01 - CIRURGIA PEDIÁTRICA I

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HABILIDADES MÉDICAS VII - UNIME ESTAÇÃO 10
CIRURGIA PEDIÁTRICA I
INDICAÇÕ� CIRÚRGICAS EM PEDIATRIA
Antes de adentrar em casa patologia, é importante separar essas indicações em dois grandes grupos:
1. EMERGÊNCIAS
a. Abdome agudo
i. inflamatório
1. apendicite
2. enterocolite necrosante com suspeita de necrose ou perfuração
ii. obstrutivo
1. volvo de intestino (vício de rotação no RN e outras causas para criança maior)
2. atresias intestinais
3. anomalias anorretais
4. megacólon congênito
5. hérnia inguinal encarcerada
6. invaginação intestinal não passível de redução incruenta
b. Anomalias congênitas
c. Traumas
d. Lesões isquêmicas
e. Pacientes em UTI
2. URGÊNCIAS
a. Casos oncológicos
b. Hérnia inguinal
c. Atresia de vias biliares (porto-enterostomia)
d. Colecistectomia em casos sintomáticos
e. Cistos branquiais e tireoglosso previamente a quadros infecciosos
f. Orquipexia em pacientes acima de 1 ano de idade
g. Esplenectomia para doenças hematológicas
h. Gastrostomia na impossibilidade de outra via nutricional
Algumas das emergências vão ser elucidadas mais abaixo! Algumas são facilmente visualizáveis, e muitas
vezes vamos conseguir observar logo ao nascimento a presença delas, só que isso não necessariamente
acontecerá com todas! Nesses casos precisamos notar sinais de alarme para conseguirmos definir a
necessidade ou não de intervenção cirúrgica!
SINAIS DE ALARME: são sinais que, quando presentes, podem indicar a presença de patologias,
algumas delas podem ser incompatíveis à vida e precisam de intervenções cirúrgicas.
- Polihidrâmnio e Oligohidrâmnio
- Apresentação pelvipodálica → anomalias fetais (anencefalia e higroma cístico)
- Tocotraumatismo: é uma fratura da clavícula geralmente causada durante o parto normal, pode resultar
em paralisia do plexo braquial, o que gera a Paralisia de Erb.
- Artéria umbilical única: normalmente associada a malformações fetais múltiplas; musculoesquelético,
geniturinário, gastrintestinal, cardiovascular, respiratório (cromossomopatias: trissomia do 18 e 13).
- Presença de síndrome de down: pode coexistir com outras malformações como obstrução duodenal ou
megacólon congênito.
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS EM PEDIATRIA
Crislane Nogueira - 7º semestre
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⇒ ATRESIAS:
Atresia = bloqueio total ou ausência de continuidade em algum local do intestino. Podem ser totais ou parciais
e causadas por fatores extrínsecos ou intrínsecos. Existem algumas formas de obstrução duodenais:
……………………………Atresia do esôfago……………………………
É a malformação mais comum do esôfago e muitas vezes vai estar associada à fístula traqueoesofágica distal.
É uma condição incompatível com a vida a menos que haja intervenção cirúrgica. Nessa anomalia a porção
média do esôfago vai estar ausente e, por isso, precisa de reconstrução. A maioria dos pacientes (78%)
apresentam em associação uma comunicação anormal entre a traqueia e o esôfago inferior, que é a fístula
supracitada (alguns pacientes podem ter apenas uma das anomalias e alguns possuem essa comunicação com
o esôfago proximal).
Mais da metade dos pacientes portadores dessa
anomalia vão possuir outras anomalias congênitas,
sendo as mais comuns as cardíacas (ducto arterioso
patente, comunicações interatrial e interventricular), do
TGU e do TGI (anomalia anorretal e obstruções
duodenais). Também podem haver malformações
neurológicas (anomalia de diferenciação da crista neural)
e esqueléticas (vertebrais).
Existe uma associação de malformações particularmente comum,
conhecida pela sigla VACTERL:
V – anomalia vertebral;
A – anomalia anorretal;
C – malformação cardíaca;
TE – fístula traqueoesofágica;
R – malformações renais e do osso rádio;
L – extremidades (Limb).
