Apostila Coloproctologia

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COLOPROCTOLOGIA
Equipe SJT Editora
Coloproctologia. São Paulo: SJT Editora, 2016.
ISBN 978-85-8444-115-0
Copyright © SJT Editora
2016 SJT Editora
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Diretor editorial e de arte: Júlio César Batista
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Sumário
1	 Anatomia	e	fisiologia	do	intestino	grosso ....................................................................................21
2	 Abordagem	diagnóstica ...........................................................................................................................28
3	 Doenças	do	apêndice ................................................................................................................................38
4	 Obstrução	do	intestino	grosso .............................................................................................................51
5	 Pseudo-obstrução	aguda	do	cólon	(Síndrome	de	Ogilvie) .......................................... 60
6	 Megacólon ..........................................................................................................................................................65
7	 Isquemia	colônica	(colopatia	isquêmica) ....................................................................................70
8	 Hemorragia	digestiva	baixa	(HDB) ....................................................................................................77
9	 Doença	diverticular ......................................................................................................................................83
10	 Retocolite	ulcerativa	inespecífica	(RCU) ......................................................................................94
11	 Tiflite ...................................................................................................................................................................... 112
12	 Colite	pseudomembranosa	(CPM) ................................................................................................. 115
13	 Novas	colites ................................................................................................................................................... 118
14	 Poliposes ............................................................................................................................................................124
15	 Câncer	colorretal	(CC) ..............................................................................................................................135
16	 Doenças	anorretais .................................................................................................................................... 156
Caderno de imagens
Omento maior (removido)
Tênia
omental do
colo (exposta
pelo gancho)
Tênia omental do colo
Tênia
livre 
do colo
Apêndices
omentais (adiposos)
Pregas semilunares
do colo
Junção
retossigmoidea
Reto
Mesocolo
sigmoide
Tênia livre
do colo
Tênia mesocólica
do colo (exposta
pelo gancho)
Mesocolo transverso
Flexura
direita
do colo
Flexura
esquerda
do colo
Figura 1.1 Topografia e estrutura do cólon.
Artéria cólica média
Mesocolo
transverso
Artéria mesentérica superior
1ª artéria jejunal
Artérias jejunais e
ileais
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
mesentérica
inferior
Artéria cólica
esquerda
Ramo
ascendente
Ramo
descendente
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artérias
sigmóideas
Mesocolo
sigmoide
Artéria retal superior
Artéria retossigmóideas
Bifurcação da artéria
retal superior
Artéria pudenda interna no canal
pudendo (de Alcock)
Artérias
retas
Artéria retal infeiorRamo da artéria retal superior
Artéria retal média
Artéria vesical inferior
Artéria vesical superior (da parte
aberta da artéria umbilical)
Artéria sacral mediana
(da parte abdominal da aorta)
Artéria obturatória
Artéria ilíaca interna
Artéria
apendicular
Artéria cecal
posterior
Artéria cecal
anterior
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
ileocólica
Artéria cólica
direita
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
pancreatico-
duodenal
inferior
Parte
comum
Artérias retas
Ramo
posterior
Ramo
anterior
Ramo
cólico
Ramo
ileal
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Figura 1.2 Suprimento vascular, linfático e nervoso do intestino grosso. Atenção: ponto crítico de Griffiths lo-
calizado no ângulo esplênico e que corresponde ao limite de separação entre os territórios da artéria mesentéricasuperior e inferior. Ponto crítico de SUDECK: é uma região do cólon em que recebe, escassamente, uma mistura de 
dois suprimentos sanguíneos, das artérias sigmoideanas e retal superior (junção retossigmoide).
10
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 2.1 Colonoscopia virtual (TC colonográfica); A: 
imagem de pólipo (seta) evidenciada em padrão bidimen-
sional na TC scan; B: TC colonográfica em visão tridimen-
sional; C: imagem colonoscópica da lesão polipoide (seta).
Figura 2.2 A: colonoscopia evidenciando lesão polip-
oide obstrutiva da região do sigmoide; B: clister-opaco 
mostrando lesão estenosante de contornos irregulares 
na mesma topografia; C: espécime cirúrgica mostrando 
lesão anular estenosante com aparência em guardanapo.
Ponto de Lantz
Ponto de
McBurney's
Ponto de
Morris
Figura 3.3 Pontos apendiculares.
Neoplasias
(60%)
Miscelânea (10%)
Doença
diverticular
(10%)
Vólvulo (20%)
Figura 4.2
Volvo do sigmoide
Patogênese
do volvo
sigmoide
1- Alça
sigmoide
longa
2- Contração
da base do
mosossigmoide
3- Torção,
obstrução
estrangu-
lamento,
distensão
Distensão
abdominal
extrema
Figura 4.5 Sequência fisiopatológica do volvo de sigmoide.
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SJT Residência Médica – 2016
Volvo do ceco
Ceco
sem
fixação
Volvo do
sigmoide
Volvo do
ceco
Volvo do
ceco
Figura 4.6 Sequência fisiopatológica do volvo do ceco.
Peritônio 
Mucosa 
Divertículo 
Concentração 
no divertículo 
Vaso sanguíneo
perfurando a
musculatura
Relação entre divertículos, vasos
sanguíneos e tênias (esquemática) 
3 
2 
Músculo circular 
Tênia cólica 
Apêndice 
omental 
Figura 9.2 Figura 1: visualização colonoscópica dos 
divertículos. Figura 2: distribuição anatômica dos di-
vertículos; Figura 3: patogenia da doença diverticular. 
Os divertículos são herniações da mucosa através dos 
pontos de entrada dos vasos sanguíneos pela parede 
muscular. Pelo fato de estes divertículos serem formados 
apenas por mucosa em vez de o serem por toda a parede 
do instestino, eles são chamados falsos divertículos. Note 
que os divertículos formam-se apenas entre as tênias 
mesentéricas e cada uma das duas tênias laterais. Pelo 
fato de não haver vasos perfurantes, os divertículos não 
se formam no lado antimesentérico do cólon. Figura 4: 
clister opaco evidenciando os divertículos.
Figura 9.3 Classificação de Hinchey para a diverticulite. 
Estágio I: diverticulite perfurada com abscesso paracólico 
confinado. Estágio II: diverticulite perfurada que fechou 
espontaneamente com a formação de um abscesso dis-
tante. Estágio III: diverticulite perfurada não comunicante 
com peritonite fecal (o colo do divertículo está fechado e, 
portanto, o contraste não será expelido livremente nas im-
agens radiográficas). Estágio IV: perfuração e comunicação 
livre com o peritônio, resultando em peritonite fecal.
Figura 10.10 RCUI em atividade: úlceras maiores.
Figura 10.11 RCUI em atividade: granularidade da mucosa.
12
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 10.12 RCUI fora de atividade: pseudopólipos 
+ alteração vascular da submucosa.
Figura 10.13 RCUI fora de atividade: processo cicatri-
cial da mucosa e pseudopólipos.
Figura 14.8 Na região centrofacial, discretas lesões 
papulosas cor da pele.
Figura 14.9 A: língua plicata e lesões papulosas na 
gengiva. B: hiperceratose puntata plantar.
Figura 14.10 A: colonoscopia na polipose familiar 
adenomatosa.
13
SJT Residência Médica – 2016
Cólon normal Hiperproliferação
epitelial
APC
hMSH2
hMLH1
anormalidades
(síndromes hereditárias)
Anormalidades
de metilação
APC
hMSH2
hMSH1
inativação
K-ras
mutação
18q
deleção
p53
deleção
Acúmulo adicional de
anormalidades genéticas
Adenoma Carcinoma
A B C
D E F
Figura 15.1 Sequência adenoma-carcinoma. A e D: focos de displasia; B e E: pólipo adenomatoso; F e C: carcinoma invasivo.
Figura 15.2 Peça de adenocarcinoma do cólon sincrônico no mesmo segmento.
14
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
Adenocarcinoma
Epitélio
adenomatoso
Adenocarcinoma
Mucosa colônica
normal
Muscular
da mucosa
Submucosa
Muscular
própria
Tecido conjuntivo subseroso
Adenoma séssilAdenoma pediculado
Tecido conjuntivo subseroso
própria
Muscular
Submucosa
Nível 1
Nível 2
Nível 3
Nível 4
Nível 0
Figura 15.3 Pontos de referência anatômicos de adenomas pediculados e sésseis.
Neoplasia maligna
primária
Cólon Linfáticos
vênulas
Capilares
Estabelecimento do
microambiente
Fígado
Colônias tumorais
secundárias (metástases)
Extravasamento Aderência de
células tumorais Parada nos
órgãos
Transporte
Veia
porta
Fígado
Coração
Interação com: Plaquetas,
linfócitos e outros
componentes do sangue
Vascularização Invasão Embolismo
Figura 15.4 Cascata das metástases. A metástase é um processo de múltiplas etapas. Para as células tumorais 
poderem formar focos metastáticos em locais distantes, deverão ser capazes de completar todos os estágios desse 
processo complexo.
15
SJT Residência Médica – 2016
 
Figura 15.9 A: lesão em sela. O carcinoma colôni-
co polipoide (seta grande) está se propagando cir-
cunferencialmente pela parede intestinal (pontas 
de seta) fazendo com que a lesão tenha o aspecto 
de uma sela. B: colonoscopia. Lesão tumoral sub-
estenosante em cólon sigmoide.
 
Figura 15.12 A: colonoscopia de carcinoma do sig-
moide com sangramento ativo. B: carcinoma do cólon 
com sangramento intermitente.
 
Figura 15.13 A: carcinoma infiltrativo de ceco. B: clis-
ter opaco com lesão infiltrativa de ceco.
16
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 15.14 Anatomia do cólon e reto e irrigação do cólon. MAS: artéria mesentérica superior; AMI: artéria mesentérica 
inferior; AIC: artéria ileocólica; ACD: artéria cólica direita; ACM: artéria cólica média; ACE: artéria cólica esquerda; AS: artéria 
sigmoidea; ARS: artéria retal superior.
