treinamento do balance Funcionalidade e Envelhecimento

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Perracini, Monica Rodrigues
Funcionalidade e envelhecimento / Monica Rodrigues Perracini, Claudia Marina Fló. - 2. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
560 p. : il. ; 24 cm.
Inclui índice
ISBN 9788527735889
Influência do balance na funcionalidade
O controle postural é importante para realizar atividades funcionais no dia a dia de forma segura. Desde as tarefas mais simples, como manter-se equilibrado na posição sentada sem encosto até andar em um ambiente imprevisível, como a rua, envolve o balance, em níveis de complexidade diferentes.
Todos os pacientes, de acordo com suas capacidades, habilidades, expectativas e necessidades, são submetidos a um processo de avaliação que norteia a tomada de decisão do fisioterapeuta em relação às modalidades de tratamento, à intensidade e à duração da intervenção que será realizada.
A forma como se compreende os mecanismos envolvidos no controle do balance direciona a avaliação e, portanto, o tratamento. Assim, concepções errôneas de que a reeducação do balance pode ocorrer por meio de exercícios genéricos, pouco específicos, e que o equilíbrio pode ser estimulado apenas com o aumento do grau de dificuldade na execução dos exercícios limitam o potencial de recuperação funcional dos pacientes.1 Segundo Horak et al., o balance não deve ser considerado um sistema único, e o tratamento precisa ser mais específico em vez de generalizado.2
Além disso, fisioterapeutas não capacitados em gerontologia podem partir do pressuposto equivocado de que os indivíduos muito idosos, simplesmente por serem mais velhos, não necessitam ser estimulados no máximo do seu potencial. No entanto, mesmo idosos com baixo nível de atividade se beneficiam de um processo de reabilitação com o objetivo de aumentar sua reserva funcional, com consequente prevenção de eventos adversos.
O balance é uma habilidade cognitivo-motora complexa resultante da integração de múltiplos processos sensório-perceptomotores cujo objetivo é estabilizar o centro de massa (CM) durante a posição parada, os movimentos voluntários de segmentos do corpo e nas mudanças posturais, o que exige um controle postural antecipatório, e em situações de perturbações externas. Portanto, o balance depende das características do idoso, da tarefa a ser executada e do contexto ambiental presente no momento.1-3
Assim, para entender por que o paciente não executa bem uma atividade funcional específica, é necessário avaliar todos os sistemas envolvidos no balance, analisar os pré-requisitos sensoriais, motores e psicocognitivos envolvidos no desempenho daquela tarefa específica, assim como as condições do ambiente, sua variabilidade e imprevisibilidade e as possíveis interações ambiente-tarefa-idoso. Cada paciente apresenta uma combinação particular desses fatores que podem estar limitando o balance.4
Logo, um idoso pode não conseguir levantar da cadeira de forma estável por causa de uma desorientação espacial da posição da cabeça em relação ao tronco, por uma disfunção vestibular. Quando comparados aos adultos jovens, os idosos tendem a confiar mais nas respostas mecânicas passivas do segmento do pescoço do que na integração das informações sensoriais, especialmente do sistema vestibular, para levantarem-se de uma cadeira. Em geral, bloqueiam a cabeça no tronco, não permitindo deslocamentos do pescoço em amplitudes maiores. Podem, ainda, apresentar uma fraqueza muscular de quadríceps e de tibial anterior, ou ainda uma limitação de amplitude de movimento (ADM) de quadril. A altura da cadeira e a presença ou não de braços de apoio podem interferir de modo significativo no desempenho dessa atividade com o avançar da idade.5
As quedas são as consequências mais evidentes do comprometimento do balance, e os exercícios de balance altamente desafiadores têm se mostrado a intervenção mais efetiva para reduzir a ocorrência de quedas em idosos.6 Contudo, não menos importantes, são o medo de cair e a diminuição do senso de autoeficácia para a realização de atividades, que podem se traduzir em diminuição de atividades e isolamento social, ansiedade, depressão e até mesmo pânico, quando os pacientes são confrontados com situações muito desafiadoras ou imprevisíveis.7,8
Do ponto de vista cinesiológico-funcional, as fixações podem ser entendidas como a busca da estabilização de um ou mais segmentos corporais visando à redução dos graus de liberdade do corpo. Podem gerar compensações posturais e desalinhamentos que, por sua vez, resultam em dor, fraqueza muscular, fadiga e enrijecimento articular; se mantidas por tempo prolongado, causam deformidades. Um exemplo disso são os pacientes idosos com alterações vestibulares que tendem a manter a linha de gravidade deslocada posteriormente e, como resposta compensatória, reforçam o padrão de cifose torácica e a prostração de cabeça. Ao longo do tempo, isso pode gerar problemas cervicais decorrentes do aumento da lordose cervical e mesmo disfunções de ombro ocasionadas pelo “enrolamento anterior” do tronco superior. Assim, é possível observar como uma alteração sensorial do sistema vestibular pode gerar uma alteração perceptual da orientação do corpo no espaço, colaborando, no longo prazo, para disfunções musculoesqueléticas.1
Portanto, é adequado reforçar que as modalidades de intervenção e os exercícios aqui propostos não são utilizados de forma isolada e devem ser baseados na avaliação criteriosa das dificuldades e comprometimentos do paciente. O processo de diagnóstico serve como uma ligação entre os achados do exame e a intervenção a ser proposta, maximizando os resultados do tratamento.4
De forma geral, a avaliação abrangente dos sistemas envolvidos no controle do balance deve contemplar:3,9
•Processamento cognitivo: habilidade de desempenhar atividades que exijam atenção em tarefas duplas, capacidade de aprender a lidar com situações-problema e julgar situações de ameaça ao equilíbrio
•Restrições biomecânicas: capacidade de coordenar os graus de liberdade do corpo, disponibilidade de força muscular, amplitude articular, presença de edema ou deformidades e alterações posturais
•Estratégias sensoriais: informações sensoriais estão ou não disponíveis? Elas são precisas? O paciente é capaz de organizar e integrar as informações de acordo com a tarefa e o ambiente? Frente a uma disfunção sensorial, o indivíduo é capaz de fazer a recalibração das informações?