Sintomas: salivação excessiva aerada e espumosa que sai pela boca
e narinas. Pode haver concomitante aspiração da saliva que gera quadro
respiratório com tosse e cianose/dispnéia. Pode haver crises de tosse à alimentação,
dificuldade de passagem da sonda nasogástrica, mas predomina o quadro respiratório, com
aparecimento de pneumonias aspirativas e atelectasias. A pneumonia também pode ser
decorrente de passagem do conteúdo gástrico para o esôfago e pulmões, fato que é
facilitado pela presença de fístula, nesse caso teremos uma pneumonia química com lesão
do parênquima pulmonar. O abdome pode estar distendido por causa da fístula ou escavado na sua ausência.
Diante desse quadro devemos suspeitar da presença dessa anomalia.
A!! Nos casos de atresia sem fístula, o quadro respiratório é menos intenso e de início mais tardio.
Exame físico: à ausculta pulmonar, observam-se roncos disseminados e estertores subcrepitantes,
principalmente em lobo superior direito.
SINAL DE ALARME: o mais precoce é pré-natal, que é o polidrâmnio, que ocorre em 80% dos casos
sem fístula e em 30 a 35% dos casos com fístula. É observado por meio de ultrassom ou exame físico da
gestante. A prematuridade também vai estar presente, representando até 35% dos casos.
DIAGNÓSTICO: a suspeita é feita no período pré natal diante da presença do polidrâmnio. O ultrassom
pode identificar também o coto esofágico superior dilatado e com líquido no seu interior junto com um
estômago diminuído (caso não haja a fístula). Logo após o nascimento, deve ser rotina a passagem de sonda
nasogástrica de calibre de 8 a 10 Fr, com o objetivo de testar a permeabilidade das coanas e do esôfago. Pela
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aspiração do conteúdo gástrico podemos saber se há obstrução do trato digestivo caso exista no estômago um
volume > 25 mL. A interrupção da progressão da sonda de 8 a 12 cm da narina é diagnóstico de AE.
⇒ Apesar de a sondagem nasogástrica ser rotina na maioria dos berçários, ainda é possível encontrar
RN cujo diagnóstico só é sugerido após o início da amamentação, pela regurgitação, tosse, cianose e
insuficiência respiratória aguda.
EXAMES COMPLEMENTARES: o raio X simples de tórax permite a visualização do coto esofágico
proximal contrastado pelo ar (“uma bolha de ar supraesternal”), assim como a presença de ar no intestino
delgado, demonstrando a existência de fístula no esôfago distal na traqueia. Se o raio X não mostra presença
de gases no abdome podemos concluir que se trata de uma atresia esofágica sem fístula! Pode-se usar
contraste baritado no coto proximal para confirmar o diagnóstico, quando se deve introduzir no máximo 0,5 mL
do líquido e, imediatamente depois, aspirar o contraste injetado.
……………………………Obstruções duodenais congênitas……………………………
a. Atresia duodenal: é a falta de luz de um segmento do duodeno. Na maior parte das
vezes esse segmento é a terceira porção do duodeno. Com os exames avançados,
pode ser diagnosticado ainda no útero e isso ajuda que a gestante seja encaminhada
para atenção terciária e assim o RN seja operado o quanto antes. A
visão em USG é de duas imagens anecóicas no andar superior do
feto, uma à direita e outra à esquerda da coluna com um líquido
que não prossegue no tubo digestivo. No caso do feto, isso pode
gerar polidrâmnio por conta da dificuldade de passagem do líquido amniótico pelo TGI.
ETIOLOGIA: pode ser anomalia cromossômica e por isso deve-se fazer cariótipo fetal.
QUADRO CLÍNICO: distensão epigástrica e restante do abdome escavado. Grande
quantidade de líquido gástrico na passagem de sonda nasogástrica (> 20 ml). Pode
haver vômitos biliosos.
DIAGNÓSTICO: no feto é a USG e após o nascimento o padrão ouro é o RX de abdome
com o sinal da dupla bolha de ar correspondendo ao estômago e ao duodeno
obstruído e dilatado.
b. Pâncreas anular: é um erro de desenvolvimento do broto pancreático que envolve o duodeno e causa
uma obstrução que pode ser maior ou menor.
QUADRO CLÍNICO: No período antenatal, o quadro pode se assemelhar ao da atresia de duodeno com o
aparecimento de dupla bolha e polidrâmnio e no pós natal depende do grau de estenose provocado pelo anal
pancreático, podendo ser sintomas iguais ao da atresia.