Figura 15.15 Ressecções para câncer de cólon e reto. A: colectomia direita; B: colectomia direita ampliada; C: 
transversectomia; D: colectomia esquerda; E: sigmoidectomia; F: retossigmoidectomia; G: anastomose coloanal (di-
reta, com reservatório em J); H: amputação de reto. Um mínimo de doze (12) amostras de linfonodos é considerado 
necessário para definir com precisão o estágio do tumor.
tumor
de ceco
Figura 15.16 Esquema mostrando a extensão da ressecção para tumor de ceco. Colectomia direita conven-
cional com ligadura alta das artérias ileocólica e cólica direita e ramo direito da artéria cólica média. A fixação do 
tumor pode ocorrer no duodeno ou pâncreas, incluindo a avaliação de ressecção em bloco nesses casos.
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SJT Residência Médica – 2016
tumor do
ângulo
hepático
Figura 15.17 Esquema mostrando a colectomia di-
reita ampliada, ressecção de tumor, ângulo hepáti-
co e porção direita do cólon transverso. Ligadura do 
ramo esquerdo da artéria cólica média.
tumor do
cólon transverso
Figura 15.18 Esquema mostrando os limites da 
ressecção para tumor do cólon transverso. O supri-
mento sanguíneo dessa região deriva da artéria cólica 
média e dos vasos cólicos direito e esquerdo. A flexura 
esplênica tem maior risco de comprometimento da vas-
cularização, em decorrência de seu arco vascular ser mais 
tênue e com maior comprimento, dificultando a irrigação 
(ver o artigo). A localização da lesão indica disseminação 
para os linfáticos regionais da cólica média, cólica direita 
e ramos da cólica esquerda. Em geral, na lesão proximal 
indica-se a hemicolectomia direita estendida e no trans-
verso distal a hemicolectomia esquerda estendida. Na 
lesão da porção média do cólon transverso, realiza-se a 
colectomia do transverso limitada. 
tumor do
ângulo
esplênico
Figura 15.19 Esquema mostrando a extensão da 
ressecção convencional para tumor da flexura esplêni-
ca e a porção esquerda do cólon transverso. Ligadura 
da artéria cólica média (ramo esquerdo) e da artéria cólica 
esquerda preservando-se as artérias sigmoidianas e retal su-
perior. Reconstrução do cólon direito ao sigmoide proximal.
tumor do
cólon
descendente
Figura 15.20Amplitude de ressecção para tumor 
do cólon descendente. Colectomia esquerda con-
vencional com ligadura de artéria mesentérica inferior. 
Anastomose colorretal alta.
tumor do
sigmoide
Figura 15.21 Amplitude de ressecção para tumores 
de sigmoide. A mobilização do ângulo esplênico facilita 
a realização da anastomose do cólon descendente do 
reto. A ligadura da artéria mesentérica inferior na origem 
em relação à ligadura de ramos sigmoideanos é o princí-
pio a ser seguido para as lesões no cólon sigmoide. Aten-
ção deve ser dada ao detalhe de se deixar remanescente 
cerca de 1 cm de coto de artéria mesentérica inferior, a 
fim de não comprometer a preservação simpática dos 
nervos esplâncnicos pélvicos.
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Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
tumor da junção
retossigmoidiana
Figura 15.22 Esquema mostrando a amplitude de ressecção 
para tumor da junção retossigmoidiana ou reto alto.
tumores
sincrônicos
tumores
sincrônicos
Figura 15.23 Esquema mostrando a amplitude de 
ressecção para tumores sincrônicos e para pólipos 
múltiplos e polipose adenomatosa familiar do cólon – 
colectomia total ileorretoanastomose. Lembrar que na 
PAF a cirurgia ideal é proctocolectomia com bolsa ileal.
Pressão
aumentada
Espaço
vascular
Linha
pectínea
Pressão
diminuída
Figura 16.2 Corpos cavernosos: esquema da submucosa do canal anal e o espaço vascular dos corpos cavernosos, 
sob pressão aumentada e diminuída, contribuindo para a continência fecal.
Aorta
Sacral
média
Ilíaca
interna
Pudenda
interna
Retal inferior
Retal média
Retal superior
(bifurcação)
Sigmoideas
Mesentérica inferior
Cólica esquerda
Figura 16.3 Circulação arterial de anorreto. Representação esquemática das principais artérias da região anorretal.
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SJT Residência Médica – 2016
Plexo
interno
Plexo
externo
Trombose
hemorroidária
Figura 16.4 Trombose hemorroidária. Representação esquemática do processo inflamatório tromboflebítico no canal anal.
Figura 16.5 Trombose hemorroidária. Presença de ex-
tensos processos inflamatórios endoflebíticos, com inten-
so edema local.
Figura 16.6 Lesão fissurária da doença de Crohn: 
lesão ulcerada do canal anal com bordas definidas e el-
evadas de localização posterolateral esquerda.
A 45%
5%20%
B 30%
Tipo 1 Tipo 2
Tipo 3 Tipo 4
C D
Figura 16.9 Localização anatômica das fístulas anorre-
tais – Interesfincteriana em A, transesfincteriana em B, su-
praesfincteriana em C e extraesfincteriana em D.
CAPÍTULO
1
Anatomia e fisiologia do 
 intestino grosso
Introdução
O intestino grosso abrange o cólon que vai desde a válvula ileocecal, do apêndice até o reto, finalmente aca-
bando no canal anal e ânus, dividindo-se em cinco segmentos:
 � cólon direito (cólon ascendente);
 � cólon esquerdo (cólon descendente);
 � cólon transverso;
 � cólon sigmoide;
 � reto.
A extensão do cólon é de 1,5 metro e compreende as seguintes camadas: serosa – muscular circular – mus-
cular longitudinal (tênias) – submucosa – mucosa.
Flexura hepática: separa o cólon direito do transverso.
Flexura esplênica: separa o transverso do cólon esquerdo.
O cólon aparece no quadrante inferior direito e faz a forma de uma ferradura, terminando na pelve. Não 
existem vilos na mucosa colônica como no intestino delgado; o que é característico histologicamente são as crip-
tas de Lieberkun.
Embora o cólon seja considerado intraperitonial, é importante lembrar que o cólon ascendente e descenden-
te são retroperitoniais. Assim, um divertículo que rompe, por exemplo, no cólon descendente pode dar pneumo-
retroperitônio, e não necessariamente pneumoperitônio.
Durante a embriologia, o cólon roda em sentido horário ao longo do eixo da artéria mesentérica superior 
(AMS). O ceco migra do quadrante superior esquerdo do abdome até sua posição anatômica no quadrante infe-
rior direito fixado pelo peritônio. Anormalidades do ceco podem ocorrer com rotações incompletas do intestino 
ou mesmo na má rotação onde o ceco pode se localizar solto na cavidade peritonial, o que pode levar à torção do 
intestino (volvo).
“É nos momentos de decisão que o seu destino é traçado”.
– ANTHONY ROBBINS.
Existem três diferenças fundamentais do cólon 
para o intestino delgado:
1. tênias;
2. haustrações;
3. apêndices epiploicos.
A camada muscular longitudinal do cólon consti-
tui, na tênia, característica do intestino grosso. A união 
das três tênias é no apêndice vermiforme. No retossig-
moide, as tênias geralmente coalescem e formam uma 
camada muscular única ao reto. Quando as tênias se 
contraem, fica aquela forma característica do cólon com 
as haustrações (saculações que se projetam para o inte-
rior do cólon e dão o aspecto característico no raio X).
As haustrações são semicirculares e diferentes das 
válvulas coniventes do intestino delgado (válvulas de Ker-
ckring), que são circulares na totalidade da luz intestinal.
Os apêndices epiploicos são extensões da gordu-
ra peritonial na borda antimesentérica do cólon.
Ceco e apêndice
A válvula ileocecal é um esfíncter localizado na 
junção do ileoterminal e o ceco. O esfíncter é o resul-
tado da fusão das fibras musculares circulares superio-
res e inferiores do íleo e ceco, que previnem o refluxo 
das fezes do ceco de volta ao ileoterminal.
Embora não bem desenvolvido anatomicamente 
como a válvula ileocecal, existe um outro esfíncter na 
junção do ceco com o cólon ascendente. Essa válvula ce-
cocolônica foi estudada in vivo através da colonoscopia 
e ex vivo em espécimes cirúrgicos após estimulação far-
macológica (é equivalente ao rúmen nos ruminantes).
O ceco mede de 7-9 cm, é intraperitonial e é fixa-
do no peritônio no quadrante inferior direito. Como o 
ceco é grande em diâmetro, dificilmente existe obstru-
ção; na maioria das patologias que acomete essa área 
existe anemia e sintomas mais arrastados.
Lei de la Place = Tensão na parede + pressão x raio
 Espessura
Assim, segundo a lei de La Place, o ceco é geral-
mente o sítio de rotura quando existe uma obstrução 
distal no cólon (obstrução em alça fechada).
O apêndice vermiforme geralmente se projeta 
inferomedialmente no ceco. O comprimento e curso 
do apêndice são amplamente variáveis, sendo que a 
ponta do apêndice pode estar apontando para o baço 
(mais comum), mas também pode estar na pelve ou 
mesmo retrocecal (na apendicite retrocecal pode ocor-
rer diarreia e leucocitúria).
Similarmente ao ceco, o apêndice pode ser in-
traperitonial ou parcialmente retroperitonial. Quan-
do o apêndice é retroperitonial é chamado apêndice 
retrocecal.
Cólon ascendente e flexura 
 hepática do cólon
Localiza-se no quadrante direito do abdome, 
indo até próximo ao fígado (ângulo ou flexura hepáti-
ca, medindo 15 cm) onde dobra-se transversalmente 
para formar o cólon transverso. A flexura hepática do 
cólon é envolvida por dobra de peritônio que se fixa ao 
retroperitônio, fígado e vesícula em local muito próxi-
mo ao duodeno. Assim, ocasionalmente, os tumores 
envolvendo a flexura hepática do cólon podem fazer 
erosão para o duodeno.
Cólon transverso e 
flexura esplênica
É totalmente intraperitonial e mede cerca de 50 
cm e é a porção mais móvel do cólon, podendo ser acha-
do no abdome superior, mas pode chegar até a pelve.
O cólon transverso é suspenso pelo mesocólon 
transverso e coberto pelo omento maior. O omento 
maior pode ser separado do cólon transverso sem sa-
crifício vascular algum. Esse é o plano para a entrada 
da retrocavidade dos omentons (plano da gastrecto-
mia) onde temos a exposição da parede posterior do 
estômago e pâncreas.
