GERIATRIA - SÍNDROME DEMENCIAL E DEPRESSÃO

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1- Entender as principais síndromes demenciais e seus tipos (relação com Alzheimer)
Demência  Comprometimento cognitivo persistente e progressivo com diminuição significativa de funcionalidade e alteração em, pelo menos, dois domínios cognitivos. Memória + linguagem, capacidade de atenção, perceptomotoras, capacidade de abstração ou funções executivas.
Fatores de risco para demência: O principal fator de risco para demência é o envelhecimento, porém alguns fatores de risco modificáveis devem ser considerados, como baixa escolaridade, hipertensão, diabetes, dislipidemia e tabagismo. Além disso, aspectos de estilo de vida estão inversamente associados à demência, como participar de atividades de interação social e de estímulo intelectual.
Causas reversíveis: medicamentos, álcool, depressão, metabólico (hipotireoidismo), sensorial (olhos, ouvidos), hidrocefalia, tumores, infecção, deficiência de B12. 2% das causas. 
Sintomas precoce: A memória recente é afetada; há dificuldade de aprendizado e em reter novas informações. Ocorrem problemas de linguagem (especialmente em encontrar palavras), alteração rápida de humor e mudança de personalidade. Os pacientes podem apresentar dificuldade progressiva com atividades independentes da vida cotidiana (p. ex., controlar o saldo no talão de cheques, caminhar até algum lugar, lembrar-se de onde colocou alguma coisa). O pensamento abstrato, a percepção ou o julgamento podem ser afetados. Os pacientes podem responder à perda da independência e da memória com irritabilidade, hostilidade e agitação. Embora a demência precoce possa não comprometer a sociabilidade, os familiares podem relatar comportamento estranho acompanhado de instabilidade emocional.
A capacidade funcional pode ser limitada ainda pelo seguinte:
Agnosia: capacidade prejudicada de identificar objetos apesar da função sensitiva intacta
Apraxia: capacidade prejudicada de realizar movimentos previamente apreendidos apesar da função motora intacta
Afasia: capacidade limitada de compreender ou utilizar a linguagem
Sintomas de demência intermediária: Os pacientes tornam-se incapazes de aprender e evocar novas informações. A memória para eventos remotos é reduzida, mas não totalmente perdida. Os pacientes podem necessitar de auxílio em atividades básicas da vida cotidiana (p. ex., banhar-se, alimentar-se, vestir-se, higienizar-se). As alterações da personalidade podem evoluir. Os pacientes podem se tornar irritados, ansiosos, egoístas, inflexíveis ou furiosos com mais facilidade ou se tornar mais passivos, com afeto monótono, depressão, indecisão, ausência de espontaneidade ou afastamento de situações sociais.
Distúrbios comportamentais podem se desenvolver: os pacientes podem perambular ou tornarem-se repentina e inadequadamente agitados, hostis, não cooperativos ou fisicamente agressivos.
Nessa fase, os pacientes perdem todo o senso de tempo e local, pois não podem utilizar as pistas ambientais e sociais de modo eficaz. Muitas vezes, os pacientes se perdem e podem ser incapazes de encontrar o próprio quarto ou o banheiro. Continuam capazes de andar, mas com risco de quedas ou acidentes secundários à confusão. A sensação ou percepção alterada pode culminar em psicose com alucinações e delírios paranoides e persecutórios. Em geral, os padrões de sono são desorganizados.
Sintomas da demência tardia (grave): Os pacientes não podem andar, alimentar-se, nem realizar qualquer outra atividade da vida cotidiana; podem se tornar incontinentes. A memória recente e remota é perdida por completo. Os pacientes podem ser incapazes de deglutir. Apresentam risco de desnutrição, pneumonia (especialmente em decorrência de aspiração) e úlceras de pressão. Pelo fato de dependerem completamente dos outros, geralmente é necessária a internação por um longo período em casas de saúde. Eventualmente, os pacientes ficam mudos.
A demência por corpúsculos de Lewy (DCL), ou doença difusa com corpúsculos de Lewy: Acomete cerca de 20% dos pacientes a partir dos 65 anos com síndrome demencial. O diagnóstico clínico é feito quando ocorrem: demência de pelo menos 6 meses de duração com declínio cognitivo flutuante, acompanhada por períodos de confusão; alucinações (especialmente visuais); quedas frequentes; sinais extrapiramidais espontâneos, tais como rigidez e bradicinesia; e maior sensibilidade a antipsicóticos convencionais (p. ex., haloperidol). Na DCL, as alucinações são relacionadas com a atividade colinérgica neocortical. Assim, nesses pacientes, a melhora da atividade colinérgica é considerada o tratamento mais satisfatório. Os achados patológicos são os corpúsculos de Lewy, que são inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas hialinas, encontradas geralmente no córtex cerebral e no tronco encefálico, neocorticais e uma quantidade variável de eventos patológicos relacionados com DA, como placas senis e, em menor extensão, emaranhados neurofibrilares.