DIAGNÓSTICO: aspirado gástrico > 20ml e RXde abdome. Ou seja, igual ao da atresia, a diferença entre os
dois se faz no ato cirúrgico.
c. Erro da rotação intestinal: promove formação de bandas que obstruem o duodeno ou a primeira
porção do jejuno.
QUADRO CLÍNICO: vômitos biliosos e impossibilidade de aumentar o volume de dieta ofertado. No lactente, é
um diagnóstico diferencial para DRGE secundário.
ETIOLOGIA: erro na embriogênese no qual o duodeno não completa sua rotação e termina a direita da artéria
mesentérica superior.
DIAGNÓSTICO: usa-se o enema opaco ou exame contrastado.
……………………………Anomalias anorretais (AAR)……………………………
Podem também ser chamadas de imperfurações anais, que podem ser acompanhadas ou não de fístula
(mais comum retouretral nos meninos ou retovestibular nas meninas). São mais frequentes no sexo masculino
que no feminino.
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Existe uma CLASSIFICAÇÃO que divide as AAR em quatro tipos:
1. Estenose anal: existe um estreitamento acentuado da abertura anal, embora a parte distal esteja bem
posicionada dentro do complexo esfincteriano, podendo ocorrer nos dois sexos.
2. Membrana anal persistente: não ocorre o desaparecimento da membrana cloacal embriologicamente.
3. Agenesia:
a. anal: o fundo cego retal ultrapassa a parte superior do complexo muscular esfincteriano,
localizando-se a uma distância menor que 2 cm da pele, podendo existir ou não uma fístula com
o trato urinário;
b. retal: o fundo cego retal não ultrapassa a parte superior do complexo muscular esfincteriano,
distando mais de 2 cm da pele na qual o ânus deveria estar localizado, apresentando, na maioria
dos casos, uma fístula com o trato urinário.
4. Atresia retal: o ânus se apresenta de forma normal, mas existe uma interrupção da luz do reto, em uma
distância variável em cada caso.
AVALIAÇÃO: pode ser feita pelo exame físico através do inventograma ao nascimento. Pode ser feito também
raio X em posição invertida após 24 horas do nascimento para diagnóstico diferencial entre as AAR baixas e
altas (quando a distância do fundo cego retal-pele é menor que 2 cm temos uma AAR baixa, quando maior que
2 cm temos uma AAR alta). Outros exames também podem ser solicitados.
⇒ OUTRAS FORMAS DE OBSTRUÇÃO DO TGI:
É importante a concepção de que o local onde a obstrução foi estabelecida muda o aspecto do vômito.
Por exemplo:
Se temos uma obstrução por estenose do piloro o vômito vai ter aspecto de leite talhado.
Se temos uma obstrução mais baixa, no duodeno, teremos vômitos biliosos.
……………………………Íleo meconial……………………………
É uma forma de obstrução intestinal intraluminal que ocorre em aproximadamente 20% dos recém-nascidos
com síndrome neonatal obstrutiva. O responsável pela obstrução é o mecônio espessado na porção do íleo
terminal. Um dado interessante é que 99% dos pacientes com diagnóstico de íleo meconial são portadores de
Fibrose Cística (FC).
QUADRO CLÍNICO:
1. íleo meconial associado à FC pode ser
a. Não complicado: é onde temos distensão abdominal generalizada, vômitos biliosos e ausência
de eliminação de mecônio em até 48 horas. A distensão abdominal e os vômitos biliosos surgem
entre 24 e 48 horas pós‑natal. Ao exame podemos palpar alças intestinais, que vão estar com
mecônio no quadrante abdominal inferior direito.
Raio X: ausência de níveis hidroaéreos e aspecto de bolhas de sabão (sinal de Neuhauser),
principalmente no quadrante abdominal inferior direito. A ausência de níveis hidroaéreos pode ser explicada
pela natureza viscosa do mecônio espesso.
b. Complicado: o polidrâmnio materno está associado e pode haver concomitância com atresia,
vólvulo ou peritonite meconial. Nesses casos pode ocorrer perfuração intestinal pré-natal, com
ou sem encistamento do mecônio, o neonato pode apresentar quadro abdominal obstrutivo + de
abdome agudo inflamatório. Paciente vai apresentar distensão de alças visíveis, vasos
sanguíneos visíveis pela atenuação da parede abdominal e dor. Esse quadro vai gerar
compressão diafragmática por causa dessa grande distensão abdominal com consequente
dificuldade respiratória. Associado a isso pode haver hipovolemia, podendo resultar em
deterioração rápida do quadro clínico.