•Orientação no espaço: o paciente é capaz de perceber seus limites de estabilidade? Ele tem consciência do seu mapa interno de limites de estabilidade? A orientação em relação à vertical gravitacional, superfícies de apoio e informações visuais é integrada? Frente a alterações da visão, o indivíduo consegue manter o alinhamento corporal?
•Estratégias motoras: é capaz de desencadear a estratégia mais adequada para a tarefa e o ambiente de forma coordenada e sincronizada em relação à contração de músculos agonistas e antagonistas? O timing de ativação muscular é adequado? Tem flexibilidade na geração das estratégias? É capaz de gerar respostas antecipatórias adequadas? Em atividades voluntárias, o indivíduo é capaz de manter a estabilidade do segmento proximal?
Sistemas de controle do equilíbrio corporal | Treino do balance
A seguir, será abordado cada sistema envolvido no controle do balance e serão delineadas estratégias de tratamento, as quais não devem ser entendidas como procedimentos isolados, mas realizadas de forma integrada e de acordo com os resultados de avaliação do paciente.
Sistema musculoesquelético
Para conseguir boas respostas de balance, é necessário que o idoso tenha força muscular e amplitude articular suficientes para que as estratégias motoras possam ocorrer de forma eficaz.10
Quando uma estratégia de balance ocorre, não é somente um músculo que atua de forma isolada, mas um grupo de músculos que agem de modo sinérgico. Se um ou mais músculos estiverem comprometidos, essa atuação sinérgica não será eficiente e comprometerá as respostas do balance. Por essa razão, além do trabalho muscular de forma isolada, é importanteque sejam oferecidos ao paciente exercícios nos quais esse(s) músculo(s) atue(m) conjuntamente com os outros grupos musculares, de forma dinâmica e com o envolvimento de vários sistemas.11
Uma boa ferramenta para isso são os testes de estratégias sensoriais, que podem ser usados tanto na avaliação como no tratamento. Por exemplo, para ficar em pé parado na posição de tandem ou com a menor base possível, o paciente precisará, entre outros atributos, de um bom controle muscular ao redor da articulação do tornozelo e do quadril.
O sistema musculoesquelético está relacionado aos componentes biomecânicos do controle do balance. Os subcomponentes mais relevantes desse sistema para o equilíbrio serão apresentados a seguir.
Força muscular
Vários estudos têm correlacionado o declínio da força muscular e o comprometimento do equilíbrio em idosos. Muitos apontam a importância de um treino de força muscular associado ao treino do balance no sentido de diminuir o risco de quedas.10,12 Whipple et al.13 já chamavam a atenção para isso ao identificarem uma diminuição significativa na força produzida pela musculatura dorsiflexora em idosos institucionalizados com história de múltiplas quedas.
Os grupos musculares que se relacionam com balance são principalmente: abdutores e adutores de quadril; extensores de joelho; flexores dorsais; plantares de tornozelo; e músculos estabilizadores de tronco em diferentes planos. Os músculos do tornozelo foram preditores do desempenho nos testes de equilíbrio. A fraqueza muscular dos músculos ao redor da articulação do tornozelo em idosos “caidores” foi relatada em vários trabalhos.14 Um aspecto fundamental da estratégia de tornozelo em uma situação de instabilidade é a força de contração dos dorsiflexores de tornozelo, o que cria um momento de força direcionado anteriormente que reequilibra o corpo.
A força de dorsiflexores e flexores plantares de tornozelo e flexores e extensores de joelho se correlaciona com o desempenho em testes funcionais como apoio unipodal, posição de tandem, marcha em tandem e comprimento máximo de passo (maximal step length).15
A força muscular, ou seja, a capacidade de gerar forças necessárias para as estratégias motoras do balance, é uma função primordial para o equilíbrio, tanto em contrações concêntricas como excêntricas em cadeia aberta e fechada.
Uma importante habilidade motora do balance em idosos é a estratégia do passo. Essa estratégia sofre modificações com o processo de envelhecimento e algumas alterações estão mais comprometidas em idosos “caidores”. Os idosos tendem a usar um ou mais passos adicionais tanto para frente e para trás quanto para os lados – usam com mais frequência a estratégia side-step sequence do que a crossover step – e, por vezes, um membro inferior colide com o outro nas estratégias de passo para o lado. Todas essas alterações são mais marcantes em idosos mais frágeis e com comprometimento do balance. A diminuição da força muscular de flexão-extensão tanto de tornozelo quanto de joelho está associada a uma maior tendência em responder com múltiplos passos para recuperar o equilíbrio. Particularmente importante é a fraqueza dos abdutores e adutores de quadril, que compromete a estabilidade lateral durante a estratégia do passo para os lados.16
É preconizado o fortalecimento muscular dos seguintes grupos musculares de tronco inferior e membros inferiores (MMII)17:
•Tronco inferior, musculatura abdominal: reto abdominal, oblíquos – interno e externo – e transverso do abdome. Isso não significa que o tronco superior não é importante para o equilíbrio. Ele torna-se especialmente significativo quando realizada alguma atividade de membros superiores (MMSS) em associação com movimento de cabeça e orientação visuoespacial, como rodar o tronco para alcançar um alvo móvel acima da linha da cintura
•MMII: extensores de joelho (músculo quadríceps femoral, especificamente o reto femoral e vasto medial) e dorsiflexores de tornozelo. Em especial os dorsiflexores tendem a ser negligenciados em programas de fortalecimento muscular para prevenção de quedas em idosos. Além disso, adutores e abdutores de quadril são importantes estabilizadores mediolaterais da pelve (tronco inferior) em situações de diminuição de base de sustentação e durante a marcha.