Sintomas extrapiramidais (tipicamente incluindo rigidez, bradicinesia e instabilidade da marcha) ocorrem. Entretanto, na demência por corpos de Lewy (diferentemente da doença de Parkinson), os sintomas cognitivos e extrapiramidais geralmente iniciam-se com 1 ano de intervalo. Também, os sintomas extrapiramidais diferem daqueles da doença de Parkinson: na fase inicial da demência por corpos de Lewy não ocorre tremor precoce, mas há rigidez axial com instabilidade de marcha e, além disso, os deficits tendem a ser simétricos. Quedas repetidas são comuns. A flutuação da função cognitiva é uma característica relativamente específica da demência de corpos de Lewy. Os períodos de alerta, coerência e orientação podem se alternar com períodos de confusão e ausência de respostas a perguntas, durando geralmente de dias a semanas, mas, às vezes, ocorrendo apenas durante a consulta. A memória é afetada, mas a deficiência parece resultar mais de deficits no alerta e na atenção do que na aquisição da memória; portanto, a memória de curto prazo é menos afetada que a memória para amplitude de dígitos (capacidade de repetir 7 dígitos em ordem direta e 5 em ordem inversa). Os pacientes podem olhar para o espaço por períodos prolongados. É comum haver sonolência excessiva durante o dia. As capacidades visuoespacial e visuoconstrutiva (avaliadas pelo teste dos cubos, desenho do relógio ou cópia de figuras) são mais afetadas que outros deficits cognitivos. Alucinações visuais são comuns e geralmente ameaçadoras, ao contrário das alucinações benignas da doença de Parkinson. Problemas do sono são comuns. Vários pacientes apresentam distúrbio de comportamento do sono da fase REM, parassonia caracterizada por sonhos vívidos sem a paralisia fisiológica usual dos músculos esqueléticos durante o sono REM. Como resultado, pode ocorrer ação nos sonhos, algumas vezes causando lesão ao companheiro de cama.
Demência por doença de Parkinson: é a degeneração cognitiva caracterizada por corpos de Lewy na massa negra (tronco cerebral); que se desenvolve tardiamente na doença de Parkinson. O comprometimento cognitivo que leva à demência começa tipicamente 10 a 15 anos após os sintomas motores aparecerem. Na demência por doença de Parkinson, anormalidades posturais e instabilidade da marcha são mais comuns, o declínio motor é mais rápido e as quedas são mais frequentes do que na doença de Parkinson sem demência.
Demência vascular é a degeneração cognitiva, aguda ou crônica, decorrente de infarto cerebral difuso ou focal, relacionada com mais frequência à doença cerebrovascular. A demência vascular é a 2ª causa mais comum de demência entre os idosos. É mais frequente em homens e geralmente começa após os 70 anos de idade. Em geral, ocorre em pessoas que apresentam fatores de risco vascular (p. ex., hipertensão, diabetes melito, hiperlipidemia, tabagismo) e naquelas que sofreram vários acidentes vasculares encefálicos. A demência vascular tipicamente ocorre quando múltiplos infartos cerebrais pequenos (ou, às vezes, hemorragias) causam perda neuronal ou axonal suficiente para afetar a função cerebral. O início da demênciavascular é tipicamente súbito, seguido por um curso flutuante e gradativo, caracterizado por rápidas alterações no funcionamento, em vez de uma progressão lenta.
Três elementos são fundamentais na caracterização de DV: síndrome demencial, doença cerebrovascular e relação temporal razoável entre ambas.
Demências vasculares incluem:
· Múltiplo infarto lacunar: os pequenos vasos são afetados. Múltiplos infartos lacunares ocorrem nas massas brancas e cinzentas profundas do hemisfério cerebral.
· Demência de múltiplos infartos: são afetados vasos de tamanho médio.
· Demência de um único infarto estratégico: infarto único que ocorre em uma área crucial do cérebro (p. ex., giro angular, tálamo).
· Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical): É uma variante incomum da demência de pequenos vasos associada à hipertensão grave e mal controlada e à doença vascular sistêmica. Ela provoca perda difusa e irregular de axônios e mielina com gliose generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de suprimento de sangue para a massa branca do cérebro.
Os sinais e sintomas da demência vascular são semelhantes àqueles de outras demências (p. ex., perda de memória, função executiva prejudicada, dificuldade de iniciar ações ou tarefas, raciocínio lento, alterações de personalidade e humor, alterações de linguagem). No entanto, em comparação com a doença de Alzheimer, a demência vascular tende a causar perda de memória mais tarde e afetar a função executiva mais precocemente. Além disso, os sintomas podem variar dependendo de onde o infarto ocorre.