A flexura esplênica é o ângulo entre o cólon 
transverso e o cólon descendente localizado mais ce-
falicamente que a flexura hepática. Junto com o reto 
infraperitonial, a flexura esplênica é uma das mais di-
fíceis de se abordar e expor. Os ligamentos espleno-
cólico e frenocólico devem ser cuidadosamente dis-
secados durante a mobilização do cólon para evitar 
posterior esplenectomia.
Cólon descendente 
e sigmoideO cólon descendente está no quadrante esquerdo 
do abdome e vai até o sigmoide. É parcialmente peri-
tonizado, pois está retroperitonial. O sigmoide está na 
pelve e tem a forma de “S” com 10-30 cm e acaba no 
22
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
reto. O sigmoide tem mesentério livre, e muitas ve-
zes existe propensão ao volvo. Alguns já descreveram 
também zona de esfíncter na junção retossigmoide 
(18 cm da margem anal). É essa área que é propensa a 
AGANGLIONOSE, criando a acalásia do sigmoide que 
ocorre não somente por megacólon chagásico, mas 
também na constipação crônica.
Reto
Tamanho = 15 cm
A junção retossigmoidiana é delimitada por outra 
flexura em nível de promontório sacral. A junção do 
sigmoide móvel com o reto, que é mais fixo, forma o 
ângulo sigmoidorretal. A origem do reto é no promon-
tório sacral, fazendo curvas junto ao sacro (válvulas de 
Houston – geralmente três – que aparecem como pro-
jeções intraluminais) e finalmente se acaba no canal 
anal e ânus. Entretanto, antes do canal anal existe uma 
anteriorização do reto pelo músculo puborretal (ângulo 
anorretal). Esses ângulos têm a forma de um número 7 
e exercem papel fundamental na manobra de Valsalva 
com o aumento da pressão intra-abdominal.
A ampola retal é a parte mais distal do reto que 
é fusiforme e vai aumentando progressivamente de 
tamanho. No reto inferiormente já não existe peritô-
nio; assim, podemos dizer que a maior parte do reto 
é EXTRAPERITONIAL. Sangue e linfáticos chegam ao 
reto através do mesorreto, que cobre a parede latero-
posterior do reto.
Ânus
É a porção terminal do trato intestinal. É envol-
vido por dois tubos musculares que estão envolvidos 
no mecanismo da continência.
Desprovido de glândulas sebáceas, sudoríparas 
ou mesmo folículos pilosos. O anoderma acaba na 
margem anal. A área de mucosa colônica que se une ao 
anoderma cria a linha denteada, que está localizada a 
1,5 cm da margem anal.
Acima da linha denteada existe zona de transição de 
6-12 mm, onde o epitélio escamoso gradualmente muda 
para cilíndrico simples. Acima da linha denteada (ou pec-
tínea), o intestino tem inervação simpática e parassimpá-
tica; a irrigação, a drenagem venosa e a linfática estão re-
lacionadas aos vasos hipogástricos. Abaixo, a inervação é 
somática, e o suprimento sanguíneo e a drenagem venosa 
derivam do sistema hemorroidário inferior.
Colunas de Morgani (8 a 14) são pregas na mu-
cosa, localizadas acima da linha denteada, onde come-
çam a coalescer para formar as criptas anais.
O canal anal é envolvido por dois músculos tipo 
esfíncter que são responsáveis pela continência:
Esfíncter interno: continuação da camada muscular 
interna do reto; é musculatura lisa com controle involun-
tário e inervação autônoma. Este músculo liso tem es-
pessura média 0,5 cm e comprimento de 2,5 cm a 4 cm.
Esfíncter externo: músculo estriado com controle 
voluntário e inervação somática. A parte mais profun-
da do esfincter está intimamente relacionada ao mús-
culo puborretal, por qual é considerado atualmente 
um componente de ambos os grupos musculares, ele-
vador do ânus e esfíncter externo do ânus. 
Vascularização
Arterial do cólon
Do ceco até a metade proximal do transverso = artéria 
mesentérica superior (MAS)
½ distal do transverso, cólon descendente e sigmoide = 
artéria mesentérica inferior (AM)
Na maioria das pessoas a artéria ileocólica e a ar-
téria cólica média são ramos separados da MAS.
A artéria cólica direita nasce da ileocólica ou 
mesmo da cólica média.
A vascularização do cólon esquerdo e sigmoide 
vem da AMI através da cólica esquerda e ramos de va-
sos sigmoidianos e hemorroidários superiores. 
Arterial do reto
É segmentar:
1. artéria retal superior (ramo terminal da AMS) 
vasculariza o reto superior e médio;
2. artéria retal média e inferior (ramos da artéria 
ilíaca interna).
Artéria marginal de Drummond: bifurcação de va-
sos formando arcadas de 1-2 cm da borda mesentérica.
Arcada de Riolan: anastomose entre as arcadas 
de vasos mesentéricos superior e inferior. 
Anomalias vasculares são relativamente comuns 
no cólon. Assim, a cólica direita pode nascer da AMS 
em 10%; a artéria hepática direita acessória pode nas-
cer da AMS e mesmo a artéria cólica média pode nas-
cer da artéria esplênica.
23
1 Anatomia e fisiologia do intestino grosso
SJT Residência Médica – 2016
Omento maior (removido)
Tênia
omental do
colo (exposta
pelo gancho)
Tênia omental do colo
Tênia
livre 
do colo
Apêndices
omentais (adiposos)
Pregas semilunares
do colo
Junção
retossigmoidea
Reto
Mesocolo
sigmoide
Tênia livre
do colo
Tênia mesocólica
do colo (exposta
pelo gancho)
Mesocolo transverso
Flexura
direita
do colo
Flexura
esquerda
do colo
Figura 1.1 Topografia e estrutura do cólon.
Artéria cólica média
Mesocolo
transverso
Artéria mesentérica superior
1ª artéria jejunal
Artérias jejunais e
ileais
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
mesentérica
inferior
Artéria cólica
esquerda
Ramo
ascendente
Ramo
descendente
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artérias
sigmóideas
Mesocolo
sigmoide
Artéria retal superior
Artéria retossigmóideas
Bifurcação da artéria
retal superior
Artéria pudenda interna no canal
pudendo (de Alcock)
Artérias
retas
Artéria retal infeiorRamo da artéria retal superior
Artéria retal média
Artéria vesical inferior
Artéria vesical superior (da parte
aberta da artéria umbilical)
Artéria sacral mediana
(da parte abdominal da aorta)
Artéria obturatória
Artéria ilíaca interna
Artéria
apendicular
Artéria cecal
posterior
Artéria cecal
anterior
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
ileocólica
Artéria cólica
direita
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Artéria
pancreatico-
duodenal
inferior
Parte
comum
Artérias retas
Ramo
posterior
Ramo
anterior
Ramo
cólico
Ramo
ileal
Arco justacólico
(artéria marginal
do colo)
Figura 1.2 Suprimento vascular, linfático e nervoso do intestino grosso. Atenção: ponto crítico de Griffiths lo-
calizado no ângulo esplênico e que corresponde ao limite de separação entre os territórios da artéria mesentérica 
superior e inferior. Ponto crítico de SUDECK: é uma região do cólon em que recebe, escassamente, uma mistura de 
dois suprimentos sanguíneos, das artérias sigmoideanas e retal superior (junção retossigmoide). 
24
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
As artérias intermediárias
Situam-se entre os três maiores ramos aórti-
cos (AMS, TC e AMI) e os plexos microscópicos. São 
constituídas por uma rede de vasos anatomicamente 
visíveis, que incluem os vasos intestinais, as arcadas 
do intestino delgado e a circulação marginal e os vasos 
retos do cólon. Os ramos iniciais da AMS para o intes-
tino delgado são estreitos, espaçados a intervalos de 
1-2 cm e não formam um sistema de arcada. Porém, à 
medida que se avança distalmente, o sistema torna-se 
mais complexo e desenvolve-se em uma série de três a 
quatro arcadas paralelas. A artéria marginal do cólon 
(formada pela união dos três principais ramos colôni-
cos que têm origem no lado direito da AMS) continua 
em direção à flexura esplênica, para se juntar à artéria 
cólica esquerda (ramo da AMI).
A disposição dos vasos ao longo do cólon direito 
é constante e inclui uma artéria marginal fornecen-
do vasos retos e breves, os quais ocasionalmente se 
comunicam. Estes vasos retos dividem-se em ramos 
anterior e posterior, os quais caminham em direção 
à tênia antimesentérica, onde se dividem novamente 
e atravessam a musculatura circular. Os vasos breves, 
por sua vez, dirigem-se para a margem mesentérica 
onde se anastomosam e, finalmente, atravessam o 
músculo de cada lado da tênia mesentérica.
Tênia antimesentérica 
Tênia 
mesentérica 
Vaso breve Vaso reto 
Artéria 
marginal 
Apêndice
epiploico
Circulação 
completa 
Figura 1.3 Vasos retos e breves.
Microcirculação
Compreende os vasos intramurais e a circulação 
para as vilosidades. Os primeiros são constituídos por 
pequenos ramosque partem dos vasos retos e breves e 
que se dirigem ao peritônio visceral e apêndices epiploi-
cos (no caso do cólon). Abaixo da serosa, eles formam 
um plexo muscular externo e, após perfurarem o mús-
culo, as artérias se unem em um rico plexo submucoso, 
o qual se estende como uma camada contínua ao longo 
do intestino. Nesta rede e entre os vasos existe uma ma-
lha mais fina, da qual se originam arteríolas que cursam 
em direção às vilosidades ou entre as criptas para suprir 
a mucosa. O plexo submucoso é mais desenvolvido no 
intestino delgado do que no cólon, o que torna aquele 
mais resistente à isquemia do que este.
A densidade vascular é mais pronunciada nas ca-
madas mucosa e submucosa. Parecem existir conexões 
arteriovenosas no plexo submucoso, embora alguns 
autores considerem que elas sejam pouco numerosas 
e de pequena importância funcional. Essas comunica-
ções são mais facilmente demonstradas no estômago. 