Não só o fortalecimento dos grupos isoladamente é preconizado, mas também a integração desse fortalecimento isolado àquele proporcionado em atividades dinâmicas. Nos idosos com maior comprometimento da força muscular, esta integração deve começar com as reações de equilíbrio na posição sentada e evoluir gradativamente para a posição em pé.
Amplitude de movimento e “stiffness”
O declínio de ADM de tornozelo é um fator de risco para quedas em idosos porque pode comprometer o equilíbrio. A estratégia de equilíbrio, apesar de demandar uma pequena amplitude de tornozelo em ortostatismo, exige amplitudes maiores particularmente durante a marcha e em atividades como sentar e levantar. A marcha requer uma amplitude mínima de 10º de dorsiflexão de tornozelo para ser eficiente. Com o envelhecimento, a articulação do tornozelo sofre, como todas as articulações, um processo de enrijecimento progressivo, decorrente de alterações morfológicas e propriedades mecânicas do tecido conectivo.
Há uma correlação entre ADM de tornozelo e o desempenho em testes de equilíbrio, especialmente em relação à ADM ativa em detrimento da passiva.18 Além disso, ao se analisar os limites de estabilidade anterior, observou-se que as correlações foram mais significativas em relação aos movimentos de dorsiflexão e inversão.
O encurtamento do músculo gastrocnêmio, assim como a diminuição das propriedades viscoelásticas da cápsula articular e dos ligamentos, são causas da diminuição da amplitude articular de tornozelo. Além da ADM, uma coordenação intersegmentar ruim do tornozelo durante a marcha é fator de risco para quedas.19
O pé tem papel fundamental em atividades que envolvam a posição ortostática com transferência de peso. Alterações no pé como dor, deformidade, calosidades e diminuição da mobilidade podem contribuir para o comprometimento do balance e aumentar o risco de quedas.20
A boa mobilidade do pé é também um fator crucial na adaptação a terrenos irregulares, uma vez que a capacidade de ser complacente a diversos tipos de superfície permite ao pé se moldar e, consequentemente, se ajustar de forma mais seletiva. Este ajuste não é só neuromuscular, mas depende das características intrínsecas do pé em ser flexível. Isso está relacionado, por exemplo, às condições dos arcos do pé, tanto no sentido transverso quanto longitudinal.
Sugere-se, então, realizar, por meio de manuseios, o alongamento desses arcos plantares, assim como realizar exercícios que envolvam a mobilização do pé, permitindo um melhor acoplamento pé-solo.
As alterações de ADM de cabeça podem resultar de quadros dolorosos e de encurtamentos da musculatura cervical que estão presentes em muitas disfunções vestibulares por contratura muscular decorrente da hiperativação de músculos como trapézio e esternocleidomastóideo. Além disso, a avaliação dos movimentos da cabeça permite a identificação de sintomas como tontura, sensação de cabeça oca e flutuação, comuns em pacientes com vertigem posicional. Sintomas como dor de cabeça, vertigem ou tontura, diplopia e presença de nistagmo durante a mobilização da cabeça (em extensão e rotação cervical sustentada) pode significar a presença de insuficiência vertebrobasilar; neste caso, o encaminhamento ao médico se faz necessário.21
Também estão indicados exercícios de alongamento da musculatura cervical: esternocleidomastóideo, trapézio, escalenos e músculos suboccipitais do pescoço. A realização de pompage no pescoço permite uma cabeça menos fixa e consequentemente uma melhor orientação do corpo no espaço.
Alinhamento
Para o equilíbrio, é especialmente importante o alinhamento da cabeça e do tronco, ou seja, o alinhamento dos segmentos do corpo em relação à projeção do centro de gravidade dentro dos limites da basede suporte. Esse alinhamento permite avaliar se há qualquer deslocamento da linha de gravidade que reduz os limites de estabilidade em uma dada direção.
A cabeça é especialmente importante, pois contém três órgãos sensoriais responsáveis pelo controle do equilíbrio: os sistemas vestibular, visual e somatossensorial – este último por meio dos proprioceptores da coluna cervical. Por isso, é muito importante fazer mobilizações da coluna cervical para garantir não só maior ADM, como também melhor orientação espacial.22
Alterações posturais, como hiperlordose cervical (prostração de cabeça), sobrecarregam as articulações zigoapofisárias, as quais tendem, por retroalimentação, a sobrecarregar o sistema vestibular por meio da ativação exagerada dos músculos suboccipitais. Por sua vez, disfunções do sistema vestibular, como a síndrome periférica deficitária unilateral, podem alterar o alinhamento da cabeça e do tronco superior, com a inclinação da cabeça e elevação do ombro para o lado da disfunção vestibular.23
Desalinhamentos do tronco como escolioses e hipercifoses podem alterar a projeção do centro de gravidade em relação à base de suporte, tanto no plano sagital quanto frontal. Esses problemas podem alterar a coordenação motora de estratégias e a organização sensorial, delimitando de forma errônea os mapas internos dos limites de estabilidade.
O limite de estabilidade pode ser definido como a área operacional, demarcada por um cone de oscilação, na qual um indivíduo pode mover o seu centro de massa em relação à base de suporte, sem que haja a perda da estabilidade.