Diferentemente de outras demências, a demência multi-infarto tende a progredir em fases distintas; cada episódio é acompanhado por declínio intelectual, seguido ocasionalmente por discreta recuperação. A demência vascular subcortical causada por lesão isquêmica de pequenos vasos (inclusive os múltiplos infartos lacunares e a demência de Binswanger) tende a causar pequenos deficits; assim o declínio parece gradual.
À medida que a doença progride, muitas vezes ocorrem deficits neurológicos focais: Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos, Resposta extensora plantar, Anormalidades da marcha, Fraqueza de um membro, Hemiplegias, Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico e Afasias.
Demência frontotemporal (DFT): são caracterizadas por alterações neuropsicológicas de funções tradicionalmente relacionadas com os córtex frontal e temporal, com preservação das funções mediadas pelas regiões posteriores do cérebro. Foram descritas várias patologias de base necessárias ao desenvolvimento desse tipo de demência, entre elas: doença de Pick; demência com histopatologia inespecífica; e demência frontotemporal com Parkinson associado a proteína tau anormal e mutação no cromossomo 17. O início da DFT predomina em pessoas mais jovens do que em outras demências, e a idade de início da demência dos pacientes com DFT é em média 10 anos mais cedo do que a idade de início da demência em geral. Além disso, apresenta um percentual mais elevado de incidência familiar: cerca de 20% dos casos mostram um padrão de herança autossômico dominante. Corresponde a 10 ou 15% dos casos de demência degenerativa, ocorrendo principalmente após os 40 anos de idade, com igual incidência em homens e mulheres. Devido ao início seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores, os pacientes, nos estágios iniciais da doença, mostram discreto comprometimento da memória episódica, mas exibem importantes alterações comportamentais. Tais alterações incluem mudanças precoces na conduta social, desinibição, rigidez, inflexibilidade, hiperoralidade, comportamento estereotipado e perseverante, exploração incontida de objetos no ambiente, desatenção, impulsividade, falta de persistência e perda precoce da crítica. No quadro clínico da DFT podem prevalecer distúrbios de personalidade e comportamento, caso as lesões sejam frontais, ou, se forem temporais, prevalecem os distúrbios de linguagem com afasia progressiva e demência semântica. 
Doença de Pick é um termo utilizado para descrever alterações patológicas na DFT, incluindo atrofia grave, perda neuronal, gliose e presença de neurônios anormais (células de Pick) contendo inclusões (corpos de Pick). Cerca de metade das DFT é hereditária; a maioria das mutações genéticas envolve o gene tau no cromossomo 17q21-22 e resulta em anormalidades da proteína tau ligante de microtúbulo; portanto, as DFT são consideradas tauopatias. 
Na demência pura associada ao HIV ocorrem alterações patológicas subcorticais resultantes da infiltração de células microgliais ou macrófagos infectados na substância cinzenta profunda (gânglios basais, tálamo) e na substância branca. A característica essencial da demência devido à doença do vírus da imunodeficiência humana (HIV) é a presença de uma demência considerada consequência fisiopatológica direta da doença do HIV. Os achados neuropatológicos envolvem, com maior frequência, a destruição difusa e multifocal da substância branca e das estruturas subcorticais. O liquor pode evidenciar proteínas normais ou levemente elevadas e uma discreta linfocitose, podendo o HIV em geral ser isolado diretamente do liquor. A demência se caracteriza tipicamente por esquecimento, alentecimento, fraca concentração e dificuldades com a resolução de problemas. As manifestações comportamentais incluem, com maior frequência, apatia e retraimento social, às vezes acompanhados por delírios ou alucinações. Tremor, comprometimento de movimentos repetitivos rápidos, desequilíbrio, ataxia, hipertonia, hiper-reflexia generalizada, sinais positivos de liberação frontal e prejuízo nos movimentos oculares de acompanhamento visual e sacadas podem estar presentes no exame físico. As crianças também podem desenvolver demência devido à doença do HIV, tipicamente manifestada por atraso do desenvolvimento, hipertonia, microcefalia e calcificação dos gânglios basais. A demência em associação com a infecção pelo HIV também pode resultar de tumores simultâneos no sistema nervoso central (linfoma primário do sistema nervoso central) e de infecções oportunistas (toxoplasmose, citomegalovírus, criptococose, tuberculose e sífilis).