Os vasos do plexo submucoso fornecem uma 
única arteríola para cada vilosidade, a qual caminha 
através do estroma central e se torna capilarizada (isto 
é, perde a camada muscular lisa) logo após ter deixa-
do a base. À medida que se aproxima da ponta da vi-
losidade, a arteríola começa a se arborizar, podendo 
se dividir em um sistema muito complicado de finos 
canais subepiteliais, os quais eventualmente drenam 
para uma veia central. Esta relação artéria/veia na cir-
culação das vilosidades é extremamente íntima e de 
crucial importância na manutenção da circulação da 
mucosa em estados de hipotensão e na produção de 
pseudomembranas (trocas contracorrentes de oxigê-
nio e nutrientes). Como resultado, a extremidade das 
vilosidades é relativamente hipóxica, o que explica a 
vulnerabilidade dessas células durante a isquemia.
Drenagem venosa
Veia mesentérica inferior = carreia sangue do có-
lon esquerdo para a veia esplênica.
Veia mesentérica superior = carreia sangue do 
cólon direito e se junta com a veia esplênica para for-
mar a veia porta.
A veia retal superior carreia sangue do reto supe-
rior e médio para a veia porta e mesentérica inferior.
As veias retais médias drenam o reto inferior e 
o canal anal, esvaziando na veia cava via veias ilíacas 
internas.
O importante é notar que tumores do reto po-
dem dar metástase para canais venosos que entram no 
sistema portal (veia porta) ou, ainda, sistêmico (veia 
cava) e daí disseminação generalizada.
Drenagem linfática
Os linfáticos intramurais da mucosa e submuco-
sa perfuram a camada muscular junto com os vasos e 
formam a rede linfática subserosa que se dirige à in-
serção do mesocólon para formar as cadeias linfáticas 
extramurais que acompanham os vasos sanguíneos. 
De acordo com sua localização, formam quatro grupos: 
epicólicos, paracólicos, intermediários e principais.
A drenagem linfática do reto e canal anal se faz 
através de três pedículos; pedículo superior formado pe-
los gânglios que acompanham as artérias retal superior 
e mesentérica inferior drenando para os gânglios peria-
25
1 Anatomia e fisiologia do intestino grosso
SJT Residência Médica – 2016
órticos; pedículo médio, drenando para gânglios ao nível 
da origem da artéria retal média, sacrais laterais e sacral 
média; pedículo inferior, que drena a porção inferior do 
reto e o canal anal para os gânglios inguinais, ilíacos ex-
ternos e na origem da artéria pudenta interna.
Nodos
mesentéricos
superiores
Nodos
ileocólicos
Ceco
Nodos retais médios
Com vasos retais
inferiores para os
nodos ilíacos internos
Nodos ilíacos
Para os nodos inguinais Ânus
Reto
Colo sigmoide
Nodos
mesentéricos
inferiores
Nodos
cólicos
esquerdos
Nodos
paracólicos
AMI
AMS
Colo
Colo
Co
lo
transverso
as
ce
nd
en
te
descendente
Figura 1.4 Diagrama dos vasos linfáticos do intestino 
grosso. Os linfonodos do cólon dispõem-se em quatro 
grupos – 1: nodos cólicos, sobre a parede do intestino; 
2: nodos paracólicos, ao longo das margens mediais 
dos colos ascendente e descendente; 3: nodos cólicos 
direitos, médios e esquerdos, ao longo das respectivas 
artérias cólicas; 4: nodos mesentéricos superiores e in-
feriores, próximos aos troncos principais das artérias 
mesentérica superior (AMS) e inferior (AMI).
Inervação do cólon
O intestino grosso é inervado por fibras simpáti-
cas e parassimpáticas.
Simpático:
Cólon direito: gânglios celíacos e mesentérico 
superior; cólon esquerdo: plexo mesentérico inferior.
Parassimpático: 
Cólon direito: nervo vago (X); cólon esquerdo: 
plexo hipogástrico (pélvico).
O parassimpático estimula a motilidade e o sim-
pático inibe.
Inervação autônoma intrínseca 
do intestino grosso:
Plexo de Meissner (submucoso) e Auerbach (mio-
entérico), que são mais numerosos na porção distal do 
intestino. A ausência ou diminuição desses plexos de-
termina distúrbios na motilidade de grande repercus-
são clínica (megacólon adquirido ou congênito).
Fisiologia
A reciclagem dos nutrientes depende da ativida-
de metabólica da flora intestinal, da motilidade colô-
nica e da absorção e secreção da mucosa.
Função do cólon: reciclagem de nutrientes.
Função do reto: eliminação das fezes.
1. Absorção de água e eletrólitos
O cólon, com sua extensão aproximada de 1,5 m, 
é o segmento do canal alimentar responsável pela esto-
cagem, por longos períodos, dos materiais a serem eli-
minados pela evacuação. Essa função ocorre em razão 
de sua grande complacência, capacidade de adaptação e 
dos seus movimentos de propulsão, peristálticos, pouco 
frequentes. A ele cabe, também, concluir as últimas eta-
pas da absorção de água que recebe do intestino delgado, 
o que faz com eficiência até maior, considerando-se que 
recupera 90% do seu volume, em particular na sua me-
tade direita, à custa da passagem de sódio para o meio 
interno, na troca com potássio, e de cloro por bicarbo-
nato, comandadas pela aldosterona. Por intermédio de 
contrações segmentares, as de maior número, o cólon 
fica dividido em compartimentos funcionais, retardando 
o deslocamento caudal do seu conteúdo, o que favorece 
o contato da água com a mucosa, chegando até a produ-
zir movimentos anterógrados com o mesmo objetivo. 
Não há mais nutrientes a serem absorvidos, à exceção de 
alguns ácidos graxos, remanescendo apenas a ação dos 
componentes da flora bacteriana sobre resíduos não di-
geridos, a auxiliar a formação final do bolo fecal.
O tempo de trânsito fisiológico pelo cólon pode 
atingir cerca de 48 horas, portanto, muito acima do 
observado no intestino delgado.
2. Fermentação bacteriana
Os glicídios que não foram digeridos sofrem ação 
bacteriana e ocorre produção de ácidos graxos de ca-
deia curta que fornecem energia para o transporte ati-
vo de Na+ na mucosa colônica.
3. Armazenamento de fezes
Aquilo que não é absorvido fica armazenado no 
cólon até ser eliminado voluntariamente nas fezes.
Aproximadamente 1/3 do peso seco das fezes 
é BACTÉRIA. Cada grama de fezes contém 1011-1012 
bactérias com prevalência de anaeróbios.
O intervalo entre as evacuações é influenciado 
por hábitos alimentares e sociais, sendo mais frequen-
temente de 24 horas, mas podendo ser considerados 
normais intervalos de 8 a 12 horas ou de dois a três 
dias. O importante, do ponto de vista clínico, são as 
alterações do hábito intestinal que são muitas vezes 
um sinal precoce de doenças do cólon e do reto.
Bacteroides é anaeróbio e é o germe mais comum no 
cólon. Escherichia coli é o mais comum aeróbio.
26
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
4- Gás colônico
Resulta de três fatores: (1) ar digerido; (2) produção intraluminal e (3) difusão sanguínea. São eles: nitro-
gênio, oxigênio, CO2 e metano. Repare agora nas bactérias que compõem a microbiota indígena (flora normal).
Anaeróbicos 
Coliformes 
Flora Gram + 
101 
103 
105 
107 
109 
1011 
Estômago Duodeno Jejuno Íleo Cólon
N
úm
er
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de
 O
rg
an
is
m
os
 /
 m
L
Figura 1.5 Composição da flora bacteriana de acordo com a topografia do trato gastrointestinal.
27
1Anatomia e fisiologia do intestino grosso
SJT Residência Médica – 2016
CAPÍTULO
Abordagem diagnóstica
2
Exame clínico
Como na avaliação de qualquer afecção, a histó-
ria clínica e o exame físico formam a base para o diag-
nóstico das doenças do intestino grosso e do ânus. 
Ainda, orientam o médico na solicitação do exame 
complementar ideal, reduzindo custos e minimizando 
a manipulação do paciente.
Os sintomas das afecções colônicas e anorretais 
são variáveis, e é fundamental a correlação do exame 
físico com o complementar. Relacionamos a seguir os 
sinais e sintomas mais comuns em coloproctologia.
 � Dor abdominal: quando decorrente de disten-
são do intestino grosso ou de peristaltismo co-
lônico exacerbado, a dor abdominal de origem 
colônica é geralmente em cólica. A dor é do tipo 
contínua ou em pontada quando provocada por 
irritação do peritônio visceral.
 � Dor anorretal ou proctalgia: quando ocorre 
durante a defecação, está frequentemente asso-
ciada à fissura anal. A proctalgia dos abscessos 
anorretais é contínua, de forte intensidade, 
exacerbando-se quando há aumento de pressão 
intra-abdominal. A dor referida na região sacro-
coccígea, de origem proctológica, é rara e geral-
mente é ocasionada por inflamação ligamentar 
ou do periósteo do cóccix.
 � Prurido anal: sintoma muito comum, tem 
etiologia variável, que inclui higiene precária, 
dermatite de contato alérgica (produtos de hi-
giene pessoal), irritante primário (detergentes), 
afecções dermatológicas do períneo (psoríase, 
fungos dermatófitos e leveduras), neoplasias do 
ânus ou do canal anal e infestações parasitárias 
como as por Enterobius vermicularis. Pode estar 
associado à mucorreia, ao sangramento ou a ul-
cerações do anoderma.
 � Tenesmo: o tenesmo (esforço evacuatório inefe-
tivo, longo e doloroso) é um desconforto frequen-
te, decorrente de doenças inflamatórias, infeccio-
sas ou neoplásicas dos segmentos anorretais.
 � Alteração do hábito intestinal (constipação e/
ou diarreia): qualquer alteração do hábito intes-
tinal, principalmente em pacientes acima de 40 
anos, requer investigação colônica. Alteração do 
hábito intestinal, emagrecimento, anemia e massa 
palpável sugerem carcinoma do cólon. Os pacientes 
com carcinomas colorretais distais ou anais podem 
apresentar fezes em fita, puxo e tenesmo.
 � Incontinência: é a incapacidade de controlar fe-
zes e flatos, que indica a ausência de integridade 
da musculatura e/ou da inervação esfincteriana.