A postura fletida na posição de pé, comum em indivíduos muito idosos e em idosos com doença de Parkinson, por muito tempo foi considerada uma forma ativa de proteção contra a queda para trás quando na posição em pé parada. A estratégia proporcionaria uma maior estabilidade por abaixar o Centro de Gravidade (CG). No entanto, estudos recentes demonstraram que a postura fletida diminui a estabilidade, restringindo seus limites. Uma desvantagem funcional surge quando a posição em pé é ameaçada por uma perturbação externa em relação à superfície de suporte. A postura fletida diminui a magnitude e a velocidade de deslocamento da projeção do CG.24
Portanto, um trabalho com o objetivo de ganhar um maior endireitamento do tronco por meio de alongamento da cadeia posterior e de exercícios ativos de ganho de força muscular complementa os exercícios de integração sensorial, visando à melhora da percepção dos limites de estabilidade. O tronco participa ativamente em todas as estratégias do balance, tanto reativas quanto antecipatórias e proativas e, por esta razão, não deve ser negligenciado: um controle seletivo dos movimentos do tronco de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação deve ser enfatizado. Movimentos de tronco que se iniciam em tronco inferior e progressivamente avançam para o tronco superior e vice-versa, além do trabalho das cadeias musculares cruzadas de tronco, são fundamentais para a melhora da estabilidade durante a marcha.
É importante oferecer um bom alinhamento corporal e segurança durante os exercícios de balance, pois, dessa forma, tanto o trato corticorreticuloespinal quanto o trato vestibuloespinal sofrem estímulo, alcançando um tônus postural mais adequado que propicia respostas de balance eficazes.25
Sistema neuromuscular
Para manter a estabilidade e a orientação, o corpo utiliza estratégias motoras definidas como a ação sinérgica de um grupo de músculos que atuam como uma unidade. As estratégias podem ser reativas, proativas e antecipatórias.26
As estratégias reativas decorrem de perturbações externas e da manutenção da estabilidade do corpo contra a ação da gravidade. No cotidiano, é possível tropeçar, escorregar, colidir com pessoas ou obstáculos etc. As estratégias reativas têm como objetivo recuperar o CM, levando-o para dentro dos limites de estabilidade. Isso é alcançado por meio da geração de torque muscular ao redor de várias articulações, mas, especialmente, nas de tornozelo e quadril, medidas essas denominadas estratégias motoras de tornozelo e de quadril.
Entretanto, quando se está prestes a cair, pode ser necessário mudar a base de suporte rapidamente, dando um passo, agarrando ou tocando um objeto para conseguir apoio e estabilidade. É a estratégia do passo que engloba a reação com os MMSS, ambos reflexos de proteção. Biomecanicamente, essas reações que mudam a base de suporte (“change-in-support” reactions) proporcionam maior grau de estabilidade quando comparadas às reações sem esse tipo de alteração. Em virtude desta vantagem biomecânica, tornam-se estratégias essenciais na prevenção de quedas. São as únicas estratégias frente a grandes perturbações, embora em alguns pacientes estejam presentes mesmo quando o deslocamento é pequeno.1,3,26
Além das estratégias reativas, têm-se os ajustes posturais antecipatórios, que são as ações musculares ocorridas antes do movimento de recuperação do CM para dentro da base de suporte, envolvendo o aumento do tônus postural. Os ajustes antecipatórios dependem de uma vivência ou experiência prévia daquela situação (ou, pelo menos, de seu conhecimento) e incluem a memória não declarativa.
As estratégias proativas são respostas preparatórias que precedem os movimentos voluntários de partes do corpo e o autodeslocamento. Nesse quesito, os idosos apresentam:
•Aumento da latência do músculo tibial anterior e consequente atraso na resposta de tornozelo
•Incoordenação temporal da sequência de ativação muscular
•Perda intermitente da sequência da ativação da estratégia de tornozelo, com a ativação do quadríceps antes do tibial anterior
•Utilização de músculos antagonistas em coativação com os músculos agonistas ao redor da articulação do tornozelo, com um bloqueio de movimento
•Maior propensão a usar a estratégia do passo ou de proteção com os MMSS (uso de múltiplos passos e demora na execução dos movimentos de alcance e apoio dos MMSS).
Em um programa de treino do balance e de prevenção de quedas, é importante estimular todas as estratégias motoras, embora se saiba que, no idoso, em geral, a estratégia de tornozelo seja a mais comprometida.
O treino dos ajustes antecipatórios, proporcionando ao paciente o máximo de experiências sensorimotoras em uma vasta gama de demandas situacionais, permite uma flexibilidade no controle do balance em relação à tarefa e ao ambiente.
Essa condição de flexibilidade e variabilidade de respostas não é observada no idoso que, frente a qualquer instabilidade, utiliza a estratégia do passo e/ou de proteção de forma predominante e, muitas vezes, inadequada. Isso faz com que o risco de queda seja maior.
O treino das estratégias motoras depende da simulação de perturbações inesperadas e imprevisíveis em termos do momento da perturbação, duração, direção e magnitude em diferentes tarefas (como andar, virar-se, inclinar-se) e em diversos ambientes e condições cognitivas.
Exercícios envolvendo deslocamentos voluntários do CM para os limites da base de sustentação podem ser utilizados para desencadear respostas motoras. A estratégia do passo pode ser treinada para frente, para trás e para os lados, a partir de exercícios repetitivos de passo em todas as direções em diferentes amplitudes e velocidades.27
Por exemplo, a estimulação da estratégia do passo pode ser realizada com o paciente segurando um cabo de maneira firme, que é solto de forma repentina e inesperada. Ou ainda, por meio de um cinto ao redor da pelve; o paciente se inclina ligeiramente à frente e, da mesma forma, repentinamente o cinto é afrouxado. Esse treino pode ser realizado de olhos abertos e fechados e em diferentes superfícies de suporte e bases de apoio.
Sistema sensorial
Fornece ao sistema nervoso central informações sobre a posição e o movimento do corpo, em referência às superfícies de apoio.28 A sensibilidade tátil diminui com o envelhecimento.20,29 Em razão da grande importância, principalmente das informações somatossensoriais vinda dos pés, é de grande valia melhorar essa capacidadeno idoso. É preciso lembrar que o aprendizado por sensação é maior quando se tem condições de comparação. Como em qualquer tipo de aprendizado, este é muito mais eficaz quando ocorre de forma ativa, ou seja, com participação do paciente.