2. Conhecer a fisiopatologia do Alzheimer suas causas, consequências, diagnóstico e tratamento.
Até o momento, os fatores de risco não modificáveis estabelecidos para a DA são: idade, gênero feminino (após 80 anos de idade), síndrome de Down, história familial positiva e gene de suscetibilidade. Indiscutivelmente, a idade é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de demências, em geral, e da DA, em particular. Provas recentes sugerem que problemas relacionados com a idade, tais como a arteriosclerose, podem ser contributos importantes. Dado que as pessoas também vivem mais tempo do que no passado, o número de pessoas com a doença de Alzheimer e outras formas de demência vai, provavelmente, aumentar. Alguns estudos têm sugerido que a doença afeta mais as mulheres do que os homens. No entanto, isto pode ser induzir em erro, porque as mulheres, enquanto grupo, vivem mais tempo do que os homens. Isto significa que se os homens vivessem tanto tempo como as mulheres, e não morressem de outras doenças, o número afetado pela doença de Alzheimer seria sensivelmente igual ao das mulheres. Com relação à síndrome de Down, foi demonstrado que todos os seus portadores que atingem a idade de 40 anos apresentam as alterações neuropatológicas típicas da DA, possivelmente por apresentarem uma cópia extra do gene da proteína precursora de amiloide (APP), codificada no cromossomo 21. A história familial está associada a um risco maior para a DA de início precoce do que para a DA de início tardio.
Não se chegou ainda à conclusão se um determinado grupo de pessoas, em particular, é mais ou menos propenso à doença de Alzheimer. Raça, profissão, situações geográficas e socioeconômicas, não determinam a doença. No entanto, há já muitos dados que sugerem que pessoas com um elevado nível de educação tenham um risco menor do que asque possuem um nível baixo de educação.
Entre os fatores protetores, os estudos observacionais relacionam os seguintes: gênero masculino, nível educacional elevado, vida ativa com estimulação cognitiva constante, engajamento em atividades sociais e de lazer, suporte e rede sociais disponíveis, atividade física regular, dieta rica em antioxidantes e vitaminas (E, C, B6, B12 e folato), ausência de traumas cranianos, níveis baixos de colesterol, consumo moderado de álcool (vinho tinto) e uso de medicamentos: estatinas, anti-hipertensivos, terapia de reposição estrogênica, anti-inflamatórios não esteroides, antioxidantes, agonistas de receptores histamínicos H2. O tratamento da doença vascular, principalmente da hipertensão arterial sistêmica, anterior à manifestação do declínio cognitivo é considerado como de importância para a redução do risco para desenvolvimento da DA.
Pelo menos 5 lócus genéticos distintos, localizados nos cromossomos 1, 12, 14, 19 e 21, influenciam o início e a progressão da doença de Alzheimer. Mutações nos genes para as proteínas precursoras de amiloide, pré-senilina I e pré-senilina II, podem levar a formas autossômicas dominantes da doença de Alzheimer, tipicamente com início pré-senil. Nos pacientes afetados, o processamento da proteína do precursor amiloide é alterado, levando à deposição e agregação fibrilar do beta-amiloide; beta-amiloide é o principal componente das placas senis, que consistem em axônios ou dendritos degenerados, astrócitos e células da glia ao redor de um núcleo amiloide. Beta-amiloide também pode alterar as atividades da quinase e fosfatase de forma que, com o tempo, levam à hiperfosforilação da tau e formação de emaranhados neurofibrilares.
FISIOPATOLOGIA: A doença de Alzheimer caracteriza-se, histopatologicamente, pela maciça perda sináptica e pela morte neuronal observada nas regiões cerebrais responsáveis pelas funções cognitivas, incluindo o córtex cerebral, o hipocampo, o córtex entorrinal e o estriado ventral. As características histopatológicas presentes no parênquima cerebral de pacientes portadores da doença de Alzheimer incluem depósitos fibrilares amiloidais localizados nas paredes dos vasos sanguíneos, associados a uma variedade de diferentes tipos de placas senis, acúmulo de filamentos anormais da proteína tau e consequente formação de novelos neurofibrilares (NFT), perda neuronal e sináptica, ativação da glia e inflamação. Baseadas nesses marcadores neuropatológicos, duas hipóteses principais foram propostas, a fim de explicar a etiologia da doença. De acordo com a hipótese da cascata amiloidal, a neurodegeneração na doença de Alzheimer inicia-se com a clivagem proteolítica da proteína precursora amilóide (APP) e resulta na produção, agregação e deposição da substância βamilóide (Aβ) e placas senis. De acordo com a hipótese colinérgica, a disfunção do sistema colinérgico é suficiente para produzir uma deficiência de memória em modelos animais, a qual é semelhante à doença de Alzheimer. Cérebros de pacientes portadores da doença de Alzheimer mostraram degeneração dos neurônios colinérgicos, ocorrendo também uma redução dos marcadores colinérgicos, sendo que a colina acetiltransferase e a acetilcolinesterase tiveram sua atividade reduzida no córtex cerebral de pacientes portadores da doença de Alzheimer.