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Raio X: calcificações intestinais intramurais, áreas de calcificações livres na cavidade abdominal ou
áreas encistadas calcificadas que se apresentam como massa abdominal (peritonite meconial cística). A
calcificação intraperitoneal ocorre cerca de 4 dias após o extravasamento do mecônio.
2. Íleo meconial NÃO associado à FC
a. Prematuridade: nesses pacientes que têm peso muito baixo pode surgir esse quadro entre 2 e
17 dias de vida, e normalmente não há relato de eliminação de mecônio ou há eliminação de
pouca quantidade de mecônio. A dilatação abdominal difusa é progressiva, e a demora no
tratamento do quadro obstrutivo leva rapidamente à perfuração intestinal. A prematuridade, a
hipoperfusão e a isquemia intestinal levam à dismotilidade intestinal. (Raio X: distensão difusa
de alças intestinais e microcólon.)
b. Agangilose extensa com comprometimento do intestino delgado: parece com o íleo meconial
clássico, mas o mecônio não tem consistência tão espessa como a dos pacientes com FC
associada. (Raio X: além da distensão podem ser observadas calcificações intraluminais
relacionadas ao grande período de estase intestinal, também podem ser encontradas nas
atresias intestinais múltiplas e nas anomalias anorretais. Microcolon está associado.)
DIAGNÓSTICO: a USG pré natal pode sugerir o diagnóstico de fibrose cística a partir de alterações do
TGI. As alterações incluem: intestino hiperecogênico, dilatação de alças intestinais e não visualização da
vesícula biliar.
⇒ DEFORMIDADES TORÁCICAS:
a. Fenda esternal
b. Agenesia parcial de parede torácica
c. Pentalogia de cantrell
d. Defeito de migração da prega cefálica:
i. onfalocele: vísceras exteriorizadas, recobertas por membranas. Âmnio e peritônio parietal
(cordão umbilical que se continua no ápice do defeito)
ii. Ectopia cordis
e. Defeito pericárdico
f. Fenda esternal
g. Defeitos intracardíacos
h. Hérnia diafragmática →
……………………………Hérnia diafragmática congênita……………………………
É caracterizada pela formação incompleta do diafragma resultante da ausência do músculo ou da eventração
do músculo (herniação do músculo). Essa eventração ocorre quando há elevação de uma porção do diafragma
que está mais fina por consequência de sua formação muscular incompleta. Podem ocorrer dos dois lados, mas
são mais comuns à esquerda. O conteúdo do abdome, incluindo estômago,
intestino, fígado e baço, pode migrar para o tórax por meio do defeito no
diafragma. A hérnia de Bochdalek é o diagnóstico em até 90% dos casos.
ETIOLOGIA: pode ser um defeito de um gene ou cromossomo. Isso pode
gerar uma formação errônea no crescimento do feto, principalmente entre a 7° e a
10° semana de gestação, nas quais se formam o diafragmática. Outras situações de
anormalidade no processo de maturação dos órgãos podem ser a causa.
QUADRO CLÍNICO: pode haver desconforto respiratório, cianose,
intolerância alimentar e taquicardia. No exame físico há abdome escavado. À
ausculta, o murmúrio vesicular está diminuído, e ruídos hidroaéreos podem ser
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ouvidos no tórax. Os sons cardíacos podem estar abafados e deslocados. Em apresentações mais tardias,
podem ocorrer obstrução intestinal, isquemia mesentérica e necrose pós-volvo.
DIAGNÓSTICO: pode ser feito pré natal com USG que mostra polidrâmnio, ausência de bolha gástrica
abdominal, desvio de mediastino e hidropsia fetal. Pode mostrar também a herniação com as vísceras
movendo-se para dentro e para fora.
Malformação adenomatóide cística
Pode ter uma aparência muito parecida com a hérnia diafragmática, mas tem uma
diferença essencial que permite a diferenciação por meio da radiologia: diferente
da hérnia diafragmática, nesta patologia há presença de cúpula diafragmática. Veja
aolado →
⇒ ANOMALIAS GENITURINÁRIAS:
a. Sinéquia de pequenos lábios
É o colabamento dos pequenos lábios fazendo uma fusão total ou parcial. Mais frequente < 2 anos de idade.