Por isso, antes de fazer todo um trabalho de estimulação sensorial no pé, deve-se pedir para o paciente sentir como eles estão, e falar sobre as diferenças de um pé em relação ao outro, em vários aspectos: tamanho, temperatura, tensão, pontos de apoio etc.
Somente após o paciente sentir os pés é que se deve começar um trabalho enfatizando a estimulação sensorial. Lembrar-se da importância da participação ativa referida anteriormente e requisitar o tempo todo a atenção do paciente durante a estimulação é fundamental. De nada adianta passar materiais diferentes se o paciente estiver com sua atenção voltada para outras coisas. Ao passar os materiais, perguntar:
•Onde você sente o material passar?
•Este estímulo é mais forte ou mais leve do que o anterior?
•Consegue diferenciar os materiais usados para estimulação?
•Qual é a parte mais sensível do pé?
•Que tipo de estímulo foi feito, em círculo ou quadrado?
•Quantas vezes os toques ocorreram?
Outra forma de trabalhar as informações sensoriais é mobilizar o pé. Com isso, dá-se ênfase tanto ao aspecto sensorial quanto às informações motoras, que serão importantes quando a postura em pé for adotada. As estratégias sensorimotoras refletem as normas de coordenação dos aspectos sensorial e motor do controle postural.
Ao trabalhar desta forma, vários sistemas estarão envolvidos conjuntamente com o sistema sensorial: cognitivo (ao exigir a atenção e as interpretações sensoriais), emocional (ao ter que descrever e lidar com as sensações), neuromuscular e musculoesquelético (ao mobilizar o pé).
Antes de iniciar o trabalho com o outro lado, deve-se pedir ao paciente que sinta novamente os pés, como fez anteriormente, e relatar se ocorreu alguma mudança.
Estímulos sensoriais não devem ser feitos nos dois pés ao mesmo tempo. A comparação de um pé com o outro auxilia na percepção do paciente sobre a eficácia do trabalho, motivando-o e servindo como um reforço positivo.
Para continuar propiciando uma maior ênfase às informações somatossensoriais, pode-se trabalhar com o paciente na postura em pé sobre um tapete áspero; se possível, deve-se pedir para ele fechar os olhos ou vendá-los. Com isso, o indivíduo terá de se manter em equilíbrio utilizando os sistemas vestibular e somatossensorial.30
Outra preocupação é a posição dos pés e o tamanho da base de suporte durante os exercícios. Há necessidade de manter uma base de suporte alinhada com a pelve e os pés direcionados para frente, sem rotação externa da perna. A base de suporte alargada diminui a ativação muscular ao redor do quadril11 e, quando o pé está para fora, diminui em 60% a atividade muscular desta perna, o que consequentemente reduz os ajustes posturais antecipatórios neste lado.31
É necessário lembrar que, ao trabalhar na posição sentada com balance, é importante fazer todo esse trabalho sensorial nos glúteos, por se tratar de uma importante base de suporte nesta posição.
Caso se queira enfatizar a utilização de informações vestibulares e visuais, a posição em pé sobre uma espuma poderá ser adotada, visto que a espuma deturpa as informações somatossensoriais. Se nesta condição os olhos forem fechados, restarão as informações vestibulares. É importante esta condição ser trabalhada, pois com o envelhecimento ocorre um declínio na função vestibular, fazendo com que este sistema seja menos confiável. Esse pode ser o motivo pelo qual os idosos com déficit vestibular têm problemas de tontura e instabilidade quando estão em ambientes com informações visuais e somatossensitivas conflitantes.30
É importante lembrar que se vive em um ambiente constantemente em mudança e que o trabalho nas situações descritas deverá ter um significado funcional para o paciente, como, por exemplo:
•Olhos vendados: paciente acorda durante a noite e vai ao banheiro no escuro
•Espuma: paciente anda na areia ou sobre um tapete espesso e macio.
Ao trabalhar a visão, é preciso lembrar que esta tem um aspecto multidimensional. Não adianta somente obstruí-la, pois, na vida, muitas vezes lida-se com situações em que se enxerga, mas a visão não é precisa, está em conflito com outras informações ou faltam pontos de referência para se fixar o olhar. A falta de pontos de fixação ocorre em ambientes amplos e abertos ou, ainda, em locais com muitos estímulos visuais dinâmicos, como em supermercados ou shopping centers com muitas pessoas se deslocando.
Para trabalhar com todos esses aspectos em terapia, pode-se fazer exercícios oferecendo ao paciente óculos com gel para deturpar a visão, ou colocá-lo em frente a uma janela onde haja movimento de carros e pessoas; ou então por meio de estímulos, utilizando realidade virtual, ou ainda com alvos fixos e móveis, por exemplo: cartões fixados em pontos específicos da parede, pontos luminosos gerados por uma ponteira laser ou jogos com bola variando os locais e a velocidade.
É necessário lembrar que a organização dos elementos do sistema do controle postural é determinada pela tarefa e pelo ambiente, e que inúmeros exercícios podem ser criados variando esses dois atributos.
Sistema perceptual e cognitivo
Ao trabalhar com balance, são necessárias integração e interpretação das informações sensoriais para perceber a posição do corpo no espaço, conseguir se relacionar com esse espaço e conhecer os limites de estabilidade real durante as atividades funcionais. Uma representação exata dos limites de estabilidade é essencial para a recuperação do controle postural. Uma discrepância entre as representações real e interna dos limites de estabilidade pode resultar em instabilidade e risco de quedas.26,32
O que o paciente conhece como limite de estabilidade é real ou não? Uma forma de avaliar e trabalhar esse aspecto pode ser por meio de exercícios em que se coloca um alvo e se questiona ao paciente se ele conseguiria alcançá-lo. Somente depois de responder ele deverá tentar e concluir se estava certo ou não. Independentemente do resultado, este será válido, pois tanto os acertos como os erros são importantes para o aprendizado, uma vez que fazem refletir e questionar o que está ocorrendo.