Na maioria das células, a fosfolipase A2 (PLA2) contribui para a liberação do ácido araquidônico das membranas de fosfolipídeos, o qual é passo fundamental na síntese dos principais mediadores da resposta inflamatória. Como a fosfatidilcolina é um dos substratos da PLA2, a redução da atividade dessa enzima poderia produzir um declínio no catabolismo da fosfatidilcolina, reduzindo a colina para a síntese de acetilcolina, contribuindo ainda mais para a deficiência colinérgica na doença de Alzheimer. Em cérebros de pacientes portadores da doença de Alzheimer, a redução da atividade da acetilcolinesterase no córtex frontal e parietal foi relacionada ao início da demência, à quantidade de placas senis e NFT e à morte precoce desses pacientes. Assim, a redução da atividade da PLA2 em pacientes portadores da doença de Alzheimer está diretamente relacionada à severidade da demência e ao grau do prejuízo cognitivo. 
A hipótese da cascata amiloidal tem recebido suporte a partir de estudos genéticos com casos da forma familiar da doença de Alzheimer, nos quais mutações tanto na APP quanto nas presenilinas (PS) têm mostrado aumento na produção da substância Aβ. Em relação às placas senis, quando a substância Aβ encontra-se em altas concentrações, fibras amiloidais insolúveis são formadas no cérebro, as quais podem agregar-se ao zinco e ao cobre, agravando, assim, a toxicidade neuronal. A outra característica neuropatológica da doença de Alzheimer, os NFT, consistem em filamentos helicoidais procedentes da hiperfosforilação do citoesqueleto da proteína tau. A hipótese da tau e dos NFT sugeriu que, na doença de Alzheimer, a função normal da proteína tau de estabilizar os microtúbulos neuronais foi prejudicada, e, mais ainda, esses microtúbulos de neurônios doentes foram gradualmente substituídos por NFT.
Os principais achados neuropatológicos encontrados na DA são a perda neuronal e a degeneração sináptica intensas, com acúmulo e deposição no córtex cerebral de duas lesões principais: placas senis ou neuríticas (PS) e emaranhados neurofibrilares (ENF). As PS são lesões extracelulares formadas de (débris e restos celulares com um núcleo central proteico sólido constituído pelo peptídio b-amiloide (Ab). O peptídio Ab é originado a partir da clivagem proteolítica de uma proteína precursora maior, a proteína precursora de amiloide (APP). A APP é, em geral, secretada a partir das células cerebrais no espaço extracelular supostamente responsável por importantes funções fisiológicas ainda pouco conhecidas. 
SINTOMAS: 
A fase inicial dura, em média, de 2 a 3 anos e é caracterizada por sintomas vagos e difusos, que se desenvolvem insidiosamente. O comprometimento da memória é, em geral, o sintoma mais proeminente e precoce, principalmente de memória declarativa episódica. Os déficits de memória de evocação nas fases iniciais dizem respeito principalmente à dificuldade para recordar datas, compromissos, nomes familiares e fatos recentes, e podem vir acompanhadas de incapacidade para reconhecer o estado de doença ou de falta de consciência do déficit cognitivo (anosognosia). Alguns indivíduos apresentam alterações de linguagem precocemente, tais como dificuldade para encontrar palavras. Existem dificuldades frequentes no trabalho, para lidar com situações complexas e para o aprendizado de fatos novos. Em geral, perdem objetos pessoais, tais como chaves e carteiras, e se esquecem dos alimentos em preparo no fogão. Há desorientação progressiva com respeito ao tempo e ao espaço. Os problemas espaciais e de percepção podem manifestar-se por dificuldades de reconhecer faces e de se deslocar em trajetos familiares. Em um número variável de casos, indivíduos com demência podem também se apresentar, no início, com perda de concentração, desatenção, perda de iniciativa, retraimento social, abandono dos passatempos, mudanças de humor (depressão), apatia, alterações de comportamento (p. ex., explosões de raiva, ansiedade, irritabilidade e hiperatividade) e, mais raramente, com ideias delirantes (p. ex., paranoides, síndrome de Otelo ou delírio de ciúmes). 