 � Prolapso mucoso: é a exteriorização da mu-
cosa e submucosa e deve ser diferenciado da 
procidência, em que todas as camadas do reto 
são exteriorizadas. Em geral associado à doença 
hemorroidária, papilas anais hipertróficas ou 
pólipos, o prolapso mucoso pode ou não ocor-
rer durante a evacuação e reduzir-se de forma 
espontânea ou manual.
“O homem consistente acredita no destino, o homem volúvel, no acaso”.
– BENJAMIN DISRAELI.
29
2 Abordagem diagnóstica
SJT Residência Médica – 2016
 � Sangramento: as hemorragias do intestino 
grosso podem apresentar-se como melena ou 
enterorragia (hematoquezia), dependendo da 
intensidade e do local de sangramento. Uma 
perda de 50 mL de sangue no trato gastroin-
testinal superior é suficiente para ocasionar 
melena. A hemorragia digestiva alta geral-
mente produz melena, mas hemorragias ma-
ciças do trato gastrointestinal alto ou do in-
testino delgado podem exteriorizar-se como 
enterorragia. A presença de sangue “vivo”, 
eliminado conjuntamente com as fezes, na 
superfície externa destas, é geralmente ori-
ginária de lesões anorretais distais. Assim, 
são importantes a sondagem nasogástrica e a 
aspiração do conteúdo gástrico em pacientes 
com enterorragia intensa.
 � Evacuação de muco: a produção de muco, as-
sociada ou não ao sangramento, geralmente re-
laciona-se a doenças inflamatórias do intestino 
grosso ou ao adenoma viloso do cólon ou reto.
Exame físico
No exame abdominal, deve-se observar a presen-
ça de distensão, peristaltismo visível ou ascite. Procu-
ra-se palpar massas em topografia colônica, identificar 
a presença de hepatomegalia, esplenomegalia e linfa-
denomegalia inguinal.
O exame proctológico inicia-se com a inspeção 
da região perineal. Normalmente o períneo apresenta 
simetria e o orifício anal como fenda longitudinal. A 
simples inspeção pode trazer informações importan-
tes sobre o anoderma e doenças anorretais como fís-
tulas, fissuras, abscessos e hemorroidas.
O segundo tempo de um exame proctológico 
deve ser obrigatoriamente o toque retal, que também 
deve preceder todos os métodos endoscópicos. Cerca 
de 60 a 70% dos cânceres do reto e de 25% de todas 
as neoplasias malignas do intestino grosso são sen-
tidos no exame retal. Deve-se sentir a tonicidade dos 
esfíncteres, em repouso e por contrações voluntárias, 
estreitamentos anulares ou tubulares e a sensibilida-
de dolorosa (presente em fissuras, abscessos, criptites 
e ulcerações). As paredes retais são de consistência 
mole, lisa e depressível. A presença de sangue macros-
cópico ou oculto deve ser determinada. Os carcinomas 
colorretais apresentam-se como lesões vegetantes, ul-
ceradas e de consistência dura, sem limites precisos. 
Ainda pelo toque retal, podem-se avaliar a próstata, as 
vesículas seminais, o útero, os paramétrios e o fundo-
-de-saco de Douglas.
A anuscopia possibilita a avaliação do canal anal 
e faz parte do exame proctológico de rotina. Avaliam-
-se a presença de doença hemorroidária interna, fis-
sura, papilas anais hipertróficas e carcinoma. Existem 
inúmeros modelos de anuscópicos, sendo que alguns, 
com iluminação própria, permitem a realização de pe-
quenos procedimentos. A ligadura elástica de mamilos 
hemorroidários internos ou a esfincterotomia para o 
tratamento cirúrgico da fissura anal são procedimen-
tos preferencialmente ambulatoriais.
Exame coprológico 
Macroscopia
 � Volume: o volume das fezes é variável, de-
pendendo do conteúdo de fibras vegetais in-
gerida e da concentração de água das fezes. 
Em uma dieta hospitalar habitual, o volume 
diário de fezes situa-se entre 100 e 200 mL. 
Entretanto, nas síndromes diarreicas, como 
na doença celíaca e na insuficiência pancre-
ática exócrina, o volume fecal pode elevar-se 
para 1 a 2 litros por dia. Em pacientes com 
síndrome da cólera pancreática, secundária a 
uma neoplasia endócrina do pâncreas, o vo-
lume líquido perdido com as evacuações pode 
alcançar 10 litros por dia.
 � Consistência: existe uma ampla variação da 
consistência normal das fezes. O estado físico 
depende da dieta, principalmente da quantida-
de de fibra ingerida, sendo mais pastosa quanto 
maior a ingestão de vegetais.
 � Cor: a cor normal das fezes deriva principal-
mente dos pigmentos biliares e varia normal-
mente do marrom-claro ao escuro. A dieta pode 
alterar a coloração das fezes. A ingestão de gran-
des quantidades de leite ou laticínios empresta 
tonalidade clara às fezes, confundindo com a 
acolia das hepatopatias colestáticas. Alimentos 
ricos em ferro tingem as fezes de negro e neces-
sitam ser diferenciadas de melena.
Na insuficiência pancreática exócrina há um 
aumento dos triglicerídeos nas fezes, que adquirem 
manchas amareladas. As fezes flutuam e aderem-se à 
parede do receptáculo.
 � Odor: o indol e o escatol, derivados da descarbo-
xilação do triptofano pela ação bacteriana, são 
responsáveis pelo odor característico das fezes 
numa dieta equilibrada. Nas dietas hiperprotei-
cas, o odor é mais marcante devido à produção 
de mercaptanos, ácido sulfúrico, e ao metabo-
lismo putrefativo das proteínas. Por outro lado, 
em uma dieta rica em carboidratos ou láctea, as 
fezes são quase inodoras. A administração de 
antibióticos reduz o odor fecal pela diminuição 
da flora bacteriana entérica.
30
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
Sangue oculto nas fezes
O Hemocult II é o teste mais comumente utiliza-
do no rastreamento do câncer colorretal. Novos testes 
como o Hemocult II SENSA (baseado no guáiaco) e o 
teste imunoquímicoHemeSelect e FlexSure melhoram 
a precisão no rastreamento do câncer.
Os reativos diferem entre si, principalmente 
quanto à sua sensibilidade. Em estudo recente, Gre-
enberg et al. avaliaram quatro testes em uso isolado e 
a associação de dois testes (associação de testes imu-
noquímicos com os baseados no guáiaco). Compro-
varam que testes modernos de pesquisa do sangue 
oculto melhoram a sensibilidade no rastreamento 
do câncer colorretal, enquanto o uso de dois testes 
melhora a especificidade.
Devido à alta sensibilidade dos métodos para 
detecção de sangue oculto nas fezes, é importante sa-
lientar que a perda de 1 mL de sangue por dia, dis-
tribuído em 150 g de fezes, resulta em uma concen-
tração de 1 mg de hemoglobina por grama de fezes, 
podendo positivar o exame para sangue oculto em 
11% das vezes. Normalmente há perdas de 2 a 3 mg 
de hemoglobina por grama de fezes por dia no trato 
gastrointestinal, podendo ocasionar resultados falso-
-positivos. É importante observar que, quando ocorre 
melena ou hematêmese persistente por 3 a 5 dias, o 
teste com o guáiaco pode permanecer positivo por 2 
a 3 semanas. Um teste positivo em três amostras de 
fezes obriga a investigação endoscópica ou radioló-
gica do intestino grosso. Cinco estudos controlados 
demonstraram que pacientes assintomáticos, fora de 
grupo de risco para câncer colorretal, com idade aci-
ma de 50 anos e exame positivo na pesquisa de sangue 
oculto, tiveram uma prevalência de câncer colorretal 
ou pólipo adenomatoso de 39% em média (variando 
de 22 a 58%). Com o objetivo de determinar méto-
dos de rastreamento do câncer colorretal, uma meta-
-análise foi realizada por Towler et al. Foi observado 
que um total de 10 mil pacientes submetidos a exame 
do Hemocult resultaria em 2.800 colonoscopias e na 
prevenção de 8,5 mortes em um período de dez anos.
Estudos fisiológicos 
São ainda controversos. Geralmente, a história 
e o exame físico já são suficientes para determinar 
diagnóstico e tratamento. Entretanto, alguns estudos 
podem ser úteis:
Manometria anorretal: dá informação de tônus 
e habilidade do esfíncter de se contrair; pode também 
documentar a presença do reflexo retoesfinctérico (au-
sente no Hirschsprung). Eletromiografia (velocidade 
de condução do nervo pudendo) pode evidenciar lesão 
aos nervos pudendos que inervam o esfíncter anal.
Análise fecal
Pesquisa de toxina do Clostridium difficile: 
deve ser feito em pacientes com diarreia e suspeita de 
colite pseudomembranosa.
Osmolaridade e eletrólitos: ajuda na diferen-
ciação entre diarreia secretora e má absorcão.
Gap osmótico: (Na+ fecal + K+ fecal) x 2 – osmo-
laridade calculada.
Se o gap for negativo, significa diarreia secretora. 
Gap positivo é diarreia de má absorção.
Gordura fecal: sugere má absorção. A esteator-
reia é a excreção de mais de 7 g de gordura por dia.
Mutações K-Ras: têm sido pesquisada nas fezes 
e representam mutações que predispõem ao apareci-
mento de câncer colorretal. Entretanto, têm sido en-
contradas também em pacientes com pancolite.
Retossigmoidoscopia
Pode ser flexível ou rígida. O grande benefício da 
retossigmoidoscopia em relação à colonoscopia é que 
pode ser feita sem sedação. Pode ser feita biópsia, po-
lipectomia e mesmo hemostase. É interessante na ava-
liação das colites de cólon distal (isquêmica, actínica, 
granulomatosa ou mesmo colite ulcerativa).
Antigamente, era muito comum se fazer proc-
tosigmoidoscopia rígida para diagnóstico de pato-
logias colorretais e ela acabou sendo substituída 
pela colonoscopia. Entretanto, hoje ainda é utili-
zada nos casos em que o coto retal do Hartmann é 
difícil de ser encontrado e facilita muito para esse 
achado no intraoperatório.
Indicações
 � Avaliação de anormalidades achadas no enema ba-
ritado.