Deve-se deixar o paciente se conhecer e descobrir os seus limites de forma ativa, não passiva.
Um dos aspectos importantes para a orientação é a percepção da linha média. Para trabalhá-la, é necessário conhecer os extremos dos limites de estabilidade a fim de saber onde é o meio. Por isso, o paciente não deve ficar parado para que descubra seu centro, mas estimulado a realizar pequenos movimentos de um lado a outro, variando a transferência de peso.
É preciso lembrar que, com esses movimentos, a noção de centro será estimulada por meio da atenção, do tato, da pressão, da propriocepção e da visão, melhorando a integração da informação perceptual, que não seria estimulada adequadamente se o paciente ficasse apenas parado, mantendo a postura. Isso cria uma memória da localização do meio.
Outro recurso que pode ser utilizado é permitir ou oferecer ao paciente um toque leve, possível referência para a melhora perceptual do indivíduo no espaço. Usam-se as informações vestibulares, visuais e somatossensoriais para orientação no espaço. Em pé, o sistema somatossensorial é responsável por 70% da informação, o vestibular por 20% e o visual por 10%. O toque leve em uma superfície externa, ou mesmo efetuado pelo próprio terapeuta, funciona como uma informação somatossensorial adicional. Em pacientes com disfunções do balance, essa informação adicional contribui para a reponderação das informações e para melhorar o controle postural, diminuindo as oscilações do corpo.32
Outro importante aspecto cognitivo envolvido no balance é a questão do sistema atencional que abrange o span atencional, a concentração, a atenção focada e a atenção dividida. A atenção é importante para a funcionalidade, por exemplo, em situaçõesque envolvem a manutenção de várias tarefas simultâneas (andar e falar, observar o entorno e atravessar a rua na velocidade apropriada, andar rapidamente para atender ao telefone). Esta flexibilidade mental permite o planejamento, o dimensionamento e a previsão de mudanças de comportamento de acordo com o ambiente. Isso gera maior precisão de movimentos e maior agilidade nas tomadas de decisões para reorganizar comportamentos motores.
A dupla tarefa, motora e cognitiva, tem se mostrado um indicador bastante específico na detecção de distúrbios do equilíbrio e quedas em situações funcionais que necessitam de uma demanda atencional, tanto em tarefas de manutenção do apoio bipodal, quanto em tarefas de andar, levantar-sentar da cadeira e de recuperar a estabilidade em uma situação de perturbação externa.33-35 Os idosos tendem: a ser mais lentos e hesitar, quando na situação da dupla tarefa durante a marcha; a ter um tempo maior de latência no desencadeamento da sequência de ativação muscular, quando em situação de perturbação externa; e a oscilar mais (ou menos) quando na posição em pé, parado. Alguns trabalhos mostram uma menor oscilação, explicada pelo aumento da cocontração de agonistas e antagonistas ao redor da articulação do tornozelo, permitindo uma adaptação à necessidade de lidar com tarefas supramedulares.36
O treino do balance deve contemplar tarefas simultâneas, tanto cognitivas, envolvendo atenção, cálculo e linguagem, quanto motoras (segurando objetos, movimentando objetos com diferentes massas), variando-se a tarefa e o ambiente de forma progressiva e controlada. Dessa forma, exercício na posição de semitandem concomitante a evocação de nomes de animais ou outras categorias, discriminação de objetos ou figuras, memorização de sequências de palavras ou organização de frases embaralhadas é um exemplo do trabalho em dupla tarefa. O treino de marcha é extremamente relevante, uma vez que simula muitas tarefas do cotidiano. Incluir a variação da velocidade e a presença de obstáculos ajuda a aumentar a flexibilidade de respostas.
O estudo de Shubert et al.37 mostra que há impacto positivo de um programa de exercícios de balance em idosos sobre a capacidade cognitiva, evidenciando que há uma inter-relação entre balance e cognição.
Um dos aspectos importantes do balance em idosos é trabalhar os ajustes posturais antecipatórios (APA). Os APA envolvem:
•Capacidade de ajustar a postura frente a movimentos do corpo e de suas partes
•Capacidade de reconhecer e prever, a partir de experiências prévias, possíveis desequilíbrios, como quando se estima a altura de um degrau, o tamanho do passo para ultrapassar um buraco na rua ou irregularidades do terreno quando se anda em um parque.
Por essa razão, no tratamento do balance, é importante propiciar ao paciente experiências diversas nas quais ele terá de resgatar suas próprias e, a partir dessa nova experiência oferecida na terapia, reorganizar e readaptar seu comportamento motor nas atividades do dia a dia. Esses ajustes ocorrem não só para preparar os movimentos, mas também acompanham a realização dos movimentos ao longo de toda sua execução. Todo movimento começa e termina com um ajuste postural.38
O trabalho com os ajustes antecipatórios é fundamental em idosos para prevenir quedas, uma vez que o sistema nervoso prioriza a antecipação em vez de reação.39 Quando o idoso antecipa de forma incorreta, resta a ele as estratégias reativas, e se estas falharem também, a chance de uma queda será eminente.
Por essa razão, o trabalho do balance também deve incorporar o treino das estratégias reativas, deslocando o indivíduo para diferentes direções de forma imprevisível.
Sistema emocional
O controle do balance pode ser muito influenciado pelo estado emocional dos pacientes idosos. Condições como medo, pânico, ansiedade e depressão têm um impacto negativo sobre o desempenho no balance.
Idosos deprimidos podem apresentar apatia e desinteresse com características de inibição motora, o que provoca lentidão e insuficiência nas respostas do balance. Muitos sequer têm disposição e energia para realizar os exercícios, que, em geral, são desafiadores e cansativos. Também não é incomum nesses pacientes a falta de concentração e atenção.