A orientação no tempo não é muito afetada neste estádio, mas os pacientes começam a mostrar indícios de desorientação no espaço (delirando, e até mesmo perdendo-se num ambiente familiar, como a sua própria casa). Muitos pacientes desenvolvem gostos estranhos (por exemplo, em roupa), e alguns mostram uma preferência por cores berrantes. Outros podem mostrar uma falta de espontaneidade e de ação, e desenvolvem uma tendência para olhar fixamente em frente, com uma marcada incapacidade para mudar a posição dos olhos. Por fim, os pacientes começam a ter problemas com a representação abstrata. O dinheiro, por exemplo, perdea sua forma simbólica, o que faz com que alguns bens ou serviços sejam pagos mais do que uma vez. É-lhes difícil associar formas geométricas a objetos reais, o que significa que não são capazes de reproduzir um cubo, por ser demasiado abstrato.
A fase intermediária, cuja duração varia entre 2 e 10 anos, é caracterizada por deterioração mais acentuada dos déficits de memória e pelo aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia, agnosia, alterações visuoespaciais e visuoconstrutivas. Com o progredir do declínio cognitivo, a capacidade de aprendizado fica seriamente alterada, e a memória remota é também comprometida. A capacidade para realizar cálculos, fazer abstrações, resolver problemas, organizar, planejar e realizar tarefas em etapas (funcionamento executivo) torna-se seriamente afetada. Nessa fase também podem ocorrer sintomas motores extrapiramidais, com a alteração da postura e da marcha, o aumento do tônus muscular e outros sinais de parkinsonismo que poderão agravar ainda mais o declínio funcional. Torna-se mais difícil interpretar os estímulos (tacto, paladar, vista e audição). Isto tem repercussões na vida diária, sob a forma de: perda de apetite, incapacidade para ler, e alucinações visuais/auditivas. A insónia pode tornar-se um problema, por a diferença entre dia e noite ter perdido o significado. Os pacientes começam a dormir mais de dia, e menos de noite. A noção de tempo e de espaço é afetada. Atividades diárias, tais como lavar e vestir, tornam-se impossíveis de executar sem ajuda, por causa da perda de memória, da confusão e da dificuldade em manipular objetos. Os movimentos passam a ser cada vez menos, e menos precisos e menos coordenados. Os pacientes vão tendo cada vez menos estabilidade na sua postura corporal, e podem ter acidentes porque passaram a ter visão dupla (diplopia). Pode ocorrer incontinência, quer em resultado das falhas de memória, problemas de comunicação e dificuldades de ordem prática, ou em resultado de uma lesão cerebral, em que os sinais não são mais registados, nem reconhecidos. Os pacientes tendem a sofrer de mudanças bruscas e frequentes de humor. Podem parecer centrados em si próprios e recusar ajuda. Podem tornar-se agitados e agressivos, ou andar de um lado para o outro, no quarto, durante todo o dia. Os problemas de linguagem surgem mais marcados, incluindo a incapacidade para compreender a palavra falada e escrita, assim como a dificuldade em falar e escrever. 
Os sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos são conhecidos como sintomas psicológicos e de comportamento das demências, também definidos pela sigla BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia). Dentre eles, a agitação, a perambulação, a agressividade, os questionamentos repetidos, as reações catastróficas, os distúrbios do sono e a “síndrome do entardecer” são alguns exemplos comuns de alterações do comportamento que estão presentes mais comumente de forma variável a partir dessa fase da doença, podendo o convívio social ainda estar relativamente preservado. Trata-se de distúrbios, às vezes, graves, mas que, em geral, ocasionam maior estresse ao grupo familiar e aos cuidadores do que ao próprio paciente, o qual se apresenta com perdas cognitivas mais graves na maioria dos casos. Os sintomas “psicológicos”, tais como apatia, ansiedade, depressão, ideias delirantes, alucinações, sobretudo as visuais, erros de identificação (p. ex., considerando pessoas familiares desconhecidas e vice-versa), ideias paranoides, principalmente persecutórias (p. ex., acreditar que foi roubado), também são frequentes. 
Na fase avançada das demências, com duração média de 8 a 12 anos, e no estágio terminal, todas as funções cognitivas estão gravemente comprometidas, havendo, até mesmo, dificuldades para reconhecer faces e espaços familiares. Devido à perda total da capacidade para realizar atividades da vida diária, os pacientes tornam-se totalmente dependentes. As alterações de linguagem agravam-se progressivamente, ficando evidentes as dificuldades para falar sentenças completas e compreender comandos simples. Quando há redução drástica da fluência, os pacientes passam a comunicar-se somente por meio de ecolalias, vocalizações inarticuladas, sons incompreensíveis e jargões semânticos, até alcançarem o mutismo. Ficam acamados, com incontinência urinária e fecal. A morte sobrevém, em geral, como complicação da síndrome de imobilismo em decorrência de septicemia causada por pneumonia, infecção urinária e úlceras de decúbito. No terceiro estádio, pode-se dizer que o paciente sofre de demência grave. 