 � Avaliação e acompanhamento de doença inflamatória.
 � Diagnóstico diferencial entre doença diverticular e 
câncer.
 � Presença de pólipo (ou histório de pólipo prévio).
 � Sintomas gastrointestinais (sangramento, dor, ane-
mia etc.).
 � Follow-up de ressecção de câncer de cólon.
 � Sangramento agudo gastrointestinal.
 � Redução de volvo sigmoide.
 � Exclusão de metástases sincrônicas (mais de um foco 
de neo no cólon).
Tabela 2.1
31
2 Abordagem diagnóstica
SJT Residência Médica – 2016
Estudos radiográficos
Enema opaco
É exame muito custo-efetivo para identificar 
patologias do cólon. O problema é que não é efetivo 
para screening de câncer e não pode fazer diagnóstico 
definitivo, pois não permite biópsia. Não é necessário 
fazer sedação, mas necessita de preparo de cólon pre-
viamente ao exame.
O enema contrastado hidrossolúvel (gastrografi-
na) é interessante em casos de suspeita de perfuração 
intestinal. Nesse caso, o uso do bário poderia induzir à 
peritonite química e formação de aderências.
Tomografia computadorizada
Excelente método de avaliação de pacientes com 
suspeita de diverticulite (enemas podem piorar a in-
flamação). Reações inflamatórias podem ser revela-
das, bem como abscessos, que podem ser drenados 
por TC. A TC é útil na detecção de metástases.
Ressonância magnética
Parece oferecer poucas vantagens sobre a TC. Tal-
vez uma das vantagens em especial é a diferenciação 
entre recidiva cancerosa e fibrose no pós-operatório.
O interessante na RM é que não se usa radiação.
– Limitantes do método: movimento e gás; isso 
explica por que a sensibilidade da TC no estadiamento 
do câncer colorretal é significativamente maior do que 
na RM.
Colonoscopia virtual
É o exame do momento. Especula-se que futura-
mente esse exame irá substituir a colonoscopia. É si-
milar à TC e é feita tomografia em 3D, reconstituindo 
a mucosa tridimensionalmente. É minimamente inva-
siva comparada à TC, sendo mais acurada em relação 
à localização, forma e tamanho das estruturas. Pode 
fazer desde detecção de pólipos e/ou carcinomas até o 
estadiamento de neoplasias colônicas.
O nome colonoscopia virtual refere-se à repre-
sentação da mucosa em imagem sem a necessidade da 
endoscopia. Segundo o Consenso do Colégio Brasileiro 
dos Cirurgiões, a colonoscopia virtual ainda não substi-
tui a colonoscopia e não deve ser empregada como tal. 
Entretanto, em pacientes nos quais não se consegue ou 
não existem condições clínicas para fazer colonoscopia 
talvez, a colonoscopia virtual seja uma boa opção. 
Cintilografia
A cintilografia com hemácias marcadas é exa-
me de escolha para sangramento baixo ativo do TGI. 
Atualmente tem ainda duas novas aplicações: trânsito 
intestinal e rastreamento de recidiva de câncer color-
retal (cintilografia rastreadora de CEA).
O uso da cintilografia para verificar anormalida-
des de trânsito intestinal é uma analogia da cintilo-
grafia para detectar anormalidades de esvaziamento 
gástrico. Assim, alterações na motilidade intestinal 
podem ser detectadas.
Defecografia
A defecografia é uma técnica radiográfica contras-
tada e dinâmica utilizada para o estudo da evacuação. 
O exame consiste na ingesta de 300 mL de solução di-
luída de bário e na realização do enema de uma pasta de 
bário no momento do exame. Com o paciente sentado, 
tomam-se imagens radiográficas; com o paciente em 
repouso, quando contrai vigorosamente o ânus (conti-
nência voluntária); e durante a defecação propriamente 
dita. Medições são realizadas ao repouso, durante a eva-
cuação, e o tempo da evacuação é controlado (que pode 
ser parcial ou completa). Os seguintes parâmetros são 
analisados: ângulo anorretal, alterações anatômicas du-
rante a continência e a defecação, comprimento e calibre 
do canal anal e porcentagem de expulsão do material 
contrastado. Algumas patologias podem ser suspeitadas 
ou confirmadas com a proctografia evacuatória como a 
retocele, o anismo, a intussuscepção e o prolapso.
Colonoscopia
A colonoscopia é um excelente método diagnóstico 
das afecções do intestino grosso, apresentando sensibilida-
de e, quando realizada sob condições ideais, a especificida-
de é próxima a 100%. Quando realizada por endoscopistas 
experientes,a frequência de colonoscopia total (intubação 
cecal) varia entre 91 e 99% em vários estudos publicados. 
Estudos recentes reportam taxas de complicações varian-
do de 0,2 a 1% para sangramento importante, de 0 a 0,2% 
para perfuração e de 0 a 0,06% para mortalidade.
As soluções orais para limpeza colônica mais co-
mumente utilizadas são o polietileno glicol (PEG), a 
solução de fosfato de sódio e, no Brasil, a solução de 
manitol a 10%. Apesar de obrigar o paciente a ingerir 
um grande volume líquido, as vantagens do PEG são 
as de uma solução osmoticamente balanceada (uma 
solução eletrolítica não absorvida), que limpa o intes-
tino por simples lavagem e não promove trocas signi-
ficativas de água e eletrólitos. A solução de fosfato de 
sódio e o manitol são preparados hiperosmóticos que 
promovem a secreção de fluídos na luz para estimular 
a evacução. Apresentam grande tolerabilidade, mas al-
32
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
teram os níveis de eletrólitos e podem causar depleção 
do volume intravascular. O manitol e a solução fosfa-
tada estão contraindicados em pacientes com insufi-
ciência renal, cardiopatia congestiva ou isquêmica e 
ascite. Os esquemas de preparo podem ser alterados 
(como nos casos de retocolite ulcerativa) ou até mes-
mo contraindicados (como na suboclusão intestinal). 
É exame que substituiu o enema baritado desde 1990.
Apesar de a colonoscopia permitir visualização 
direta da mucosa, o índice de detecção de lesões não 
é 100%. Isso ocorre porque o colonoscópio passa rapi-
damente por determinadas áreas tipo junção retossig-
moidiana, flexura hepática e esplênica.
Indicações para estudo diagnóstico
Estudo Indicações mais comuns
Raio X Obstrução, perfuração, megacólon 
tóxico
Enema baritado Sangramento retal (investigação 
eletiva)
Trânsito intestinal Constipação crônica
Colonoscopia Screening/Follow-up câncer colo, 
biópsia, polipectomia
Sigmoidoscopia 
flexível
Monitorização colite distal, redu-
ção de volvo
Sigmoidoscopia
rígida
Planejo pré ou intraoperatório, 
redução volvo
TC Câncer colorretal, diverticulite, 
doença inflamatória
RNM Câncer de reto
Ultrassom abdo-
minal
Avaliação de massa em sigmoide
Ultrassom 
endorretal
Câncer de reto, incontinência 
fecal
Defecografia Prolapso retal, constipação 
crônica
Manometria 
anorretal
Incontinência fecal
Cintilografia Sangramento, constipação 
crônica, recidiva de câncer cólon
Colonoscopia 
virtual
Rastreamento de câncer de cólon
Tabela 2.2 Sabiston, 2001.
Ultrassom endorretal
É a interpretação ultrassonográfica de quatro ca-
madas básicas da parede e tecidos do reto e do canal 
anal: a submucosa, o esfíncter anal interno, a camada 
longitudinal e o esfíncter anal externo. É um exame 
pouco disponível no Brasil, mas não expõe o doente a 
radiações ionizantes. Sua principal limitação é a este-
nose da luz retal menor do que 2 cm (o que impossibi-
lita a introdução do transdutor).
O exame é realizado com a introdução endorre-
tal do transdutor do aparelho ultrassonográfico. Es-
tudam-se 360º de toda a parede retal e as estruturas 
pélvicas adjacentes. Nas mulheres, também podem 
ser obstipadas imagens com o transdutor introduzi-
do via vaginal. A ultrassonografia intrarretal é muito 
utilizada na avaliação de possíveis lesões traumáti-
cas dos esfíncteres. Também é um método útil para o 
estagiamento das neoplasias do reto, da invasão dos 
órgãos adjacentes e linfonodos comprometidos. Pode 
auxiliar, portanto, na determinação do procedimen-
to cirúrgico a ser empregado.
A correlação histopatológica do grau de infiltra-
ção neoplásica da parede intestinal (estagiamento T) 
varia entre 80 e 95% quando comparado com 65 e 75% 
da tomografia e 75 e 85% da ressonância magnética. 
Em estudos recentes, a precisão do ultrassom na de-
tecção de linfonodos perirretais comprometidos tem 
sido desapontadora. Resultados demonstram preci-
são aproximada entre 70 e 75% para a ultrassono-
grafia, comparada com 55 e 65% da tomografia e 60 
a 65% da ressonância magnética. O exame ultrasso-
nográfico é operador-dependente, e estudos demons-
trando baixa correlação histopatológica não são uma 
surpresa, já que 20% dos linfonodos comprometidos 
são menores que 5 mm.
Outras aplicações da ultrassonografia intrarretal 
são o seguimento pós-operatório do câncer, objetivan-
do a detecção precoce de recidivas locais e regionais, é 
a avaliação da fístula perianal, da dor anal de etiologia 
desconhecida ou abscessos.
33
2 Abordagem diagnóstica
SJT Residência Médica – 2016
Exame clínico
Como na avaliação de qualquer afecção, a histó-
ria clínica e o exame físico formam a base para o diag-
nóstico das doenças do intestino grosso e do ânus. 
Ainda, orientam o médico na solicitação do exame 
complementar ideal, reduzindo custos e minimizando 
a manipulação do paciente.
Os sintomas das afecções colônicas e anorretais 
são variáveis, e é fundamental a correlação do exame 
físico com o complementar. Relacionamos a seguir os 
sinais e sintomas mais comuns em coloproctologia.
 � Dor abdominal: quando decorrente de disten-
são do intestino grosso ou de peristaltismo co-
lônico exacerbado, a dor abdominal de origem 
colônica é geralmente em cólica. A dor é do tipo 
contínua ou em pontada quando provocada por 
irritação do peritônio visceral.