Ansiedade pode gerar tontura e vice-versa. Pacientes vestibulopatas com desconforto, preocupação e ansiedade tendem a oscilar mais. Um dos diagnósticos possíveis de instabilidade psicogênica é a síndrome da hiperventilação. Há estudos que apontam um aumento da oscilação com a hiperventilação voluntária, tanto em indivíduos normais quanto em pacientes com vestibulopatia. Além disso, pacientes com síndrome do pânico e agorafobia tendem a relatar desconforto de movimento (cinetose) e comprometimento do balance em situações de conflito no sistema somatossensorial, com um padrão de dependência da superfície de suporte. Isso pode criar intolerância em situações nas quais a superfície de suporte é instável ou a informação somatossensorial é imprecisa.
O medo de cair pode ser expresso por meio da diminuição da percepção de autoeficácia para evitar o evento de queda em várias situações e tarefas do dia a dia. Esse medo, além da preocupação referida por alguns, se traduz também pelo excesso de cuidado, que pode ser identificado por fixações e a presença da marcha cautelosa.8
O fisioterapeuta deve estar atento a todas essas possíveis situações e manter um relacionamento próximo e integrado com outros profissionais que estejam envolvidos na reabilitação do idoso. Muitas vezes, em casos graves de depressão, é mais valioso esperar um momento mais oportuno para iniciar o treino do balance, por exemplo, quando a medicação antidepressiva estiver ajustada. O encaminhamento para profissionais da área de psiquiatria e psicologia pode ajudar muito no tratamento desses pacientes.
Além disso, é importante que nesses pacientes a progressão dos exercícios seja feita de forma bastante lenta e que o trabalho com toque e apoio leve funcionem muito bem. A confiança no terapeuta é fundamental, portanto, há de se ter cuidado com pequenas coisas, como certificar-se de que todo material que irá precisar está à mão, não se distrair e manter encorajamento ao paciente com frases como: “eu estou aqui, se o seu equilíbrio falhar vou lhe segurar”. O medo e a preocupação dos idosos em cair podem ser melhorados por meio de exercícios de equilíbrio.7
Integração dos vários sistemas do balance
Para um indivíduo responder de forma adequada com balance, vários sistemas estão envolvidos: sensorial, musculoesquelético, cognitivo/perceptual, emocional, neuromuscular e outros.
Esses sistemas se comportam de forma sistêmica, ou seja, um influencia o outro e todos influenciam no balance. Resultam, assim, em uma interação complexa entre diversos sistemas, os quais trabalham de forma cooperativa, a fim de controlar a orientação e a estabilidade do corpo.1
Um exemplo que ajuda a entender esse comportamento sistêmico é quando o sistema sensorial está afetado e este problema influencia no balance de forma direta, mas também indireta. Ao ocorrer a integração e a interpretação das informações sensoriais de forma inadequada, haverá uma percepção errada da posição do corpo no espaço. Quando não há esta percepção, uma das estratégias compensatórias frente a isso poderá ser aumentar o tônus para tentar sentir mais e perceber melhor. Esse aumento do tônus pode chegar a um grau que dificulte os movimentos necessários tanto em situações antecipatórias como em situações reativas. Sem percepção, não é possível dirigir, orientar e corrigir os movimentos, influenciando o sistema musculoesquelético, que, por sua vez, influencia as estratégias motoras. Emocionalmente, ao não se perceber nem conseguir controlar o corpo, isso abala e deprime o indivíduo, que não tem condições de reagir frente aos desafios que o balance exige.
Ao propor exercícios para o paciente, devem-se considerar todos os sistemas e tentar envolvê-los no tratamento.40
Troca postural
É importante ser trabalhada, pois em muitas situações opaciente poderá cair ou deixar de executar o movimento por medo de que isso ocorra.
Existe uma grande relação entre a troca postural e o balance. Para ocorrer qualquer troca postural, a linha de gravidade terá de alcançar o limite da base de suporte e passar um pouco desse limite. Por meio dessa situação, ocorre uma instabilidade que provoca um movimento, ou seja, a troca postural. Não se pode esquecer que, ao terminar a troca postural, a linha de gravidade terá de postar-se novamente sobre a nova base de suporte – de preferência no meio dessa base para alcançar a posição mais estável possível e, assim, ter condições de ser funcional.
Conhecer as exigências inerentes de cada troca postural é fundamental para orientar o paciente para que este desenvolva as estratégias de forma eficiente. Sempre que possível, procurar realizá-las em diferentes contextos, pois o desenvolvimento das capacidades adaptativas é essencial no retreinamento no nível da tarefa.
Progressão nos exercícios de balance
A progressão adequada dos exercícios permite que o paciente atinja o máximo do seu potencial funcional.40
Para alguns pacientes, ficar em pé sobre uma base grande já pode ser muito desafiador, dependendo de suas limitações físico-funcionais.
O grau de dificuldade proposto nos exercícios não segue um raciocínio linear, ou seja, não há necessariamente uma maior dificuldade na condição olhos fechados ou superfície macia (espuma). Cada paciente se apresentará de maneira bastante específica e os exercícios serão progressivamente mais complexos de acordo com as suas dificuldades, identificadas na avaliação.
Para aqueles que têm um comprometimento na fixação do olhar, permanecer de olhos abertos é uma tarefa mais desafiadora do que a condição sensorial de olhos fechados.
Os exercícios que envolvam múltiplos segmentos corporais com vários graus de liberdade e que demandam muitos pré-requisitos motores, sensoriais e cognitivos de forma simultânea são os mais complexos.
O balance é uma tarefa motora altamente adaptativa. É importante que os exercícios mais complexos sejam introduzidos de forma paulatina e que estratégias de facilitação sejam proporcionadas aos pacientes. Esta progressão controlada promove o desenvolvimento da sensação de autoeficácia e de segurança no desempenho das atividades do dia a dia.