Etiologia: baixa produção de hormônio estrogênio, vaginites por higiene deficiente e traumas.
Tratamento: desfazer a aderência
b. Hímen imperfurado: hidrocolpos e hidrohematocolpos
c. Meato uretral:
i. Estenose
ii. Ectopia: hipospadia/epispádia
d. Hérnia inguinal
É a entrada de alguma parte do conteúdo abdominal em um processo vaginal persistente. Ocorre muito mais
em meninos (escrotal) e em 60% dos casos é a direita.
DIAGNÓSTICO: é feito pela observação de abaulamento intermitente na região inguinal, no escroto ou grandes
lábios, notados principalmente nas ocasiões de aumento da pressão intra-abdominal. A palpação do cordão
espermático contra o púbis mostra seu espessamento em virtude do processo vaginal persistente. Na menina,
principalmente na lactente, pode haver hérnia por deslizamento, contendo a trompa e, principalmente, o ovário.
Em geral, não é redutível, mas raramente há comprometimento vascular nesses casos.
e. Hérnia inguinal estrangulada e/ou encarcerada
Em geral, a hérnia inguinal tende a se reduzir espontaneamente, embora possa permanecer exteriorizada
durante minutos ou horas. Quando a redução espontânea não ocorre, trata-se de hérnia encarcerada. Se o
encarceramento estiver presente por várias horas, pode haver vômitos, dor em cólica, distensão abdominal e
parada na eliminação de fezes e gases. Se a hérnia não for reduzida, há comprometimento da vascularização,
caracterizando hérnia estrangulada, que é rara, embora o encarceramento seja razoavelmente frequente em
lactentes.
TRAUMA NA INFÂNCIA - especificidades
1. Vias aéreas são facilmente obstruídas por corpos estranhos como sangue, muco e fragmentos de
dentes
2. Lesão de coluna cervical é mais comum em crianças pois a coluna é mais elástica e móvel
3. Lesões multissistêmicas em crianças são mais frequentes
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4. Vértebras menos rígidas e predispostas a fraturas
5. Cabeça menor que impulsiona a criança para frente em acidentes
6. A traqueia é mais curta
7. Retificação do brônquio direito
8. No trauma de baço vamos ter o sinal de Kehr positivo, que é dor no ombro esquerdo decorrente da
irritação diafragmática por causa da presença de sangue livre no espaço peritoneal
9. TRÍADE DE WADDELL: trauma de cabeça + tronco + ossos longos
AC�SO VASCULAR EM PEDIATRIA - peculiaridades.
⇒ Tipos de acesso vascular em RN
1. Acesso periférico: Acesso rápido por punção percutânea, em
situação emergente e não emergente, de curta duração (3-5
dias), para infusão de fluidos, medicação, nutrição parentérica e
transfusões de sangue e derivados. Utiliza uma veia periférica
dos membros, couro cabeludo ou jugular externa. Para colheitas
de amostras de sangue podem ser efetuadas punções venosas
periféricas.
2. Acesso na veia umbilical (central): cateterismo da veia umbilical
é o mais utilizado em situação de emergência na reanimação
neonatal. A veia umbilical pode permanecer permeável e
acessível até aos 7 dias de vida. No entanto, quanto mais tempo
decorrer entre o nascimento e a sua permeabilização, maior
será o risco de complicações. Ele possui a mesma função dos
centrais e o ideal é que não fique mais de 7 dias.
3. Acesso central percutâneo: colocados por via transcutânea,
geralmente usando a técnica de Seldinger nas veias subclávia,
jugular externa e interna, braquiocefálica, axilar e femoral. São usados por períodos até 2-4 semanas. 1°
opção: femoral, jugular ou subclávia (mais complicações).
Existem cateteres de múltiplo lúmen, com calibre 3 e 4 French para recém-nascidos. A sua colocação pode ser
feita com anestesia local e sedação, mas frequentemente são colocados sob anestesia geral.
Acesso intraósseo
Na presença de hipotensão pediátrica, pode ser difícil, ou mesmo impossível, um acesso vascular periférico
devido ao colapso venoso. Com a colocação da linha IO, o acesso à circulação central através dos vasos da
medula pode ser conseguido em segundos. Ela deve ser considerada após três tentativas malsucedidas de se
obter um acesso venoso periférico na criança com quadro agudo (emergencial) ou após 90s de tentativa do
acesso vascular sem êxito no caso de choque ou parada cardíaca no RN.