CONSEQUÊNCIAS: A perda de memória pode ter consequências na vida diária, de muitas maneiras, conduzindo a problemas de comunicação, riscos de segurança e problemas de comportamento. As lembranças de acontecimentos antigos, apesar de não serem muito afetadas, tendem a interferir com atividades atuais. Isto pode resultar em que a pessoa execute rotinas do passado, que já não têm mais importância. 
DIAGNÓSTICO: É possível que se solicite ao cuidador ou familiar que providenciem informação sobre o comportamento da pessoa, como por exemplo, dificuldades em vestir-se, lavar-se, lidar com as finanças, cumprir compromissos, viajar sozinho, desembaraçar-se no emprego e usar eletrodomésticos. Normalmente procede-se a uma avaliação neuropsicológica. Isto implica que se descubram possíveis problemas com a memória, linguagem, planificação e atenção. Utiliza-se, frequentemente, um teste simples denominado de Mini Avaliação do Estado Mental (Mini-Mental State Examination). Isto implica que se peça à pessoa que responda a perguntas do gênero: Qual é a data de hoje? Em que cidade é que estamos? Como é que se chama isto? (mostra-se um relógio). Outra parte do teste é para seguir uma série de instruções. 
Existem três possibilidades para um diagnóstico da doença de Alzheimer: doença de Alzheimer possível, provável e definitiva. 
Doença de Alzheimer possível: O diagnóstico da doença de Alzheimer possível baseia-se na observação de sintomas clínicos e na deterioração de duas ou mais funções cognitivas (por exemplo, memória, linguagem ou pensamento) quando existe uma segunda doença que não seja considerada como causa de demência, mas que torna o diagnóstico da doença de Alzheimer menos certo. 
Doença de Alzheimer provável: O diagnóstico é classificado de provável com base nos mesmos critérios utilizados no diagnóstico da doença de Alzheimer possível, mas na ausência de uma segunda doença. Exame clínico e documentada pelo Mini-Mental State Examination (MMSE) ou Escala de Demência de Blessed, ou outro exame similar, confirmado por testes neurológicos; déficit em duas ou mais áreas da cognição; progressiva piora da memória e de outras funções, sem distúrbio de consciência; início entre 40 e 90 anos de idade, mais frequentemente acima dos 65 anos; e ausência de outros distúrbios sistêmicos ou cerebrais, que poderiam ser as causas dos déficits de memória e de cognição progressivos.
Doença de Alzheimer definitiva A identificação de placas e entrançados característicos, no cérebro, é a única forma de confirmar, com certeza, o diagnóstico da doença de Alzheimer. Por este motivo, o terceiro diagnóstico, determinante da doença de Alzheimer, só pode ser efetuado através de biopsia ao cérebro ou depois da autópsia.
Um exame de imagem cerebral – tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) - é útil para excluir lesões estruturais que podem contribuir para demência, como infarto cerebral, neoplasia, coleções de líquido extracerebral. O processo de investigação diagnóstica para preencher os critérios inclui história completa (com paciente e familiar ou cuidador), avaliação clínica (incluindo a escala de avaliação clínica da demência – CDR(22, 23), rastreio cognitivo (testes cognitivos como o MiniExame do Estado Mental - MEEM), exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos (sódio e potássio), glicemia, ureia e creatinina, TSH e ALT/AST), sorologia sérica para sífilis (VDRL) e imagem cerebral (TC sem contrasteou RM).
CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS DO DSM 5: 1. Evidência de uma mutação genética causadora de doença de Alzheimer a partir de história familiar ou teste genético. 2. Todos os três a seguir estão presentes: a. Evidências claras de declínio na memória e na aprendizagem e em pelo menos outro domínio cognitivo (com base em história detalhada ou testes neuropsicológicos em série). b. Declínio constantemente progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados. c. Ausência de evidências de etiologia mista (i.e., ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular ou de outra doença ou condição neurológica, mental ou sistêmica provavelmente contribuindo para o declínio cognitivo).
TRATAMENTO: O fundamento para o uso de fármacos colinérgicos recai no aumento da secreção ou no prolongamento da meia-vida da acetilcolina na fenda sináptica em áreas relevantes do cérebro. É sabido há muitos anos que a degeneração das vias colinérgicas cerebrais desencadeia algumas das manifestações da DA avançada e, em particular, contribui para os déficits característicos da cognição. Os inibidores da acetilcolinesterase (tacrina, rivastigmina, donepezil, galantamina) alteram a função colinérgica central ao inibir as enzimas que degradam a acetilcolina (enzimas acetilcolinesterase e butirilcolinesterase), aumentando, assim, a capacidade da acetilcolina de estimular os receptores nicotínicos e muscarínicos cerebrais. Desde a introdução desses medicamentos na prática clínica, os inibidores da AChE constituem o tratamento sintomático de escolha para a doença de Alzheimer.