 � Dor anorretal ou proctalgia: quando ocorre 
durante a defecação, está frequentemente asso-
ciada à fissura anal. A proctalgia dos abscessos 
anorretais é contínua, de forte intensidade, 
exacerbando-se quando há aumento de pressão 
intra-abdominal. A dor referida na região sacro-
coccígea, de origem proctológica, é rara e geral-
mente é ocasionada por inflamação ligamentar 
ou do periósteo do cóccix.
 � Prurido anal: sintoma muito comum, tem 
etiologia variável, que inclui higiene precária, 
dermatite de contato alérgica (produtos de hi-
giene pessoal), irritante primário (detergentes), 
afecções dermatológicas do períneo (psoríase, 
fungos dermatófitos e leveduras), neoplasias do 
ânus ou do canal anal e infestações parasitárias 
como as por Enterobius vermicularis. Pode estar 
associado à mucorreia, ao sangramento ou a ul-
cerações do anoderma.
 � Tenesmo: o tenesmo (esforço evacuatório inefe-
tivo, longo e doloroso) é um desconforto frequen-
te, decorrente de doenças inflamatórias, infeccio-
sas ou neoplásicas dos segmentos anorretais.
 � Alteração do hábito intestinal (constipação e/
ou diarreia): qualquer alteração do hábito intes-
tinal, principalmente em pacientes acima de 40 
anos, requer investigação colônica. Alteração do 
hábito intestinal, emagrecimento, anemia e massa 
palpável sugerem carcinoma do cólon. Os pacientes 
com carcinomas colorretais distais ou anais podem 
apresentar fezes em fita, puxo e tenesmo.
 � Incontinência: é a incapacidade de controlar fe-
zes e flatos, que indica a ausência de integridade 
da musculatura e/ou da inervação esfincteriana.
 � Prolapso mucoso: é a exteriorização da mu-
cosa e submucosa e deve ser diferenciado da 
procidência, em que todas as camadas do reto 
são exteriorizadas. Em geral associado à doença 
hemorroidária, papilas anais hipertróficas ou 
pólipos, o prolapso mucoso pode ou não ocor-
rer durante a evacuação e reduzir-se de forma 
espontânea ou manual.
 � Sangramento: as hemorragias do intestino 
grosso podem apresentar-se como melena ou 
enterorragia (hematoquezia), dependendo da 
intensidade e do local de sangramento. Uma 
perda de 50 mL de sangue no trato gastroin-
testinal superior é suficiente para ocasionar 
melena. A hemorragia digestiva alta geral-
mente produz melena, mas hemorragias ma-
ciças do trato gastrointestinal alto ou do in-
testino delgado podem exteriorizar-se como 
enterorragia. A presença de sangue “vivo”, 
eliminado conjuntamente com as fezes, na 
superfície externa destas, é geralmente ori-
ginária de lesões anorretais distais. Assim, 
são importantes a sondagem nasogástrica e a 
aspiração do conteúdo gástrico em pacientes 
com enterorragia intensa.
 � Evacuação de muco: a produçãode muco, as-
sociada ou não ao sangramento, geralmente re-
laciona-se a doenças inflamatórias do intestino 
grosso ou ao adenoma viloso do cólon ou reto.
Exame físico
No exame abdominal, deve-se observar a presen-
ça de distensão, peristaltismo visível ou ascite. Procu-
ra-se palpar massas em topografia colônica, identificar 
a presença de hepatomegalia, esplenomegalia e linfa-
denomegalia inguinal.
O exame proctológico inicia-se com a inspeção 
da região perineal. Normalmente o períneo apresenta 
simetria e o orifício anal como fenda longitudinal. A 
simples inspeção pode trazer informações importan-
tes sobre o anoderma e doenças anorretais como fís-
tulas, fissuras, abscessos e hemorroidas.
O segundo tempo de um exame proctológico 
deve ser obrigatoriamente o toque retal, que também 
deve preceder todos os métodos endoscópicos. Cerca 
de 60 a 70% dos cânceres do reto e de 25% de todas 
as neoplasias malignas do intestino grosso são sen-
tidos no exame retal. Deve-se sentir a tonicidade dos 
esfíncteres, em repouso e por contrações voluntárias, 
estreitamentos anulares ou tubulares e a sensibilida-
de dolorosa (presente em fissuras, abscessos, criptites 
e ulcerações). As paredes retais são de consistência 
mole, lisa e depressível. A presença de sangue macros-
cópico ou oculto deve ser determinada. Os carcinomas 
colorretais apresentam-se como lesões vegetantes, ul-
ceradas e de consistência dura, sem limites precisos. 
Ainda pelo toque retal, podem-se avaliar a próstata, as 
vesículas seminais, o útero, os paramétrios e o fundo-
-de-saco de Douglas.
A anuscopia possibilita a avaliação do canal anal 
e faz parte do exame proctológico de rotina. Avaliam-
-se a presença de doença hemorroidária interna, fissu-
ra, papilas anais hipertróficas e carcinoma.
34
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
Existem inúmeros modelos de anuscópicos, 
sendo que alguns, com iluminação própria, per-
mitem a realização de pequenos procedimentos. A 
ligadura elástica de mamilos hemorroidários inter-
nos ou a esfincterotomia para o tratamento cirúrgi-
co da fissura anal são procedimentos preferencial-
mente ambulatoriais.
Exame coprológico 
Macroscopia
 � Volume: o volume das fezes é variável, de-
pendendo do conteúdo de fibras vegetais in-
gerida e da concentração de água das fezes. 
Em uma dieta hospitalar habitual, o volume 
diário de fezes situa-se entre 100 e 200 mL. 
Entretanto, nas síndromes diarreicas, como 
na doença celíaca e na insuficiência pancre-
ática exócrina, o volume fecal pode elevar-se 
para 1 a 2 litros por dia. Em pacientes com 
síndrome da cólera pancreática, secundária a 
uma neoplasia endócrina do pâncreas, o vo-
lume líquido perdido com as evacuações pode 
alcançar 10 litros por dia.
 � Consistência: existe uma ampla variação da 
consistência normal das fezes. O estado físico 
depende da dieta, principalmente da quantida-
de de fibra ingerida, sendo mais pastosa quanto 
maior a ingestão de vegetais.
 � Cor: a cor normal das fezes deriva principal-
mente dos pigmentos biliares e varia normal-
mente do marrom-claro ao escuro. A dieta pode 
alterar a coloração das fezes. A ingestão de gran-
des quantidades de leite ou laticínios empresta 
tonalidade clara às fezes, confundindo com a 
acolia das hepatopatias colestáticas. Alimentos 
ricos em ferro tingem as fezes de negro e neces-
sitam ser diferenciadas de melena.
Na insuficiência pancreática exócrina há um 
aumento dos triglicerídeos nas fezes, que adquirem 
manchas amareladas. As fezes flutuam e aderem-se à 
parede do receptáculo.
 � Odor: o indol e o escatol, derivados da descarbo-
xilação do triptofano pela ação bacteriana, são 
responsáveis pelo odor característico das fezes 
numa dieta equilibrada. Nas dietas hiperprotei-
cas, o odor é mais marcante devido à produção 
de mercaptanos, ácido sulfúrico, e ao metabo-
lismo putrefativo das proteínas. Por outro lado, 
em uma dieta rica em carboidratos ou láctea, as 
fezes são quase inodoras. A administração de 
antibióticos reduz o odor fecal pela diminuição 
da flora bacteriana entérica.
Sangue oculto nas fezes
O Hemocult II é o teste mais comumente utiliza-
do no rastreamento do câncer colorretal. Novos testes 
como o Hemocult II SENSA (baseado no guáiaco) e o 
teste imunoquímico HemeSelect e FlexSure melhoram 
a precisão no rastreamento do câncer.
Os reativos diferem entre si, principalmente 
quanto à sua sensibilidade. Em estudo recente, Gre-
enberg et al. avaliaram quatro testes em uso isolado e 
a associação de dois testes (associação de testes imu-
noquímicos com os baseados no guáiaco). Compro-
varam que testes modernos de pesquisa do sangue 
oculto melhoram a sensibilidade no rastreamento 
do câncer colorretal, enquanto o uso de dois testes 
melhora a especificidade.
Devido à alta sensibilidade dos métodos para 
detecção de sangue oculto nas fezes, é importante sa-
lientar que a perda de 1 mL de sangue por dia, dis-
tribuído em 150 g de fezes, resulta em uma concen-
tração de 1 mg de hemoglobina por grama de fezes, 
podendo positivar o exame para sangue oculto em 
11% das vezes. Normalmente há perdas de 2 a 3 mg 
de hemoglobina por grama de fezes por dia no trato 
gastrointestinal, podendo ocasionar resultados falso-
-positivos. É importante observar que, quando ocorre 
melena ou hematêmese persistente por 3 a 5 dias, o 
teste com o guáiaco pode permanecer positivo por 2 
a 3 semanas. Um teste positivo em três amostras de 
fezes obriga a investigação endoscópica ou radioló-
gica do intestino grosso. Cinco estudos controlados 
demonstraram que pacientes assintomáticos, fora de 
grupo de risco para câncer colorretal, com idade acima 
de 50 anos e exame positivo na pesquisa de sangue 
oculto, tiveram uma prevalência de câncer colorretal 
ou pólipo adenomatoso de 39% em média (variando 
de 22 a 58%). Com o objetivo de determinar méto-
dos de rastreamento do câncer colorretal, uma meta-
-análise foi realizada por Towler et al. Foi observado 
que um total de 10 mil pacientes submetidos a exame 
do Hemocult resultaria em 2.800 colonoscopias e na 
prevenção de 8,5 mortes em um período de dez anos.
Estudos fisiológicos 
São ainda controversos. Geralmente, a história 
e o exame físico já são suficientes para determinar 
diagnóstico e tratamento. Entretanto, alguns estudos 
podem ser úteis:
Manometria anorretal: dá informação de tônus 
e habilidade do esfíncter de se contrair; pode também 
documentar a presença do reflexo retoesfinctérico (au-
sente no Hirschsprung). Eletromiografia (velocidade 
de condução do nervo pudendo) pode evidenciar lesão 
aos nervos pudendos que inervam o esfíncter anal.