A colocação da linha IO é mais útil em recém nascidos ou em crianças com menos de cinco anos, pois
neste grupo a ossificação completa dos ossos ainda não ocorreu, embora também possa ser considerada em
adultos. Em crianças, os locais preferidos para infusão são a tíbia, porção distal do fêmur, e proximal do
úmero, o ilíaco ou a clavícula.
● Contraindicações
a. Fratura exposta da tíbia
b. Tentativa prévia no mesmo osso da perna
c. Infecção da pele da área (relativa)
d. Osteogênese imperfeita devido à grande probabilidade de ocorrência de fraturas (relativa)
e. Osteopetrose (relativa)
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● Bandeja
1. Luvas estéreis
2. Solução de clorexidina
3. Campos estéreis
4. Seringa de 3ml com lidocaína 1% para anestesia
5. Agulha descartável para IO (16G ou 18G) com bisel interno
6. Seringa de 10ml
7. Flush estéril
8. Fluídos e tubos IV
● Processo
Passo 1: consentimento informado do responsável e identificar o local apropriado
para a punção, aproximadamente 2 cm abaixo da tuberosidade da tíbia, em sua
superfície medial.
Passo 2: preparar a pele com uma solução de iodopovidona ou clorexidina e
cobrir a área com um campo estéril. Com uma agulha 25G (ou menor) em uma seringa
de 3 mL, anestesiar a pele e o tecido subcutâneo sobre o local da punção. Inserir a
agulha IO através da pele e do tecido subjacente. Parar quando alcançar o osso.
Estabilizar a agulha com os dedos indicador e polegar.
!!! Quando a penetração inicial da pele é difícil, pode ser realizada uma pequena incisão
com bisturi antes da inserção da agulha.
Passo 3: Usando a mão oposta, aplicar pressão para baixo e movimento de rotação no sentido horário
da palma da mão; realizar a punção da agulha IO através da cortical da tíbia em um ângulo de 30 graus.
Gradualmente, o osso cederá à medida que a agulha penetra na cavidade medular. Ela deve ficar firme e imóvel
quando colocada da maneira correta.
Passo 4: Cuidadosamente, desprender o bisel interno da agulha IO. Conectar a seringa de 10 mL e
aspirar em busca de retorno sanguíneo (pode estar ausente no caso de choque). Realizar uma tentativa de
infundir 5 a 10 mL de fluido através da linha IO. A infusão deve ocorrer facilmente. Observar se há
extravasamento nos tecidos circundantes, inclusive no músculo da panturrilha.
Prender com gaze e esparadrapo.
● Complicações
1. Fratura da tíbia ou osso utilizado
2. Rompimento da placa epifisial
3. Hematoma
4. Infiltração dos tecidos circundantes com o extravasamento do líquido
5. Celulite da pele que cobre a região.
REFERÊNCIAS
- ANDRONIKOU, Sarvas et al. ABC of Pediatric Surgical Imaging. Ed Springer, 2010 • HOLCOMB, George.;
MURPHY J. Patrick.; OSTLIE, Daniel J. Ashcraft. Cirurgia Pediátrica – 6.ed. GEN Guanabara Koogan, 2017
- LEE, Lois K. Trauma management: Approach to the unstable child. UpToDate. 2020. Disponível em: <
http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 14/01/2021
- A Cirurgia Pediatrica em época de pandemia Disponível em:
https://www.spsp.org.br/2020/05/29/a-cirurgia-pediatrica-em-epoca-de-pande mia/ Acesso em:
14/01/2021
- Traqueostomia em crianças durante a Pandemia de COVID-19 Disponível em
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22453e-NA_-_Traqueo_em_c
rc_durante_pandemia_COVID-19-Atualiz.pdf Acesso em: 14/01/2021
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- JESUS, E Lisieux. Cirurgia Pediátrica para o Pediatra, Cirurgião Geral e Cirurgião Pediátrico - 1ª ed.
Editora Revinter,2003
- LIMA, Eduardo Ribeiro et al. Apresentação clínica dos tumores sólidos mais comuns na infância e
adolescência. Revista Médica de Minas Gerais2008; 18(4 Supl 3): S27-S33
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