É importante, também, frisar que, para o aprendizado motor no balance, são necessárias várias repetições dos exercícios, assim como a permanência durante tempo razoável nas posições e condições sensoriais. Uma característica da progressão pode ser a possibilidade de permanecer em uma dada posição (p. ex., apoio unipodal) por mais tempo.
A Tabela 15.1 apresenta algumas sugestões do trabalho com o balance, variando os graus de liberdade. Várias combinações nas linhas e colunas poderão ser utilizadas como ferramenta de tratamento.
Os exercícios podem variar quanto a base de suporte, condições sensoriais (referência interna) ou ambientais (referência externa), características da tarefa (velocidade, direção, amplitude) e aspectos cognitivos e perceptuais.
Tabela 15.1 Sugestões do trabalho com o balance, variando os graus de liberdade. Várias combinações nas linhas e nas colunas poderão ser utilizadas como ferramentas de tratamento.
	Base de suporte (BS)
	Condições ambientais (referência externa)
	Condições sensoriais (referência interna)
	Tarefas motoras (velocidade e direção)
	Aspectos cognitivos e perceptuais
	BS > pés abertos paralelos
	Previsível, ou seja, pouco variável, constante: propiciar um ambiente silencioso, pontos de referência fixos, temperatura controlada, maior segurança do ambiente e confiança oferecida pelo terapeuta
	Olhos abertos
	Inclinar o corpo na mesma direção em velocidade lenta
	Dupla tarefa cognitiva: fazer contas, evocar categorias semânticas
	BS < pés juntos paralelos
Semitandem
Tandem
Apoio unipodal
	Imprevisível, ou seja, muito variável e inconstante: oferecer gradativamente diversos estímulos visuais, auditivos
	Olhos fechados
	Inclinar o corpo na mesma direção em velocidade rápida
	Dupla tarefa: conversando
	Base estável
Superfície fixa
	–
	Superfície com textura áspera ou rugosa, enfatizando o estímulo somatossensorial
	Inclinar o corpo em várias direções em velocidade lenta
	Dupla tarefa motora: carregando um copo cheio de água
	Base instável
Superfície móvel: prancha de equilíbrio, disco inflável, pranchas de Freeman, giroplano etc.
	–
	Sem espuma
	Inclinar o corpo em várias direções em velocidade rápida
	Reconhecer letras específicas em um quadro
	Base regular (sem inclinação)
	–
	Com espuma
	Mover segmentos do corpo: olhos, cabeça e membros superiores em velocidade lenta
	Possibilitar a utilização de referência perceptual a partir do toque leve
	Base inclinada ou irregular
	–
	Conflito visual
	Mover segmentos do corpo: olhos, cabeça e membros superiores em velocidade rápida
	Não possibilitar a utilização de referência perceptual por meio do toque leve
	Base sobre a ponta do pé
	–
	Alvos fixos
	Trocas posturais
	–
	Base sobre o calcanhar
	 
	Alvos móveis
	Marcha variando ou não a velocidade e a direção
Marcha ultrapassando ou contornando obstáculos
Marcha com ritmo
Marcha com rotação sobre o seu próprio eixo
	–
Condições gerais para um bom trabalho de balance
Além da especificidade dos exercícios, algumas condições gerais precisam ser observadas para que o paciente possa atingir o máximo de recuperação funcional:
•Uso de óculos e de aparelho de amplificação sonora: é necessário lembrar que, dependendo da tarefa proposta, o paciente vai precisar de óculos para perto ou para meia distância. Óculos bifocais tendem a atrapalhar alguns exercícios com movimentos de cabeça. É preciso orientar o paciente e a família que a garantia de uma boa visão é uma das condições para a melhora funcional e a prevenção de quedas. Portanto, em geral, é necessário ir ao oftalmologista para uma revisão das lentes corretivas. Os aparelhos auditivos devem estar regulados e adaptados, fato este bastante incomum entre os idosos. Muitos usam aparelhos, mas estes não estão bem ajustados. Uma ajuda fonoaudiológica pode ser necessária. Sempre lembrar que a pista auditiva é importante para a localização da cabeça e do corpo no espaço
•Uso de calçado adequado e boas condições dos pés: os exercícios serão feitos com e sem os sapatos. É importante que o paciente treine em situações que se aproximam do cotidiano. Portanto, é fundamental investigar que tipo de calçado o paciente usa com mais frequência. Muitos idosos não toleram bem os exercícios descalços e esta necessidade deve ser explicada ao paciente. Os pés devem estar bem cuidados e com o menor número de calos e calosidades possíveis. A visita regular ao podólogo pode ser orientada ao paciente. Qualquer alteração que cause dor ou desconforto nos pés compromete o treino do balance
•Condições do ambiente: o ambiente deve ser cuidadosamente planejado, pois, como visto, é uma fonte de variação e de progressão dos exercícios. Dessa forma, ambientes ruidosos, com telefones tocando de forma inesperada, só são desejáveis se o intuito for criar distratores auditivos e treinar situações de demanda competitiva. A temperatura é um fator igualmente importante, uma vez que, em situações de baixa temperatura, o trabalho do balance pode ficar comprometido
•Condições clínicas gerais do paciente: muitas vezes, o trabalho do balance exige exercícios com trocas posturais e mudanças bruscas de posição e, por envolver vários grupos musculares de forma simultânea, é cansativo. É importante que o paciente seja acompanhado clinicamente por um profissional médico, pois sinais e sintomas como cãibras, palidez, taquicardia, fadiga, tontura, dispneia, sensação de desmaio, fraqueza súbita, visão borrada ou presença de escotomas podem ocorrer em pacientes mais frágeis. A hipotensão ortostática é comum entre os idosos e pode estar presente pela ação indesejada de medicações. Seu controle é fundamental para o trabalho do balance.
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