é do Sinal de Courvoisier-
Terrier: icterícia com achado de vesicular palpável 
e indolor 
b. Quais as 4 principais hipóteses diagnóstica para 
este caso? 
Sabemos que neste curso o enfoque não é fazer 
diagnóstico para suscitar a discussão: Carcinomas 
de cabeça de pâncreas, colédoco distal, segunda 
porção duodenal e papila, as famosas neoplasias 
peri-ampulares. Lembrando também de outras 
causas de icterícia como coledocolitíase e 
hepatites, mas que no caso não cursam com sinal 
de Courvoisier-Terrier. 
c. Proposta a cirurgia, quais as opções 
terapêuticas? 
Independentemente dos 4 tumores acimas 
encontrados, a gastroduodenopancreatectomia 
estaria indicada neste caso, com as suas diversas 
possibilidades de reconstruções e técnicas de 
anastomoses. Assim como a 
duodenopandreatectomia que não é o enfoque 
da discussão. Caso haja tempo, e for pertinente, 
pode-se discutir as cirurgias paliativas como 
derivações bileodigestivas e gastro-
enteroanastomoses em casos avançados ou risco 
cirúrgico alto. 
d. Qual manobra cirúrgica (já apresentada na 
última aula de seminários) que deverá ser feita, 
obrigatoriamente, na tentativa de ressecabilidade? 
Manobra de Kocher, sempre utilizada em cirurgia 
duodeno pancreáticas tantos em eletivas quanto 
em traumas. Aqui, importante instigar os alunos 
para ver quem assistiu e prestou atenção nos 
seminários. 
3. Paciente vítima de colisão auto x auto em 
autopista, trazido ao hospital de referência pelo 
GRAU. A avaliação primária observa-se: 
i. Vias aéreas pérvias com prancha longa e colar 
cervical; 
ii. Murmúrios vesiculares presentes 
bilateralmente, saturando 98% com máscara de 
oxigênio; 
iii. PA = 90 x 40 mmHg, FC = 142bpm, tempo de 
enchimento capilar maior que 4 segundos; 
iv. Escala de coma de Glasgow = 15, pupilas 
isofotoreagentes; 
v. Ausência de sangramentos externos com 
escoriações em hipocôndrio esquerdo e dor a 
palpação abdominal difusa e descompressão 
brusca dolorosa positiva difusamente Após 
reanimação na sala de emergência, foi indicada a 
laparotomia exploratória. Logo a sua abertura, 
observou-se grande quantidade de sangue na 
cavidade. Pergunta-se: 
a. Que tipo de incisão foi realizada? 
Sempre que formos operar um trauma a incisão 
de escolha é a laparotomia mediana xifo-pubiana. 
 b. Quais as medidas iniciais ao abrir a cavidade? 
Lembrando também do seminário, a medida 
inicial ao abrir uma cavidade com sangue livre é a 
colocação de compressas nos hipocôndrios 
Direito e Esquerdo e na pelve. Após esta medida 
inicia-se o inventário da cavidade a procura de 
local(is) de sangramento. Podendo assim, optar 
ou não em controle de danos. 
c. O achado de uma lesão esplênica, o(a) faria 
tomar quais medidas terapêuticas? 
Aqui para relembrar todas as medidas possíveis 
na tentativa de preservação do baço e até mesmo 
a esplenectomia total quando não for possível sua 
preservação. 
d. Que cuidados fundamentais são necessários no 
pós-operatório em virtude do tratamento 
proposto? 
Assim que possível deverá ser administrada a 
vacina das bactérias encapsuladas, sendo as 
principais Streptococcus pneumoniae 
(pneumococo), Haemophilus influenzae tipo B 
(hemófilos) e Neisseria meningitides 
(meningococo), no caso de esplenectomia total. 
Nas cirurgias eletivas, recomenda-se a vacinação 
14 dias antes da cirurgia