Terapia Comportamental A segunda medida é a terapia comportamental. O paciente com Doença de Alzheimer pode desenvolver uma ampla variedade de transtornos comportamentais, que incluem depressão, agitação, alucinação, delírios, ansiedade, violência, insónia, perambulação, que podem causar sofrimento considerável para os membros da família e para quem cuida do paciente, profissionalmente. As abordagens não farmacológicas devem ser buscadas antes da terapia medicamentosa. Entre elas, podemos encontrar atividades simples, que ocupem o tempo e tragam satisfação e bem-estar, como se sentar à mesa, tirar o pó da casa e uma variedade de atividades manuais, além de promover reuniões sociais, manter ambiente calmo, evitar confronto com o paciente. https://www.pucrs.br/eventos/wp-content/uploads/sites/73/2018/03/ALZHEIMER-2018.pdf
https://psiquiatriapaulista.com.br/as-4-fases-do-alzheimer/ 
https://drauziovarella.uol.com.br/drauzio/artigos/estagios-e-tratamento-da-doenca-de-alzheimer-artigo/ 
https://www.ineuro.com.br/para-os-pacientes/alzheimer-reconhecendo-seus-sintomas/ 
3. Relacionar o processo de envelhecimento e a depressão (abordagem social).
A depressão é uma doença de alta incidência no idoso, devido à própria percepção de sua crescente incapacidade física, do enfraquecimento de seus poderes cognitivos (especialmente o da memória) e das perdas concretas, como amigos, parentes, condição econômica e possibilidades de trabalho, afastamento da família, perda do papel social, aposentadoria. A perda de saúde pode levar a perda de autonomia, pois fica dependente.Viúvo. Sd do ninho vazio.
Deve-se, ainda, registrar que períodos prolongados de dor, comprometimento da nutrição, emagrecimento e fatores oriundos de doenças físicas que conduzem à diminuição da autonomia e perda de mobilidade física contribuem decisivamente para a instalação da depressão. Pacientes nestas condições tendem a evoluir com sintomas psicóticos caracterizados por delírios de nulidade e de que seu corpo está morrendo. O medo da progressão da doença física, da perda da dignidade e o medo de se transformar em sobrecarga aos familiares também são fenômenos psicológicos que acompanham o comprometimento da condição física. O paciente deprimido diminui o autocuidado, recusa-se a se alimentar e a seguir as recomendações do clínico, permanecendo por maior tempo restrito ao leito ou com pouca mobilidade física. Estes fatores, associados à debilidade clínica geral, podem diminuir a imunidade, com maior vulnerabilidade a processos infecciosos.
O especialista divide as pessoas que têm depressão na terceira idade em dois grupos. 
- Aqueles que nunca tiveram depressão e passam e ter.
- Aqueles que já vêm de um quadro de depressão ao longo da vida. 
No primeiro caso, o componente hereditário é menor, a doença fica muito mais relacionada a dificuldades trazidas pelo envelhecimento em si, tais como a problemas cognitivos e quadros demenciais, perda de papel social e limitações trazidas por doenças físicas. Já o segundo grupo envolve pacientes cujo histórico nos remete a quadros depressivos prévios, tratados ou não, e que podem apresentar características de cronificação.
A personalidade de cada um é determinante para a forma como esse período da existência será encarado, e a capacidade de adaptação a adversidades e mudanças pode ser maior ou menor. Pessoas de baixa autoestima, com uma visão pessimista do mundo ou suscetíveis ao estresse estão mais predispostas à depressão. Aquelas de personalidade mais narcisista, por exemplo, podem encontrar dificuldade para aceitar alterações estéticas como as rugas e a flacidez. Outras, menos maleáveis, talvez sofram com mudanças repentinas, como a perda do emprego.
Os sintomas que surgem na depressão em idosos são bem atípicos, muitos nem parecem ou se sentem tristes. A falta de memória pode muitas vezes ser um sinal forte de depressão, que acaba se confundindo com demência nessa fase. Essa apresentação da doença de forma diferente acaba dificultando o diagnóstico e a adesão ao tratamento, pois muitos pacientes não aceitam a doença. Dores pelo corpo, falta de apetite e insônia, perda de energia para realizar as tarefas do dia-dia, sendo a tendência ao isolamento e a apatia dois sinais de alerta para a identificação da doença. Em um primeiro momento, muitas vezes não há a exteriorização de sintomas depressivos mais clássicos, como tristeza, angústia, crises de choro. Hipocondria, baixa auto-estima, sentimentos de inutilidade, humor disfórico, tendência autodepreciativa, alteração do sono e do apetite, ideação paranóide e pensamento recorrente de suicídio.