35
2 Abordagem diagnóstica
SJT Residência Médica – 2016
Análise fecal
Pesquisa de toxina do Clostridium difficile: 
deve ser feito em pacientes com diarreia e suspeita de 
colite pseudomembranosa.
Osmolaridade e eletrólitos: ajuda na diferen-
ciação entre diarreia secretora e má absorcão.
Gap osmótico: (Na+ fecal + K+ fecal) x 2 – osmo-
laridade calculada.
Se o gap for negativo, significa diarreia secretora. 
Gap positivo é diarreia de má absorção.
Gordura fecal: sugere má absorção. A esteator-
reia é a excreção de mais de 7 g de gordura por dia.
Mutações K-Ras: têm sido pesquisada nas fezes 
e representam mutações que predispõem ao apareci-
mento de câncer colorretal. Entretanto, têm sido en-
contradas também em pacientes com pancolite.
Retossigmoidoscopia
Pode ser flexível ou rígida. O grande benefício da 
retossigmoidoscopia em relação à colonoscopia é que 
pode ser feita sem sedação. Pode ser feita biópsia, po-
lipectomia e mesmo hemostase. É interessante na ava-
liação das colites de cólon distal (isquêmica, actínica, 
granulomatosa ou mesmo colite ulcerativa).
Antigamente, era muito comum se fazer proc-
tosigmoidoscopia rígida para diagnóstico de pato-
logias colorretais e ela acabou sendo substituída 
pela colonoscopia. Entretanto, hoje ainda é utili-
zada nos casos em que o coto retal do Hartmann é 
difícil de ser encontrado e facilita muito para esseachado no intraoperatório.
Indicações
 � Avaliação de anormalidades achadas no enema ba-
ritado.
 � Avaliação e acompanhamento de doença inflamatória.
 � Diagnóstico diferencial entre doença diverticular e 
câncer.
 � Presença de pólipo (ou histório de pólipo prévio).
 � Sintomas gastrointestinais (sangramento, dor, ane-
mia etc.).
 � Follow-up de ressecção de câncer de cólon.
 � Sangramento agudo gastrointestinal.
 � Redução de volvo sigmoide.
 � Exclusão de metástases sincrônicas (mais de um foco 
de neo no cólon).
Tabela 2.1
Estudos radiográficos
Enema opaco
É exame muito custo-efetivo para identificar 
patologias do cólon. O problema é que não é efetivo 
para screening de câncer e não pode fazer diagnóstico 
definitivo, pois não permite biópsia. Não é necessário 
fazer sedação, mas necessita de preparo de cólon pre-
viamente ao exame.
O enema contrastado hidrossolúvel (gastrografi-
na) é interessante em casos de suspeita de perfuração 
intestinal. Nesse caso, o uso do bário poderia induzir à 
peritonite química e formação de aderências.
Tomografia computadorizada
Excelente método de avaliação de pacientes com 
suspeita de diverticulite (enemas podem piorar a in-
flamação). Reações inflamatórias podem ser revela-
das, bem como abscessos, que podem ser drenados 
por TC. A TC é útil na detecção de metástases.
Ressonância magnética
Parece oferecer poucas vantagens sobre a TC. Tal-
vez uma das vantagens em especial é a diferenciação 
entre recidiva cancerosa e fibrose no pós-operatório.
O interessante na RM é que não se usa radiação.
– Limitantes do método: movimento e gás; isso 
explica por que a sensibilidade da TC no estadiamento 
do câncer colorretal é significativamente maior do que 
na RM.
Colonoscopia virtual
É o exame do momento. Especula-se que futura-
mente esse exame irá substituir a colonoscopia. É si-
milar à TC e é feita tomografia em 3D, reconstituindo 
a mucosa tridimensionalmente. É minimamente inva-
siva comparada à TC, sendo mais acurada em relação 
à localização, forma e tamanho das estruturas. Pode 
fazer desde detecção de pólipos e/ou carcinomas até o 
estadiamento de neoplasias colônicas.
O nome colonoscopia virtual refere-se à repre-
sentação da mucosa em imagem sem a necessidade da 
endoscopia. Segundo o Consenso do Colégio Brasileiro 
dos Cirurgiões, a colonoscopia virtual ainda não substi-
tui a colonoscopia e não deve ser empregada como tal. 
Entretanto, em pacientes nos quais não se consegue ou 
não existem condições clínicas para fazer colonoscopia 
talvez, a colonoscopia virtual seja uma boa opção. 
36
Coloproctologia
SJT Residência Médica – 2016
Cintilografia
A cintilografia com hemácias marcadas é exa-
me de escolha para sangramento baixo ativo do TGI. 
Atualmente tem ainda duas novas aplicações: trânsito 
intestinal e rastreamento de recidiva de câncer color-
retal (cintilografia rastreadora de CEA).
O uso da cintilografia para verificar anormalida-
des de trânsito intestinal é uma analogia da cintilo-
grafia para detectar anormalidades de esvaziamento 
gástrico. Assim, alterações na motilidade intestinal 
podem ser detectadas.
Defecografia
A defecografia é uma técnica radiográfica contras-
tada e dinâmica utilizada para o estudo da evacuação. 
O exame consiste na ingesta de 300 mL de solução di-
luída de bário e na realização do enema de uma pasta de 
bário no momento do exame. Com o paciente sentado, 
tomam-se imagens radiográficas; com o paciente em 
repouso, quando contrai vigorosamente o ânus (conti-
nência voluntária); e durante a defecação propriamente 
dita. Medições são realizadas ao repouso, durante a eva-
cuação, e o tempo da evacuação é controlado (que pode 
ser parcial ou completa). Os seguintes parâmetros são 
analisados: ângulo anorretal, alterações anatômicas du-
rante a continência e a defecação, comprimento e calibre 
do canal anal e porcentagem de expulsão do material 
contrastado. Algumas patologias podem ser suspeitadas 
ou confirmadas com a proctografia evacuatória como a 
retocele, o anismo, a intussuscepção e o prolapso.
Colonoscopia
A colonoscopia é um excelente método diagnóstico 
das afecções do intestino grosso, apresentando sensibilida-
de e, quando realizada sob condições ideais, a especificida-
de é próxima a 100%. Quando realizada por endoscopistas 
experientes, a frequência de colonoscopia total (intubação 
cecal) varia entre 91 e 99% em vários estudos publicados. 
Estudos recentes reportam taxas de complicações varian-
do de 0,2 a 1% para sangramento importante, de 0 a 0,2% 
para perfuração e de 0 a 0,06% para mortalidade.
As soluções orais para limpeza colônica mais co-
mumente utilizadas são o polietileno glicol (PEG), a 
solução de fosfato de sódio e, no Brasil, a solução de 
manitol a 10%. Apesar de obrigar o paciente a ingerir 
um grande volume líquido, as vantagens do PEG são 
as de uma solução osmoticamente balanceada (uma 
solução eletrolítica não absorvida), que limpa o intes-
tino por simples lavagem e não promove trocas signi-
ficativas de água e eletrólitos. A solução de fosfato de 
sódio e o manitol são preparados hiperosmóticos que 
promovem a secreção de fluídos na luz para estimular 
a evacução. Apresentam grande tolerabilidade, mas al-
teram os níveis de eletrólitos e podem causar depleção 
do volume intravascular. O manitol e a solução fosfa-
tada estão contraindicados em pacientes com insufi-
ciência renal, cardiopatia congestiva ou isquêmica e 
ascite. Os esquemas de preparo podem ser alterados 
(como nos casos de retocolite ulcerativa) ou até mes-
mo contraindicados (como na suboclusão intestinal). 
É exame que substituiu o enema baritado desde 1990.
Apesar de a colonoscopia permitir visualização 
direta da mucosa, o índice de detecção de lesões não 
é 100%. Isso ocorre porque o colonoscópio passa rapi-
damente por determinadas áreas tipo junção retossig-
moidiana, flexura hepática e esplênica.
Indicações para estudo diagnóstico
Estudo Indicações mais comuns
Raio X Obstrução, perfuração, megacólon 
tóxico
Enema baritado Sangramento retal (investigação 
eletiva)
Trânsito intestinal Constipação crônica
Colonoscopia Screening/Follow-up câncer colo, 
biópsia, polipectomia
Sigmoidoscopia 
flexível
Monitorização colite distal, redu-
ção de volvo
Sigmoidoscopia
rígida
Planejo pré ou intraoperatório, 
redução volvo
TC Câncer colorretal, diverticulite, 
doença inflamatória
RNM Câncer de reto
Ultrassom abdo-
minal
Avaliação de massa em sigmoide
Ultrassom 
endorretal
Câncer de reto, incontinência 
fecal
Defecografia Prolapso retal, constipação 
crônica
Manometria 
anorretal
Incontinência fecal
Cintilografia Sangramento, constipação 
crônica, recidiva de câncer cólon
Colonoscopia 
virtual
Rastreamento de câncer de cólon
Tabela 2.2 Sabiston, 2001.
Ultrassom endorretal
É a interpretação ultrassonográfica de quatro ca-
madas básicas da parede e tecidos do reto e do canal 
anal: a submucosa, o esfíncter anal interno, a camada 
longitudinal e o esfíncter anal externo. É um exame 
pouco disponível no Brasil, mas não expõe o doente a 
radiações ionizantes. Sua principal limitação é a este-
nose da luz retal menor do que 2 cm (o que impossibi-
lita a introdução do transdutor).
37
2 Abordagem diagnóstica
SJT Residência Médica – 2016
O exame é realizado com a introdução endorre-
tal do transdutor do aparelho ultrassonográfico. Es-
tudam-se 360º de toda a parede retal e as estruturas 
pélvicas adjacentes. Nas mulheres, também podem 
ser obstipadas imagens com o transdutor introduzi-
do via vaginal. A ultrassonografia intrarretal é muito 
utilizada na avaliação de possíveis lesões traumáti-
cas dos esfíncteres. Também é um método útil para o 
estagiamento das neoplasias do reto, da invasão dos 
órgãos adjacentes e linfonodos comprometidos. Pode 
auxiliar, portanto, na determinação do procedimen-
to cirúrgico a ser empregado.
A correlação histopatológica do grau de infiltra-
ção neoplásica da parede intestinal (estagiamento T) 
varia entre 80 e 95% quando comparado com 65